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ACCUEIL

REANIMATION

  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  Soins infirmiers auprès d'un accident vasculaire cérébral

 

        L'accident vasculaire cérébral (AVC) est la conséquence d’une baisse du débit sanguin

dans le territoire d’une artère cérébrale entraînant une ischémie et donc une hypoxie pouvant

évoluer vers la nécrose puis la mort.

On distingue plusieurs types d'accidents vasculaires cérébraux :

 

  • · Accidents ischémiques(infarctus cérébrale), liés à l'occlusion (par thrombose

ou embolie) plus ou moins prolongée d'une artère ou d'une veine cérébrale.

o Accidents ischémiques transitoires : déficit neurologique focal d’origine

ischémique et entièrement régressif en moins de 1 heure associé à un IRM

normal.

o Lacunes : petits infarctus profonds consécutifs à l’occlusion d’une

artère perforante.

 

·Accidents hémorragiques(hématome cérébral), liés à la rupture d'une artère

ou d'une malformation vasculaire cérébrale, un trouble de la coagulation.

 

2)  ETIOLOGIE

  • · Athérome : infiltration de la paroi de l'artère par des dépôts de cholestérol, de

fibrine, de calcium et de cellules inflammatoires qui épaissit cette paroi puis rétrécit la

lumière de l'artère.

  • · Embolie.
  • · Dissections artérielles : il s’agit du clivage de la paroi artérielle par un

hématome pariétal lequel peut être favorisé par un traumatisme ou survenir le plus

souvent spontanément.

 

FACTEURS DE RISQUES

  • · Les principaux facteurs de risque de la survenue d’un accident vasculaire cérébral sont:
  • · L'hypertension artérielle.
  • · Le tabac (facteur de risque de l’athérosclérose carotidienne)
  • · L’hypercholestérolémie.
  • · Le diabète.
  • · L’alcoolisme chronique.
  • · Les contraceptifs oraux.

 

SIGNES CLINIQUES

  • · Troubles moteurs : hémiplégie, ataxie (trouble de la coordination), dysphagie.
  • · Troubles sensoriels : paresthésie, hémiparésie.
  • · Troubles visuels : hémianopsie latérale homonyme (perte d'une moitié du

champ visuel homonyme), diplopie (vision double).

  • · Troubles langage : aphasie, dysarthrie (trouble de l'articulation de la parole).
  • · Troubles cognitifs : perte de mémoire, baisse du champ d’attention de la

capacité de concentration, et de l’acuité mentale.

  • · troubles émotionnels : perte de la maîtrise de soi, dépression, peur, repli sur soi.

 

EXAMENS COMPLEMENTAIRES

  • · Scanner cérébral sans injection de produit de contraste : plage sombre

(hypodensité) pour l'ischémie ; plage blanche (hyperdensité) pour l'hémorragie

cérébrale.

  • · E.C.G. : recherche cardiopathie emboligène.
  • · Radiographie thoracique.
  • · Bilan sanguin : NFS, plaquette, TP, TCA, ionogramme, glycémie, urée, créatinine, enzymes.
  • · Echo-doppler cervical : recherche lésions athéromateuses ou signe de dissection.
  • · Echographie cardiaque transthoracique : recherche cardiopathie emboligène.
  • · Angiographie à résonance magnétique.

 

COMPLICATION

  • · Hypertension intracrânienne : se manifeste par des troubles de la conscience,

céphalées, nausées, bâillements.

  • · Vasospasme : réaction inflammatoire de l'artère au contact d'une hémorragie méningée.
  • · Crises comitiales : peuvent aggraver le déficit focal, les troubles de conscience, les troubles de déglutition.
  • · Trouble de la déglutition.
  • · Pneumopathies : dues aux troubles de la déglutition : troubles respiratoires avec encombrement bronchique.
  • · Thrombose veineuse périphérique.

 

SOINS INFIRMIERS

  • · Position demi-assise ou légèrement surélevé, repos strict au lit : maintenir une

perfusion cérébrale correcte en limitant la pression intracrânienne.

  • · Assurer une bonne ventilation (enlever l’appareil dentaire).
  • · Surveillance des paramètres neurologiques :

o Conscience : ordres simples, questions temporo-spatial.

o Mouvement des 4 membres.

o Evaluer la tonicité : flasque (hypertonie) / spastique (hypotonie).

o Réaction au stimuli : chaud / froid.

o Orientation temporo-spatial.

o Réflexe pupillaire.

  • · Altération de la mobilité physique :

o Surélevé le bras hypotonique pour éviter l’oedème et l’algo-neurodystrophie.

o Mettre le membre inférieur en alignement du corps pour éviter les

positions vicieuses.

o Mettre écharpe ou attelle de posture au membre supérieur autour du

bras hémiplégique quand le patient est au fauteuil pour éviter l’hypertonie.

o Mettre les objets a portée de mains.

  • · Déficit en auto-soins :

o Toilette, change fréquent.

o Proposer bassin.

  • · Risques de troubles de la déglutition :

o Peut entraîner une broncho-pneumopathie de déglutition.

o Evaluer la conscience et la vigilance.

o Vérifier réflexe de la déglutition et surveiller si nausées.

o Essayer de faire avaler crème ou eau gélifiée sur prescription médicale.

  • · Risques de troubles de la conscience ou de la vigilance :

o Surveiller l'état de conscience toutes les 2 heures.

o Surveiller le réflexe pupillaire.

o Surveiller l'apparition de céphalée.

o Evaluer le score de Glasgow.

o Noter si le patient répond ou non aux ordres simples.

o Noter s'il y a une relation sociale normale.

  • · Risques infectieux :

o Trouble de la déglutition favorise les infections pulmonaires : aspiration, oxygène.

o Si incontinent risque de rétention urinaire et donc infections urinaires :

surveiller la diurèse, présence d'un globe vésical.

o Surveiller l'état cutané. Prise de la température.

  • · Altération de la communication verbale :

o Noter si le patient parle, s'il est aphasique ou dysarthrique.

o Utiliser la communication non verbale, des moyens écrits ou des

images.

o Faire répéter en commençant par la première syllabe sans fatiguer le

patient.

o Faire appel à un orthophoniste pour la rééducation verbale suite aux

aphasies.

  • · Risques de troubles de l’élimination :

o Surveillance de la diurèse. Feuille de bilan entrée / sortie.

o Faire une rééducation vésicale dès que le patient peut comprendre en lui

présentant le bassin toutes les 3 heures.

o Surveiller les dates des selles. Alimentation riche en fibres.

  • · Risque d'anxiété :

o Etablir une relation d'aide, parler au patient même s'il ne peut pas

répondre.

o Lui expliquer le programme de sa rééducation et les progrès qu'il peut

en espérer.

o Faire appel à un psychologue si besoin et discuter avec le médecin d’un

éventuel traitement antidépresseur

  • · Risques thromboemboliques :

o Surveiller les signes : dissociation pouls / température, diminution du

ballottement du mollet, rougeur, chaleur, douleur.

o Traitement anticoagulant.

o Mobiliser, surélever les membres.

 

TRAITEMENT

  • · Anti-agrégant plaquettaire et anti-coagulants en prévention des récidives..
  • · Fibrinolyse : dissolution du caillot de fibrine par fibrinolytiques.
  • · Equilibre hydroélectrolytique : la déshydratation entraîne une hypoperfusion

cérébrale.

  • · Oxygénothérapie en cas de trouble respiratoire avec hypoxémie.
  • · Traitement de l'hypertension artérielle : anti-hypertenseur.
  • · Traitement des hyperglycémies : aggrave et risque l’extension de la nécrose.
  • · Traitement diurétique ou osmotique en cas de risque d'hypertension intracrânienne.
  • · Traitement des crises d'épilepsie.
  • · Traitement des pneumopathies de déglutition par antibiotiques après hémocultures.
  • · Traitement préventif des thromboses veineuses profondes.
  • · Rééducation : kinésithérapie, orthophonie.
  • · Soutien psychologique du patient et de la famille par rapport à l’handicap.

 

 

 

 

 

 

 

 

                      Le coma

 

      Le coma est une altération aigue ou sub-aigue du fonctionnement des structures cérébrales qui assurent la vigilance et le comportement conscient.

La vigilance est la réactivité du patient, c’est l’éveil comportemental.

La conscience est la connaissance de soi même et de l’environnement que l’on peut tester par des stimuli adéquat.

 

EXAMEN

  • Examen neurologique
  • · Conscience : score de Glasgow : réponse verbal, ouverture des yeux, réponse motrice.

Se fait après normalisation de l’état hémodynamique et ventilatoire et avant sédation.

  • · Réflexe pupillaire : abolie (affection lésionnelle du système nerveux central ; conservé

(coma métabolique).

  • · Réflexe oculaire : lors du déplacement de la tête, les yeux se déplacent de façon

conjuguée dans le sens opposé si le tronc cérébral est intact.

  • · Réflexe cornéen.
  • · Fonction motrice.

Score de Glasgow

Ouverture des yeux

4 Spontanée

3 A la demande

2 A la douleur

1 Aucune

Réponse verbale

5 Orientée

4 Confuse

3 Inappropriée

2 Incompréhensible

1 Aucune

Réponse motrice

6  A la demande verbale

5  Orientée à la douleur

4  Réaction d'évitement

3  Flexion-décortication stéréotypée

2 Extension-décérébration stéréotypée

1 Aucune

  • Examen cardio-circulatoire
  • · Tension artérielle : hypotension artérielle (état de choc, intoxication).
  • · Auscultation cardiaque : souffle cardiaque (endocardite).
  • Examen respiratoire
  • · Fréquence, amplitude : dépression respiratoire (surdosage médicamenteux), polypnée

(hypoxie, acidose, hypercapnie), irrégulière (lésion du tronc cérébral).

  • Examen général
  • · Température : coma fébrile (méningoencéphalite, hypothermie, intoxication).
  • · Tégument : anémie, ictère, cyanose, purpura.
  • Examen complémentaire
  • · Bilan biologique : NFS, ionogramme, glycémie, bilan rénal, bilan hémostase, bilan

hépatique.

  • · ECG ; EEG ; TDM ; radio thoracique.

PRISE EN CHARGE

 

  • · Voie d'abord veineuse.
  • · Maintien d’une ventilation efficace : libération des voies aériennes, intubation,

ventilation.

  • · Maintien de la fonction circulatoire : remplissage si hypotension.
  • · Monitorage : ECG, tension artérielle, SpO2.
  • · Sonde naso-gastrique, sonde urinaire.
  • · Traitement symptomatique.
  • · Prévention des troubles trophiques : changement de position, nursing.
  • · Surveillance de l’élimination : rétention urinaire, constipation.

 

 

 

         Le traumatisme crânien

 

Le traumatisme crânien est toute les atteintes traumatiques de l'extrémité encéphalique

provoquée par le contact brusque (accélération, décélération ou rotation) entre le tissu cérébral

et la boîte crânienne et entraînant la destruction de cellules ou une irrégularité dans le

fonctionnement normal du cerveau.

 

  • SIGNES CLINQUES

Interrogatoire

Connaissance de la violence du choc

  • · Chute d'une hauteur.
  • · Grande vitesse.
  • · Chocs frontaux.
  • · Absence de casque.

Examen clinique

Recherche d'un point d'impact

  • · Plaie.
  • · Hématome.
  • · Embarrure.

Evaluation de la conscience

  • · Perte de conscience.
  • · Troubles de la conscience.
  • · Conscience normale.re de Glasgow

Ouverture des yeux

4 Spontanée

3 A la demande

2 A la douleur

1 Aucune

Réponse verbale

5 Orientée

4 Confuse

3 Inappropriée

2 Incompréhensible

1 Aucune

 

Réponse motrice

6 A la demande verbale

5 Orientée à la douleur

4 Réaction d'évitement

3Flexion-décortication stéréotypée

2Extension-décérébration stéréotypée

1 Aucune

Signes de localisation neurologiques

  • · Déficit moteur.
  • · Déficit sensitif.
  • · Asymétrie des réflexes.
  • · Réflexes pupillaires.

Signes de syndrome méningé

  • · Céphalées.
  • · Vomissements.
  • · Photophobie.
  • · Position en chien de fusil.

Examen local

  • · Plaie hémorragique : cuir chevelu, face, nez.
  • · Ecoulement clair (LCR).
  • · Plaie pénétrante avec issue de matière cérébrale.

Examen général

  • · Obstruction des voies aériennes supérieures.
  • · Syndrome de Mendelson : inhalation bronchique après des vomissements.
  • · Hypoventilation.
  • · Collapsus.

 

  • CONDUITE A TENIR
  • · Evaluer l'état de gravité : Tout traumatisé crânien est suspect d'une atteinte du rachis

jusqu'à preuve du contraire.

  • · Evaluation neurologique à l'aide du score de Glasgow :

o Conscience normale :

_ Surveillance de l'absence ou de l'apparition de signes cliniques.

o Troubles de la conscience :

_ Mise en place d'une minerve avec respect de l'axe du corps : tête-coutronc.

_ Mise en position latérale de sécurité sauf si connaissance d'une chute.

_ Pose d'une perfusion de gros calibre : sérum physiologique (pas de

sérum glucosé car le glucose peut provoquer un oedème cérébral).

_ Surveillance des paramètres : pulsations, pression artérielle.

_ Oxygénothérapie.

_ Pansement et/ou sutures des plaies.

_ Soins des yeux au sérum physiologique puis collyre sur prescription.

_ Sonde urinaire.

_ Sonde naso-gastrique.

_ Préparation du matériel d'intubation.

 

  • TRAITEMENT
  • · Maintien des fonctions vitales :

o Respiratoire : intubation et ventilation artificielle adaptée au patient :

l'hyperventilation diminue la pression intra-crânienne.

o Cardio-circulatoire : remplissage, tonicardiaque, hémostase chirurgicale si

lésion interne associée.

  • · Geste chirurgical :

o Craniotomie : évacuer l'hématome extradural.

o Dérivation ventriculaire externe : si hémorragie intraventriculaire.

o Laparotomie avec splénectomie d'hémostase ; drainage thoracique ; … :

traitement des lésions associées.

  • · Examens complémentaires :

o Scanner : recherche d'une lésion nécessitant un traitement neurochirurgical.

o Doppler transcrânien : recherche une atteinte de la circulation cérébrale.

o Imagerie par résonance magnétique (IRM) : recherche d'atteintes des structures

profondes (noyaux centraux, corps gris, tronc cérébral).

  Soins infirmiers à une personne hémodialysée  

                

  • GENERALITE

  

   La fonction urinaire

    

  • · L'excrétion : permet d'éliminer l'excès d'eau en fonction de la quantité des

entrées.

  • · Equilibre hydroélectrolytique : permet le maintien de la concentration normale

des électrolytes du plasma. Elimination les plus importantes : sel, chlore, potassium et

calcium.

  • · Equilibre acido-basique :

o Réserve alcaline haute : alcalose.

o Réserve alcaline basse : acidose.

L'insuffisance rénale chronique

L'insuffisance rénale chronique est une altération progressive et permanente des

fonctions endocrines et exocrines du parenchyme rénal.

L'insuffisance rénale est dite terminale lorsque la valeur de la filtration glomérulaire

appréciée par la clairance de la créatinine est inférieure à 10 ml/minute.

A ce stade, un traitement substitutif s'impose dans le but de corriger les conséquences

métaboliques et cliniques : l'hémodialyse, la dialyse péritonéale ou la transplantation rénale.

 

          L'hémodialyse

L'hémodialyse est une méthode d'épuration extra-rénale qui consiste à mettre en contact

le sang du patient avec un liquide de dialyse, le dialysat, au travers d'une mince membrane

semi-perméable synthétique servant de filtre, par l'utilisation de deux phénomènes physiques,

la diffusion et l'ultrafiltration.

Principe

Les échanges en hémodialyse font appel à 2 grands principes :

  • · La diffusion ou dialyse : transport passif de solutés à travers une membrane

semi-perméable qui permet à l'eau et aux molécules de faibles poids moléculaires de

passer dans les 2 sens, en fonction des différences de concentrations de part et d'autres

de cette membrane.

  • · L'ultrafiltration ou convention : principe qui permet d'éliminer l'eau en excès

par une différence de pression hydrostatique de chaque coté de la membrane avec une

pression positive dans le compartiment sanguin (chez le patient) et une pression

négative dans le compartiment du dialysat.

Fonctionnement de l'hémodialyse

Pour réaliser une séance d'hémodialyse, il faut :

  • · Un générateur.
  • · Un dialyseur.
  • · Un abord vasculaire.
  • · Un circuit extra-corporel.

Le générateur

Le générateur est alimenté par de l'eau de qualité pour l'hémodialyse, il prépare le

dialysat et contrôle son pH et sa température; il assure le circulation du dialysat,

l'ultrafiltration ainsi que la circulation extra-corporelle.

Le dialyseur

Le dialyseur ou rein artificiel est constitué d'une membrane semi-perméable disposée de

telle sorte qu'elle délimite un compartiment interne dans lequel le sang circule, et un

compartiment externe dans lequel circule le dialysat en sens inverse.

L'abord vasculaire

L'hémodialyse nécessite une voie d'abord vasculaire capable de donner un débit de

l'ordre de 300ml/ minute.

Il existe quatre grandes veines superficielles utilisables : la radiale, la cubitale, la

céphalique et la basilique.

Quand le vaisseau n'est plus de bonne qualité, le chirurgien crée un vaisseau artificiel, la

fistule : c'est l'anastomose de deux vaisseaux, une artère et une veine. Le débit sanguin

provenant de l'artère passera ainsi en partie directement dans le réseau veineux périphérique,

ce qui provoquera un gonflement de la veine, sur plusieurs semaines, permettant ainsi un

accès privilégié pour les séances d'hémodialyse.

Le circuit extra-corporel

Circuit artériel : le sang est aspiré à partir de l'aiguille par une pompe à sang dont on

règle le débit selon la prescription médicale, et arrive dans le vase d'expansion qui sert à éviter

les à-coups liés à la pompe. Puis le sang arrive dans le dialyseur.

Circuit veineux : le sang sort du dialyseur et arrive dans le piège à bulle qui prévient

l'injection d'air au patient permet de mesurer la pression veineuse.

 

ROLE INFIRMIER PENDANT UNE SEANCE D'HEMODIALYSE

Accueil du patient

  • · Peser le patient.
  • · Calcul de la perte de poids totale nécessaire au patient : il s'agit de la différence

entre son poids sec choisi par le médecin et son poids actuel, auquel il convient

d'ajouter 300ml de restitution, plus le volume des verres qu'il boira pendant la séance.

  • · Calculer le poids/heure. (poids à perdre/temps de la séance).
  • · Vérifier le pouls et la tension artérielle debout, assis, couché.
  • · Lavage de la fistule à l'eau et au savon puis séchage.
  • · Remplir le cahier de suivi de dialyse.

Branchement

  • · Repérer la fistule artério-veineuse.
  • · Mettre aiguille artérielle le plus bas possible : c'est elle qui va du patient au

dialyseur

  • · Mettre aiguille veineuse au-dessus en les espaçant d'environ trois centimètres :

c'est elle qui retourne le sang épuré du dialyseur vers le patient.

  • · Fixer les aiguilles et brancher les lignes de circuit extra-corporel.
  • · Surveillance de la séance
  • · Surveillance de la tension artérielle.
  • · Surveillance de l'état clinique.
  • · Surveillance des paramètres : débit, perte de poids.

Débranchement

  • · Arrêter la pompe à sang.
  • · Débrancher la ligne artérielle du patient, et la relier à la poche de restitution.
  • · Restituer le circuit à un petit débit, de l'ordre de 100ml/min.
  • · Arrêter la restitution.
  • · Débrancher le circuit veineux du patient.
  • · Dépiquer le patient et réaliser une compression afin d'éviter une hémorragie.
  • · Reprendre les paramètres du patient, couché, assis, debout, ainsi que son

poids.

 

ROLE INFIRMIER SUR LES INCIDENTS

 

Incidents en lien avec l'hémodialyse

  • · Hypertension artérielle :

o Surveillance de la tension artérielle.

  • · Crampes : signe d'ultrafiltration trop rapide.

o Diminuer l'ultrafiltration.

  • · Douleur au point de ponction : s'assurer qu'elle n'est pas liée à un problème

infectieux.

  • · Pertes de sang : survient lors de déconnexion d'une ligne, retrait de l'aiguille,

fuite circuit.

o Matériovigilance.

  • · Embolie gazeuse (toux, dyspnée, cyanose, malaise) : provoquée par l'entrée

d'air dans le circuit sanguin :

o Purger tout le circuit puis redémarrer.

 

Incidents en lien avec la fistule

  • · La diffusion : lors de la ponction, l'aiguille peut transpercer le vaisseau.

o Retirer l'aiguille et repiquer.

o Surveiller l'ecchymose.

  • · L'infection :

o Surveillance point de ponction.

o Surveillance de la température.

  • · L'anévrisme :

o Ne pas piquer dans cette zone.

  • · La sténose :

o Contrôle par doppler et fistulographie (injection d'un produit de

contraste et cliché).

  • · La thrombose : absence de souffle et de pouls.
  • · L'ischémie : extrémités froides et décolorées.

 

Surveillance de la fistule

  • · Absence de rougeur, d'écoulement, de douleur.
  • · Surveiller le frémissement (le thrill) par la palpation, le souffle et son intensité

au stéthoscope.

  • · Souplesse de la veine.
  • · Eviter de prendre la tension sur le bras porteur de la fistule artério-veineuse.
  • · Pas de prise de sang sur le bras porteur de la fistule.
  • · Surveillance par radiographie et fistulographie.

 

 

 

 

Les équilibres physiologiques

Equilibre hydrique - Equilibre électrolytique

(sodium - potassium) - Equilibre

acido-basique

Hypernatrémie - Hyponatrémie - Hyperkaliémie - Hypokaliémie - Acidose métabolique -

Acidose respiratoire – Alcalose

 

Osmole : molécule osmotiquement active dans une solution, exerçant un pouvoir

d’attraction des molécules d’eau.

Osmolarité plasmatique : quantité d’osmoles par litre de plasma.

Osmolalité plasmatique : quantité d’osmoles par litre d’eau.

Loi de l’osmose : transfert passif du compartiment à faible concentration d’osmoles vers

celui à forte concentration d’osmolaires.

Pression osmotique : pression exercée par les électrolytes que contient le plasma.

Pression oncotique : pression exercée par les protéines.

Pression hydrostatique : pression d’éjection du sang dans les artères et les veines.

 

L’EQUILIBRE HYDRIQUE

 

L’eau est répartie dans le corps de la façon suivante :

  • · Compartiment intracellulaire : eau qui entre dans la composition même des cellules.

(40% du poids du corps).

  • · Compartiment extracellulaire : eau dite libre : (20% du poids du corps)

o Liquide interstitiel ou lymphe : eau qui baigne les cellules.

o Liquide vasculaire : eau qui entre dans la constitution du sang.

 

Bilan entrée-sortie

 

  • · Entrée :

o Boisson, alimentation.

o Métabolisme physiologique : glucides, lipides, protides.

  • · Sortie :

o Respiration.

o Elimination digestive.

o Sudation.

o Elimination urinaire.

 

Régulation hydrique

 

  • · Entrée :

o La soif.

  • · Sortie :

o Hormone anti-diurétique (ADH) qui permet ma réabsorption de l’eau et la

concentration des urines. Elle est secrété en réponse à :

_ L’augmentation de l’osmolalité plasmatique.

_ La diminution du volume plasmatique.

 

 

 

EQUILIBRE ELECTROLYTIQUE

Le sodium

 

Le sodium est le principal cation du secteur extracellulaire. Natrémie : 133 – 143 mmol

/ L.

Bilan entrée-sortie

  • · Entrée :

o Boisson, alimentation.

o Métabolisme physiologique.

  • · Sortie :

o Elimination digestive.

o Sudation.

o Elimination urinaire.

Régulation de la natrémie

  • · Sortie :

o Aldostérone : retient le sodium et l'eau en favorisant l'élimination dans l'urine

du potassium = augmentation de la natrémie et diminution de la natriurèse.

o Facteur natriurétique auriculaire (FNA) : inhibe la sécrétion de l’aldostérone et

augmente le débit de filtration glomérulaire = diminution de la natrémie et

augmentation de la natriurèse.

Dysnatrémie

Hypernatrémie

Hypernatrémie → hyper-osmolarité plasmatique → diffusion de l’eau du secteur

intracellulaire vers le secteur extracellulaire.

Clinique

  • · Déshydratation intracellulaire : soif, fièvre, perte de poids, sécheresse, trouble de la

conscience, convulsion.

  • · Hyperhydratation extracellulaire : oedème, prise de poids.

Traitement

  • · Si déficit d’apport hydrique : perfusion d’un soluté hypotonique.
  • · Si apport excessif de sodium : diurétique de l’anse.

Hyponatrémie

Hyponatrémie → hypo-osmolarité plasmatique → diffusion de l’eau du secteur

extracellulaire vers le secteur intracellulaire.

Clinique

  • · Hyperhydratation intra-cellulaire : nausée, vomissement, dégoût de l’eau, prise de

poids, trouble de la conscience, asthénie, convulsion.

  • · Déshydratation extracellulaire : tachycardie, hypotension orthostatique, pli cutané,

perte de poids, oligurie, collapsus.

Traitement

  • · Si excès d’eau : restriction hydrique.
  • · Si défaut sodique : apport de sel.

 

 

 

Le potassium

 

Le potassium est le principal cation du secteur intracellulaire.

Kaliémie : 3,5 – 4,5 mmol / L.

Dyskaliémie

Hyperkaliémie

Clinique

  • · Risque majeur de trouble du rythme cardiaque.
  • · Paresthésie : fourmillement des extrémités et de la face.
  • · Abolition des réflexes.

Traitement

  • · Suppression des apports potassique.
  • · Antagonisation pour la protection myocardique : gluconate de calcium.
  • · Augmenter le transfert intracellulaire :
  • · 500ml glucosé 10% + 10 UI actrapid® / 1 heure (l’insuline augmentant la captation de

potassium ; le glucosé permet de prévenir une hypoglycémie).

  • · Alcalinisation : bicarbonate de sodium.
  • · Augmenter l’élimination du potassium :
  • · Hyperhydratation associée à un diurétique.
  • · Epuration extra-rénale.

Hypokaliémie

Clinique

  • · Risque majeur de trouble du rythme cardiaque.
  • · Hypotonie musculaire.
  • · Constipation.
  • · Parésie.

Traitement

  • · Apport potassique.

 

EQUILIBRE ACIDO-BASIQUE

 

Le pH est la concentration en ions H+ d’une solution.

pH neutre : 7

pH acide : 1-7

pH basique : 7-14

 

Régulation du Ph

 

  • · Régulation pulmonaire : élimine le CO2, résultat de la présence d'acide carbonique.
  • · Régulation rénale : élimination des ions H+ sous forme de NH4, régénérescence des

HCO3- (bicarbonate) qui ont servi à tamponner les ions H+.

  • · Système tampon : système permettant de neutraliser les ions H+ en cas d’excès et dont

le but et de maintenir le pH dans des valeurs normales.

o Osseux.

o Intra-cellulaire : protéine, phosphate.

o Extra-cellulaire : protéine, bicarbonate.

 

 

 

 

Anomalie du pH

 

    Acidose métabolique

L’acidose métabolique est un excès d’ions H+, caractérisé par une diminution des

bicarbonates responsables d’une diminution du pH : pH < 7,35.

Etiologie

  • · Accumulation excessive d’ions H+ : métabolisme du glucose et lactose, insuffisance

rénale, état de choc, intoxication.

  • · Perte anormale de bicarbonates : diarrhée, perfusion importante de sérum physiologie.

Clinique

  • · Hyperventilation : entraîne une excrétion accrue de CO2 et donc une diminution de la

PaCO2 tendant à ramener le pH vers la normale.

  • · Troubles neurologiques : obnubilation, coma.
  • · Troubles digestifs : nausées, vomissements, diarrhée.

Traitement

  • · Apport de bicarbonate.

    Acidose respiratoire

L’acidose respiratoire est un excès d’ions H+, caractérisé par une augmentation de CO2

par hypoventilation responsable d’une diminution du pH : pH < 7,35.

Etiologie

  • · Insuffisance respiratoire : hypoventilation.

Clinique

  • · Céphalée.
  • · Flapping tremor : tremblement grossier des deux mains.
  • · Confusion puis somnolence.
  • · Convulsion et coma.

    Alcalose métabolique

L’alcalose métabolique est un défaut d’ions H+, caractérisé par une augmentation des

bicarbonates responsables d’une augmentation du pH : pH > 7,45.

Etiologie

  • · Apport excessif de bicarbonate.
  • · Perte excessif des ions H+ : vomissement, diurétique.

    Alcalose respiratoire

L’alcalose respiratoire est un défaut d’ions H+, caractérisé par une diminution de CO2

par hyperventilation responsable d’une augmentation du pH : pH > 7,45.

 

              L'alimentation parentérale

 

La nutrition parentérale consiste en l’administration intraveineuse de solutions nutritives

afin de restaurer les fonctions vitales, elle n'a pas pour but de faire prendre du poids.

ü  INDICATIONS

En supplément de la voie orale ou entérale lorsque celles-ci sont insuffisantes et

situation d’hypermétabolisme, d’une durée prévisible supérieure à 7-10 jours.

Absence ou impossibilité d’alimentation orale ou entérale :

  • · Vomissements, occlusion.
  • · Post-opératoire chirurgie digestive, résection de grêle.
  • · Entéropathies inflammatoires (Crohn), post-radique.
  • · Pancréatite aiguë, fistule entéro-cutanée.

ü  CONSTITUTION

  • · Eau : 30ml/kg/j.
  • · Electrolytes :

o Sodium : 4 - 6 g/j.

o Potassium : 2 -4 g/j.

o Phosphore : 1.25 à 2,5 g/j.

o Magnésium : 1,5 à 3 g/j.

o Calcium.

  • · Vitamines (A, D, E, K, B1, B2, B5, B6, B8, B9, B12, C, PP.
  • · Oligo-éléments (fer, cuivre, manganèse, fluor, cobalt, iode, molybdène, chrome, zinc,

sélénium).

  • · Glucides : rôle énergétique (4 kcal/g) pour le métabolisme cellulaire. Comburant

obligatoire pour le cerveau, les hématies et les cellules tubulaires rénales.

  • · Lipides : rôle énergétique (9 kcal/g), structural (membrane cellulaire), fonctionnel.
  • · Protides : charpente, hormones, transport.
  • · Micro-nutriments.

 

SOINS INFIRMIERS

Voir la fiche technique : ici

  • · Etat du soluté avant et après la préparation (intégrité de la poche, limpidité).
  • · La voie de la nutrition parentérale doit être réservée aux seuls apports nutritifs :

incompatibilité avec certains électrolytes (en particulier sels de calcium) et certains

solutés (bicarbonates, ATB) : risque d’occlusion du cathéter.

  • · Débit continu sur 18 ou 24h et pas d’arrêt brutal : risque d’hypoglycémie.
  • · Soins de cathéter : asepsie lors de manipulation, recherches de signes infectieux

locaux.

 

Les états de chocs

Choc cardiogénique - Choc hypovolémique - Choc vasoplégique /

anaphylactique - Choc septique

 

L’état de choc se caractérise par une défaillance de la microcirculation, responsable

d’une hypoperfusion cellulaire aiguë et durable. L’apport d’oxygène aux cellules n’est plus

adapté à leurs besoins : il y a une souffrance cellulaire.

Souffrance cellulaire par :

  • · Défaut de perfusion tissulaire à l’origine d’un manque d’apport en oxygène.
  • · Défaut de production d’adénosine tri-phosphate (ATP) : carence d’énergie pour la

cellule.

 

v DIAGNOSTIC

 

Signe clinique

 

  • · Tachycardie.
  • · Hypotension.
  • · Dyspnée à type de polypnée.
  • · Signe d’hypoperfusion tissulaire :

o Pâleur, teint cireux.

o Extrémités froides, cyanosées.

o Marbrures prédominantes aux genoux.

o Oligo-anurie.

  • · Signe de gravité : trouble de la conscience, anomalie E.C.G., intensité des signes

cliniques.

 

Examen complémentaire

 

  • · Lactate : augmentation : marqueur de l’hypoxie tissulaire et donc de l’hypoperfusion.
  • · Bilan du retentissement viscéral :
  • · Métabolisme : acidose, hyperkaliémie.
  • · Rein : augmentation de l’urée et de la créatinine.
  • · Foie : augmentation des transaminases.
  • · Pancréas : augmentation de la lipasémie.
  • · Coeur : augmentation de la troponine.

 

 

 

 

v LES DIFFERENTS ETATS DE CHOCS

 

  • · Baisse du transport de l’oxygène par :

o Baisse du débit cardiaque : choc cardiogénique.

o Baisse du volume sanguin circulant : choc hypovolémique.

o Baisse du tonus vasculaire : choc vasoplégique.

  • · Baisse de l’extraction de l’oxygène : choc septique.

 

1)   Le choc cardiogénique

Le choc cardiogénique est un défaut de perfusion tissulaire par défaillance de la pompe

cardiaque et chute du débit cardiaque.

    Etiologie

  • · Défaut d’inotropisme (force de contraction) du ventricule gauche (infarctus, angor).
  • · Obstacle à l’éjection du ventricule droit (embolie pulmonaire).
  • · Trouble du rythme.

    Signe clinique

  • · Signe de choc.
  • · Insuffisance ventriculaire gauche : oedème aigu du poumon.
  • · Insuffisance ventriculaire droite : turgescence jugulaire, reflux hépatojugulaire,

hépatomégalie.

    Traitement

  • · Traitement étiologique.
  • · Traitement symptomatique : sédation pour diminuer les besoins en oxygène.

Augmenter l’oxygénation.

  • · Traitement spécifique : augmenter le débit cardiaque.

 

2)   Le choc hypovolémique

 

Le choc hypovolémique est un défaut de perfusion tissulaire par baisse brutale et

importante de la masse snaguine.

    Signe clinique

  • · Signe de choc.
  • · Signe de l’étiologie : hémorragie, vomissement, diarrhée.

 

    Traitement

  • · Oxygénation.
  • · Remplissage vasculaire.
  • · Catécholamine : augmenter le débit cardiaque.
  • · Traitement étiologique : transfusion en cas de choc hémorragique.

 

3)   Le choc vasoplégique

Le choc vasoplégique est un défaut de perfusion tissulaire par une perte du tonus

vasomoteur et/ou une vasodilatation périphérique intense.

Le choc anaphylactique est un choc vasoplégique. C’est la manifestation la plus grave

de l'hypersensibilité immédiate.

    Signe clinique du choc anaphylactique

  • · Manifestation cutanée : érythème, prurit, urticaire, oedème.
  • · Manifestation respiratoire : toux, polypnée, stridor.
  • · Manifestation digestive : diarrhée, nausée, vomissement, douleur abdominale.
  • · Manifestation neurologique : malaise, coma.
  • · Manifestation cardio-circulatoire : tachycardie, pouls filant, hypotension.

    Traitement

  • · Oxygénation.
  • · Remplissage vasculaire.
  • · Corticoïde.
  • · Evitement de l’allergène.

 

4)   Le choc septique

Le choc septique est un défaut de perfusion tissulaire en relation avec une infection.

    Signe clinique

  • · Signe de choc.
  • · Hypotension persistante malgré un remplissage vasculaire.

    Traitement

  • · Antibiotique.
  • · Ventilation artificielle.
  • · Analgésie, sédation.
  • · Amine.
  • · Alimentation artificielle.
  • · Insuline.
  • · Anti-inflammatoire.
  • · Anticoagulant.
  • · Anti-oxydant (vitamine).
  • · Anti-ulcéreux.
  • · Insuline.

 

v LE REMPLISSAGE VASCULAIRE

  • · Cristalloïde : substance dissoute sous forme de seul dont l’effet est lié à leur

osmolalité.

  • · Colloïde : substance en suspension non dissoute dont l’effet est lié à leur pouvoir

oncotique.

Les cristalloïdes

  • · Isotonique (sérum salé 0,9%).
  • · Hypotonique (ringer lactate).
  • · Hypertonique (sérum salé 7,5%).

Les colloïdes

  • · Albumine : produit dérivé du sang : 1g d’albumine accroît le volume plasmatique de

15-20ml.

  • · Gélatine : polypeptide d’origine bovine.
  • · Hydroxyéthyl-amidon : polypeptide d’origine végétale : pouvoir d’expansion

volémique de 100 à 140% par rapport au volume perfusé.

  • · Elohès® : 1,4-1,7 fois le volume
  • · Hestéril® : 1,4 fois le volume
  • · Voluven® : 1,4-1,7 fois le volume
  • · Lomol® : 1,7 fois le volume

 

v LES CATECHOLAMINES

  • · Effet chronotrope : augmente la fréquence cardiaque.
  • · Effet inotrope : augmente la force de contraction (inotropisme).
  • · Effet dromotrope : augmente la vitesse de conduction.
  • · Effet bathmotrope : augmente l’excitabilité.
  • · Stimulation des récepteurs β1 sur le muscle cardiaque : augmente le débit cardiaque

par :

o Augmentation de la fréquence, augmentation de l’inotropisme : adrénaline,

dobutamine.

o Augmentation de la vitesse de conduction : isoprénaline (Isuprel®),

dobutamine (Dobutrex®)

  • · Stimulation des récepteurs α sur les vaisseaux : augmente la pression artérielle par :

o Vasoconstriction : noradrénaline, adrénaline, néosynéphrine, éphédrine.

 

Soins infimiers lors d'un arrêt cardio-respiratoire

v L'ARRET CARDIO-RESPIRATOIRE : ACR

Définition

 

L’arrêt cardio-respiratoire (ACR) est une urgence vitale. C’est une incapacité du coeur à

assurer un débit efficace avec une interruption immédiate et brutale de la circulation sanguine

dans le corps et une surpression de l'apport de sang oxygéné à tous les organes : fibrillation

ventriculaire ou asystolie. Il s’accompagne d’un arrêt ventilatoire d’une perte de connaissance

et aboutit au décès du patient.

 

Signes cliniques

 

  • · Perte de connaissance.
  • · Absence de réactivité.
  • · Absence de pouls carotidien.
  • · Absence de ventilation : arrêt respiratoire dans les 30 à 60 secondes après l'arrêt

cardiaque.

  • · Absence de toux.
  • · Pupilles en mydriase 1 à 3 minutes après l'arrêt cardiaque.

 

Conduite à tenir lors d'un arrêt cardiaque

 

La prise en charge en charge de l’arrêt cardiaque comprend 5 enchaînements :

  • · La reconnaissance de l'arrêt cardiaque.
  • · L'alerte précoce.
  • · La réanimation cardio-pulmonaire de base (RCP de base).
  • · La défibrillation.
  • · La réanimation cardio-pulmonaire spécialisée (RCPS).

 

v LA REANIMATION CARDIO-PULMONAIRE DE BASE

La réanimation cardio-pulmonaire de base (RCP de base) a pour but de retarder les

lésions cérébrales en attendant l’arrivée d’une équipe médicale, elle se déroule en différentes

étapes :

 

Reconnaissance de l’arrêt cardiaque :

 

o Perte de connaissance.

o Absence de réactivité.

o Absence de ventilation (attention aux gasps : mouvements respiratoires

saccadés).

o Absence de toux.

o Absence de pouls carotidien.

 

Alerte précoce :

 

o Fibrillation ventriculaire : alerter le centre 15 avant tout gestes.

o Arrêt sur noyade, pendaison, origine respiratoire : 1 minute de réanimation

respiratoire avant de donner l’alerte.

 

Réanimation circulatoire :

 

o Libération des voies aériennes supérieures. En cas d’obstruction : manoeuvre

de Heimlich.

o Commencer par le massage cardiaque externe :

_ Mains posées sur la partie inférieure du thorax entre les mamelons.

_ Déprimer le thorax de 5 cm.

_ Fréquence : 100/min pour l’adulte ; 120/min pour l’enfant.

 

Réanimation respiratoire :

 

o Alternance entre massage cardiaque externe et ventilation :

_ Chez l’adulte : 30 massages pour 2 insufflations.

_ Chez l’enfant : 30 massages pour 2 insufflations si seul, 15 pour 2 si 2 sauveteurs.

Voir la fiche : Réanimation cardio-pulmonaire de base

v LA DEFIBRILLATION

v  

  • · Fibrillation ventriculaire : choc électrique précoce : 3 minutes.
  • · Défibrillateur semi-automatique : analyse le tracé ; autorise ou non le choc.

Voir la fiche : Défibrillateur semi-automatique

 

LA REANIMATION CARDIO-PULMONAIRE SPECIALISEE

 

La réanimation cardio-pulmonaire spécialisée (RCPS) est délivré par les équipes de

SMUR (Service Mobile d’Urgence et de Réanimation) en dehors de l’hôpital, et par les

médecins réanimateurs à l’hôpital.

  • · Réanimation respiratoire :

o Intubation oro-trachéale.

o Positionnement correct de la sonde : inspection (les deux hémithorax se

soulèvent bien à chaque insufflation) ; auscultation (sommets, bases,

épigastre).

o Capnographie en continu pour détecter tout déplacement de la sonde

d’intubation.

  • · Réanimation circulatoire :

o Pose d’une voie d'abord veineuse, si échec, pose d’une voie intra-osseuse.

o Adrénaline (épinéphrine) reste la principale drogue de l’arrêt cardiaque. Passé

en intra-trachéal si pas de voie d'abord veineuse.

o Antiarythmique : amiocardone, lidocaïne.

  • · Défibrillation :

o Première défibrillation : un seul choc :

_ 120 J en biphasique rectiligne.

_ 150 J à 200 J en biphasique exponentiel tronqué.

_ 360 J en monoplastique.

o Défibrillation suivantes : mêmes niveau énergétique.

R2ANIMATION CARDIO RESP DE BASE

La réanimation cardio-pulmonaire de base

Algorithme décisionnel - La conduite à tenir - Les compressions thoraciques

 

La victime ne parle pas, elle ne réagit pas à un ordre simple, aucun mouvement de la

poitrine ni de l’abdomen n’est visible et aucun bruit ou souffle n’est perçu.

  • · L’arrêt de la respiration avec perte de conscience peut être lié :

o A l’évolution d’une obstruction brutale des voies aériennes, dont les

manoeuvres de désobstruction ont été vaines.

o A une intoxication.

o A un traumatisme, ou un accident dû à l’eau (noyade), ou à l’électricité.

o A une maladie, qui peut toucher le coeur, comme l’infarctus du myocarde.

 

v ALGORITHME DECISIONNEL

 

L'algorithme décisionnel s'établit en trois étapes :

  • · Fonction neurologique.
  • · Fonction respiratoire.
  • · Fonction cardio-circulatoire.

 

v CONDUITE A TENIR

 

 

La victime est le plus souvent étendue sur le dos.

  • · Réaliser la protection : la prévention du suraccident est un préalable obligatoire à

toute action de secours. Le sauveteur et la victime sont en sécurité.

Apprécier l’état de conscience: la victime est inconsciente, elle ne répond pas à une

question simple et ne réagit pas quand on lui demande de serrer la main et ne réagit

pas lorsqu'on lui frotte le sternum.

 

  • · Appeler « à l’aide » si vous êtes seul, afin d’obtenir une aide de la part d’un témoin

qui pourra aller alerter les secours après le contrôle de la respiration.

 

  • · Assurer immédiatement la liberté des voies aériennes :

 

o Desserrer ou dégrafer rapidement tout ce qui peut gêner la respiration.

o Basculer doucement la tête de la victime en arrière et élever le menton.

o Ouvrir la bouche et retirer d’éventuels corps étrangers. Garder le menton élevé.

 

  • · Apprécier la respiration pendant 10 secondes au plus: la victime ne respire pas,

aucun souffle n’est perçu, aucun bruit n’est entendu, ni le ventre, ni la poitrine de la

victime ne se soulèvent pendant les 10 secondes que dure cette recherche.

 

Faire alerter les secours: l’alerte doit être réalisée le plus tôt possible,

immédiatement après avoir reconnu un arrêt de la respiration.

  • · Les compressions thoraciques s'effectuent avant les insufflations puisqu'il y a encore

de l'oxygène dans le sang, il faut donc privilégier le massage cardiaque qui permettra

de faire circuler cette oxygène.

  • · Les insufflations s'effectuent avant les compressions thoraciques seulement en cas

d'anoxie (noyade, pendaison) car il n'y a plus d'oxygène circulant, ainsi que chez les

enfants puisqu'ils leur réserve d'oxygène n'est pas suffisante et ils font principalement

des arrêt cardiaque anoxique.

 

  • · Pratiquer les compressions thoraciques :

 

o Placer la victime sur le dos sur un plan dur si elle n’est pas déjà dans cette

position.

o Réaliser 30 compressions sur la moitié inférieure du sternum (30 compressions

pour 2 insufflations).

_ Mains posées sur la partie inférieure du thorax : partie supérieure de la

partie inférieure du sternum (entre les mamelons).

_ Mains superposées, doigts croisées, coudes verrouillées vers l'intérieur

(pour éviter les fléchissements), épaules au-dessus des mains.

_ Déprimer le thorax de 5 cm.

o Chez l’enfant et le nourrisson, 30 compressions seront réalisées s'il y a un seul

sauveteur, et 15 compressions s'il y a 2 sauveteurs.

 

Pratiquer les insufflations :

 

o Réaliser 2 insufflations efficaces, chacune entraînant un début de soulèvement

de la poitrine :

_ Utilisation d'un BAVU (Ballon Autoremplisseur à Valves

Unidirectionnels).

o Ne pas pressez la totalité du ballon pour les insufflations : un BAVU a une capacité de 2,5 litres alors que le volume courant respiratoire est de 600 ml, un fermement du poing suffit.

o FiO2 (Fraction inspirée en oxygène) :

_ BAVU seul = 21 % = FiO2 atmosphérique.

_ BAVU + bouteille O2 (débimètre à 15 litres) = FiO2 50%.

_ BAVU + "chaussette" = FiO2 100 %.

_ Technique du bouche-à-bouche ou du bouche-à-nez.

 

Poursuivre les manoeuvres de réanimation et surveiller leur efficacité tous les 5 cycles.

 

o Si les signes de circulation, dont la respiration, sont présents, installer la

victime en position latérale de sécurité (PLS) et surveiller en permanence sa

respiration. Si la respiration ou les signes de circulation s’arrêtent de nouveau

ou en cas de doute remettre la victime sur le dos et recommencer la

réanimation cardio-pulmonaire.

 

  • · Vérifier que l'alerte a bien été donnée.

 

LES COMPRESSIONS THORACIQUES

 

Les compressions thoraciques chez l'adulte

 

  • · La victime est installée en position horizontale, sur le dos, sur un plan dur.
  • · Se placer à genoux auprès de la victime.
  • · Dans la mesure du possible, dénuder la poitrine de la victime.
  • · Déterminer la zone d’appui de la façon suivante :

o Repérer, de l’extrémité du majeur, le creux situé en haut du sternum à la base

du cou.

o Repérer, du majeur de l’autre main, le bas du sternum : creux où les côtes se

rejoignent.

o Déterminer le milieu du sternum avec les deux pouces.

o Placer la partie inférieure de la paume d’une main juste en dessous du milieu

repéré, c’est-à-dire sur le haut de la moitié inférieure du sternum.

  • · L’appui sur le thorax doit se faire sur le sternum, strictement sur la ligne médiane,

jamais sur les côtes.

  • · Placer l’autre main au-dessus de la première, en entrecroisant les doigts des deux

mains.

  • · Réaliser des compressions sternales successives de 4 à 5 cm en restant bien vertical

par rapport au sol pendant toute la manoeuvre si besoin en écartant le bras de la

victime.

  • · Il ne faut pas se balancer d’avant en arrière : les coudes ne doivent pas être fléchis, les

avant-bras sont bien tendus dans le prolongement des bras.

  • · Les mains restent en contact avec le sternum entre chaque compression.
  • · La durée de compression doit être égale à celle du relâchement de la pression sur le

thorax (rapport 50/50).

  • · Le thorax doit reprendre sa dimension initiale après chaque compression (qui doit

donc être relâchée complètement) pour que l’efficacité des compressions thoraciques

soit maximale.

 

Les compressions thoraciques chez l'enfant

 

  • · Chez l’enfant, les compressions thoraciques sont réalisées avec un seul bras.
  • · Déterminer la zone d’appui de la même façon que chez l’adulte.
  • · Placer la partie inférieure de la paume d’une main sur la moitié inférieure du sternum.
  • · Bien relever les doigts pour ne pas appuyer sur les côtes.
  • · Se placer bien au dessus de l’enfant, à la verticale de sa poitrine, et avec le bras tendu

comprimer le sternum d’environ 3 à 4 cm.

  • · Renouveler les compressions thoraciques à une fréquence d’environ 100 par minute.

 

 

 

Les compressions thoraciques chez le nourrisson

 

  • · Localiser le sternum du nourrisson et placer la pulpe de deux doigts d’une main dans

l’axe du sternum, une largeur de doigt au-dessous d’une ligne droite imaginaire

réunissant les mamelons de l’enfant.

  • · Comprimer régulièrement le sternum avec la pulpe des deux doigts d’environ 2 à 3 cm

et à une fréquence de 100 par minute.

 

 

 

                       LES INTOXICATIONS

A. Les intoxications médicamenteuses

 

v LES PRODUITS

 

  • · Benzodiazépine : coma calme, dépression respiratoire modérée, hypotonie.
  • · Antidépresseur tricyclique : toxicité cardiaque. Coma hypertonique, convulsion,

mydriase, bouche sèche, tachycardie, rétention d’urine.

  • · Sérotoninergique : confusion, agitation, myoclonie, sueur, frisson, fièvre, mydriase,

tension fluctuante, tachycardie, dyspnée, convulsion.

  • · Carbamate : coma hypotonique, hypothermie, collapsus voire choc cardiogénique.
  • · Paracétamol : hépatotoxicité. Nausée, vomissement, douleur abdominale, ictère,

insuffisance hépatique aigue.

 

v PRISE EN CHARGE D’UNE INTOXICATION

 

Bilan clinique

 

  • · Bilan neurologique : apprécier la gravité du coma : score de Glasgow, ventilation,

réflexe pupillaire photomoteur.

  • · Bilan respiratoire :

o Fréquence respiratoire, saturation.

o Recherche signes d’encombrement dus à une inhalation de liquide gastrique.

o Intubation et ventilation si risque de détresse respiratoire et de convulsions.

  • · Bilan cardio-circulatoire : fréquence cardiaque, tension artérielle.
  • · Glycémie.
  • · Température : hypothermie rapide due au coma.

 

Bilan complémentaire

 

  • · Ionogramme, NFS, TP, TCA, bilan hépatique. Gaz du sang avec dosage lactate.
  • · Dosage des toxiques : alcool, benzodiazépine, tricyclique.
  • · Radiographie pulmonaire, E.C.G., bandelette urinaire.

 

 

 

 

v TRAITEMENT D’URGENCE D’UNE INTOXICATION

 

Corriger une défaillance respiratoire

 

  • · Défaillance respiratoire : libération des voies aériennes et ventilation pour limiter le

risque de pneumopathie de déglutition chez le patient dans le coma.

  • · Collapsus : chute de la tension artérielle inférieure à 60 mmHg.

 

 

 

Diminuer l’absorption des toxiques

 

  • · Lavage gastrique : utile dans les 6 premières heures pour les médicaments à absorption

rapide. Inutile pour les benzodiazépines et les hypnotiques.

  • · Charbon végétal activé : absorbe les toxiques dans la lumière intestinale. Utile dans les

intoxications avec des substances absorbables.

  • · Epuration extra-rénale : dialyse péritonéale, hémodialyse, hémoperfusion.

 

Traitement spécifique : antidote

 

  • · Benzodiazépine : flumazénil (Anexate).

 

  • · Paracétamol : N-acétylcystéine.

 

Prise en charge psychiatrique

 

  • · Interdire les visites si une consultation psychiatrique n'a pas encore été faite.
  • · Suivi psychiatrique.*

 

 

 

B. L'intoxication au monoxyde de carbone

 

Le monoxyde de carbone (CO) est un gaz incolore, inodore, très diffusible, provenant

d’une combustion incomplète.

 

v PHYSIOPATHOLOGIE

 

Le monoxyde de carbone se fixe au globule rouge puis se combine avec l’hémoglobine

pour former la carboxyhémoglobine.

Cela entraîne une hypoxie par :

  • · Baisse du transport d’oxygène.
  • · Baisse du débit cardiaque par fixation sur les protéines héminiques.
  • · Baisse de l’utilisation tissulaire d’oxygène.

v SIGNE CLINIQUE

  • · Céphalée.
  • · Vertige.
  • · Nausée, vomissement.

Signe de gravité :

  • · Cardiaque : collapsus, trouble du rythme.
  • · Pulmonaire : oedème aigu du poumon.
  • · Musculaire : rhabdomyolyse.

v COMPLICATION

  • · Coma prolongé.
  • · Syndrome post-intervallaire : syndrome parkinsonien, confusion, syndrome démentiel,

trouble de la mémoire.

v PRISE EN CHARGE

 

Evaluation - Surveillance

  • · Signes vitaux.
  • · Etat neurologique.
  • · Recherche de complication : E.C.G., radio pulmonaire.
  • · Dosage biologique : gaz du sang, carboxyhémoglobine.

Traitement

  • · Oxygénothérapie, assistée si besoin.
  • · Voire pour oxygénation hyperbare.

ROLE INFERMIER devant un malade brûlé

 

1-    Définition d’une brûlure :

 

Les brûlures sont des lésions provoquées par la chaleur, l’électricité, les radiations et les substances

chimiques.

- Sur le plan anatomo-pathologique on divise les brûlures selon leur profondeur en 1er, 2ème et

3ème degré.

- Sur le plan physiopathologique on distingue :

_ Les brûlures limitées ; elles posent simplement un problème local.

_ Les brûlures étendues ; ce sont des brûlures qui atteignent au moins 15%de la surface

corporelle. Leur étendue conditionne le pronostic vital.

 

2- L’appréciation de la profondeur d’une brûlure :

 

On distingue 3 degrés de profondeur en fonction du niveau de séparation dans l’épaisseur de la peau,

entre le tissu détruit et le tissu sain :

  • · Le 1er degré : est défini par la destruction de la partie superficielle de l’épiderme : c’est-à-direla couche basale de Malpighi dans laquelle se multiplient les cellules qui forment l’épiderme. Il cicatrise en une semaine environ. Il se caractérise par un érythème douloureux, sans oedème ni phlyctène et n’à donc aucun retentissement sur le volume de l’eau extracellulaire. De ce fait en 1er degré, la surface n’est pas comptée lorsqu’on calcule la surface d’une brûlure.
  • · Le 2ème degré : se divise en 2ème degré superficiel, et le 2ème degré profond :

_ Dans le 2e degré superficiel, la brûlure détruit l’épiderme jusqu’à la couche basale ; une partie de cette couche est épargnée et permet la cicatrisation en 10 à 14j. le 2e degré est douloureux,  accompagné d’œdème dans les tissus adjacents et de phlyctènes.

_ Le 2e degré profond : la destruction intéresse la totalité de l’épiderme et s’étend dans le derme.

La cicatrisation est plus longue, elle prend de 25 à 35j cette brûlure douloureuse est le siège d’un oedème et d’une exsudation.

  • · Le 3ème degré : est caractérisé par la destruction complète de la peau, la cicatrisation spontanée

est impossible par le fond de la plaie et seule la greffe de la peau permet la cicatrisation.

Le 3ème degré est indolore, sec et cartonné au toucher, sa couleur est variable d’un aspect

charbonneux à un aspect voisin de la peau normale.

 

3- L’appréciation de l’étendue d’une brûlure :

 

Seules les brûlures du 2ème et 3ème degré sont retenues pour calculer une surface brûlée cette

surface est exprimée en % de la surface corporelle. Pour l’adulte la règle des 9 est facile à retenir.

  • · La tête et le cou 9% de la surface corporelle
  • · La face antérieure du tronc : 18%
  • · La face postérieure du tronc (fesses comprises) : 18%
  • · Chaque membre sup. : 9%
  • · Chaque membre inf : 18%
  • · Les organes génitaux externes : 1%

Cette règle a trois inconvénients :

  • · Elle est inapplicable à l enfant
  • · Elle est fausse en ce qui concerne la face antérieure du tronc
  • · Au niveau des membres ou on ne peut apprécier d’un coup d’oeil le % des zones brûlées. A

l’usage les brûlures mensurée à l’aide de cette règle sont surestimées.

 

 

 

 

4- L’établissement du pronostic d’un brûlé :

 

Une caractéristique des brûlés est la possibilité dès le 1er examen, d’établir un pronostic assez

juste, en fonction d’un certain nombre de critères de gravité.

Cela permet de rassurer ou d’avertir le blessé ou sa famille. Ces critères sont au nombre de six:

1. L’étendue des brûlures (2ème- 3èmedegré)

2. La profondeur des brûlures : Plusieurs indices de gravité en tiennent compte. La cotation en

UBS (Unité Burn Standard) s’établit de la façon suivante :

UBS = surface totale des brûlures plus 3 fois la surface en 3ème degré (le maximum est 400).

3. L’age : Le risque vital augmente avec l’age chez l’adulte. (Voir ex).

4. La topographie des brûlures : certaines locations sont des facteurs d’aggravation.

_ Brûlure du visage : cicatrisation, atteintes de la cornées, pavillon de l’oreille.

_ Brûlures des voies aériennes

_ Brûlures des mains et des pieds

_ Brûlures du périnée

5. L’existences du maladies préexistantes EX : diabète.

6. Les traumatismes associés : fractures à distance, T.C ou abdominal.

 

5- La conduite à tenir sur les lieux de l’accident : EX brûlure par flamme :

 

  • · Il faut éloigner la personne du feu, si les vêtements brûlent, l’empêcher de courir, ce qui attise le

feu et l’allonger par terre de façon a éviter que les flammes ne touchent le visage.

  • · Il faut ensuite éteindre les vêtement avec l’eau ou en étouffant le feu avec une couverture ou des

vêtements appliques étroitement, sinon rouler doucement la victime sur le sol.

  • · Si les vêtements sont éteint, il faut les laisser en place, s’ils continuent à se consumer sans

flammes il faut les retirer.

  • · Le blesse est enveloppe dans un drap propre et une couverture de survie (couverture mentalisée)

pour éviter le refroidisse.

  • · Appeler un moyen de transport médicalisé.
  • · Ensuite ; les gestes seront :

_ Estimer grossièrement l’étendue de la brûlure (la règle des 9 suffit)

_ Poser une perfusion pour prévoir la quantité du sérum à perfuser la règle de Philippe est

commode :

_ (volume en ml =surface brûlée en %X 100 en 8H.).

_ Calmer le blesse.

 

6- Etablissement du traitement d’une petite brûlure en ambulatoire :

 

Les brûlures qui peuvent être traitée en ambulatoire sont heureusement de très loin les plus

fréquentes :

  • · Il s’agit de brûlures peu étendues (8 à 10% au maxi chez un adulte sain) et superficielles.
  • · Nettoyer a l’eau stérile additionnée à un antiseptique.
  • · Enlever l’épiderme décollé non adhère.
  • · Découper le couvercle des phlyctènes, recouvrir d’un pansent gras, fermer à l’aide d’une bande.
  • · Pour le visage, après nettoyage est laissé à l’air libre.
  • · Le pansent à changer tous les 2 jours.
  • · Il faut calmer avec un antalgique et /ou un anxiolytique voire un somnifère.
  • · Administrer une sérothérapie antitétanique.
  • · Conseiller la surveillance de la T°.

 

7- Le traitement des 48 premières heures du brûlé hospitalisé :

 

A son arrivée, en milieu hospitalier, le brûlé doit être pris en charge.

_ On doit préciser le délai écoulé depuis la brûlure, ce qui conditionne le rythme de la perfusion.

_ On identifie la nature de l’argent causal EX notion d’explosion ou d’inhalation de gaz toxique,

ce qui entraîne en plus des lésions de l’appareil respiratoire.

_ On évalue le terrain : diabétique, alcoolique ou toute autre tarc qui pourrait se décomposer.

_ On installe une grosse voie d’abord veineuse car les quantités à perfuser peuvent être

importantes.

_ On fait des prélèvements sanguins : groupe, RH, ionogramme sanguin, glycémie, NFS…etc.

_ On déshabille le brûlé avec toute l’asepsie nécessaire, au besoin sous anesthésie générale.

_ On peut alors évaluer la brûlure :

_ Son siège avec une gravité particulière des la face mais aussi à proximité des yeux et des

orifices narinaires et buccal.

_ Son étendue : selon la règle des 9

_ Sa profondeur : bien que cela ne soit pas toujours facile au début tous ces renseignements sont

consignés sur un schéma daté.

le brûle calmé et pansé est réanimé.

_ Surveiller pendant les 48 premiers heurs :

- T.A

- Poules

- T°

- Rythme respiratoire

- La diurèse (sonde à demeure)

_ Une ou 2 fois/jour, faire une hématocrite, une réserve alcaline et un ionogramme sanguin

_ A partir du 3ème jour, on doit observer une fonte des oedèmes avec reprise de la diurèse et chut pondérale.

A ce stade, il faut craindre :

_ Quand la diurèse est insuffisante, une surcharge circulatoire avec ses risques d’O.A.P et

d’oedème cérébral.

_ Une grave poussée hyperthermique

_ Une infection septicémique ou tétanique d’où la nécessité de faire systématiquement à l’arrivée

un S.A.T

_ Un encombrement trachéo-bronchique.

_ Des défaillances poly-viscérales, hépatiques, myocardiques, des hémorragies digestives.

_ A partir du 8ème -10ème jour, le brûlé est soumis au risque infectieux local et général et à la

dénutrition avec hypo-protidemie, le tout perturbant la cicatrisation. Il faut assurer au brûlé des rations hypercaloriques, et hyperprotidiques par voie entérale ou au besoin en utilisant une nutripompe

 

8- Les complications des 48 premières heures :

 

Ces complications sont respiratoires et rénales :

  • · Les complications respiratoires : sont des lésions des voies aériennes constituées en même

temps que la brûlure aérienne.

Elles sont les conséquences :

_ Des brûlures thermiques par inhalation d’air chaud, surtout lorsqu’il est chargé de vapeur

d’eau ; toutes les bronches peuvent être atteintes.

_ Des brûlures chimiques par inhalation de fumées avec des gaz et des particules toxiques qui

peuvent léser toutes les bronches et les alvéoles.

  • · Les complications rénales : sont de deux types :

_ L’insuffisance rénale fonctionnelle, fréquente pendant les 48ème H, l’Oligurie, voire même l’arrêt de la diurèse, est presque, toujours due à un remplissage vasculaire insuffisant.

_ L’insuffisance rénale organique par néphropathie tubaire interstitielle qui se voit au cours des brûlures profondes et étendues et des brûlures électriques. Elle est rare l’hémodialyse est à envisager dès que l’urée sanguine atteint 33 mmol/L.

 

9- La Prévention de l’infection chez le brûlé :

 

    Les complications infectieuses constituent la principale cause de mortalité chez les brûlés.

Initialement la surface d’une brûlure est stérile, la contamination se fait rapidement à partir du

blessé lui-même ou de son entourage.

_ Chez le blessé, les germes proviennent de la peau et de ses annexes, des fosses nasales, du pharynx, de la bouche et du tube digestif. La mise en évidence de cette auto contamination est difficile.

Il faut établir le plus tôt possible après la brûlure, un inventaire de flore microbienne de départ, par un dépistage, un isolement et le typage des différentes souches

_ L’entourage est la 2ème source de germes. Il comprend toutes les personnes qui approchent le brûlé, le matériel du service et les autres malades.

_ D’autres foyers infectieux sont possibles, soit secondaires à l’infection de la brûlure, soit

provoqués par la suppuration au niveau d’une vaine ou d’une veine ou d’une artère cathélisée. La prévention de ces complications est possible :

_ Par l’utilisation sur les brûlures de solutions et de crèmes bactériostatiques.

_ Par une gestuelle appropriée pour soigner les brûlés ce qui facilite le respect continu et

rigoureux des mesures d’hygiène.

_ Par l’utilisation précoce et systématique d’antibiotiques actifs sur les germes mis en évidence au début.

LEISHMANIOSES

Les leishmanioses

I) Définition

Les leishmanioses sont des affections dues à des protozoaires : les leishmanies ; elles sont communesà l’homme et certains animaux. Et transmises à l’homme par l’intermédiaire des insectes : les phlébotomes.  Au Maroc, ils existent 3 espèces de leishmanies, chacun donne  une forme de leishmaniose distincte:

-     Les leishmanioses cutanées due à leishmania  tropica et leishmania major et exceptionnellement  leishmania infantum.

-    Les leishmanioses viscérales (Kala -Azar) dues à  leishmania Infantum.

II) Epidémiologie

La leishmaniose est une maladie très fréquente dans le monde, répartie sur les quatre continents : Afrique, Amérique, Asie et Europe. Endémique dans les régions tropicales et subtropicales dans 88 pays, elle affecte de très nombreuses espèces de mammifères, dont l’homme.
           La leishmaniose touche environ 12 millions d’individus, 2 millions de cas apparaissent chaque année et 350 millions d’individus sont à risque, selon les données de l’OMS datées de 1998. L’Afrique est la plus touchée, en particulier le Maroc, l’Algérie, le Soudan, la Tunisie, l’Ouganda, le Kenya, l’Éthiopie.

Au maroc ;  la leishmaniose continue à poser un problème de santé publique. Le bilan des cas déclarés en 2006, selon la D.E.L.M du ministère de la santé publique est le suivant : 78 nouveaux cas à Semara, 857 à Sous-Massa-Deraa, 71 à El-Gharb-Chaouia, 441 à Marrakech-El Haouz et 793 à la région orientale. Ces chiffres alarmants interpellent les autorités sanitaires à condenser leurs efforts de lutte contre cette maladie vectorielle.

III) Cycle évolutif du parasite et mode de contamination

Le phlébotome s'infeste lors de son repas en sang en piquant un hôte qui est aussi bien un homme ou un animal (les chiens et les rongeurs sauvages) il absorbe ainsi les cellules parasitées. Les leishmanies sont des protozoaires flagellés lesquels envahissent des cellules appelées macrophages. Pendant la phase tissulaire, chez le vecteur ou lors d’inoculation, il est promastigotes (forme mobile ; 25 µm de long). Ils pénètrent à l’organisme de l’hote, pendant sa phase intracellulaire (à l’intérieur des macrophages), ils se divisent en amastigotes (immobile, 1 µm de diamètre), a ce moment ils se multiplient par scissiparité dans les macrophages qu'elles distendent. Les macrophages hôtes finissent par éclater, libérant les parasites qui pénètrent aussitôt dans de nouvelles cellules. Ces amastigotes vont être absorbé par le moustique pour se transformer en promastigotes.   

 

L’espèce leishmanienne qui peut être dermotrope ( L .tropica, L. Major) donnant la leishmaniose cutanée ou  viscérotrope (L infantum) pour la leishmaniose viscerale.

 

Schéma du cycle évolutif de la maladie

 

IV) Description de la leishmaniose maladie

 

1) Leishmaniose viscérale

La forme viscérale de la leishmaniose est une hyperplasie histio-monocytaire atteignant la rate, la moelle  osseuse, les ganglions lymphatiques, le foie et parfois la muqueuse du grêle.  Que après son inoculation le parasite infecte ces organes. Au Maroc, elle est causée par L. infantum, et touche souvent les enfants de moins de 10 ans. Il représente la forme la plus sévère car elle est mortelle.  

1.1. Les singes cliniques

La période d’incubation est silencieuse et varie entre 6 mois. La phase du début caractérisée par  surtout la fièvre, un amaigrissement, de la pâleur.

La phase d’état s‘installe au plus tard un mois après la période d’incubation. Elle associe :

* un syndrome général qui se caractérise par une fièvre constante rebelle aux TTT habituels, une pâleur extrême traduisant l’anémie et un amaigrissement marqué au niveau du thorax et les membres, avec une augmentation du volume du thorax.                               

* syndrome hépato-spléno-ganglionnaire caractérisé par une augmentation du volume de la rate et du foie ressentie à la palpation, sans ictère ni ascite. Et  des adénopathies indolores, superficielles ou profondes notamment médiastinales.

Ce tableau clinique peut être associé avec des diarrhées et des syndromes hémorragiques. L’évolution de la maladie en dehors du TTT est mortelle suite à un problème surajouter (infection bactérienne,  hémorragie  diarrhée).  

1.2. Diagnostic

Le diagnostic cliniqueest difficile avec l’existence d’autres diagnostics différentiels.          Les examens  biologiques:  

            * hémogramme qui montre une insuffisance médullaire: une leucopénie, une anémie normochrome , unelégère thrombopenie et une VS accélérée.

            * les tests sérologiques : positifs  ( ELISA et DAT)

Le diagnostic de certitude : consiste en la mise en évidence des leishmanies dans la moelle osseuse. Et après culture spécifie le type leishmanie. Et dans certain cas après une ponction biopsie hépatique ou de l’intestin.  

1.3. Prise en charge thérapeutique

* Le TTT repose sur l’administration de l’antimoine pentavalent (Glucantime*) sous forme injectable en IM à raison de 20 mg/Kg de poids pendant 20 jours à 1 mois.

La surveillance du malade en prés et per-therapeutique consiste en des bilans hépatiques, rénaux et pancréatiques, l’hémogramme et ECG (évaluation de la tolérance pancréatique, cardiaque, rénale et hépatique). 

La guérison est affirmée par la régression des signes cliniques et biologiques (hémogramme). 

 

* En cas d’échec a ce TTT, une cure a base du Fungizone*  en IVD à raison de 1mg/Kg de poids une fois sur 2 jours. L’arrêt de ce TTT dépend de l’amélioration des signes clinique.

-Au cours des perfusions des complications peuvent apparaître à savoir : des frissons un malaise troubles digestifs, un choc anaphylactique, un collapsus et des convulsions.  

-Au cours duTTT une néphrotoxicité, irritation des veines perfusées et toxicité hématologique (des globules et des plaquettes)

Sous l’effet du TTT les signes cliniques régressent progressivement et le parasite disparaît   après quelques semaines. 

 

2) les leishmanioses cutanées

Les manifestations cliniques des leishmanioses cutanées diffèrent selon l’espèce et la région infectée. Elles varient de petites lésions à de larges ulcères de la peau localisés à l’endroit de la piqûre. Au Maroc, la forme cutanée de la leishmaniose peut être causée par 3 espèces des leishmanies : L. major, L. tropica, et exceptionnellement  L. infantum.

2.1. la leishmaniose antroponotique

Cette forme dite sèche, elle est due à L. tropica  et se trouve surtout dans les zones semi-arides. La période d’incubation varie entre 20 jours à 7 mois. La période du début, une caractérisée par l’apparition d’une papule au point de la piqûre, elle est généralement unique, mais parfois sont nombreuses. Cette papule persiste, s’accroît, se recouvre de fines squames et repose sur une base infiltrée. Les parties atteintes sont des zones découvertes du corps ( face, mains , avants-bras, pieds).

La phase d’état se caractérise par une ulcération du centre de la papule avec libération d’un liquide jaunâtre qui devient une croûte couvrant la lésion. La lésion s’agrandit pour atteindre plusieurs cm de diamètre. Sous la croûte on trouve un caractère peu profond, à bord taillé reposant sur une induration, et sans formation d’adénopathie satellites. 

L’évolution se fait  vers une guérison lente, la cicatrisation laisse au point ulcéré une cicatrice éternelle.

2.2. La leishmaniose zoonotique

Elle est due à L.major, elle évolue rapidement, se caractérise par de multiples lésions creuses, inflammatoires et de grandes tailles. 

La phase d’incubation est de 10 à 45 jours après les piqûres (courte). Au début, au niveau du point de piqûre une papule non ulcérée apparaît. A la période d’état, la papule s’ulcère et s’agrandit qui peut atteindre 8 cm de diamètre. Cette ulcération prend soit la forme d’un creux à bords taillé et à fond bourgeonnant, soit la forme d’une lésion fungiforme et surélevée. Cet ulcère est indolore au palper et repose sur une base indurée avec formation d’adénopathie satellite.       

La cicatrisation de cet ulcère est dans un délai de moins de 6 mois. Elle laisse  une cicatrice de grande taille et inesthétique

2.3. Diagnostic des leishmanioses cutanées.

*Le diagnostic cliniquedes leishmanioses cutanées repose sur le caractère indolore et chronique des ulcérations, ainsi que leur sièges dans  leszonesdécouvertes de l’organisme. En pratique,  toute personne ayant séjourné ou habitant en zone d’endémie présentant une lésion de plus de 2 semaines doit être suspect d’une leishmaniose cutanée.     

* Le diagnostic parasitologique direct c’est le diagnostic de certitude qui repose sur la mise en évidence des leishmanies dans un prélèvement cutanée après :

-Raclage avec un vaccinostyle des parties infiltrées des lésions loin des zones infectées, puis réalisation d’un frottis pour examen direct ou culture.

-Biopsie cutanée qui est indiquée lorsque les lésions papulaires non ulcérées, elle consiste à faire des fragments des nodules sur lames ou pour culture.

* Immunodiagnostic.

-IDR à la leishmanine ( de montenegro) qui n’a pas de grande valeur diagnostique

-Les test sérologiques : IFI, ELISA, DAT…..

 

2.4. Prise en charge thérapeutique des leishmanioses cutanées

 

Plusieurs méthodes thérapeutiques  sont utilisées :

  • L’abstention thérapeutique de médicament spécifique est indiquée en cas des lésions uniques. la prise ne charge thérapeutique  consiste en des soins locaux par des antiseptiques et/ ou des ATB locaux.   
  • Injection intra-lesionnelle de glucantime. Elle est indispensable en cas de lésions multiples ou uniques siégeant au niveau du visage. Elle consiste en des infiltrations du glucantime au pourtour de la lésion sur une peau saine.  Cette cure sera répétée 2 fois par semaine jusqu'à guérison complète généralement obtenue en 3 à 4 semaines.
  • Le traitement général. (idem que la leishmaniose viscérale) il est réservé exceptionnellement aux seuls cas présentant des lésions extensives notamment au niveau du visage. 

 

 

Programme de lutte contre les leishmanioses

 

I) Considérations eco-epidemiologiques

L’approche eco-epidemiologique permet une compréhension à double dimension aussi bien écologique que epidemiologique des leishmanioses. Cette approche a l’avantage de mieux conditionner les actions de lutte contre les leishmanioses.    

 

1) La leishmaniose viscérale : Elle est due à L.infantum  dont le principal vecteur est Plebotomus perniciosus, et le réservoir du parasite est le chien. Ce type de leishmaniose se trouve localisé au niveau du Rif et du pré-Rif (Nador, Al Hoceima, Tétouan, Taza, Taounate, Sidi-Kacem, Fès et Meknès).  

 

2) la leishmaniose cutanée à L. Major: Elle localisée dans un macro-foyer s’étendant de la cote atlantique au sud de l’anti-atlas jusqu’à la région d’Oujda en passant par les zones sahariennes et des palmeraies au sud du Haut de l’anti-Atlas et à l’est du Moyen Atlas. Dans ce foyer, la leishmaniose évolue en petites épidémies localisées, dont les cas sont enregistrés entre  l’été et la fin l’automne. Après cet épisode épidémique, une accalmie s’installe, la population autochtone étant protégée par une immunité acquise. Le vecteur de ce type de leishmaniose est le Phlebotomus papatasi. La transmission à l’homme se fait à partir d’un réservoir gerbillidé dit : Meriones shawi. Ce dernier vit dans les palmeraies en contact avec l’homme, son développement est favorisé par accumulation des ordures ménagères à proximité des habitations.     

3) la leishmaniose cutanée à L.tropica : Ce type sévit dans les zones semi-arides du pays le long d’un plateau associant les provinces de Beni-mellal, Azilal, Marrakech, El Kalaa, Essaouira et Agadir. Dans ces régions, la maladie s’observe dans des douars situés entre 400 et 1000 mètres d’altitude. Dans ce biotope, la maladie évolue sous forme de petites épidémies avec un nombre limité de cas. Le vecteur de cette forme de leishmaniose est le Plebotomus sergenti et le réservoir de virus est l’home.  L’infestation débute en milieu de l’été et atteint son maximum au début de l’automne.

D’après ces données, au Maroc la leishmaniose se présente en trois entités distinctes de points de vue : (a) symptomatologie clinique,(b) l’espèce leishmanien , (c) le réservoir de virus, (d) les saisons de transmission et (e) les zones géographique de transmissions. Ces données conduisent les actions à entreprendre pour lutter contre le parasite. Généralement, ces actions sont motivées par le risque leishmanien.  

Ce risque peut entre défini selon trois modalités à savoir : (a) Zone à risque qui sont délimitées sur la base des densités vectorielles, (b) Période à risque qui est exprimée selon un rythme pluriannuel ou saisonnier et (c) Population à risque qui est définie par un état de réceptivité (migrant, enfant, profession à risque).    

II) Objectifs et Axes stratégiques du programme de lutte contre les leishmanioses

1) objectifs

  • Arrêter la transmission des leishmanioses cutanées au niveau de tous les foyers actifs;
  • Eviter l’extension de ces leishmanioses à d’autres zones à risque par des mesures de prévention;
  • Prise en charge précoce de la leishmaniose viscérale.

2) Axes stratégiques

  • Dépistage et traitement précoce
  • Action de lutte contre le vecteur ;
  • Action de lutte  contre le réservoir animal ;
  • IEC
  • Collaboration intersectorielle

III) Actions sur le parasite

1) la leishmaniose viscérale

1.1. Action chez l’homme

            a) le dépistage actif ou passif.  En zone d’endémie le personnel infirmier doit suspecter  la leishmaniose viscérale devant un tableau clinique associant la fièvre, la pâleur, un amaigrissement, une hépato-splénomegalie ,enfant ou l’adulte jeune. Tout suspect qui présente ce tableau clinique doit être examiné par un médecin, puis référé vers un hôpital pour investigation et TTT anti-leishmaniose si nécessaire.      

            b) l’enquête épidémiologique. Son objectif est de déterminer l’origine probable de l’infection. Elle est organisée en collaboration avec les services vétérinaires, et doit être réalisé:(a) chez les populations cibles (la famille et l’entourage), (b)dans les zones appartenant à une même strate à risque et (c) à la suite de déclaration de nouveaux cas dans une région jusqu'à là intact.  

            c) les activités d’ IEC. Qui sont basées sur la communication aussi bien interpersonnelle que de masse. Et qui consiste à éduquer les populations exposées pour une meilleure connaissance de la maladie, sa transmission et les moyens de prévention.   

1.2. Action sur le réservoir de parasites animal   

            a) dépistage. le chien qui présente les signes suivants : des alopécies accompagnées de desquamation, des ulcérations de la truffe (nez) , de la région genito-anale et entre les doigts, adénopathie poplitée  et la splénomégalie est suspect de leishmaniose. Il constitue ainsi une source de contamination pour l’homme.    

            b) élimination ou traitement. Deux éventualités s’imposent : (a) Chien errant sans propriétaire : abattage systématique ou (b) chien avec propriétaire : TTT ou abattage.

            c) enquête épidémiologique. Elle n’est pas systématique chez la population canine. Or, des études sero-epidemiologiques peuvent être effectuées. Ces études ont pour intérêt de déterminer la zone à risque et une éventuelle extension géographique de la maladie.   

            d) lutte contre le réservoir canin. Cette activité se fait dans un objectif de contrôler la population canine afin d’éliminer les chiens malades et rompre la chaîne de transmission. Elle consiste en l’abattage des chiens errants dans un cadre intégré de lutte contre les Zoonoses (Echinococcoses, la rage, ..) elle doit être en collaboration avec les autorités locales et les vétérinaires.     

2) les leishmanioses cutanées.

2.1. Activités de surveillance chez l’homme.  

            a) Dépistage. Il est intégré dans l’ensemble des activités des C/S. Ces objectifs  sont :(a) constater l’existence ou l’absence de la maladie, (b) identifier et traiter les malades porteurs de parasites pour assurer un contrôle de la maladie et (c) estimer la prévalence ou l’incidence de la maladie. Son principe est de rechercher le parasite dans le suc dermique après prélèvement cutané (voir fiche technique). Il peut être sélectif passif ou actif ; ou un dépistage de masse au cours d’une enquête autour d’un cas dépisté ou une poussée épidémique. Cependant, l’organisation du dépistage est très importante à considérer à savoir :

            * le dépistage sélectif : il consiste à prélever un échantillon de suc dermique par l’infirmier ou le médecin,  pour chaque malade présentant des lésions cutanées caractéristiques de leishmaniose (lésion sèche ou ulcérée). 

            * le dépistage de masse : il inclut les prélèvements fait dans le cadre d’une enquête autour d’un cas et les prélèvements faits dans le cadre d’une enquête organisée pour estimer la prévalence ou l’incidence de la maladie.  Ils sont assurés par un infirmier chargé de l’enquête epidemiologique  ou une équipe chargé de l’enquête de masse.

            Apres les résultats des examens des prélèvements, vient la prise ne charge thérapeutique des cas confirmés atteints de leishmaniose.

            b) enquête epidemiologique. Il est systématique chaque fois qu’un cas de leishmaniose est dépisté dans une zone considérée comme indemne ou devant un cas isolé. ces objectifs sont : (a) déterminer l’origine probable de l’infection, (b) dépister d’autres cas et éventuellement identifier un foyer de transmission et (c) évaluer la situation epidemiologique, en vue d’entreprendre les mesures correctives qui s’imposent.

            L’enquête se fait au lieu de résidence du malade par un infirmier chef de secteur ou de la circonscription sanitaire, animateur de lutte contre les maladies parasitaires et un technicien de l’hygiène du milieu. L’enquête est guidée par un questionnaire pré-établi. A l’issu de l’enquête et après exploitation des données recueillies on peut déterminer l’origine de l’infestation et donner une classification  du cas qui peut être : (a) cas autochtone : malade réside dans une localité où existent déjà d’autres cas ou connue avec un passé epidemiologique, (b) cas importé : il n’existe pas d’autres cas dans la localité où le malade a été dépisté et que le malade a séjourné probablement dans une zone connue endémique ou    (c) cas non classé : dontl’origine de l’infection n’est pas déterminé ou l’enquête n’est pas effectuée.                             

2.2. Actions sur les rongeurs.

Cette activité entre dans le cadre de la surveillance écologique des rongeurs qui constituent le réservoir de la leishmaniose à L. major. Au Maroc, le mérione shawi est l’hote réservoir de la leishmaniose zoonotique à L. Major. Ce rongeur préfère vivre dans les sols argileux ou sableux et moins fréquemment rocheux. Il s’observe aussi dans les décharges et les dépôts d’ordures. Son besoin d’eau l’oblige à vivre dans les palmeraies. Toutes ces conditions conditionnent sa répartition géographique dans les zones arides entre l’Atlas et L’anti-atlas. Ses terriers consistent en des pieds de buissons de plantes permanentes. 

a) Relevé topographique. Les activités de lutte contre les rongeurs commencent par l’élaboration d’un relevé topographique qui sert à représenter de manière descriptive et graphique les terriers en tant qu’abri potentiel des rongeurs. Il permet aussi de classifier les zones surveillées à :(a) zone à risque : toutes les aires géographiques où vivent des rongeurs réservoirs de parasites et où des antécédents epidemiologiques sont connus, (b) zone à risque potentiel: où il existe des rongeurs susceptibles d’assurer le rôle de réservoir de parasites et (c) zone indemnes : où le risque de contracter la maladie est écarté de par l’absence de réservoir animal et d’antécédents epidémiologiques.  

b) La surveillance mammalogique. Sert pour avoir des données sur la population des rongeurs. La stratégie utilisée pour cette surveillance se base surtout sur l’observation des rongeurs, la capture de ces derniers et l’identification de leurs espèces. (En collaboration avec les vétérinaires)

c) Les mesures de lutte.  Cette lutte pour être : (a) écologique (physique) qui consiste en la destruction des terriers de rongeurs par le labourage des champs infestés et une évacuation hygiénique des ordures ménagères et des excréta au niveau des agglomérations ou (b) chimique qui consiste en l’utilisation d’appâts empoisonnés au sulfate de strychnine au niveau des champs et utilisation d’un anticoagulant à base de brodifacum à 0,005 % sous forme de graines au niveau des agglomérations.

 

 

IV) Actions sur le vecteur

1) Cycle biologique du phlébotome :

 

 

 

 

 

 

 

Schéma : cycle biologique du phlébotome

Le cycle biologique du phlébotome se compose de deux phases distinctes.

            a) phase pré-imagianle (œuf, larve, nymphe)

Le phlébotome femelle pond les oeufs le 1er jour du cycle sur un sol riche en matières organiques. Les œufs pendus deviennent des larves. Ces derniers sont terricoles et sédentaires, elles prennent comme gîtes des lieux calmes, abrités des courant d’air, humides, sombres et riches en matières organiques. Ces gîtes sont constitués essentiellement par les nids d’oiseaux, terriers de micro mammifères et abris d’animaux. Après leur maturation, les larves deviennent des nymphes qui restent dans les mêmes gîtes des larves. La durée de cette phase est 20à 75 jours.

            b) adulte.  

La nymphe devient un adulte. Ce dernier vit dans des gîtes calmes et abrités des courants d’air, proches des gîtes de ponte et proches d’hôtes vertébrés. L’anophèle adulte est casanier   (sédentaire). Sa dispersion est limitée et sa portée de vole est faible n’arrive guère  1 km. Il est actif en crépuscule/nuit. Ses gîtes se composent par les fissures et anfractuosités des murs, crevasses, grottes, terriers… Son période de développement:avril/mai à octobre/novembre. Et seule la femelle est hématophage, son repas du sang dure entre 10 à 30 mn. Sa durée de vie : 1 à 2 mois.

2) Surveillance entomologique

La surveillance entomologique se fait par des prospections régulières au niveau de sites représentatifs des vecteurs. Elle permet de :

* Estimer le risque de transmission cad de déceler la présence ou l’absence du vecteur.

*Orienter la lutte :cad(a) délimiter l’espace à risque, (b) délimiter la période à risqué, (c) choisir la méthode de lutte appropriée et (d) choisir le bon insecticide en cas de lutte chimique

*Evaluer l’efficacité des actions cad avoir des indicateurs appropriés pour juger de l’efficacité d’une action : (a) comparaison de la population avant et après intervention et (b) comparaison de la population ciblée à celle d’une population voisine non touchée par l’action.

La surveillance entomologique commence par la capture d’adultes qui se fait par plusieurs méthodes à savoir : (a) capture par pièges adhésifs, (b) capture par pièges lumineux, (c)  capture manuelle au moyen de tubes a essai ou d’aspirateurs à bouche, (d) capture sur homme, (e) capture sur animal, (f) capture sur draps après pulvérisation de pyrèthre à l’intérieur des habitations. 

Apres l’opération de la capture et recueille d’informations sur la présence ou l’absence du vecteur,  vient l’étape de l’évaluation des opérations de lutte.  Toutes les activités de la surveillance et de lutte doivent être enregistrées et notifiées localement et communiquées dans le rapport trimestriel. 

3) lutte contre le vecteur

Eu égard de la difficulté d’identification des gîtes larvaires des phlébotomes. Les opérations de lutte contre le vecteur se focalisent sur les phlébotomes adultes. Les objectifs de cette lutte sont : (a) réduire la densité des phlébotomes et (b) arrêter la transmission de la maladie. Les actions de lutte peuvent être :

*Action physique et aménagement de l’environnement qui comprend :

  • Evacuation hygiénique des déchets solides humains (ordures ménagères…);
  • Evacuation des fumiers…(stockage, lieux..);
  • Amélioration de l’hygiène de l’habitat (fissures, fentes, crevasses…).

* Protection individuelle

  • Utilisation des moustiquaires aux ouvertures des habitations (fenêtres, portes…);
  • Utilisation des moustiquaires de lits imprégnéesd’insecticides (pyréthrinoides).

* Lutte chimique: la plus efficace et la plus largement utilisée. Elle consiste en l’aspersion d’insecticides à effet rémanent de

  • Surfaces intérieures des murs des habitations;
  • Traitement des entrées et des entourages des portes et des fenêtres;
  •  Traitement des abris d’animaux, des décharges d’ordures ménagères et des zones de repos des phlébotomes autours des habitations.

V) IEC

*Porte sur : (a)Promotion desmesures de prévention et de protection individuelle par l'utilisation de moustiquaires imprégnées de d’insecticides rémanents, les seules qui ne laissent pas passer les phlébotomes et  (b) l’observance des mesures de lutte physique et le changement écologique des gîtes potentiels des vecteurs et de l’hote (rongeurs).

Méthodes utilisées :

  *Communication interpersonnelle   *Communication de groupe   *Projection de diapositives

Moyens

   *Guide du programme; *Dépliants sur les leishmanioses, *Diaporama

VI) Le système d’information

Objectifs:

  • Recueillir l’information pertinente et exacte;
  • Surveiller l’évolution de la situation ;
  • Gérer et planifier les actions de lutte et de prévention;
  • Analyser les données épidémiologiques
  • Evaluer les actions entreprises
  • Echanger l’information

Composante :

  • Bon de prélèvement individuel : MP1;
  • Bon de prélèvement Collectif: MP2
  • Formulaire d ’Enquête Epidémiologique 
  • Rapport Trimestriel
  • Feuilles de déclaration des cas
  • Feuille d’enregistrement des examens de laboratoire.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fiche technique pour prélèvement dermique

C’est technique qui consiste à prélever le suc dermique au niveau d’une ulcération en vue d’un examen parasitologique à la recherche des leishmanies dans ce prélèvement.

Indication

*Patient présentant de lésion(e) cutanée(s) de type leishmaniose cutanée lors d’un dépistage sélectif

*  lors enquête epidemiologique autour d’un cas

* lors dépistage de masse    

Matériel à préparer

*Vaccinostyles stériles                                                                                                          *Lames en verre,                                                                                                                     *coton hydrophile,                                                                                                                  *compresse de gaze,                                                                                                                *désinfectant                                                                                                                         *sparadrap                                                                                                                                *boite à rainures  + boite d’expédition                                                                                                                       *bons de prélèvements  ( MP1ou MP2)

Technique

*Décaper soigneusement les croûtes                                                                               *désinfecter la lésion                                                                                                                         *faire des scarifications à la périphérie de la lésion dans ses parties infiltrées avec le  vaccinostyle,en évitant les zones ulcérées ou surinfectées par les bactéries                      *racler le revêtement cutané en allant au plus profond jusqu’à ce que suinte une sérosité plus ou moins teintée de sang                                                                                                 *prélever la quantité de suc dermique nécessaire au frottis  déposer le suc sur la lame *pratiquer l’étalement à l’aide d’une seconde lames                                                   *désinfecter et couvrir la lésion par un pansement protecteur                                         *remplir le bon d’examen en prenant soin de noter les informations sur la ou les  lésion(s), les circonstances de la découverte du malade envoyer                                                                  *les lames au laboratoire  

 

 

 

 

 

LEISHMANIOSES1

Les leishmanioses

I) Définition

Les leishmanioses sont des affections dues à des protozoaires : les leishmanies ; elles sont communesà l’homme et certains animaux. Et transmises à l’homme par l’intermédiaire des insectes : les phlébotomes.  Au Maroc, ils existent 3 espèces de leishmanies, chacun donne  une forme de leishmaniose distincte:

-     Les leishmanioses cutanées due à leishmania  tropica et leishmania major et exceptionnellement  leishmania infantum.

-    Les leishmanioses viscérales (Kala -Azar) dues à  leishmania Infantum.

II) Epidémiologie

La leishmaniose est une maladie très fréquente dans le monde, répartie sur les quatre continents : Afrique, Amérique, Asie et Europe. Endémique dans les régions tropicales et subtropicales dans 88 pays, elle affecte de très nombreuses espèces de mammifères, dont l’homme.
           La leishmaniose touche environ 12 millions d’individus, 2 millions de cas apparaissent chaque année et 350 millions d’individus sont à risque, selon les données de l’OMS datées de 1998. L’Afrique est la plus touchée, en particulier le Maroc, l’Algérie, le Soudan, la Tunisie, l’Ouganda, le Kenya, l’Éthiopie.

Au maroc ;  la leishmaniose continue à poser un problème de santé publique. Le bilan des cas déclarés en 2006, selon la D.E.L.M du ministère de la santé publique est le suivant : 78 nouveaux cas à Semara, 857 à Sous-Massa-Deraa, 71 à El-Gharb-Chaouia, 441 à Marrakech-El Haouz et 793 à la région orientale. Ces chiffres alarmants interpellent les autorités sanitaires à condenser leurs efforts de lutte contre cette maladie vectorielle.

III) Cycle évolutif du parasite et mode de contamination

Le phlébotome s'infeste lors de son repas en sang en piquant un hôte qui est aussi bien un homme ou un animal (les chiens et les rongeurs sauvages) il absorbe ainsi les cellules parasitées. Les leishmanies sont des protozoaires flagellés lesquels envahissent des cellules appelées macrophages. Pendant la phase tissulaire, chez le vecteur ou lors d’inoculation, il est promastigotes (forme mobile ; 25 µm de long). Ils pénètrent à l’organisme de l’hote, pendant sa phase intracellulaire (à l’intérieur des macrophages), ils se divisent en amastigotes (immobile, 1 µm de diamètre), a ce moment ils se multiplient par scissiparité dans les macrophages qu'elles distendent. Les macrophages hôtes finissent par éclater, libérant les parasites qui pénètrent aussitôt dans de nouvelles cellules. Ces amastigotes vont être absorbé par le moustique pour se transformer en promastigotes.   

 

L’espèce leishmanienne qui peut être dermotrope ( L .tropica, L. Major) donnant la leishmaniose cutanée ou  viscérotrope (L infantum) pour la leishmaniose viscerale.

 

Schéma du cycle évolutif de la maladie

 

IV) Description de la leishmaniose maladie

 

1) Leishmaniose viscérale

La forme viscérale de la leishmaniose est une hyperplasie histio-monocytaire atteignant la rate, la moelle  osseuse, les ganglions lymphatiques, le foie et parfois la muqueuse du grêle.  Que après son inoculation le parasite infecte ces organes. Au Maroc, elle est causée par L. infantum, et touche souvent les enfants de moins de 10 ans. Il représente la forme la plus sévère car elle est mortelle.  

1.1. Les singes cliniques

La période d’incubation est silencieuse et varie entre 6 mois. La phase du début caractérisée par  surtout la fièvre, un amaigrissement, de la pâleur.

La phase d’état s‘installe au plus tard un mois après la période d’incubation. Elle associe :

* un syndrome général qui se caractérise par une fièvre constante rebelle aux TTT habituels, une pâleur extrême traduisant l’anémie et un amaigrissement marqué au niveau du thorax et les membres, avec une augmentation du volume du thorax.                               

* syndrome hépato-spléno-ganglionnaire caractérisé par une augmentation du volume de la rate et du foie ressentie à la palpation, sans ictère ni ascite. Et  des adénopathies indolores, superficielles ou profondes notamment médiastinales.

Ce tableau clinique peut être associé avec des diarrhées et des syndromes hémorragiques. L’évolution de la maladie en dehors du TTT est mortelle suite à un problème surajouter (infection bactérienne,  hémorragie  diarrhée).  

1.2. Diagnostic

Le diagnostic cliniqueest difficile avec l’existence d’autres diagnostics différentiels.          Les examens  biologiques:  

            * hémogramme qui montre une insuffisance médullaire: une leucopénie, une anémie normochrome , unelégère thrombopenie et une VS accélérée.

            * les tests sérologiques : positifs  ( ELISA et DAT)

Le diagnostic de certitude : consiste en la mise en évidence des leishmanies dans la moelle osseuse. Et après culture spécifie le type leishmanie. Et dans certain cas après une ponction biopsie hépatique ou de l’intestin.  

1.3. Prise en charge thérapeutique

* Le TTT repose sur l’administration de l’antimoine pentavalent (Glucantime*) sous forme injectable en IM à raison de 20 mg/Kg de poids pendant 20 jours à 1 mois.

La surveillance du malade en prés et per-therapeutique consiste en des bilans hépatiques, rénaux et pancréatiques, l’hémogramme et ECG (évaluation de la tolérance pancréatique, cardiaque, rénale et hépatique). 

La guérison est affirmée par la régression des signes cliniques et biologiques (hémogramme). 

 

* En cas d’échec a ce TTT, une cure a base du Fungizone*  en IVD à raison de 1mg/Kg de poids une fois sur 2 jours. L’arrêt de ce TTT dépend de l’amélioration des signes clinique.

-Au cours des perfusions des complications peuvent apparaître à savoir : des frissons un malaise troubles digestifs, un choc anaphylactique, un collapsus et des convulsions.  

-Au cours duTTT une néphrotoxicité, irritation des veines perfusées et toxicité hématologique (des globules et des plaquettes)

Sous l’effet du TTT les signes cliniques régressent progressivement et le parasite disparaît   après quelques semaines. 

 

2) les leishmanioses cutanées

Les manifestations cliniques des leishmanioses cutanées diffèrent selon l’espèce et la région infectée. Elles varient de petites lésions à de larges ulcères de la peau localisés à l’endroit de la piqûre. Au Maroc, la forme cutanée de la leishmaniose peut être causée par 3 espèces des leishmanies : L. major, L. tropica, et exceptionnellement  L. infantum.

2.1. la leishmaniose antroponotique

Cette forme dite sèche, elle est due à L. tropica  et se trouve surtout dans les zones semi-arides. La période d’incubation varie entre 20 jours à 7 mois. La période du début, une caractérisée par l’apparition d’une papule au point de la piqûre, elle est généralement unique, mais parfois sont nombreuses. Cette papule persiste, s’accroît, se recouvre de fines squames et repose sur une base infiltrée. Les parties atteintes sont des zones découvertes du corps ( face, mains , avants-bras, pieds).

La phase d’état se caractérise par une ulcération du centre de la papule avec libération d’un liquide jaunâtre qui devient une croûte couvrant la lésion. La lésion s’agrandit pour atteindre plusieurs cm de diamètre. Sous la croûte on trouve un caractère peu profond, à bord taillé reposant sur une induration, et sans formation d’adénopathie satellites. 

L’évolution se fait  vers une guérison lente, la cicatrisation laisse au point ulcéré une cicatrice éternelle.

2.2. La leishmaniose zoonotique

Elle est due à L.major, elle évolue rapidement, se caractérise par de multiples lésions creuses, inflammatoires et de grandes tailles. 

La phase d’incubation est de 10 à 45 jours après les piqûres (courte). Au début, au niveau du point de piqûre une papule non ulcérée apparaît. A la période d’état, la papule s’ulcère et s’agrandit qui peut atteindre 8 cm de diamètre. Cette ulcération prend soit la forme d’un creux à bords taillé et à fond bourgeonnant, soit la forme d’une lésion fungiforme et surélevée. Cet ulcère est indolore au palper et repose sur une base indurée avec formation d’adénopathie satellite.       

La cicatrisation de cet ulcère est dans un délai de moins de 6 mois. Elle laisse  une cicatrice de grande taille et inesthétique

2.3. Diagnostic des leishmanioses cutanées.

*Le diagnostic cliniquedes leishmanioses cutanées repose sur le caractère indolore et chronique des ulcérations, ainsi que leur sièges dans  leszonesdécouvertes de l’organisme. En pratique,  toute personne ayant séjourné ou habitant en zone d’endémie présentant une lésion de plus de 2 semaines doit être suspect d’une leishmaniose cutanée.     

* Le diagnostic parasitologique direct c’est le diagnostic de certitude qui repose sur la mise en évidence des leishmanies dans un prélèvement cutanée après :

-Raclage avec un vaccinostyle des parties infiltrées des lésions loin des zones infectées, puis réalisation d’un frottis pour examen direct ou culture.

-Biopsie cutanée qui est indiquée lorsque les lésions papulaires non ulcérées, elle consiste à faire des fragments des nodules sur lames ou pour culture.

* Immunodiagnostic.

-IDR à la leishmanine ( de montenegro) qui n’a pas de grande valeur diagnostique

-Les test sérologiques : IFI, ELISA, DAT…..

 

2.4. Prise en charge thérapeutique des leishmanioses cutanées

 

Plusieurs méthodes thérapeutiques  sont utilisées :

  • L’abstention thérapeutique de médicament spécifique est indiquée en cas des lésions uniques. la prise ne charge thérapeutique  consiste en des soins locaux par des antiseptiques et/ ou des ATB locaux.   
  • Injection intra-lesionnelle de glucantime. Elle est indispensable en cas de lésions multiples ou uniques siégeant au niveau du visage. Elle consiste en des infiltrations du glucantime au pourtour de la lésion sur une peau saine.  Cette cure sera répétée 2 fois par semaine jusqu'à guérison complète généralement obtenue en 3 à 4 semaines.
  • Le traitement général. (idem que la leishmaniose viscérale) il est réservé exceptionnellement aux seuls cas présentant des lésions extensives notamment au niveau du visage. 

 

 

Programme de lutte contre les leishmanioses

 

I) Considérations eco-epidemiologiques

L’approche eco-epidemiologique permet une compréhension à double dimension aussi bien écologique que epidemiologique des leishmanioses. Cette approche a l’avantage de mieux conditionner les actions de lutte contre les leishmanioses.    

 

1) La leishmaniose viscérale : Elle est due à L.infantum  dont le principal vecteur est Plebotomus perniciosus, et le réservoir du parasite est le chien. Ce type de leishmaniose se trouve localisé au niveau du Rif et du pré-Rif (Nador, Al Hoceima, Tétouan, Taza, Taounate, Sidi-Kacem, Fès et Meknès).  

 

2) la leishmaniose cutanée à L. Major: Elle localisée dans un macro-foyer s’étendant de la cote atlantique au sud de l’anti-atlas jusqu’à la région d’Oujda en passant par les zones sahariennes et des palmeraies au sud du Haut de l’anti-Atlas et à l’est du Moyen Atlas. Dans ce foyer, la leishmaniose évolue en petites épidémies localisées, dont les cas sont enregistrés entre  l’été et la fin l’automne. Après cet épisode épidémique, une accalmie s’installe, la population autochtone étant protégée par une immunité acquise. Le vecteur de ce type de leishmaniose est le Phlebotomus papatasi. La transmission à l’homme se fait à partir d’un réservoir gerbillidé dit : Meriones shawi. Ce dernier vit dans les palmeraies en contact avec l’homme, son développement est favorisé par accumulation des ordures ménagères à proximité des habitations.     

3) la leishmaniose cutanée à L.tropica : Ce type sévit dans les zones semi-arides du pays le long d’un plateau associant les provinces de Beni-mellal, Azilal, Marrakech, El Kalaa, Essaouira et Agadir. Dans ces régions, la maladie s’observe dans des douars situés entre 400 et 1000 mètres d’altitude. Dans ce biotope, la maladie évolue sous forme de petites épidémies avec un nombre limité de cas. Le vecteur de cette forme de leishmaniose est le Plebotomus sergenti et le réservoir de virus est l’home.  L’infestation débute en milieu de l’été et atteint son maximum au début de l’automne.

D’après ces données, au Maroc la leishmaniose se présente en trois entités distinctes de points de vue : (a) symptomatologie clinique,(b) l’espèce leishmanien , (c) le réservoir de virus, (d) les saisons de transmission et (e) les zones géographique de transmissions. Ces données conduisent les actions à entreprendre pour lutter contre le parasite. Généralement, ces actions sont motivées par le risque leishmanien.  

Ce risque peut entre défini selon trois modalités à savoir : (a) Zone à risque qui sont délimitées sur la base des densités vectorielles, (b) Période à risque qui est exprimée selon un rythme pluriannuel ou saisonnier et (c) Population à risque qui est définie par un état de réceptivité (migrant, enfant, profession à risque).    

II) Objectifs et Axes stratégiques du programme de lutte contre les leishmanioses

1) objectifs

  • Arrêter la transmission des leishmanioses cutanées au niveau de tous les foyers actifs;
  • Eviter l’extension de ces leishmanioses à d’autres zones à risque par des mesures de prévention;
  • Prise en charge précoce de la leishmaniose viscérale.

2) Axes stratégiques

  • Dépistage et traitement précoce
  • Action de lutte contre le vecteur ;
  • Action de lutte  contre le réservoir animal ;
  • IEC
  • Collaboration intersectorielle

III) Actions sur le parasite

1) la leishmaniose viscérale

1.1. Action chez l’homme

            a) le dépistage actif ou passif.  En zone d’endémie le personnel infirmier doit suspecter  la leishmaniose viscérale devant un tableau clinique associant la fièvre, la pâleur, un amaigrissement, une hépato-splénomegalie ,enfant ou l’adulte jeune. Tout suspect qui présente ce tableau clinique doit être examiné par un médecin, puis référé vers un hôpital pour investigation et TTT anti-leishmaniose si nécessaire.      

            b) l’enquête épidémiologique. Son objectif est de déterminer l’origine probable de l’infection. Elle est organisée en collaboration avec les services vétérinaires, et doit être réalisé:(a) chez les populations cibles (la famille et l’entourage), (b)dans les zones appartenant à une même strate à risque et (c) à la suite de déclaration de nouveaux cas dans une région jusqu'à là intact.  

            c) les activités d’ IEC. Qui sont basées sur la communication aussi bien interpersonnelle que de masse. Et qui consiste à éduquer les populations exposées pour une meilleure connaissance de la maladie, sa transmission et les moyens de prévention.   

1.2. Action sur le réservoir de parasites animal   

            a) dépistage. le chien qui présente les signes suivants : des alopécies accompagnées de desquamation, des ulcérations de la truffe (nez) , de la région genito-anale et entre les doigts, adénopathie poplitée  et la splénomégalie est suspect de leishmaniose. Il constitue ainsi une source de contamination pour l’homme.    

            b) élimination ou traitement. Deux éventualités s’imposent : (a) Chien errant sans propriétaire : abattage systématique ou (b) chien avec propriétaire : TTT ou abattage.

            c) enquête épidémiologique. Elle n’est pas systématique chez la population canine. Or, des études sero-epidemiologiques peuvent être effectuées. Ces études ont pour intérêt de déterminer la zone à risque et une éventuelle extension géographique de la maladie.   

            d) lutte contre le réservoir canin. Cette activité se fait dans un objectif de contrôler la population canine afin d’éliminer les chiens malades et rompre la chaîne de transmission. Elle consiste en l’abattage des chiens errants dans un cadre intégré de lutte contre les Zoonoses (Echinococcoses, la rage, ..) elle doit être en collaboration avec les autorités locales et les vétérinaires.     

2) les leishmanioses cutanées.

2.1. Activités de surveillance chez l’homme.  

            a) Dépistage. Il est intégré dans l’ensemble des activités des C/S. Ces objectifs  sont :(a) constater l’existence ou l’absence de la maladie, (b) identifier et traiter les malades porteurs de parasites pour assurer un contrôle de la maladie et (c) estimer la prévalence ou l’incidence de la maladie. Son principe est de rechercher le parasite dans le suc dermique après prélèvement cutané (voir fiche technique). Il peut être sélectif passif ou actif ; ou un dépistage de masse au cours d’une enquête autour d’un cas dépisté ou une poussée épidémique. Cependant, l’organisation du dépistage est très importante à considérer à savoir :

            * le dépistage sélectif : il consiste à prélever un échantillon de suc dermique par l’infirmier ou le médecin,  pour chaque malade présentant des lésions cutanées caractéristiques de leishmaniose (lésion sèche ou ulcérée). 

            * le dépistage de masse : il inclut les prélèvements fait dans le cadre d’une enquête autour d’un cas et les prélèvements faits dans le cadre d’une enquête organisée pour estimer la prévalence ou l’incidence de la maladie.  Ils sont assurés par un infirmier chargé de l’enquête epidemiologique  ou une équipe chargé de l’enquête de masse.

            Apres les résultats des examens des prélèvements, vient la prise ne charge thérapeutique des cas confirmés atteints de leishmaniose.

            b) enquête epidemiologique. Il est systématique chaque fois qu’un cas de leishmaniose est dépisté dans une zone considérée comme indemne ou devant un cas isolé. ces objectifs sont : (a) déterminer l’origine probable de l’infection, (b) dépister d’autres cas et éventuellement identifier un foyer de transmission et (c) évaluer la situation epidemiologique, en vue d’entreprendre les mesures correctives qui s’imposent.

            L’enquête se fait au lieu de résidence du malade par un infirmier chef de secteur ou de la circonscription sanitaire, animateur de lutte contre les maladies parasitaires et un technicien de l’hygiène du milieu. L’enquête est guidée par un questionnaire pré-établi. A l’issu de l’enquête et après exploitation des données recueillies on peut déterminer l’origine de l’infestation et donner une classification  du cas qui peut être : (a) cas autochtone : malade réside dans une localité où existent déjà d’autres cas ou connue avec un passé epidemiologique, (b) cas importé : il n’existe pas d’autres cas dans la localité où le malade a été dépisté et que le malade a séjourné probablement dans une zone connue endémique ou    (c) cas non classé : dontl’origine de l’infection n’est pas déterminé ou l’enquête n’est pas effectuée.                             

2.2. Actions sur les rongeurs.

Cette activité entre dans le cadre de la surveillance écologique des rongeurs qui constituent le réservoir de la leishmaniose à L. major. Au Maroc, le mérione shawi est l’hote réservoir de la leishmaniose zoonotique à L. Major. Ce rongeur préfère vivre dans les sols argileux ou sableux et moins fréquemment rocheux. Il s’observe aussi dans les décharges et les dépôts d’ordures. Son besoin d’eau l’oblige à vivre dans les palmeraies. Toutes ces conditions conditionnent sa répartition géographique dans les zones arides entre l’Atlas et L’anti-atlas. Ses terriers consistent en des pieds de buissons de plantes permanentes. 

a) Relevé topographique. Les activités de lutte contre les rongeurs commencent par l’élaboration d’un relevé topographique qui sert à représenter de manière descriptive et graphique les terriers en tant qu’abri potentiel des rongeurs. Il permet aussi de classifier les zones surveillées à :(a) zone à risque : toutes les aires géographiques où vivent des rongeurs réservoirs de parasites et où des antécédents epidemiologiques sont connus, (b) zone à risque potentiel: où il existe des rongeurs susceptibles d’assurer le rôle de réservoir de parasites et (c) zone indemnes : où le risque de contracter la maladie est écarté de par l’absence de réservoir animal et d’antécédents epidémiologiques.  

b) La surveillance mammalogique. Sert pour avoir des données sur la population des rongeurs. La stratégie utilisée pour cette surveillance se base surtout sur l’observation des rongeurs, la capture de ces derniers et l’identification de leurs espèces. (En collaboration avec les vétérinaires)

c) Les mesures de lutte.  Cette lutte pour être : (a) écologique (physique) qui consiste en la destruction des terriers de rongeurs par le labourage des champs infestés et une évacuation hygiénique des ordures ménagères et des excréta au niveau des agglomérations ou (b) chimique qui consiste en l’utilisation d’appâts empoisonnés au sulfate de strychnine au niveau des champs et utilisation d’un anticoagulant à base de brodifacum à 0,005 % sous forme de graines au niveau des agglomérations.

 

 

IV) Actions sur le vecteur

1) Cycle biologique du phlébotome :

 

 

 

 

 

 

 

Schéma : cycle biologique du phlébotome

Le cycle biologique du phlébotome se compose de deux phases distinctes.

            a) phase pré-imagianle (œuf, larve, nymphe)

Le phlébotome femelle pond les oeufs le 1er jour du cycle sur un sol riche en matières organiques. Les œufs pendus deviennent des larves. Ces derniers sont terricoles et sédentaires, elles prennent comme gîtes des lieux calmes, abrités des courant d’air, humides, sombres et riches en matières organiques. Ces gîtes sont constitués essentiellement par les nids d’oiseaux, terriers de micro mammifères et abris d’animaux. Après leur maturation, les larves deviennent des nymphes qui restent dans les mêmes gîtes des larves. La durée de cette phase est 20à 75 jours.

            b) adulte.  

La nymphe devient un adulte. Ce dernier vit dans des gîtes calmes et abrités des courants d’air, proches des gîtes de ponte et proches d’hôtes vertébrés. L’anophèle adulte est casanier   (sédentaire). Sa dispersion est limitée et sa portée de vole est faible n’arrive guère  1 km. Il est actif en crépuscule/nuit. Ses gîtes se composent par les fissures et anfractuosités des murs, crevasses, grottes, terriers… Son période de développement:avril/mai à octobre/novembre. Et seule la femelle est hématophage, son repas du sang dure entre 10 à 30 mn. Sa durée de vie : 1 à 2 mois.

2) Surveillance entomologique

La surveillance entomologique se fait par des prospections régulières au niveau de sites représentatifs des vecteurs. Elle permet de :

* Estimer le risque de transmission cad de déceler la présence ou l’absence du vecteur.

*Orienter la lutte :cad(a) délimiter l’espace à risque, (b) délimiter la période à risqué, (c) choisir la méthode de lutte appropriée et (d) choisir le bon insecticide en cas de lutte chimique

*Evaluer l’efficacité des actions cad avoir des indicateurs appropriés pour juger de l’efficacité d’une action : (a) comparaison de la population avant et après intervention et (b) comparaison de la population ciblée à celle d’une population voisine non touchée par l’action.

La surveillance entomologique commence par la capture d’adultes qui se fait par plusieurs méthodes à savoir : (a) capture par pièges adhésifs, (b) capture par pièges lumineux, (c)  capture manuelle au moyen de tubes a essai ou d’aspirateurs à bouche, (d) capture sur homme, (e) capture sur animal, (f) capture sur draps après pulvérisation de pyrèthre à l’intérieur des habitations. 

Apres l’opération de la capture et recueille d’informations sur la présence ou l’absence du vecteur,  vient l’étape de l’évaluation des opérations de lutte.  Toutes les activités de la surveillance et de lutte doivent être enregistrées et notifiées localement et communiquées dans le rapport trimestriel. 

3) lutte contre le vecteur

Eu égard de la difficulté d’identification des gîtes larvaires des phlébotomes. Les opérations de lutte contre le vecteur se focalisent sur les phlébotomes adultes. Les objectifs de cette lutte sont : (a) réduire la densité des phlébotomes et (b) arrêter la transmission de la maladie. Les actions de lutte peuvent être :

*Action physique et aménagement de l’environnement qui comprend :

  • Evacuation hygiénique des déchets solides humains (ordures ménagères…);
  • Evacuation des fumiers…(stockage, lieux..);
  • Amélioration de l’hygiène de l’habitat (fissures, fentes, crevasses…).

* Protection individuelle

  • Utilisation des moustiquaires aux ouvertures des habitations (fenêtres, portes…);
  • Utilisation des moustiquaires de lits imprégnéesd’insecticides (pyréthrinoides).

* Lutte chimique: la plus efficace et la plus largement utilisée. Elle consiste en l’aspersion d’insecticides à effet rémanent de

  • Surfaces intérieures des murs des habitations;
  • Traitement des entrées et des entourages des portes et des fenêtres;
  •  Traitement des abris d’animaux, des décharges d’ordures ménagères et des zones de repos des phlébotomes autours des habitations.

V) IEC

*Porte sur : (a)Promotion desmesures de prévention et de protection individuelle par l'utilisation de moustiquaires imprégnées de d’insecticides rémanents, les seules qui ne laissent pas passer les phlébotomes et  (b) l’observance des mesures de lutte physique et le changement écologique des gîtes potentiels des vecteurs et de l’hote (rongeurs).

Méthodes utilisées :

  *Communication interpersonnelle   *Communication de groupe   *Projection de diapositives

Moyens

   *Guide du programme; *Dépliants sur les leishmanioses, *Diaporama

VI) Le système d’information

Objectifs:

  • Recueillir l’information pertinente et exacte;
  • Surveiller l’évolution de la situation ;
  • Gérer et planifier les actions de lutte et de prévention;
  • Analyser les données épidémiologiques
  • Evaluer les actions entreprises
  • Echanger l’information

Composante :

  • Bon de prélèvement individuel : MP1;
  • Bon de prélèvement Collectif: MP2
  • Formulaire d ’Enquête Epidémiologique 
  • Rapport Trimestriel
  • Feuilles de déclaration des cas
  • Feuille d’enregistrement des examens de laboratoire.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Fiche technique pour prélèvement dermique

C’est technique qui consiste à prélever le suc dermique au niveau d’une ulcération en vue d’un examen parasitologique à la recherche des leishmanies dans ce prélèvement.

Indication

*Patient présentant de lésion(e) cutanée(s) de type leishmaniose cutanée lors d’un dépistage sélectif

*  lors enquête epidemiologique autour d’un cas

* lors dépistage de masse    

Matériel à préparer

*Vaccinostyles stériles                                                                                                          *Lames en verre,                                                                                                                     *coton hydrophile,                                                                                                                  *compresse de gaze,                                                                                                                *désinfectant                                                                                                                         *sparadrap                                                                                                                                *boite à rainures  + boite d’expédition                                                                                                                       *bons de prélèvements  ( MP1ou MP2)

Technique

*Décaper soigneusement les croûtes                                                                               *désinfecter la lésion                                                                                                                         *faire des scarifications à la périphérie de la lésion dans ses parties infiltrées avec le  vaccinostyle,en évitant les zones ulcérées ou surinfectées par les bactéries                      *racler le revêtement cutané en allant au plus profond jusqu’à ce que suinte une sérosité plus ou moins teintée de sang                                                                                                 *prélever la quantité de suc dermique nécessaire au frottis  déposer le suc sur la lame *pratiquer l’étalement à l’aide d’une seconde lames                                                   *désinfecter et couvrir la lésion par un pansement protecteur                                         *remplir le bon d’examen en prenant soin de noter les informations sur la ou les  lésion(s), les circonstances de la découverte du malade envoyer                                                                  *les lames au laboratoire  

 

 

 

 

 

URGENCE ET SECOUR1

SECOURISME

PLAN

 

I – secourisme

A) Définitions :

Ê Secourisme

Ê Secouristes

Ê Secours

Ê Urgence

Ê Soins d’urgence

 

B) LE SECOURS PUBLIC :

Ê Définition

Ê Organisation

 

C) LES DEUX PREMIÈRE ACTION DU SECOURISTE VIS A VIS D’UN ACCIDENT ROUTIER :

1) Alerte des secours publics

Ê Qui est alerté ?

Ê Comment alerté

2) Le balisage

Ê Les intérêts de balisages

Ê Comment faire le balisage ?

 

D) La trousse de secourisme :

E) Organisation de l’ÉVACUATION des BLESSÉs

 

II – urgences :

 

Ê Détresse neurologique

Ê Détresse respiratoire

Ê Morsure venimeuse

Ê Détresse cardio-circulatoire

Ê Noyade

Ê Brûlures

Ê Électrocution

 

 

 

  1. Définitions :
    1. Secourisme :

C’est une méthode de sauvetage et d’aide aux victimes, c’est aussi l’action de secourir c'est-à-dire : sauver une vie, calmer la douleur et prévenir les complications. Donc c’est l’art de donner les premiers soins aux victimes d’un accident ou maladie grave en l’absence d’un médecin. Sachez que la vie ou la mort, la guérison rapide ou la longue hospitalisation, l’indisponibilité temporaire ou l’infirmité définitive souvent de la façon dont seront donnés les premiers soins.

    1. Secouriste : 

C’est une personne qui en cas d’accident ou maladie grave est capable d’apporter de façon simple et rapide les premiers secours aux personnes atteintes sans risque de leur nuire, c’est aussi une personne capable d’appliquer les méthodes de sauvetage de secourisme.

    1. Secours :

C’est une aide, une assistance, un soutien, c’est tous ce qui sert à quelqu’un pour sortir d’une situation difficile  pressente.

    1. Urgence :

C’est une situation dont la quelle une personne se trouve exposé soit à un danger du mort immédiat soit à un grand handicap soit à une souffrance exigeant un soulagement rapide et l’idée  d’urgence lie  le danger grave et l’intervention rapide.

    1. Soins d’urgence :

C’est une intervention ou ensemble d’intervention susceptible de mettre une personne à l’abri de ses souffrances ou des dangers.

Ces interventions doivent être considéré comme une prévention des aggravation ou des sur accidents.

  1. Les secours publics

Définition:

Les secours publics désigne, des secours à personne pratiqué par des personnes ayant des connaissances nécessaires, des secouristes bénévoles, des sapeurs-pompiers ou des ambulanciers ; il peut s'agir de secours à personne avec ou sans matériel, en équipe organisée ou seul.

Généralités sur l’organisation des secours :

En présence d’un accident, le simple témoin donne l’alerte ; le secourisme évite le sur-accident, fait les gestes de premier secours, donne ou fais donner l’alerte.

A l’échelon de la  commune, c’est le maire qui est responsable des premiers secours ; il fait face à cette mission grâce aux sapeurs pompiers, et parfois, selon le cas, à des ambulanciers ou à des secouristes.

Les sapeurs pompiers s’insèrent dans le dispositif du service départemental d’incendie et de secours, dont les centres de secours quadrillent le département, et forment un des principaux éléments de l’organisation de la sécurité civile.

 

La direction de la sécurité civile qui constitue une des directions du ministére de l’intérieur a, entre autres missions la très importante responsabilité de la mise en œuvre des plans d’organisation des secours. (PLAN ORSEC ET PLAN D’URGENSE) en cas de catastrophe.

D’autre part, la nécessité de coordonner et de médicaliser les moyens de secours et de soins d’urgence relevant du ministère de la santé publique a amené la création des SAMU et des SMUR ; cette médicalisation se fait aussi par la présence de nombreux médecins de sapeurs pompiers.

N.B :

Le SAMU : un SAMU est un service d’aide médicale urgente, formation fixe qui coordonne les moyens « santé »d’un département. Il est implanté dans un hôpital, en étroits rapports avec un des services hospitaliers, le plus souvent le département d’annésthésie-réanimation.

Le SMUR : est un service mobile d’urgence et de réanimation ; c’est l’élément mobile d’intervention médicalisée. Il est  composé d’équipes comprenant des médecins, des infirmiers, des conducteurs ambulancier ; les véhicules sont équipés de moyens de réanimation et de liaison.

Il y a un ou plusieurs SMUR par département, leur implantation est hospitalière ou extra-hospitaliére ; l’un des SMUR est généralement juxtaposé au SAMU.

PLANS D’ORGANISATION DES SECOURS :

Ils comprennent :

  • Les plans ORSEC départementales, de zone, nationale.
  • Le plans d’urgences : plans particuliers localisés, plans en cas de nombreuses victimes, plans de secours spécialisés.

      Plan ORSEC départementales :

L’ampleur d’une catastrophe peut rendre nécessaire l’intervention de moyens de secours beaucoup plus puissant que ceux dont on peut disposer à l’échelon locale.

Le plan ORSEC départementales est le plan départemental d’organisation des secours destinés à faire face a des événements d’importance exceptionnelle en temps de paix survenant à l’échelon du département.

En effet, l’efficacité des secours dépend de la rapidité de mise en œuvre des moyens important et de personnel qualifié et de la coordination de tous les moyens de secours publics et privé.

Le plan ORSEC  départementale ne donne naissance à aucun organisme nouveau, mais tous les moyens de secours du département.

      Plan d’urgence :

Trois types de plan peuvent être mis en œuvre :

  • Des plans particuliers d’intervention (PPI) définissent les mesures à prendre aux abords des installations ou ouvrages présentant des risques particuliers, nucléaire ou chimiques par exemple ;
  • Des plans dessinés à porter secours à de nombreuses victimes impliquant d’importants secours médicalisés et non médicalisés
  • Des plans de secours spécialisés (PSS) liés à des risques défini (inondation, accident de montagne,pollution,etc.….)

 

 

  1. Les deux premiers actions de secouriste vis-à-vis d’un accident routier.

1)    Alerte des secours publics :

Alerter ou faire alerter car le secouriste ne peux le faire lui même pour rester auprès du blessé ,il confira cette tache à un témoin en lui indiquant qui alerter ,comment le faire et l’information précise à donner.

Qui est alerté ?

®    En ville : on téléphone au sapeur pompier ou la protection civile.

               Les services des urgences des hôpitaux.

                A la police.

®    A la compagne : on téléphone à la gendarmerie royale la plus proche.

Comment alerter :

Il faut que la personne qui livre le message soit calme, claire et précise, elle doit dire avec précision.

-          L’endroit ou l’origine de l’appel n° du  poste de communication.

-          Ou se situe exactement l’accident (de telle rue ou telle route tant de km).

-          Le nombre de véhicule en cause.

-          Le nombre de blessé et leurs états.

-          Préciser s’il y a d’autre dangers persistant (produit dangereux répondus, voiture a pris feu, canalisations détériorées.

-          Le trafic est il réduit, normal ou complètement arrêté.

-          Il est fondamental que la personne qui alerte soit certaine que le message est bien reçu.

®    La troisième action est secourir, ces trois gestes protéger alerter et secourir constituent les trois règles d’or de secourisme.

 

2)   Le balisage :(protection)

c’est un ensemble de signaux qui préviennent un danger ou un autre risque qui persiste en appelant à prendre toute mesure de sécurité nécessaire ,c’est un geste de protection pour prévenir ou éviter les sur accidents .

®    Les intérêts de balisage :

Parmi ses intérêts :

  • Prévenir l’aggravation de l’accident
  • Ralentir la circulation 
  • Signaler le danger
  • Indiquer la route à suivre.

®    Comment faire le balisage :

Le secouriste demande à deux témoins se déplacer au moins à 200 m l’un en avant et l’autre en arrière de l’accident pour faire des signaux de ralentissement et poser des triangle de présignalisation que tous automobiliste doit posséder.

 

D.La trousse de secourisme :

A fin de pouvoir porter secours le plus vite possible il est indispensable de prévoir un matériel de secours, la liste de ce matériel n’est pas limitative et n’est pas exhaustive, mais elle peut être complétée selon les moyens disponibles :

  • Coton hydrophile.                                     
  • Coton cardé                                            
  • Compresses stériles                                
  • Les bandes de gaz                                  
  • Les attelles avec les liens                       
  • Les écharpes                                          
  • Bande de koch                                       
  • Alcool à 70°, éthers… antiseptiques      
  • Des pommades                                      
  • Vaseline 
  •  pansement individuel
  •  garrot
  • boite stérile (avec instruments, pinces)
  • seringues jetables
  • draps stériles pour les brûlés                         
  • les fonde
  • médicaments à usage externe
  • des collyres
  • permanganates de potassium
  • matériel divers : thermomètre,

Appareil à tension,serviette,couverture,sucre en morceau,lampe à alcool, des haricots,alcool à brûler,ficelle,épingles de sûreté,lampe électrique,des étiquettes,savon en morceau de quoi écrire avec papier black, gants

Lesmédicaments à prévoir selon la compétence du secouriste :

Les antihistaminiques, sérum antivénéneux, SAT ces sérum doivent être gardés dans des caisses isothermes.

           E.Organisation de l’évacuation des blessés

Il y a des blessés dont l’évacuation n’est pas urgente et il y a d’autres pour lesquelles aucun retard ne doit être toléré, c’est alors une question de vie ou de mort

  1. 1.  Les urgences absolues (ou extrêmes urgences)

A évacuer le plus vite possible, c’est urgences sont dominées par les perturbations des fonctions vitales (circulation, respiration et conscience) qui peuvent mettre la vie du blessé en jeu sont :

-          Les grandes choqués

-          Les blessés thoraciques avec atteintes des organes creux ou pleins

-          Les hémorragies importantes non garrottages

-          Les aspirines par des corps étrangers

-          Les brûlures étendues et profondes

  1. 2.  Les urgences potentielles (premières urgences) :

 

A évacuer dans l’heure qui suit, ces urgences sont liées a des lésions apparemment bénignes mais susceptible  de devenir malignes dans les heures qui suivent.

  • Les lésions qui peuvent se compliquer par une atteinte de la respiration (lésion de la gorge et du thorax).
  • Des lésions abdominales
  • Des traumatismes fermés du crâne (hématine impressif)
  • Des porteurs de garrots
  • Les victimes ayant les membres écrasés
  1. 3.  Les urgences différées ou les deuxièmes urgences :

Elles ne nécessitent pas une prise en charge immédiate car le pronostic vital n’est pas en jeu mais le pronostic fondamental peut être atteint à cause du retard.

 On classe dans ces urgences :

  • Les factures fermées du crâne, du bassin, de la colonne vertébrale…
  • Fracture ouverte d’un membre.
  • Les brûlures de moyenne étendue.
  • Ces urgences seront adressées au milieu hospitalier après les urgences précédentes.
  1. 4.  Les urgences dépassées ou troisième urgence :

Parmi ces urgences on peut classer :

  • Les fractures fermées des membres
  • Les plaies peu importantes ou contusion superficielles.
  • Les brûlures de faible étendu
  • Les décès.

F.les premiers secours :

®    Recommandations générales :

  1. Rester calme et agir rapidement :

-          Donner confiance à la victime et à l’entourage.

-          Rassurer le blessé.

-          Apaisé ses craintes, lui donner des espoirs, ne le laisser pas voire ses blessures (se sont des petites choses, simples gestes, paroles douces qui peuvent calmer le blessé).

-          Identifier la situation une fois sure place :

-          Examiner le blessé, le manier avec précaution et ne pas le faire bouger avant de lui donner les premiers soins.

-          Voir tous les blessés, chercher s’ils ont perdu conscience

-          Soigner les cas les plus graves après une prospection rapide de l’endroit (sachant que l’entourage et l’arrêt respiratoire doivent être traités en extrême urgence.)

-          Eviter tout danger ou risque possible ou persistant (menace d’écrasement, rupture de canalisation de gaz, rupture de canalisation d’eau, risque d’électrocution, si non soustraire la victime du danger.)

  1. Positionner le blessé selon son état :

-          Mettre le blessé à plat sur le dos s’il est conscient.

-          Tourner le tête du blessé sur le coté si vomissements ou s’il est inconscient.

-          Soulever la tête du blessé si le visage est rouge.

-          Prévenir l’état de choc.

-          Desserrer les vêtements qui peuvent gêner la respiration ou la circulation

-          Retirer les lunettes et dentiers si la respiration est difficile, si la victime a perdue connaissance et éviter que la langue ne tombe en arrière et bloque les voies respiratoires.

N.B : sachez que la perte de connaissance peut être suite à un coup sur la tête (T.C).

  1. Surveiller le blessé et le tenir à chaud :

-          Eviter la chaleur excessive

-          Le maintenir à une douce température

-          Recouvrir le corps du blessé s’il fait froid ou l’enrouler dans une  couverture.

-          Ne jamais faire boire un blessé qui a perdu conscience car il y a risque d’étouffement ou asphyxie s’il ne peux pas avaler.

-          Donner à boire lentement  et par petites gorgées si le blessé n’a pas de blessures profondes de ventre.

-          Ne donner pas d’alcool mais de café ou thé chaud lorsqu’il fait froid.

-          Ne faire que l’indispensable et éviter les gestes qui sont inutiles et se limiter strictement aux mesures nécessaires et à l’évacuation du blessé.

  1. Transporter le blessé le plus tôt possible au poste de secours le plus proche

®    Le dégagement de la victime :

 

a)    Applications générales pour dégagement d’urgence:

Sauf  circonstance particuliers, on ne doit pas mobiliser un accidenté avant l’arrivé du secours médicalisés (risque de sur accident.)

Le maintien d’un accidenté ne doit pas aggraver ses blessures.

®    En générale on soutient l’accidenté par le point d’appui :

      Un point de soutien au niveau de l’ensemble tête nuque.

      3 à 5 points sous le tronc.

      2 points sous les membres inférieurs.

Si le secouriste est seul il étend doucement au sol le blessé en empoignant les chevilles et en maintenant l’axe (tête coup tronc).

Si le secouriste peux bénéficier de l’aide d’une autre personne, il lui demande d’assurer l’attraction par la cheville, et tandis que lui-même s’occupe de maintenir la tête dans l’angle droit : une main sous la nuque et l’autre sous le menton en évitant formellement toute torsion et toute flexion.

 

b)   La sortie en urgence de la victime d’un véhicule :

Ne doit être tenté que si le maintien du blessé dans le véhicule constitue un danger immédiat.

Maintenir l’axe tête cou tronc et éviter toute torsion

Quand le secouriste est seul, il doit :

Dégager les pieds du blessé du pédale.

Libérer la ceinture de sécurité.

Glisser un avant bras sous l’aisselle du blessé, coté portière et soutenu contre l’épaule opposée du secouriste.

Glisser l’autre avant bras sous l’aisselle coté interne et saisir le poignet coté portière.

Faire pivoter rapidement et prudemment le blessé sur l’extérieur en respectant l’axe tête -cou tronc.

Ecarter le blessé de la voiture en le soulevant.

L’allonger par terre en évitant toujours tout mouvement de flexion ou torsion de la colonne vertébrale.

Si les secouristes sont nombreux ou s’il y a des aides, dans ce cas le plus expérimenté commande la manœuvre et s’occupe exclusivement de la tête et du cou.

®    L’examen des blessés :

  1. Examen de la tête, du cou :

On doit enregistrer avec prudence les éléments suivants :

La conscience par questions simples permettant de situer le degré de gravité et d’incapacité.

L’existence ou non de zone contuses, de plaies, définit évidents de pertes de substances en passant une main rapide mais douce sur la convexité crânienne en regardant les orifices naturels pour dépister la présence de sang puis la mobilité de la mâchoire, les zones antérieurs et latérales au cou ou passent les conduits vitaux et les réseaux. Cette notion de conscience doit être notée d’emblée par le secouriste et écrite car il est fondamental pour suivre l’évolution ultérieur.

Si le blessé est comateux, le contrôle respiratoire est essentiel, une détresse respiratoire va déterminer les gestes d’urgences à entreprendre (respiration artificielle) ainsi que le contrôle circulatoire (massage cardiaque.)

Si le blessé est conscient, lui expliquer ce qu’on va lui faire (l’examen, évacuation, prochaine…).

  1. L’examen du thorax :

Pour mener à bien cet examen, il est indispensable de déshabiller le blessé surtout s’il y a gène respiratoire ou saignement toutefois il est dangereux de déshabiller le blessé s’il fait froid ou si les lésions sont manifestement à distance.

-          L’existence des plaies, d’un orifice de pénétration ou de sorties de projectile ou d’une zone de contusion ou déformation du thorax.

-          Les caractères de la respiration.

  1. L’examen de l’abdomen :

On examine avec soin la face antérieur de l’abdomen, les flanc, la racine des cuisses, la région lombaire et les fesses on retournant la victime sur le coté. Toutes lésions viscérales abdominales suspectées doivent entraîner une évacuation rapide du blessé pour une éventuelle laparotomie.

  1. L’examen des membres :

Déjà la prise du pouls radial a donné une notion générale de l’état cardiovasculaire et a permis de vérifier la mobilité du membre supérieur.

On fera de même pour les membres inférieurs dans ce cas la prise du pouls tibial postérieur peut signaler une éventuelle atteinte artériel.

 

    A première vue, un traumatisme même très sérieux d’un membre est moins menaçant pour la survie immédiate qu’un traumatisme de l’abdomen ou la tête. En effet s’il est le siège d’une hémorragie importante, il faut effectuer une compression (compression manuelle, pansement compressif, soit on pose un garrot) on doit insister sur la prudence de la douleur de l’examen du membre car la mobilisation d’une fracture peut aggraver le choc. Il est capital de ne pas laisser évoluer l’hémorragie externe qui peut entraîner un collapsus, une anurie ; dans ce cas on doit trouver une position confortable pour l’immobilisation temporaire d’une fracture en attendant un transfert ou des secours médicalisés.

   

 

  Conclusion :

 

-          L’examen doit permettre de suivre l’évolution de l’état de la victime en se posant les questions suivantes :

-          Le blessé respire t il ? et comment le fait il ?

-          le blessé saigne t il ?

-          Le blessé est il conscient ?

-          A-t-il des fractures ?

-          A-t-il d’autres lésions

-          Est il en état de choc

-          Et chaque situation suppose une conduite à tenir particulière

-          Les urgences 

 

 

Détresse respiratoire 

 

 

définition :

On doit considérer en détresse respiratoire toute personne chez qui l’oxygène n’arrive pas en quantité normale au niveau des cellules et des organes, sans traitement rapide, la détresse respiratoire doit aboutir à la mort.

-          physiopathologie :

Les cellules ont besoin pour vivre de nourriture et d’O2 si elles ne reçoivent pas d’O2 dans un premier temps, elles meurent, ce premier temps diffère selon les organes, elle ne dure pas plus de 3 min pour le cerveau. La détresse respiratoire se produit lorsque les cellules manquent d’O2 soit par :

-          Défaut d’absorption (stade de ventilation)

-          Manque d’O2 dans l’air

-          Ventilation insuffisante

-          Obstruction des voies aériennes

-          Arrêt de ventilation

-          (stade de circulation) défaut de transport causé par :

-          Manque d’O2 dans la circulation

-          Diminution de la circulation

-          Par empoisonnement de la cellule (stade tissulaire)

 

* Les causes de la détresse respiratoire :

-          par défaut d’absorption d’O2 :

Concentration insuffisante d’O2 dans l’air

-          Obstruction des voies respiratoires au niveau de la bouche et du nez soit au niveau de l’arrière gorge en : la langue chez une personne inconsciente surtout lorsqu’elle est sur le dos. Par du sang lors d’un fracas du visage ou blessure du nez ou la langue qui forme un caillot. Aussi les vomissements chez une personne inconsciente. Un corps étranger chez un enfant. Un dentier ou grand débris alimentaire chez le sujet âgé, une piqûre d’insecte dans la gorge, des mucosités qui peuvent réaliser une véritable noyade, la strangulation et la pendaison, l’inondations des vers sait par l’eau sort par des reversions au vomissement chez toutes personnes inconscientes sur le do et l’impossibilité de tresser  aggrave encore la détresse.

-          Ventilation insuffisante :

  Le thorax au l’abdomen sont comprimés par une charge, aussi les fracture des cotes par la douleur qui l’entraîne peuvent diminuer la ventilation.

-           Les plaies du thorax avec pleine couverte (pneumothorax au hémothorax à la suite d’une plaie de cotes à la pleurésie. Aussi la rupture du diaphragme sait au cours d’accident sait une ventilation trop rapide  ou lente ou gêne respiratoire.

-          Défaut de transport d’os

-          Soit par :

-          Manque de globules rouges (anémie), hémorragie ou destruction des hématies

-          Cellules rouges inefficaces : intoxication au CO

-          Diminution de la circulation au cours de l’état de choc ou collapsus

-          Arrêt circulatoire (infarctus du myocarde, électrocution).

-          Empoissonnement de la cellule : L’origine de la détresse respiratoire est tissulaire, les cellules intoxiquées soit par l’hydrogène sulfuré ou l’acide cyanhydrique ne peuvent pas utiliser l’O2 qui le sang leurs apporte.

 

* Détresse neurologique :

-          Rappelons que le système nerveux assure 2 fonctions :

-          La première permet la relation de l’organisme avec son environnement (le sens, le goût, l’odorat, le toucher…)

-          La deuxième permet la coordination des différentes fonctions de l’organisme (respiration, circulation…) pour en assurer son harmonie.

-          Troubles de la première fonction sont ceux de la conscience.

-          Troubles de la deuxième fonction sont ceux de la vigilance.

-          Ces deux fonctions sont indissociables et l’atteinte de l’une est fatalement associée à l’atteinte de l’autre.

* troubles de la conscience :

-          Le secouriste peut schématiquement reconnaître trois niveaux de troubles de la conscience.

-          La somnolence :

-          La victime est capable de répondre à des questions simples (nom, ou habitez-vous…) ou peut obéir à des ordres simples tels que (serrez-moi la main) lorsqu’elle n’est plus sollicitée, elle retombe dans sa somnolence, parfois cette somnolence est remplacée par une agitation incohérente, mais le sujet réagit encore à la parole.

* Inconscience ou perte de conscience légère :

-          La victime est inerte ou au contraire agitée, elle ne réagit plus à la parole mais elle réagit à la douleur (pincement).

-          Inconscience profonde :

-          La victime est inerte et ne réagit ni à la parole ni à la douleur lorsque cet état se prolonge en paroles de coma.

* troubles de la vigilance :

-          Ils sont à redouter même en cas de simple somnolence mais lors de l’inconscience profonde ils retentissent souvent et gravement sur la fonction respiratoire et circulatoire.

-          Retentissement sur la fonction respiratoire : le relâchement musculaire est responsable de l’affaissement de la langue ou son retour en arrière, ce relâchement entraînant une gêne au passage de l’air voire même une obstruction complète et ne peut se produire que chez un sujet couché sur le dos

-          La disparition des réflexes de sécurité respiratoire (fermeture de l’orifice supérieur de la trachée). Il est responsable de l’encombrement progressif et de l’obstruction des voies aériennes par la salive, les vomissements ou encore des corps étrangers (dents cassées, prothèses dentaires)

-          L’atteinte du système nerveux peut être aussi responsable de la diminution de la  fréquence respiratoire, de l’irrégularité du rythme ou d’un arrêt respiratoire.

-          Retentissement sur la fonction circulatoire : il n’apparaît que pour les atteintes les plus graves, il s’agit surtout d’une baisse de la pression artérielle (parfois un effondrement).

-          Les troubles de la vigilance peuvent être responsables d’autres mauvais fonctionnements de l’organisme : élévation ou abaissement anormal de la température ; il y a aussi un retentissement des troubles respiratoires sur la fonction nerveuse par la diminution d’O2 et l’augmentation du CO2 qui peuvent être responsables de l’apparition d’une somnolence ou d’une agitation, si le trouble s’aggrave, la perte de conscience sera de plus en plus profonde et l’apparition des troubles de la vigilance par manque d’O2 pourra entraîner une aggravation de l’état respiratoire, comme ça il se crée un cercle vicieux en dehors de tout traitement pour aboutir à la mort.

 

       N.B : Si l’arrêt respiratoire est complet et brutal, la perte de conscience se produit en 1 à 2 min.

 

* Détresse cardio- vasculaire :

   La quantité d’O2 amenée aux cellules dépend du débit circulatoire des globules rouges :

-          En cas d’anémie : pour amener la même quantité d’O2 aux cellules, le débit circulatoire doit augmenter.

-          A la suite d’une hémorragie grave : le volume sanguin n’est plus égal au volume des vaisseaux, la pression dans la circulation baisse (collapsus). Dans ce cas le cœur ne peut pas augmenter le débit sanguin pour compenser le manque d’apport d’O2.

-           La victime devient pâle, le pouls faible ou même imperceptible alors que l’on sent encore, le pouls au niveau du cou bat très rapidement, si la situation se prolonge les différents organes vont manquer d’O2 et on aura une souffrance des cellules nerveuses et le malade va être en état de choc.

-          Si l’hémorragie est très importante :

La baisse de pression peut aboutir en quelques minutes à l’arrêt circulatoire.

-           Parfois au cours des réactions allergiques graves :

-                 Dans ce cas ce sont les vaisseaux sanguins qui se dilatent, leur volume devient plus grand que celui du sang et la tension artérielle baisse, c’est encore le collapsus (choc anaphylactique), si le cœur ne peut pas compenser ses apports en O2, le collapsus survient ainsi que l’arrêt circulatoire.

-          Les troubles circulatoires : peuvent retentir sur la respiration par son augmentation et sa rapidité et aussi retentir sur la fonction nerveuse par une perte de conscience car en cas de collapsus si le sujet reste debout ou assis, la pression ne sera plus assez forte pour que le sang arrive au cerveau qui ne reçoit plus d’oxygène et la victime devient inconsciente. Si la victime est allongée immédiatement, dans la majorité des cas elle ne prendra conscience. Au cours du collapsus ou état de choc, si la victime est allongée tête et thorax non surélevés conserve sa conscience plus longtemps.

 

* Conduite à tenir en présence d’une détresse respiratoire :

 

 

-          Arrêter la cause : le secourisme doit dégager la victime car soustraire la victime à la cause de la détresse est le premier geste qui est d’autant plus efficace que le dégagement est plus précoce.

-          Faire alerter dès que possible par un témoin les secours publics :

-          Prévenir ou le plus souvent faire prévenir par d’autres personnes, les services médicalisés d’urgence, les sapeurs pompiers, les postes de la gendarmerie du blessé ou de la police les plus proches, cet acte est capital pour la survie du blessé mais il faut donner des renseignements clairs et précis.

-          Examiner rapidement la victime :

     +  La victime ne réagit ni aux paroles ni à la douleur dans ce cas il s’agit d’une inconscience profonde.

     + Aucun mouvement  n’est perçu au niveau de l’abdomen ou du thorax et on ne sent pas sortir l’air du nez ou de la bouche, il s’agit d’un arrêt ventilatoire.

     + L’inconscience est profonde, il n’y a pas de ventilation, aucun pouls en particulier carotidien ou fémoral n’est perçu, la peau est pâle, les pupilles sont parfois dilatées et ne se rétrécissent pas à la lumière : il s’agit d’un arrêt cardiaque.

     + Chercher une respiration anormale ou associée d’un bruit. Exemple : gargouillement, ronflement : obstruction incomplète par la langue, respiration difficile avec battement des ailles du nez, coloration bleuâtre des extrémités, des lèvres, des oreilles, des ongles (cyanose) et des sueurs.

     + Chercher une hémorragie externe ou extériorisée

     + Chercher une hémorragie interne suite à un coup violent ou une blessure au niveau du thorax ou de l’abdomen en particulier lors des accidents.

 Les signes sont : l’angoisse, le froid, la soif, les sueurs, refroidissement des extrémités, pâleur, le pouls est difficile ou impossible à palper effondrement de la tension artérielle, la respiration est rapide et haletante.

-          Donner les soins que l’état de la victime exige :

+ Allonger la victime, éviter son refroidissement, assurer la liberté des voies aériennes pour donner de l’O2 par respiration artificielle.

+ Desserrer les vêtements et tout ce qui peut gêner la respiration et la circulation (col, cravate, ceinture…). 

+ Aider la victime à se mettre dans la position où elle se trouve le mieux surtout si elle est consciente.

+ Lui demander de tousser ou de cracher pour dégager les voies aériennes.

+ En cas de perte de conscience placer la victime en position latérale de sécurité.

+ En cas de respiration artificielle, on cherche le pouls, si on ne le perçoit pas, on associe cette respiration artificielle au massage cardiaque externe.

+  Le pouls doit être perçu pendant le massage cardiaque, s’il est perçu le massage cardiaque doit être arrêté.                                                                             

 Au total le sauveteur dispose de 5 possibilités selon l’état de la victime.

-          Assurer la liberté des voies respiratoires.            

-          Position latérale de sécurité.

-          Respiration artificielle.

-          Inhalation d’O 2.

-          Massage en cas d’arrêt cardiaque.

 

 

POSITION LATERALE DE SECURITE

 

+ Définition : c’est une position dans laquelle le blessé est installé sur le coté droit ou gauche selon son état.

+ Intérêts :

-           Elle facilite la respiration du blessé et libère les voies aériennes.

-          Facilite l’évacuation des mucosités, du sang et des vomissements et évite le retour à la trachée.

-          Empêche la chute de la langue en arrière et évite l’asphyxie.

+ Indications :  

-          Blessé inconscient

-            Les vomissements

 

+ La technique :

  • Agenouillez-vous à coté de la victime (au niveau de sa taille), desserrez sa cravate, son col, sa ceinture et retirez-lui ses lunettes.
  • Assurez-vous que ses jambes sont allongées côte à côte. Si ce n'est pas le cas, rapprochez-les délicatement l'une de l'autre, dans l'axe du corps de la victime.

 

  • Placez le bras de la victime le plus proche de vous, à angle droit de son corps. Pliez ensuite son coude tout en gardant la paume de sa main tournée vers le haut.
  • Placez-vous à genoux à côté de la victime.
  • Saisissez d'une main le bras opposé de la victime et placez le dos de sa main contre son oreille côté sauveteur.
  • Maintenez la main de la victime pressée contre son oreille, paume contre paume.

 

  • Avec l'autre main, attrapez la jambe opposée, juste derrière le genou et relevez-la tout en gardant le pied au sol.
  • Placez-vous assez loin de la victime au niveau du thorax pour pouvoir la tourner sans avoir à vous reculer.

 

 

  • Tirez sur la jambe pliée afin de faire rouler la victime vers vous jusqu'à ce que le genou touche le sol. Le mouvement de retournement doit être fait sans brusquerie, en un seul temps. Le maintien de la main de la victime contre sa joue permet de respecter l'axe  de la colonne vertébrale cervicale.
  • Si les épaules de la victime ne tournent pas complètement, coincez le genou de la victime avec votre propre genou, pour éviter que le corps de la victime ne retombe en arrière sur le sol, puis saisissez l'épaule de la victime avec la main qui tenait le genou pour achever la rotation.

 

  • Dégagez votre main qui est sous la tête de la victime, en maintenant le coude de celle-ci avec la main qui tenait le genou (pour ne pas entraîner la main de la victime et éviter toute mobilisation de sa tête).

 

  • Fléchissez la jambe du dessus pour que la hanche et le genou soient à angle droit (de façon à stabiliser le corps de la victime).
  • Ouvrez la bouche de la victime avec le pouce et l'index d'une main, sans mobiliser la tête, afin de permettre l'écoulement des liquides vers l'extérieur.  

 

LE BOUCHE A BOUCHE

  • Agenouillez-vous à côté de la victime, près de son visage.
  • Avec la main placée sur le front, obstruez le nez en le pinçant entre le pouce et l'index pour empêcher toute fuite d'air par le nez, tout en maintenant la tête en arrière.
  • Avec la main placée sous le menton de la victime, ouvrez légèrement sa bouche tout en maintenant son menton soulevé, en utilisant la "pince" constituée du pouce placé sur le menton, et des deux autres doigts placés immédiatement sous sa pointe.
  • Après avoir inspiré sans excès, appliquez votre bouche largement ouverte autour de la bouche de la victime en appuyant fortement pour éviter toute fuite.
  • Insufflez progressivement en deux secondes jusqu'à ce que la poitrine de la victime commence à se soulever.
  • Redressez-vous légèrement, reprenez votre souffle tout en regardant la poitrine de la victime s'affaisser (l'expiration de la victime est passive).

 

Le volume de chaque insufflation doit être suffisant pour que le sauveteur voit la poitrine de la victime se soulever ou s'abaisser après l'insufflation.

Il existe certains dispositifs qui s'interposent entre la bouche du sauveteur et le visage de la victime, pour vaincre la répulsion qui pourrait conduire à l'abstention de la ventilation artificielle.

 

 

 

 

 

 

LE BOUCHE A NEZ :

  • Agenouillez-vous à côté de la victime, près de son visage.
  • Avec la main placée sur le front, maintenez la tête basculée en arrière.
  • Avec l'autre main, soulevez le menton sans appuyer sur la gorge et tenez la bouche de la victime fermée, le pouce appliquant la lèvre inférieure contre la lèvre supérieure pour éviter les fuites.
  • Appliquez la bouche largement ouverte autour du nez de la victime.
  • Insufflez progressivement en 2 secondes jusqu'à ce que la poitrine commence à se soulever.

Redressez-vous légèrement, reprenez votre souffle tout en regardant la poitrine de la victime s'affaisser (l'expiration de la victime est passive).

 

 

 LE BOUCHE A BOUCHE ET NEZ :   

Cette technique est celle qu'il faut réaliser quand la victime est un nourrisson.  Elle se distingue de celle du bouche-à-bouche car :

  • Le sauveteur englobe avec sa bouche, à la fois la bouche et le nez de la victime.
  • La fréquence des insufflations est plus élevée que chez l'adulte.

Le volume des insufflations est plus faible que chez l'adulte, pour voir la poitrine se soulever.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La victime étant allongée sur le dos, sur un plan dur :

  • Agenouillez-vous à ses côtés et, dans la mesure du possible, dénudez sa poitrine.
  • Déterminez la zone d'appui de la façon suivante :
    • repérez, de l'extrémité du majeur, le creux situé en haut du sternum à la base du cou,
    • repérez, du majeur de l'autre main, le creux où les côtes se rejoignent (en bas du sternum)
    • déterminez le milieu du sternum.
    • Placez le talon d'une main juste en dessous du milieu repéré (c'est-à-dire sur le haut de la moitié inférieure du sternum). Cet appui doit se faire sur la ligne médiane, jamais sur les côtes.
    • Placez l'autre main au-dessus de la première, en entrecroisant les doigts des deux mains. On peut aussi placer la seconde main à plat sur la première, mais en veillant à bien relever les doigts sans les laisser au contact du thorax.

Poussez vos mains rapidement vers le bas, les bras bien tendus, les coudes bloqués (vos mains doivent descendre de 4 à 5 centimètres), puis laissez-les remonter.

 

 

 

                                          

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Veillez pendant toute la manoeuvre à rester bien vertical par rapport au sol et à ne pas balancer votre tronc d'avant en arrière.                                                                                                                   Les mains doivent rester en contact avec le sternum entre chaque compression. La durée de compression doit être égale à celle du relâchement de la pression sur le thorax.   Le thorax doit reprendre ses dimensions initiales après chaque compression (pour que l'efficacité des compressions thoraciques soit maximale).                                                   Toutes les 15 compressions, intercalez 2 insufflations.                                                              Le passage des insufflations aux compressions et des compressions aux insufflations doit être effectué aussi rapidement que possible, sous peine de diminuer l'efficacité de la réanimation cardio-pulmonaire.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Détresse neurologique

 

 

L'intoxication par les drogues

 

Définition:

 

La toxicomanie est définie par l'OMS, comme un état de dépendance physique et psychique à un produit agissant sur le système nerveux central et entraînant:

  • Un état de dépendance
  • Une accoutumance avec escalade (augmentation des doses)
  • Une dénutrition
  • Une déchéance psychique et sociale (le toxicomane tombe rapidement dans le vol, le trafic de drogues et la prostitution)

 

Les principales drogues:

  • Le chanvre indien: c'est la drogue des débutants (appelé: cannabis, haschich, kif, marijuana, chira)
  • Le parot dont on tire l'opuim qui donne la morphine et l'héroïne (narcotiques)
  • Les hallucinogènes: substances chimiques provenant d'un champignon sous le nom de LSD25

 

  • La cocaïne médicaments:les psycho stimulants (les amphétamines), les hypnotiques et les tranquillisants (barbituriques et anxiolytiques)
  • Les solvants: ce sont des substances chimiques comme l'éther, le benzène, l'acétone, l'essence, les solvants des colles (utilisées souvent par les enfants sous forme d'inhalation.

 

Ces produits peuvent être fumés, mangés (maajoun), pris sous forme de comprimés, inhalés (sniff poudre) ou injectés ou utilisées sous forme de timbre (partie collante) ou coin de journal.

 

Signes:

  • La peau est froide et moite, parfois transpiration,
  • Excitation, perturbation de la ventilation qui peut s'arrêter
  • Tremblement et hallucinations qui peuvent donner des crises de folie
  • Extase, sommeil
  • Traces d'injections.

 

Conduite à tenir:

  • Libérer les voies respiratoires
  • Rassurer la victime et ses parents
  • Alerter les secours

Les crises convulsives

Définitions

Causes:

  • Méningites
  • Hystérie
  • Epilepsie
  • Troubles métaboliques
  • Hypoglycémie
  • Hypocalcémie
  • Intoxication

 

Signes

 

Crises d'épilepsie: survient à l'improviste, avec un début brutal et perte de connaissance

L'individu pousse un cri, pâlit et tombe brusquement avec possibilité de blessures (existence de cicatrices au visage et aux membres)

Contraction des muscles,mâchoires serrées, la langue est souvent mordue, tout le corps est raide, les yeux sont convulsés en haut la respiration est arrêtée, le visage devient violacé, le malade urine(phase tonique)

Puis tout le corps est agité de secousses convulsives, rotation de la tête qui frappe le sol, écoulement de la mousse par la bouche (phase clonique)

Le malade semble plonger dans un sommeil profond, il ronfle, ses membres sont inertes, il est insensible. Au bout de quelques minutes (15min à 30), le malade se réveille et ne se souvient plus de rien (amnésie totale)

 

Crise de nerfs ou hystérie: il s'agit d'un enfant, d'une femme qui à la suite d'une contrariété, en présence de témoins, hurle, pleure, avec une respiration rapide, gesticule, tire ses cheveux, déchire ses vêtements, parfois se roule par terre.

 

 

 

Conduite à tenir:

 

*Devant une crise d'épilepsie:

  • Faire le vide autour du malade, écarter tout ce qui peut le blesser, glisser sous lui des couvertures pour amortir le choc
  • Laisser le malade s'agiter en le contrôlant, vêtements desserrés
  • Lorsque la crise est passée, le mettre en PLS en attendant son transport à l'hôpital.

 

*Devant une crise d'hystérie

 

  • Isoler la malade au calme (l'isolements arrête la crise)
  • Ne faire preuve d'aucune sympathie particulière à son égard
  • Ne jamais contraindre ni frapper la malade (devient plus violente)
  • Conseiller lui de consulter un médecin

 

 

 

ATTAQUE D'APOPLEXIE

 

Définition

Congestions, hémorragie cérébrales, accident vasculaire cérébral (AVC) sont des accidents fréquents chez les personnes hypertendus.

 

Causes:

 

  • Hypertension artérielle
  • Artério-sclérose
  • Méningite
  • Survient après une émotion, un effort inhabituel, un repas trop copieux, un coup de froid ou de chaleur

 

 

 

Signes:

  • Céphalées, vertiges
  • Fourmillements
  • Troubles de la parole avec déviation de la bouche vers le coté sain, parfois aphasie
  • L'œil est entrouvert du coté atteint
  • La joue du malade se soulève à chaque expiration (on dit que le malade fume la pipe)
  • Hémiplégie (paralysie de la moitié du corps) avec un début progressif ou brutal
  • Coma plus ou moins rapidement

 

 

Conduite à tenir:

 

  • Si le malade est conscient, l"étendre au calme, au frais, tête et épaules surélevés, libération des voies respiratoires, tête sur le coté
  • Si le blessé est inconscient, le mettre en PLS et appeler les secours, le réchauffer et surveiller l'apparition de vomissement.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

La détresse respiratoire

 

 

I.Notion de détresse respiratoire
1.1 Ventilation et respiration

La ventilation permet d’apporter l’air au niveau des poumons. La respiration est l’ensemble des phénomènes qui permettent les échanges gazeux entre les cellules de l'organisme et l'air extérieur.
L’air inspiré (contenant normalement 21 % d ' O2) est conduit à travers les voies aériennes dans les alvéoles pulmonaires où se produisent les échanges entre les gaz contenus dans le sang et l’air. Le sang transporte ensuite l'oxygène vers les cellules qui l'utilisent comme source d'énergie en rejetant du CO2. Ce déchet respiratoire est ramené par voie sanguine vers les poumons et éliminé lors d'une expiration.

 

1.2 Types d'insuffisance respiratoire
On parle d'insuffisance respiratoire aiguë, ou de détresse respiratoire, lorsque les échanges gazeux deviennent brutalement insuffisants pour couvrir les besoins de base de l’organisme. Sans apport rapide d'oxygène, les cellules nerveuses sont incapables de fonctionner et la mort est inéluctable dans les minutes qui suivent...
A la suite d'un accident, d'une maladie, certaines personnes gardent des séquelles qui entraînent des perturbations permanentes des échanges gazeux. Cette insuffisance respiratoire chronique empêche de mener une vie normale mais elle n'intéresse le secouriste que dans le cas d'une décompensation de son affection, donc d'une insuffisance respiratoire aiguë.

 

1.3 Causes de détresse respiratoire
De très nombreuses situations peuvent entraîner une insuffisance respiratoire aiguë, c'est à dire un manque d'oxygène au niveau des cellules :
-insuffisance d'oxygène dans l'air inspiré: altitude, feu, confinement dans un local non ventilé...
-insuffisance du débit d'air respiré: crise d'asthme grave, traumatisme thoracique, obstruction des voies aériennes, accident vasculaire cérébral, overdose. ..
-perturbation des échanges gazeux alvéolaires : infection pulmonaire, noyade, oedème du poumon, inhalation de produits suffocants. ..
-atteinte de la fonction circulatoire : hémorragie grave, arrêt cardio-respiratoire, collapsus, intoxication par le monoxyde de carbone. ..
-perturbation des échanges gazeux cellulaires : intoxication par CO, cyanures...

 

1.4 Reconnaître le trouble
Le bilan des fonctions vitales apporte toutes les informations utiles pour reconnaître la gravité des victimes :
-le trouble peut être dû à une ventilation arrêtée ou insuffisante: fréquence < 6 mouvements par minute, pauses ventilatoires de 10 secondes et plus, respiration d'amplitude superficielle...
-le manque d' oxygène au niveau sanguin peut aussi se manifester par une ventilation rapide, une coloration bleutée des lèvres et des ongles ( cyanose ), un pouls rapide. ..
-quelquefois ce sont les sueurs qui font évoquer une augmentation du dioxyde de carbone sanguin. -la gravité du manque d’oxygène est enfin signalée par des perturbations de la fonction nerveuse :
coma, somnolence, désorientation ou au contraire agitation, convulsions...

 

2. Inhalation de corps étranger - Fausse route

2.1 Le trouble

Un corps étranger peut passer accidentellement dans les voies respiratoires à l'occasion d'une inspiration (inhalation) ou d'une fausse route (vulgairement : quand on « avale de travers »). C'est un accident fréquent chez les enfants (petits jouets dans la bouche, billes, cacahuètes.) et les personnes âgées (lorsqu'elles font un malaise au cours d'un repas). C'est aussi un risque permanent chez les victimes qui ont des troubles de conscience: intoxiqués, traumatisés graves. ...
L’obstruction peut être complète, ne laissant plus du tout passer d’air, ou au contraire incomplète. Dans le premier cas, la victime ne peut plus parler, tousser ni ventiler : faute d'une désobstruction immédiate, l’organisme est très rapidement privé de l’oxygène qui lui est vital, la victime perd connaissance et le cour s'arrête en quelques minutes. En cas d’obstruction incomplète, la ventilation est difficile (tirage, toux), très bruyante, mais la dette en oxygène est moins grave.

 

2.2 Bilan
Lorsque l’obstruction complète est évidente, il faut mettre en oeuvre immédiatement une manœuvre adaptée, sans compléter le bilan. Dans les autres cas on précise rapidement :
-les circonstances (taille et nature du corps étranger)
-le bilan vital (répercussions sur les 3 grandes fonctions).

 

2.3 Conduite à tenir
2.3.1 En cas d'obstruction complète
Il faut tenter de dégager le corps étranger sans perdre une seconde en effectuant une manœuvre de désobstruction : manœuvre d'Heimlich ou son équivalent chez l'enfant, voire insufflation forcée (cf. Libération des voies aériennes). Après désobstruction, si le corps étranger n'a pas été recraché (ou avalé) il peut être nécessaire d'aller le récupérer dans la bouche ou le pharynx (désobstruction digitale).

 

 

S'il s'agit d'un adulte, il faut pratiquer la « manœuvre de Heimlich ». Se Placer derrière la personne en détresse respiratoire, main fermée juste sous le sternum, l'autre la recouvrant et la maintenant, puis tirer brusquement vers soi  et en haut. Ce geste chasse violemment l'air contenu dans les poumons et peut ainsi libérer les voies aériennes supérieures. Si ce geste ne suffit pas, après avoir été répété deux ou trois fois, ou que le malade perd connaissance pour être resté trop longtemps sans respirer, il faut pratiquer la respiration artificielle, et surveiller son pouls. 

Si un tel incident vous arrivait, et que personne ne soit là pour vous porter assistance, placez l'un de vos poings sous le sternum, et recouvrez-le de votre autre main. Puis appuyez brusquement en remontant, plusieurs fois de suite si besoin. En cas d'inefficacité, penchez-vous sur le dossier d'une chaise, en vous appuyant sur le haut de l'estomac et lancez-vous vers le bas et l'avant en vous tenant aux barreaux de la chaise.

- S'il s'agit d'un enfant, couchez-le à plat ventre sur vos genoux, le haut du corps légèrement penché en avant, soutenez d'une main sa poitrine, et donnez-lui, de l'autre main, une tape franche dans le milieu du dos. Vous pouvez recommencer plusieurs fois ce geste. En cas d'échec agissez comme pour un adulte.

 

- S'il s'agit d'un nourrisson, placez-le à plat ventre sur votre avant-bras, soutenez de cette main la tête et la poitrine, et tapez au milieu du dos, à l'aide de deux doigts de l'autre main. Si cela ne suffisait pas, mettez-le sur le dos, la tête en arrière et en bas, pressez vivement la partie haute de son abdomen, vers le thorax, à l'aide de deux doigts.

 

Si LE BLESSÉ EST INCONSCIENT avec présence d'obstacle laryngé ,alors dès le début de la ventilation artificielle, les premières insufflations ne gonflent pas la poitrine. 

Dans ce cas, tournez la victime sur le côté en appui sur vos cuisses, la tête en arrière, et tapez lui fortement dans le dos. Le corps étranger a pu ainsi remonter et il est alors possible de l'enlever avec un doigt en faisant attention à ne pas l'enfoncer à nouveau. Si cela n'est pas suffisant, placez la victime sur le dos, la tête basculée en arrière. Mettez-vous à genoux, à cheval au-dessus du blessé, et effectuez, à l'aide de vos deux mains, une ou plusieurs pressions brusques sur le haut de l'abdomen, vers le bas et vers l'avant. Puis retirez l'objet ainsi expulsé. 

Vous pouvez alors reprendre la ventilation artificielle. Si celle-ci est toujours inefficace, cela signifie que le corps étranger n'a pas été expulsé : il faut donc recommencer les manœuvres d'expulsion.

 

Si UN CORPS ÉTRANGER DANS LES BRONCHES Il faut signaler que la crise d'étouffement peut cesser d'elle-même, signifiant que la personne a réussi, en toussant, à se débarrasser du corps étranger. Mais il se peut aussi que celui-ci franchisse la barrière laryngée et s'enfonce dans les bronches (ceci est fréquent chez les enfants). 

Après une crise d'étouffement, les signes cessent, ou deviennent moins graves. Mais le danger n'est pas écarté : le corps étranger peut remonter pour obstruer à nouveau le larynx, et même s'il reste en place, il peut créer des lésions bronchiques et pulmonaires. 

Il faut donc aller consulter en urgence un médecin oto-rhino-laryngologiste. Le médecin sera amené, dans la plupart des cas, à pratiquer une endoscopie bronchique, sous anesthésie, pour retirer ce corps étranger. Les spécialistes disposent aujourd'hui de technologies nouvelles et de tubes souples. L'endoscope permet non seulement de voir, mais aussi d'introduire une pince dans l'arbre bronchique pour retirer le corps étranger.

Dans tous les cas, une oxygénation est nécessaire dès que la libération des voies aériennes a été obtenue; le bilan de la victime est complété et les gestes adaptés sont effectués.

                 

 

 

2.3.2 En cas d'obstruction incomplète
Lorsqu'une ventilation est encore possible, il ne faut pas effectuer de manœuvre de Heimlich ni retourner l'enfant tête basse: ces gestes pourraient rendre complètement obstructif un objet qui ne l' était pas et aggraver la situation. Il faut se contenter d' installer la victime en position assise ou demi- assise, de l'oxygéner à fort débit (15 1/min. chez l'adulte). Il faut aussi essayer de le rassurer pour qu'il ne s'agite pas trop avant de le faire évacuer d'urgence, si possible par moyen médicalisé, vers un service adapté. Des tapes dans le dos, favorisant la toux, peuvent parfois aider à l' évacuation naturelle du corps étranger s'il est de petite taille.

 

2.4 A savoir


-Penser au corps étranger complètement obstructif lorsqu' on n' arrive pas à pratiquer les deux premières insufflations chez une victime en arrêt ventilatoire (ce qui impose donc une manœuvre de désobstruction avant de recommencer les insufflations).
-Un bilan médical est nécessaire pour toute fausse route, même si elle a été traitée efficacement car la victime a un risque de trouble ventilatoire secondaire, d'infection.

 

 

3. Asthme

 

4. Décompensation d'une IRC
 

5. Autres causes de détresse respiratoire



5.1 Inhalation du contenu de l'estomac 

 

Les vomissements chez une personne inconsciente sont dangereux car ils peuvent entraîner une obstruction des voies aériennes ou être à l'origine d'une inhalation des vomissures. Le contenu gastrique, très acide, est extrêmement toxique pour les voies respiratoires et les poumons. Son inhalation est source de nombreuses complications et peut, à elle seule, signer l'arrêt de mort d'une victime.
C'est une des justifications de la position latérale de sécurité chez toute personne inconsciente qui ventile. Cela montre aussi l'urgence de ce geste: tout retard pris pour compléter un bilan chez une personne inconsciente qui ventile augmente les risques encourus par celle-ci. C'est également un des intérêts de l'intubation trachéale, un des premiers gestes effectués par les secours médicalisés chez une personne comateuse car elle isole hermétiquement les voies aériennes inférieures.

 

5.2 Gonflement des voies aériennes


En cas d'allergie, d'infection ou de piqûres d'insecte dans la région de la bouche et du cou, un gonflement dangereux peut se produire risquant de réduire le diamètre des voies respiratoires et donc le passage de l'air (sifllement).
Il faut oxygéner la victime à fort débit, en la laissant assise et assurer sa prise en charge médicale rapide. En cas de piqûre d'abeille dans la bouche, on peut faire sucer un glaçon : le froid local limite la douleur et le gonflement; mais ce geste ne doit pas retarder la consultation médicale.
Chez l'enfant, l'infection des voies respiratoires (laryngite, épiglottite) peut être grave; il ne faut surtout pas l'allonger pour l'examiner mais le garder assis sous peine d'entraîner un arrêt cardio-respiratoire !

 

5.3 Pendaison et strangulation


Elles réalisent un étranglement externe qui appuie sur le larynx, empêchant le passage de l' air, mais aussi sur les carotides, privant les centres nerveux d'oxygène. La pendaison brutale peut aussi être à l'origine d'une mort subite par arrêt cardiaque réflexe.
Il faut rapidement assurer la liberté des voies aériennes: couper le lien ( en amortissant la chute! ), desserrer le garrot autour du cou...
Après avoir complété le bilan des fonctions vitales, les autres gestes de survie adaptés à l'état de la victime sont pratiqués, dont l'oxygénothérapie systématique.

 

 

5.4 Fracture de côtes et volet thoracique


La ventilation n'est efficace que lorsque la paroi thoracique est rigide. La fracture de côtes n'altère pas cette rigidité mais peut, à cause de la douleur, gêner la ventilation profonde et, en limitant la toux, favoriser un encombrement pulmonaire.
Le risque le plus grave est lié au volet thoracique : il s'agit d'un enfoncement du thorax qui, en cassant plusieurs côtes à plusieurs niveaux, désolidarise du gril thoracique une partie plus ou moins grande de la paroi (le volet peut être latéral, antérieur...). Soumis à des contraintes différentes, le volet peut devenir mobile et avoir des mouvements contraires au, reste du thorax : il s'enfonce à l'inspiration et est repoussé vers l'extérieur à l'expiration. Ce balancement, appelé respiration paradoxale, est très dangereux pour la qualité de la ventilation car il limite les volumes respirés
On peut tenter de stabiliser un peu la lésion en effectuant un bandage serré du thorax ( en position demi- assise si la victime est consciente) ou en couchant la victime du côté du volet. On ne manquera pas, bien

 sûr, de l'oxygéner à fort débit pour limiter les effets de la diminution des volumes ventilés. Mais ce type de lésion justifie en général l'intervention des secours médicalisés.

 

 

 

 

5.5 Plaie thoracique soufflante


La ventilation n'est efficace que lorsque la paroi thoracique est hermétique. Une plaie thoracique pénétrante causée par un objet contondant, un projectile, peut créer une brèche dans les structures du poumon (alvéoles, bronches...). La plaie laisse alors passer de l'air à chaque mouvement ventilatoire (sous forme de bulles sanguinolentes le plus souvent) d'où son nom de plaie soufflante.
On ne doit pourtant pas boucher cette plaie : cela n'arrête pas le passage de l'air à travers la plaie pulmonaire interne et la fuite risque de créer une dangereuse poche d'air à l'intérieur du thorax. L'oxygénation du blessé est primordiale en attendant l'action des secours médicalisés.

 

5.6 Épanchement intra thoracique


Chaque poumon est entouré d'une enveloppe spéciale, la plèvre, qui l'aide à glisser contre la paroi quand il change de volume au cours du cycle ventilatoire (inspiration et expiration). Dans certaines circonstances, de l'air peut passer entre les feuillets de cette enveloppe et créer une poche d'air qui, en gonflant, va gêner les mouvements du poumon et peut être à l'origine d'une détresse ventilatoire : c'est le pneumothorax .
Une telle fuite d'air peut se produire lors d'un traumatisme thoracique (même sans plaie apparente), d'une plaie soufflante, d'un accident de plongée avec surpression de l'air à l'intérieur des voies respiratoires. Elle peut aussi se produire en dehors de tout accident ( « pneumothorax spontané » ) : le diagnostic est alors médical (auscultation, radiographie).
Le rôle du prompt secours est là encore limité mais important: il doit oxygéner la victime en position demi-assise en attendant, s'il existe des signes de détresse, l'arrivée des secours médicalisés.
Moins fréquents et moins dangereux pour la ventilation, des épanchements de liquide peuvent aussi se produire comme l'hémothorax (= sang) en cas de traumatisme.

 

5.7 Dépression des centres nerveux respiratoires


Les centres nerveux respiratoires, qui commandent la qualité des mouvements ventilatoires, peuvent être atteints à l'occasion d'une intoxication (somnifère, héroïne), d'un traumatisme, d'une hémorragie (accident vasculaire cérébral), d'une dette en oxygène, d'une hypothermie Comme ce sont eux qui commandent les muscles respiratoires, la ventilation devient insuffisante et une dette en oxygène s'installe. En l'absence de gestes rapides (oxygénation), les cellules cérébrales souffrent et le coeur s'arrête faute d'oxygène.

 

 

 

 

 

LES MORSURES VENIMEUSES

 

 

 

Elles surviennent lors d’excursions en zone tropicale ou désertique.

 

En France, les seules morsures de serpents venimeux à craindre sont celles de vipère

 

SIGNES :

Localement, on note une ou deux petites blessures punctiformes au niveau de la morsure, avec douleur vive et oedème localisé.

 

Ce sont les réactions générales qui sont à craindre et justifient une surveillance répétée.

 

En effet, peuvent apparaître:

 

• Vision troublée,

• Peau froide et moite,

• Nausées, vomissements, Salivation abondante,

• La ventilation peut être difficile et même s’arrêter,

• Des signes de collapsus peuvent apparaître, chute de la tension artérielle pouvant entraîner un arrêt cardiaque.

• Ces morsures peuvent être plus ou moins graves selon le type de serpent qui a mordu.

 

 

 

CONDUITE À TENIR

- Le secouriste sera assez démuni, et devra essentiellement organiser le plus rapidement, possible le transport du blessé dans un centre hospitalier.

 

- En attendant:

 

. Allonger le blessé.

 

. Lui conseiller de ne pas bouger afin de retarder là diffusion du venin.

 

.Mettre une vessie de glace sur la morsure et éviter de placer un lien même large et modérément serré entre la morsure et le coeur, qui du tait de l’oedème risque de devenir dangereux.

 

 

. Surveiller attentivement

  • · Si le blessé perd connaissance mais ventile normalement, mettre en PLS.
  • · Si la ventilation et les battements cardiaques s’arrêtent, entreprendre immédiatement une réanimation cardio-ventilatoire.

 

Assurer immédiatement l’évacuation du blessé vers un service hospitalier d’urgence.

 
   

 

 

 

 

 

ATTENTION, des études récentes contrindiquent l’injection de sérum anti-venimeux qui risquerait de provoquer des réactions sévères, parfois plus dangereuses que celles du venin.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                  

 

 

 

 

 

 

 

DÉTRESSE CARDIO-CIRCULATOIRE

 

 

Définition :

 

Ce sont tous les troubles liés l’arrêt brutal de la perfusion viscérale qui génèrent des altérations fonctionnelles définitives plus ou moins rapidement selon les organes 

 

Causes :

  • Maladies cardiaques (infarctus de myocarde)
  • Diminution du volume sanguin circulaire (hémorragie)
  • Perte de plasma (brûlures)
  • Altération circulatoire (membres comprimés ou écrasés, gelures)

 

Signes :

  • Pâleur
  • Extrémités froides, peau moite, parfois transpiration
  • Le blessé se sent faible, étourdi, anxieux
  • Vomissements, soif
  • Ventilation superficielle et rapide
  • Pouls rapide, imprenable
  • Arrêt circulatoire (absence du pouls)
  • Parfois trouble de la conscience (convulsion, coma)

L’évolution se fait vers l’état de choc.

 

 

 

Le degré d’urgence :

La détresse cardio-circulatoire c’est l’urgence absolue.

Le diagnostic, les gestes de secourisme, la réanimation doivent être entrepris très vite, c’est dire que dans tous les cas, l’intervention d’une équipe de réanimation pré -hospitalière (SAMU-SMUR) est obligatoire.

 

        Les messages :

La survie des détresses cardio-circulatoire dépend d’une véritable  « chaîne de survie » dont tous les maillons comportent :

  • Ø Alerte précoce.
  • Ø RCP (réanimation cardio-pulmonaire de base) par les témoins.
  • Ø Défibrillation la plus précoce possible des fibrillations ventriculaires.
  • Ø Réanimation spécialisée.

 

           L’adrénaline est le médicament fondamental de la réanimation et de la détresse cardio-circulatoire, ses effets vasoconstricteurs permettent au cours du massage externe l’amélioration de la perfusion myocardique et cérébrale.

 

La trousse :

La réanimation cardio-pulmonaire de base ne nécessite pas de matériel particulier pour être efficace. Pour éviter tout contact avec le patient au cours du bouche-à-bouche, on peut cependant utiliser un POCKET-MASK, ou des champs protecteurs.

Pour entreprendre la réanimation spécialisée, il est nécessaire de disposer :

  • Ø Sur le plan cardio-vasculaire :d’un défibrillateur sur batterie, d’un électrocardioscope, ou d’un appareil à ECG, d’Adrénaline ampoules de 1mg à 1ml, de matériel de perfusion.
  • Ø Sur le plan respiratoire : matériel d’intubation et de ventilation.

 

La confirmation clinique du diagnostic :

Le diagnostic de détresse cardio-circulatoire est clinique :

La détresse cardio-circulatoire est affirmée par l’absence de pouls à la palpation carotidienne ou fémorale. Ce seul signe fait entreprendre la réanimation au plus vite. Très rapidement la détresse cardio-circulatoire s’accompagne d’une perte de connaissance avec aréactivité (parfois convulsions).

Sur la plan ventilatoire : apnée ou gasp.

 

 

La conduite à tenir sur le champ :

A domicile :

La personne qui constate en premier la détresse cardio-circulatoire, doit faire alerter immédiatement le SAMU

Parallèlement, la réanimation cardio-pulmonaire de base est débutée immédiatement : elle est résumée par la séquence A, B, C :

  • A. airway : c’est la liberté des voies aériennes. Lorsque l’obstruction des voies aériennes par un corps étranger est la cause de l’arrêt, on pratique immédiatement la manœuvre de Heimlich.
  • B. breathing : commencer la ventilation par le bouche-à-bouche, ou mieux par la ventilation au masque.
  • C. circulation : le massage cardiaque externe est entrepris à une fréquence de 80 à 100 compressions /minute.

A l’arrivée de l’équipe de réanimation (SAMU, SMUR)

Les gestes suivants sont réalisés :

  • Sur le plan respiratoire : on commence par quelques insufflations au ballon auto-gonflable alimenté en oxygène, puis on intube et on ventile le patient avec FiO2 égale à 1(oxygène pur)
  • Sur le plan cardio circulatoire : on branche très rapidement l’électrocardioscope ou l’ECG pour analyser le rythme cardiaque, puis on met en place une voie veineuse périphérique.

 

 

 

 

 

LANOYADE

 

I- Définition:

La noyade est l'arrêt respiratoire par inondation des voies aérienne (pénétration d'eau dans les poumons), ce qui entraîne l'asphyxie.

 II- Cause de la noyade

On distingue deux formes de noyade.

 La noyade vraie (ou asphyxie) : Il y a inhalation directe de l'eau dans les poumons à la suite de :

  • Les chutes accidentelles à l'eau (piscines privées, etc.), la surestimation de ses capacités (en mer souvent), la sous-estimation des risques sur le lieu de baignade,
  • Quinte de toux
  • Vomissement (mal de mer)
  • Panique
  • Fatigue
  • Essoufflement
  • Manque d'entraînement à la nage
  • Défaillance du matériel (panne de détendeur)
  • Rupture d'apnée (chasseur sous marin) 

 La fausse noyade : Dans la quelle l'inondation intervient à la reprise de connaissance après une syncope, à la suite :

  • D'un choc thermique (trop longue exposition au soleil)
  • D'une congestion (chute de tension artérielle due à des troubles digestifs)
  • D'un choc à l'eau froide
  • D'une anoxie (rendez vous syncopal pour les chasseurs)

 II- Conduite à tenir

      Si la victime ne respire pas


Envoyez immédiatement un témoin alerter les secours
Débutez la ventilation artificielle, plus connue sous le nom de bouche à bouche

Technique du bouche-à-bouche

 Maintenez d'une main le menton de la victime vers le haut et ouvrez sa bouche en utilisant le pouce.
 Avec l'autre main sur le front, maintenez la tête en arrière et pincez le nez pour empêcher toute fuite d'air.
 Appliquez votre bouche largement ouverte sur celle de la victime.
 Soufflez de façon progressive jusqu'à ce que la poitrine de la victime commence à se soulever
 Redresse- vous et reprenez votre souffle tout en regardant la poitrine de la victime s'affaisser.
 Réalisez une nouvelle insufflation, et ainsi de suite.

 
 

 

      Si la victime  est un nourrisson

 

 

Le massage cardiaque s'effectue uniquement avec deux doigts qu'il faut placer en dessous d'une ligne imaginaire passant par les deux mamelons. Comprimez régulièrement le sternum avec la pointe des deux doigts d'environ 2 à 3 cm à une fréquence de 100/mn. Intercalez une insufflation toutes les cinq compressions thoraciques et vérifiez la respiration toutes les minutes.

Le bouche-à-bouche se transforme en bouche-à-bouche et nez : votre bouche englobe à la fois la bouche et le nez du bébé. Il faut souffler un peu plus vite, mais moins fort que pour un adulte.

 

 

En cas d'échec
Si, après deux insufflations par le bouche-à-bouche, la victime ne respire pas, ne bouge pas, ne tousse pas : pratiquez immédiatement un massage cardiaque ; réalisez quinze compressions dans la moitié inférieure du sternum puis deux insufflations et ainsi de suite jusqu'à l'arrivée des secours.
Toutes les minutes, arrêtez-vous pour vérifier où en est la respiration de la victime. Si elle respire, installez-la sur le côté en position latérale de sécurité.

      Si la victime respire

Placez la victime sur le côté, en position latérale de sécurité et couvrez-la. Parallèlement, donnez ou faites donner l'alerte en appelant le Samu (15). Jusqu'à l'arrivée des secours, surveillez sa respiration.

Technique de la position latérale de sécurité
A appliquer chaque fois qu'une personne est inconsciente et respire, le but étant d'empêcher que la victime ne s'étouffe avec sa langue et/ou ses vomissements.

Agenouillez-vous à côté de la victime et alignez ses jambes.
 Placez son bras le plus proche de vous à l'angle droit de son corps et pliez son coude tout en gardant la paume de sa main tournée vers le haut.
 Posez le dos de la main opposé contre son oreille qui se trouve de votre côté et maintenez-la (ceci pour assurer la stabilité de la nuque

 Et limiter les risques de lésion de la colonne cervicale)
 Avec l'autre main, attrapez la jambe opposée, juste derrière le genou. Relevez-la tout en laissant le pied à plat au sol.

 

Faites rouler lentement le corps en tirant sur le genou vers vous, en tenant la main de la victime contre son oreille. Lorsque le genou de la victime est au sol, retirez votre main de sous sa tête tout en maintenant son coude pour que sa tête ne bouge pas.
 Ajustez la jambe pliée, de sorte que la hanche et le genou soit à angle droit et viennent, en prenant appui sur le sol, stabiliser la victime.
 Ouvrez sa bouche.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

BRÛLURES

 

INTRODUCTION

Très fréquente, la brûlure superficielle peu étendue ne nécessite qu’un traitement par topiques locaux. Etendue cette atteinte plus ou moins profonde du recouvrement cutané peut mettre en jeu le pronostic vital. Un diagnostic précoce et un traitement rapidement entrepris sauvegarderont le pronostic et minimiseront la rançon cicatricielle et fonctionnelle.

  1. 1.  Définition

La brûlure est une destruction partielle ou totale pouvant concerner la peau, les parties molles des tissus, ou même les os.

La gravité de la brûlure dépend de sa localisation, de sa profondeur (le degré de brûlure), de l’étendue de la surface endommagée (en pourcentage de la surface totale) et de l’agent causal en question. La brûlure n’est pas une plaie comme les autres car elle a des répercutions sur l’état psychologique du brûlé.

  1. 2.  Étiologie

Une brûlure peut être causée :

  • par le contact avec une source chaude (solide, liquide, ou gazeuse),
  • par le contact avec un produit chimique dit corrosif,
  • par l’effet de la combustion (action d’une flamme),
  • par l’effet d’un rayonnement (le coup de soleil - rayonnement Ultraviolet B - est l’exemple le plus fréquent),
  • par l’effet d’un courant électrique (électrisation).
  1. 3.  Les critères de gravité

a)               Les circonstances de survenue

-          lésions associées :

 Représentent un facteur de gravité : la nature de l’agent brûlant, le temps de contact, l’existence d’une explosion, la notion d’atmosphère confinée favorisant l’inhalation de vapeurs brûlantes ou toxiques (poumon blasté), un Polytraumatisé, un traumatisme crânien ou viscéral associé etc.

 

 

 

b)               L’étendue.

Elle fait la gravité du brûlé. Une brûlure à 60%, c’est 3 à 4 litres de liquide qui parte de l’organisme en 1 à 2 heure (par la constitution d’oedème et de phlyctène)

Il ne faut pas oublier que le liquide provenant d’abord du sang, une brûlure étendue équivaut à une hémorragie grave ou à une diarrhée profuse.

La surface brûlée (SB) s’évalue de façon simple par la règle des 9 chez l’adulte (la paume du patient représente 1% de sa surface corporelle) Il faut adapter son évaluation sur les tables de Lund et Browders chez l’enfant.

La règle des neuf de Wallace

L’étendue de la brûlure peut être évaluée rapidement grâce à la « règle des neuf » de Wallace. La tête représente 9 % de la surface corporelle, chacun des bras représente 9 %, chaque jambe 18 %, le dos et l’avant du torse 18 % chacun, la région génitale et la paume des mains environ 1 %.

Règle des neuf pour un adulte :

Partie corporelle

Surface atteinte

Tête et cou

9 %

Face antérieure du thorax

18 %

Face postérieure du thorax

18 %

Chaque jambe

18 % (×2)

Chaque bras

9 % (×2)

Périnée

1 %

Total

100 %

 

 

 

 

Partie corporelle

Surface atteinte

Tête et cou

17 %

Face antérieure du thorax

18 %

Face postérieure du thorax

18 %

Chaque jambe

14 % (×2)

Chaque bras

9 % (×2)

Périnée

1 %

Total

100 %

 

 

 

 

Règle des neuf pour un enfant :

 

 

 

 

<1 an

1 an

5 ans

10 ans

A

9,5

8,5

6,5

5,5

B

2,75

3,25

4,0

4,25

C

2,5

2,25

2,75

3,0

 

c)               La profondeur.

Est un élément de gravité car elle conditionne l’importance de l’œdème                                  On distingue 3 degrés de profondeur en fonction du niveau de séparation dans l’épaisseur de la peau, entre le tissu détruit et le tissu sain :

  Brûlure de premier degré :

Est défini par la destruction de la partie superficielle de l’épiderme : c’est-à-dire la couche basale de Malpighi dans laquelle se multiplient les cellules qui forment l’épiderme. Il cicatrise en une semaine environ. Il se caractérise par un érythème douloureux, sans œdème ni phlyctène et n’à donc aucun retentissement sur le volume de l’eau extracellulaire. De ce fait en 1er degré, la surface n’est pas comptée lorsqu’on calcule la surface d’une brûlure.  

 

 

  Brûlure du second degré :

 

Se divise en 2ème degré superficiel, et le 2ème degré profond :

ü  Dans le 2e degré superficiel, la brûlure détruit l’épiderme jusqu’à la couche basale ; une partie de cette couche est épargnée et permet la cicatrisation en 10 à 14j. le 2e degré est douloureux, accompagné d’œdème dans les tissus adjacents et de phlyctènes.

ü  Le 2e degré profond : la destruction intéresse la totalité de l’épiderme et s’étend dans le derme. La cicatrisation est plus longue, elle prend de 25 à 35j cette brûlure douloureuse est le siège d’un œdème et d’une exsudation.

  Brûlure du troisième degré :

Est caractérisé par la destruction complète de la peau, la cicatrisation spontanée est impossible par le fond de la plaie et seule la greffe de la peau permet la cicatrisation.

Le 3ème degré est indolore, sec et cartonné au toucher, sa couleur est variable d’un aspect charbonneux à un aspect voisin de la peau normale.

 

d)   La localisation. Elle peut à elle seule mettre en jeu le pronostic vital (voies aériennes supérieures). Le pronostic sensoriel est menacé par l’atteinte de tous les organes des sens (œil, oreille etc.). La localisation au pli de flexion (main membre cou et.) est source de brides rétractiles et de limitations fonctionnelles. L’atteinte des organes génitaux externes ou du périnée pose des problèmes parfois difficiles (infectieux => Sonde A Demeure). Les brûlures circulaires à effet garrot nécessitent des escarrotomies de décharge en urgence.

 

e)    Le terrain. Ages extrêmes de la vie (nourrisson, vieillard),diabète ; existence d’une tare viscérale associée (cardiaque, respiratoire ou rénale, maladie de système, hémopathie,…).

f)     L’agent causal : les brûlures thermiques (flamme, liquide, gaz, solide) réalisent les lésions les plus pures.

Les brûlures électriques sont de diagnostics lésionnels précis difficiles, propices à la surinfection.

Les brûlures chimiques associent les effets du toxique, les brûlures par radiation ceux de la radioactivité...

g)   La maladie du grand brûlé avec le danger infectieux, les désordres généraux, nutritionnel, métabolique, immunitaire, endocrinien,...

  1. 4.  diagnostic

L’examen clinique recherche de façon systématique les cinq critères de gravité et les consignes sur un schéma daté et signé. On retient les facteurs de gravité significatifs suivants:

Circonstances de survenue : les brûlures électrique et chimiques les brûlures survenues lors d’explosion, d’accident de la voie publique, d’incendie en milieu clos.

Étendue : une surface brûlée > 10% de la surface corporelle.

Profondeur : toute brûlure profonde.

Comme localisation : les localisations à la face, aux mains, au cou et au périnée.

Comme terrain : l’âge <3ans ou >60ans, une pathologie grave préexistante, des soins à domicile impossibles, une suspicion de sévices ou de toxicomanie.

Sont retenu comme graves :

  • les brûlures > 10% de la surface corporelle avec 1 ou plusieurs des critères de gravité.
  • les brûlures > 30% de la surface corporelle sans critère de gravité.

L’examen appréciera les critères cliniques de la brûlure :

  • douleur, souplesse conservée, phanères adhérant en faveur d’une brûlure superficielle.
  • Anesthésie en faveur d’une brûlure profonde

 

 

 

à                        1er degré

simple érythème ; c’est le banal « coup de soleil «  ; présence des signes de l’inflammation hormis la tuméfaction.

à                        2ème degré

superficiel

profond

stade des phlyctènes (exsudats plasmatiques décollant l’épiderme du derme) ; elles peuvent se rompre et mettre ainsi le derme à nu (de couleur rouge) qui est très douloureux : plus le derme est rose et douloureux, moins la brûlure est grave et inversement, moins le derme est rose et douloureux, plus la brûlure est grave.

sous les phlyctènes, la couche dermique superficielle est atteinte avec un aspect blanc décoloré ; la sensibilité est conservée.

à                        3ème degré

stade de l’escarre dermique ; il n’y a plus de phlyctène ; l’épiderme, le derme superficiel et profond sont détruits; l’escarre est pâle, d’aspect cartonné théoriquement insensible.

 

  1. 5.  Pronostic d’un brûlé :

Une caractéristique des brûlés est la possibilité dès le 1er examen, d’établir un pronostic assez juste, en fonction d’un certain nombre de critères de gravité.

Cela permet de rassurer ou d’avertir le blessé ou sa famille. Ces critères sont au nombre de six :

  1. L’étendue des brûlures (2ème- 3èmedegré)
  2. La profondeur des brûlures : Plusieurs indices de gravité en tiennent compte. La cotation en UBS (Unité Burn Standard) s’établit de la façon suivante :    

UBS = surface totale des brûlures plus 3 fois la surface en 3ème degré (le maximum est 400).

  1. L’age : Le risque vital augmente avec l’age chez l’adulte.
  2. La topographie des brûlures : certaines locations sont des facteurs d’aggravation.

ü  Brûlure du visage : cicatrisation, atteintes de la cornées, pavillon de l’oreille.

ü  Brûlures des voies aériennes

ü  Brûlures des mains et des pieds

ü  Brûlures du périnée

  1. L’existences du maladies préexistantes EX : diabète.
  2. Les traumatismes associés : fractures à distance, T.C ou abdominal.
    1. 6.  TRAITEMENT
    2. Les premiers soinssur le lieu de l’accident.

Le traitement de base d’une brûlure consiste à arroser la zone avec de l’eau, en empêchant toute autre action : les idées reçues sont nombreuses dans la population (« remèdes de grand-mère »), et peuvent entraîner des gestes nocifs. Le maintien des fonctions vitales prime devant le traitement de la brûlure.

Vérification et contrôle des fonctions vitales.

  • Airway (assurer la liberté des voies aériennes) évaluer le risque de lésions respiratoires.
  • Breath (ventilation) oxygénothérapie au masque
  • Circulation Hémodynamique (choc): traitement immédiat d’un problème cardiaque et de l’hypovolémie des brûlés graves. Rechercher les lésions internes associées
  •  Diagnostic (ex: la brûlure seul n’altère pas la conscience, rechercher des lésions neurologiques associées).

Premiers soins locaux :

a)   Cas d’une brûlure thermique

Il faut tout d’abord protéger : supprimer la source de chaleur (débrancher le fer à repasser, couper le gaz...), et éloigner la personne de cette source de chaleur. Ensuite, si la brûlure est extérieure, il faut faire ruisseler de l’eau sur l’endroit brûlé le plus vite possible ; en effet, l’eau est un très bon conducteur thermique (il est pour cela utilisé dans les systèmes de chauffage central et les centrales nucléaires), il va donc évacuer la chaleur résiduelle, qui sinon continuerait à aggraver la brûlure.

L’eau doit :

  • être froide mais pas glacée, d’une température d’environ 10 à 25 °C (par exemple l’eau froide du robinet) ;
  • couler sans pression, d’une hauteur de 10 a15 cm, afin que l’impact ne fasse pas mal ; pour la même raison le point d’impact devra se situer au-dessus de la brûlure.

Si des vêtements cachent la brûlure, on arrose les vêtements, et on les retire durant l’arrosage sauf s’ils collent à la peau.

Il faut ensuite distinguer les brûlures simples des graves.

·         Brûlure simple

Une brûlure simple est une rougeur située loin des orifices naturels et des articulations. Elle peut être accompagnée d’une ou plusieurs cloques dont la surface représente moins de la moitié de la paume de la victime.

Sur une brûlure simple, on arrête le ruissellement d’eau dès que la douleur disparaît ; on peut le reprendre si la douleur revient.

On questionne la personne pour savoir si elle est vaccinée contre le tétanos ; si le dernier rappel date de plus de dix ans, ou en cas de doute, on amène la personne chez un médecin pour procéder à la vaccination.

On donne à la personne le conseil suivant : « Si la brûlure continue à faire mal et gonfle dans les 24 heures, c’est qu’une infection se développe, il faut alors aller voir un médecin. »

Si la personne présente une ou plusieurs cloques, on protège celles-ci avec un pansement (la peau protège de l’infection, il faut éviter qu’elles ne percent).

·         Brûlure grave

Une brûlure est grave si on est dans l’une des conditions suivantes :

  • la victime est un nourrisson ;
  • la brûlure est située près d’un orifice naturel (organes sensibles, voire risque de problème respiratoire s’il s’agit du nez ou de la bouche) ou d’une articulation (dont les mains et le dos ; il y a un risque d’impotence fonctionnelle) ;
  • il y a une ou plusieurs cloques couvrant une surface supérieure à la moitié de la paume de la main de la victime ;
  • la peau est détruite, elle présente un aspect noirâtre.

Dans ce cas-là, il faut, une fois l’arrosage débuté, prévenir les secoure. L’arrosage ne devra pas excéder cinq minutes, en raison du risque d’hypothermie. Il faudra ensuite surveiller la victime en attendant les secours (la protéger des intempéries, la couvrir s’il fait froid, lui parler…).

Si la régulation médicale conseille d’amener la personne voir un médecin généraliste, une fois la brûlure refroidie, elle doit être séchée (à l’air, ou bien par tamponnement doux avec une serviette propre) et emballée dans un linge propre en attente du traitement médical.

b)  Cas d’une brûlure chimique

Les consignes sur la conduite à tenir sont écrites sur toutes les bouteilles de produits chimiques, que ces produits soient professionnels ou ménagers. De manière générale, la conduite à tenir est la suivante :

  • protéger (éloigner la victime du produit, reboucher le flacon sans se brûler soi-même...)
  • enlever les vêtements imbibés en se protégeant (mettre des gants, ou bien saisir les vêtements par l’intermédiaire d’un linge) ;
  • laver la peau à grande eau afin d’éliminer le produit, et en évitant de contaminer une autre partie du corps ; en particulier en cas de projection dans l’œil, s’assurer que l’eau ne coule pas dans l’autre ;
  • prévenir les secours en précisant bien la partie touchée et la nature du produit ;
  • continuer le rinçage jusqu’à l’arrivée des secours.

Il est également possible d’utiliser, principalement dans le monde industriel ou hospitalier, des moyens actifs de décontamination des projections de produits chimiques, améliorant le lavage à l’eau. L’utilisation d’une solution amphotère et chélatrice, comme la diphotérine, en suivant le protocole recommandé par le fabricant, permet de limiter voire de supprimer l’apparition de la brûlure chimique.

Une brûlure chimique est toujours grave.

c)   Cas d’une brûlure interne

Une brûlure interne est une brûlure qui concerne les voies respiratoires ou digestives. Elle résulte de l’absorption ou l’inhalation d’un produit chaud (aliment, gaz de combustion) ou d’un produit chimique.

Une fois la protection assurée (s’il s’agit d’un gaz, il faudra probablement éloigner la personne par un dégagement d’urgence en apnée), il faut faire le bilan de la personne, prévenir les secours, et la surveiller en attendant les secours (la protéger des intempéries, la couvrir s’il fait froid, lui parler…). Si elle est consciente, on lui proposera la position semi-assise. Sinon, on ne s’occupe que des fonctions vitales, et on empêche toute tentative de faire boire ou de faire vomir.

 

 

Une brûlure interne est toujours grave.

d)   Cas d’une brûlure électrique

Le passage du courant électrique dans le corps ou sur la peau peut provoquer des brûlures ; on voit fréquemment deux brûlures, une au point d’entrée du courant, l’autre au point de sortie. Dans ce cas-là, le plus inquiétant n’est pas la brûlure en elle-même, mais les risques de l’électrisation : le passage du courant a pu perturber le fonctionnement du système nerveux, du cœur (fibrillation), et a pu détruire des cellules à l’intérieur du corps (rhabdomyolyse). On peut donc avoir une rapide dégradation de l’état de la victime pouvant aller jusqu’au décès, alors même qu’extérieurement elle semble peu touchée.

Devant une brûlure électrique, il faut donc :

  • protéger (éteindre et débrancher l’appareil défectueux, voire couper le courant) ;
  • allonger la victime, la mettre au repos ;
  • prévenir les secours (15 sapeurs-pompiers)
  • surveiller la victime en attendant les secours (la protéger des intempéries, la couvrir s’il fait froid, lui parler…)
  1. RAMASSAGE

Perfusion systématique pour :

  • une brûlure >5% SC chez le nourrisson (<3ans)
  • une brûlure >10% SC chez le vieillard (>60 ans)
  • une brûlure >20% SC chez l’adulte et l’adolescent
  1. A l’hôpital

Les premiers gestes

  • Bilan d’entrée : NFS Hématocrite (normal ou bas il est suspect) groupage, bilan de coagulation, bilan hydroélectrolytique. Numération et hématocrite seront répétés toutes les six heures si grand brûlé.
  • Mise en place d’une voie veineuse profonde
  • sonde à demeure (prévient le risque infectieux et permet de contrôler le remplissage)
  • Mise en route de la réanimation hydroélectrolytique
  • Traitement du choc si besoin.
  • Réanimation respiratoire: Devant une suspicion de lésions d’inhalation : laryngoscopie ou fibroscopie si pas d’insuffisance respiratoire. En l’absence d’œdème glottique surveillance (RX poumons Gaz Sa O2). Si aggravation, si œdème glottique ou si insuffisance respiratoire: intubation.

Traitements toujours associés

Réalisation d’un SAT-VAT.

  • Traitement de la douleur : morphine IV (0,1mg/kg).
  • Ambiance thermique chaude, élévation des extrémités (l’œdème aggrave les lésions).
  • Pas d’antibiothérapie systématique.

Traitement de la brûlure

  • Premier et deuxième degrés superficiel : Hydratation régulière, éviction solaire pendant 1 an (écran total) et topiques locaux aspirine
  • Brûlures intermédiaires : Exciser les phlyctènes, pansements occlusifs quotidiens (*Flammazine en couche très épaisse et tulle gras recouvrant la Flammazine) sous analgésie légère si besoin. Eviction solaire.
  • Brûlures profondes : excision plus couverture +/- précoce (couverture provisoire, couverture définitive, geste esthétique).
  • Cas particuliers :

-Pansement de main : séparer les doigts

-Agent chimique : laver abondamment.

-Antirouille (acide Fluorhydrique) : gluconate de calcium.

-Goudron : graisse animale.

-Brûlure électrique : hospitalisation.

SURTOUT NE JAMAIS UTILISER D’ANTISEPTIQUE COLORE NI D’ANTIBIOTIQUE IN SITU.

Surveillance : consultation à 15 jours :

  • Brûlure superficielle : guérison
  • Brûlure profonde :

-Cicatrisation.

-Patient presque cicatrisé : on se donne une semaine.

-Absence de cicatrisation : greffe

 

 

 

BRULURES

CE QUE VOUS VOYEZ

CE QU’IL FAUT CRAINDRE

CE QU’IL FAUT FAIRE

COMMENT LE FAIRE

La victime flambe

Brûlures graves et étendues

  • Empêcher la victime de se déplacer
  • Eteindre les vêtements en feu
  • Coucher la victime
  • Rouler la victime dans une couverture
  • Lorsque le feu est éteint, maintenir la victime en position couchée, la tête horizontale et les pieds légèrement surélevés
  • Couvrir la victime et lui donner à boire de l’eau par petites quantités

Brûlure

Infection

Protéger les brûlures contre les souillures ou corps étrangers

  • Se laver les mains
  • Appliquer des cartouches de pansement stérile ou un pansement triangulaire stérile sur la brûlure

Brûlure chimique

Infection

Diluer le produit chimique

  • Laver abondamment la surface atteinte à l’eau claire en évitant que cette eau ne s’étende sur la peau saine
  • Appliquer ensuite une ou plusieurs cartouches de pansement stérile sur la brûlure

Brûlure chimique à la face ou aux yeux

Infection, cicatrices indélébiles, perte de la vue

Protéger les brûlures contre les souillures ou corps étrangers

  • Se laver les mains
  • Appliquer des cartouches de pansement stérile ou un pansement triangulaire stérile sur la brûlure

 

 

 

ÉLECTROCUTION

I) - Introduction

Quand un accident a lieu devant vous, comme un accident de voiture, une noyade, une électrocution ou tout autre événement grave, vous devez autant que possible fournir votre concours pour soigner ou tirer d'affaire la personne en difficulté : c'est une obligation morale aussi bien que légale, il est obligatoire de porter secours à une personne en détresse, sous peine d'une condamnation pour « non-assistance à personne en danger ». Mais la bonne volonté ne suffit pas, elle est même souvent plus dangereuse que l'absence d'intervention. C'est pourquoi il est indispensable de connaître les principes de base du secourisme et de les appliquer dans un ordre logique : avant tout, il faut protéger le blessé et alerter les secours publics.

II) - DÉFINITION

- Electrocution : désigne la mort consécutive à l'électrisation. C’est le passage du courant électrique à travers l'organisme est susceptible d'entraîner de nombreux troubles, dont la gravité dépend en partie de son intensité. 

- Electrisation : désigne les différentes manifestations physiopathologiques dues au passage du courant électrique à travers le corps humain.

III) -  GENERALITES

1) - Accidents en basse tension : 220-380 Volts

- victimes : enfants et bricoleurs
- danger de la salle de bain

2) - Accidents à haute tension : électriciens, contacts avec les rails du métro…etc

3) - Électricité naturelle

Animaux : le Gymnote, poisson électrique à syncope des nageurs et noyade

Foudre : En quelques milli-secondes, un éclair décharge un courant 10 000 à 25 000 ampères sous une tension de 10 à 100 millions de volts.
Echauffement brutal de l'air jusqu'à 30 000 ° C en une micro-seconde à explosion.

4) - Electricité à usage médical : les équipements des blocs opératoires, endoscopie, service de Réanimation peuvent électrocuter personnel médical, paramédical et patients surtout porteurs d'une sonde endo-cavitaire ou d'un cathéter central. Trois types d'appareils sont en cause :

è Défibrillateurs :
        contact médecin/lit
        peau du malade brûlée

è Bistouris électriques : utiliser des bistouris bipolaires moins dangereux.

è Seringue électrique connectée à un cathéter central qui peut conduire le   courant directement jusqu'au myocarde

IV) - EFFETS SUR L'ORGANISME

 

Le courant électrique peut provoquer des contractures musculaires, qui deviennent invincibles au-delà d'un certain niveau. Ces contractions ont tendance à fixer la personne à la source électrique, car les muscles qui fléchissent les doigts sont plus forts que ceux qui les étendent. 

Plus graves sont les effets sur le cœur et la respiration. Il peut y avoir en effet une contraction des muscles respiratoires entraînant un arrêt respiratoire, réversible après arrêt du courant et respiration artificielle. D'autre part, si le trajet du courant passe par le cœur, il peut le dérégler et le faire  « fibriller » : dans ce cas, les contractions deviennent extrêmement rapides, anarchiques et inefficaces (Troubles du rythme cardiaque).  Le blessé risque donc de mourir par arrêt respiratoire ou défaillance du cœur. Enfin, le courant électrique provoque des brûlures superficielles ou profondes.

V) -  PHYSIOPATHOLOGIE

A - EFFETS DU COURANT ÉLECTRIQUE : 2 TYPES D'EFFETS

è Stimulation/inhibition des phénomènes électriques cellulaires.

- Asphyxie par contractures musculaires : courant de 20 milliampères passant par la cage thoracique et tétanisant les muscles respiratoires. Cette tétanisation cède à la rupture du contact avec le courant électrique.

- Arrêt circulatoire par asystolie ou fibrillation ventriculaire. Le courant traverse le cœur : risque majeure avec les courants de 50 milliampères et surtout avec le courant alternatif.

- Troubles de conscience et neurovégétatifs. Un courant de 2 ampères inhibe les structures nerveuses (contact avec la tête) : coma, troubles neurovégétatifs à arrêt respiratoire qui peut être retardé de quelques heures.

è Brûlures électriques : 2 mécanismes parfois associés.

- Brûlure par flash et arc électrique : le courant ne traverse pas le corps et l'énergie électrique est transformée en énergie calorique en dehors du corps. Brûlure des parties découvertes (main, visage). La température atteinte en haute tension avoisine   2500 ° C. Soulignons la gravité du coup d'arc oculaire qui peut entraîner une cataracte différée de quelques mois: d'où la nécessité d'une déclaration initiale d'accident du travail.

- Brûlures électrothermiques. Le courant traverse le corps et brûle par effet Joule : "les ampères tuent, les joules brûlent".

- brûlure buccale de l'enfant qui suce une prise électrique à obstruction des voies aériennes à décès.

- brûlures profondes, étendues sous une peau saine : rhabdomyolyse (c’est la destruction du muscle strié ou muscle volontaire comme cela se voit en cours du syndrome de Bywaters (syndrome d'écrasement des muscles) entre autres.). Les axes musculaires et nerveux (à faible résistance, électrique) sont particulièrement exposés. Thrombose des petits vaisseaux, nécroses tissulaires.

B - FACTEURS DETERMINANT L'IMPORTANCE DES LESIONS ELECTRIQUES.

-          Trois facteurs sont liés au courant : type, intensité et tension

-           Facteurs liés au sujet

è La résistance globale au passage du courant varie selon :

- l'humidité au point de contact

- la résistance du corps: le corps humain se comporte comme un noyau conducteur (nerfs, vaisseaux, muscles), enveloppé d'une écorce isolante, la peau. La peau n'est isolante que si elle est sèche. Au-delà de 1000 volts il y a rupture électrique de la peau et donc baisse de la protection.
Notons le rôle favorisant du matériel médical (sondes, voie veineuse centrale) pour conduire directement le courant au cœur.

- isolation électrique : représentée par vêtements, chaussures, sols à moquette qui isole.

Donc danger de l'électrocution en salle de bain où le sujet est en situation de résistance minimale. ( sujet nu et mouillé)

è Trajet du courant

- long à risque d'arrêt cardiaque (main-main, tête-pieds) à brûlure électrothermique profonde.
- court : enfant mettant deux doigts dans la prise à brûlure profonde, localisée, invalidante.

è Temps de contact

- prolongé par les contractions musculaires collant la victime au conducteur,
- court : en cas de projection, perte de connaissance ou en cas de coupure de courant

VI) -  ÉTUDE CLINIQUE :

è Lésions engageant le pronostic vital

1) - Détresse circulatoire : deux mécanismes

à Atteinte myocardique : fibrillation ventriculaire, thrombose des coronaires. Les arrêts peuvent être différés de quelques heures d'où nécessité d'une surveillance.
à Mort fœtale au cours de l'électrisation bénigne de la femme enceinte.
à Hypovolémie : hémorragie interne en deux temps (chute d'escarre)
hémorragie externe par projection (foudre) traumatisme rachidien à vasoplégie, collapsus.

2) - Détresse respiratoire.

- ventilatoire : sidération des centres respiratoires
- fracture du rachis cervical
- obstruction des voies aériennes : brûlure de la bouche chez l'enfant
- tétanisation des muscles respiratoires
- autres : perforation bronchique, pneumothorax.

 

 

 

 

è  Lésions engageant le pronostic fonctionnel

- séquelles neurologiques :

- encéphaliques : hémiplégie, comitialité...
- médullaires : destruction de la moelle, fracture du rachis, dénervation d'un membre, thrombose des artères spinales (paraplégie, tétraplégie).

- séquelles neurosensorielles :

- troubles visuels divers
- traumatisme : tympan, surdité vertiges

- séquelles psychologiques :

- insomnie, irritabilité

- séquelles cardio-vasculaires , trophiques (brûlures), esthétiques, des fractures, des traumatismes.

VII) -  CONDUITE A TENIR

 

1) – Dans tous les cas :

è COUPEZ LE COURANT :

Le corps humain étant conducteur d'électricité, il ne faut jamais toucher la victime d'une électrocution sans avoir au préalable coupé le courant (interrupteur ou compteur) ou sans avoir éloigné la victime de la source électrique à l'aide d'un objet non conducteur (bâton, balais en plastique,...). Dans les cas ou l'accident est dû à un courant de très forte intensité (ligne à haute tension par exemple) vous devez rester à une distance d'au moins 20 mètres de la victime.Mobiliser avec prudence, respectant l'axe tête-cou-tronc en raison du risque de lésions associées.

è ALERTEZ OU FAITES ALERTER LES SECOURS

è TRAITEZ LA VICTIME :

Desserrez le col, la cravate et la ceinture de la victime.
Si la victime est restée consciente surveillez son état général jusqu'à l'arrivée des secours.
Si la victime a perdu connaissance mais respire, placez la en position latérale de sécurité (voir annexe)  puis surveillez son état général jusqu'à l'arrivée des secours.
Si la victime ne respire plus, pratiquez un bouche à bouche et un massage cardiaque.
Dans tous les cas, il est préférable que la victime soit examinée par un médecin, car le courant électrique peut avoir provoqué des brûlures internes.

NB)- Il existe un autre geste, qui peut parfois rétablir les battements cardiaques, si ceux-ci n'existent plus du tout, et si ce mouvement est effectué rapidement. Il s'agit du « coup précordial » : frappez avec force la poitrine de l'électrocuté, d'un coup de poing, sous le sein gauche. Si après ce geste, les battements reprennent normalement, le massage cardiaque ne sera pas nécessaire. Il faudra néanmoins surveiller régulièrement le pouls et poursuivre, si nécessaire, le bouche à bouche, en attendant les secours spécialisés.

è QUELQUES PRECAUTIONS ELEMENTAIRES :

-          Evitez le bricolage et les montages de fortune sur les installations électriques.

-          N'utilisez pas d'appareils électrique avec les mains ou les pieds mouillés, dans le bain ou sous la douche.

-          Ne projetez pas d'eau sur les installations et appareils électriques.

-          Evitez les multiprises et les raccords souples. Ne laissez pas ces derniers sous tension.

-          Protégez les prises de courant en présence d'enfants.

-          Utilisez du matériel aux normes.

-          Vérifiez ou faites vérifier l'efficacité des mises à terre.

2) - Electrisé en apparence indemne

- L'aggravation secondaire est toujours possible : surveillance ECG pendant 24 heures et transférer d’urgence en raison des risques des troubles du rythme cardiaque pendant le transport.

- toute femme enceinte électrisée doit subir une surveillance maternelle et fœtale (maternité).

- coup d'arc oculaire, céphalique ou cervical : déclaration d'accident du travail, examens ophtalmiques réguliers orientés vers le dépistage d'une cataracte.

3) - Electrisé grave

- arrêt cardiaque à Massage Cardiaque Externe (MCE), bouche à bouche, en suspectant de principe une lésion du rachis.
- défibrillation, intubation, ventilation...
- traitement médical des brûlures : perfusion de solutés cristalloïdes
- surveillance : état de conscience, tension artérielle, pouls, diurèse, ECG.
- chirurgie de sauvetage : fasciotomie de décompression en cas d'oedème compressif, excisions, amputations...

 

 

VIII) – CONCLUSION : 

  • Respect des normes de sécurité fixées par ONE.
  • Action préventive au niveau des enfants.

Plusieurs milliers de personnes sont victimes chaque année d'une électrisation (brûlures et commotion) ou d'une véritable électrocution pouvant entraîner la mort par arrêt cardiaque.

 

Pour l'installation électrique, respectez les règles de sécurité rappelées ci-après.

 

v  Ayez toujours à l'esprit qu'il n'est pas nécessaire qu'un appareil fonctionne pour qu'il puisse être à l'origine d'un accident, il suffit qu'il soit branché. Vous n'êtes donc pas à l'abri d'une électrocution parce que vous manipulez un appareil « éteint ».

v  Veillez à ce que votre installation électrique soit conforme aux normes.

v  Faites installer des disjoncteurs « différentiels à haute sensibilité » capables d'interrompre le passage du courant en cas de chute d'intensité.

v  Employez des fiches électriques aux broches protégées, qui ne conduisent pas le courant sur toute leur longueur.

v  Utilisez toujours des rallonges adaptées à la prise considérée.

v  Ne surchargez pas les prises avec des dispositifs à entrées multiples, vérifiez le nombre de watts qu'elles peuvent supporter.

v  N'utilisez jamais d'appareil électrique si vos mains sont mouillées. (Pour nettoyer votre réfrigérateur, il est donc recommandé de le débrancher).

v  De même, n'oubliez pas que les risques d'électrocution augmentent si le sol est conducteur (pièces humides ou carrelées).

v  Dans les salles de bain, certaines précautions particulières doivent être respectées.

v  N'utilisez aucun appareil électrique sous la douche ou dans votre bain (séchoir, rasoir ou... téléphone). 

v  au-dessus de la baignoire ou de la douche les appareils électriques sont interdits, à l'exception du chauffe-eau électrique à accumulation ainsi que les luminaires en très basse tension, étanches à l'immersion. 

v  à moins de 60 cm du bord de la baignoire ou de la douche, les appareils électriques sont admis s'ils sont protégés par un dispositif de protection différentielle à haute sensibilité 30 mA au plus. Tous les appareils protégés contre les protections d'eau sont signalés par un logo 

v  Dans la zone « extérieure », les appareils doivent porter le symbole de protection contre l'eau et être raccordés à la terre (ou munis de la double isolation).

Ne bricolez pas les installations électriques si vous n'avez pas de bonnes connaissances en la matière, mais faites plutôt appel à un vrai spécialiste, si possible un électricien professionnel. On ne s'improvise pas électricien. Si toutefois vous vous sentez capable d'effectuer certains travaux vous-même, ne négligez pas les règles de sécurité que nous rappelons ci-dessous.

v  Lorsque vous effectuez une réparation sur un appareil électrique, débranchez-le.

v  Avant toute opération sur un circuit électrique, coupez le courant au niveau du disjoncteur.

v  Vérifiez avec un testeur de circuit que le courant ne passe pas dans les fils que vous manipulez.

v  Si vous effectuez un raccordement, utilisez des fils de section appropriés.

v  Ne remplacez jamais un fusible grillé par un fusible de calibre supérieur.