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BRULURE

LE GRAND BRULE EN PHASE INITIALE

H-MOHAMED

Les brûlés représentent une population très hétérogène. Classiquement, le brûlé grave ou grand brûlé fait référence au pronostic vital, même si une brûlure isolée peut être grave localement par son pronostic fonctionnel, esthétique et social, sans hypothéquer la survie.

Les progrès de la réanimation et de la chirurgie de recouvrement cutané permettent actuellement de sauver des patients qui, il y a peu de temps encore, étaient irrémédiablement condamnés. En contrepartie, cette évolution se traduit par l'augmentation d'handicapés majeurs, à la réinsertion longue et difficile.

Même si chaque cas réclame un projet personnalisé, il est possible de tracer un schéma directeur qui guide des conduites dans la majorité des situations.

La phase initiale de la prise en charge d'un grand brûlé se déroule idéalement dans un service de réanimation spécialisé. Elle débute immédiatement après l'accident pour se terminer quand le recouvrement cutané est assuré et les fonctions vitales sont stabilisées. Elle dure en moyenne de 1 à 5 mois. Les thérapeutiques associent intimement traitements généraux et traitements locaux. Dans un contexte de réanimation-réparation, le rééducateur trouve sa place en s'adaptant aux objectifs prioritaires dictés par le réanimateur et le chirurgien. Le pronostic vital est au devant de la scène, mais l'avenir fonctionnel se joue aussi dans les premiers jours.


L'EVALUATION DIAGNOSTIQUE

La brûlure, traumatisme local

  • La profondeur : le diagnostic est souvent difficile, surtout au début. L'expérience clinique est primordiale et permet de distinguer schématiquement trois grands groupes : les brûlures superficielles dont l'évolution se fait vers la cicatrisation spontanée ; les brûlures profondes qui n'ont pas tendance à s'épithélialiser spontanément ; les brûlures intermédiaires qui posent les problèmes le plus ambigus. Au delà de la peau et des brûlures profondes, on parle de carbonisation.
  • La surface : l'évaluation est relativement aisée et précise en utilisant des règles simples, la plus employée étant la "règle des 9" de Wallace (non fiable chez l'enfant de moins de 10 ans).

Ø La brûlure, affection générale

Les désordres hydro-électrolytiques et hémodynamiques, suivis des désordres nutritionnels et métaboliques caractérisent le grand brûlé en phase initiale. Le danger infectieux est alors majeur et constant. Les risques de complications viscérales graves sont multiples, le tout pouvant s'inscrire dans un tableau de défaillance polyviscérale.

Ø Le brûlé, patient polymorphe

  • ' L'âge et le terrain général...
  • ' L'agent causal : les brûlures thermiques (flamme, liquide, gaz, solide) réalisent les lésions les plus "pures" ; les brûlures électriques : difficulté d'un diagnostic lésionnel précis, triple menace locale (syndrome de loges, thrombose avec rupture vasculaire, germe anaérobie), complications générales évolutives, cardio-vasculaires, rénales, neurologiques ; les brûlures chimiques : brûlure et toxicité générale ; les brûlures par radiations : brûlure et radio-activité.
  • 'Les circonstances étiologiques (accident du trafic, accident du travail, accident domestique, catastrophe naturelle ou induite) peuvent faire du brûlé un polytraumatisé, un intoxiqué, un blessé par "blast", un blessé par "crush". La sommation des effets engage d'emblée le pronostic tout en compliquant la stratégie thérapeutique.

 

LES OPTIONS THERAPEUTIQUES

1.    Sauvegarder et surveiller les fonctions vitales

Correction des désordres généraux, sédation, assistance ventilatoire, prévention de la maladie thrombo-embolique, hémofiltration, traitement des lésions associées, traitements chirurgicaux d'urgence (escarrotomies, incisions de décharge, aponévrotomies, amputations de sauvetage, excisions greffes précoces, chirurgie ophtalmologique,...), maintien du confort thermique, lutte contre l'infection, support nutritionnel, surveillance et traitement des complications viscérales,...

2.    Assurer le recouvrement cutané

C'est la finalité de la phase initiale à la recherche d'une rapide épidermisation.

  1. Le choix du support, du microclimat, des topiques locaux (2).

La balnéation-douche (2) : méthode privilégiée, elle s'associe à toutes les autres. Elle permet d'assurer la surveillance de l'évolution locale et possède un triple intérêt thérapeutique : aide à la décontamination bactérienne, aide à la détersion, aide à la kinésithérapie. L'effet sédatif et décontracturant, l'effet de l'apesanteur en immersion, le ramollissement des lésions, créent les conditions les plus favorables à une kinésithérapie irréalisable autrement. C'est un moment idéal pour visualiser les lésions et leur évolution, s'assurer du siège et de la qualité des prises manuelles, repérer les points d'appui néfastes, lever les gommages moteurs induits et entretenus par l'immobilisme au lit et la douleur, mobiliser les articulations libérées de leur pansement en tenant compte des lésions sous jacentes et des possibilités d'effraction articulaire iatrogène, assouplir et étendre les parties molles avec les mêmes précautions. L'anesthésie générale, si elle permet d'explorer largement les secteurs articulaires libres, expose par contre à la iatrogénicité. Enfin, les séances de balnéation-douche constituent les moments les plus propices au "colloque singulier" et au "corps à corps" entre le soigné et les soignants (prise de conscience d'un schéma corporel remanié et souvent angoissant mais aussi d'actes de soins directs dispensés aux lésions).

Le recouvrement chirurgical (1 ,2) : il fait appel aux moyens permettant d'utiliser les greffes de peau (préparation de la zone à recourir ; site de prélèvement des autogreffes ; type de greffe, mince, semi-épaisse, épaisse ; techniques d'économie du capital cutané, greffe en effet, expansion par infiltration, allogreffe transitoire ; techniques modernes, revêtements synthétiques, cultures cellulaires,...). Les lambeaux cutanés ou fascio-cutanés sont utilisés lorsque l'échec de la greffe est prévisible sur un sous-sol avasculaire. Chaque cas nécessite une analyse personnalisée et complète (données locales et données générales). Schématiquement, elle détermine deux attitudes extrêmes : la cicatrisation spontanée ou dirigée en cas de brûlure superficielle ; le recouvrement chirurgical en cas de brûlure profonde. Les brûlures intermédiaires motivent souvent de longues discussions.

4.    Préserver l'avenir fonctionnel

' La prévention des complications de l'alitement : le grand brûlé est un patient alité, immobile, douloureux, à la vigilance plus ou moins perturbée, couvert de pansements étendus et soumis aux contraintes de la technologie de réanimation. Il s'expose aux complications habituelles de l'alitement prolongé favorisées par un terrain général considérablement affaibli (infection, dénutrition, hypoxie,...). Il faut plus particulièrement prévenir les complications respiratoires et les complications thromboemboliques qui représentent une menace permanente, les complications cutanées de la peau non brûlée, les complications orthopédiques des segments non brûlés, les complications neurologiques périphériques.

' La protection de la fonction ostéoarticulaire et tendinomusculaire des segments brûlés : en dehors des cas très graves de carbonisation ou de complications spécifiques, ostéo-arthrite, ossification péri-articulaire(4), processus algodystrophique, neuropathie aiguë dont le diagnostic précoce est souvent difficile à ce stade (polymorphisme clinique intercurrent), elle dépend pour l'essentiel de l'aptitude à maîtriser la capacité cutanée sans nuire à la cicatrisation, pour prévenir raideurs, déformations et attitudes vicieuses. L'installation posturale du corps entier et de chaque membre recherche la capacité cutanée optimale, chaque segment méritant une analyse critique individuelle.

Elle est aidée par des soutiens et des orthèses dont l'application est souvent difficile. C'est pourquoi les moyens doivent rester simples mais être utilisés avec une grande rigueur technique et un juste dosage, tenant compte de la fragilité de l'épidermisation (stade évolutif, du génie évolutif local (siège et comportement de la brûlure par rapport aux liges de tension rétractile), de la tolérance à la douleur (recherche spontanée de la position antalgique). La main brûlée est l'exemple typique d'une telle réflexion (3). Le réveil moteur est quant à lui difficile, voire dangereux sous pansement car les risques cutanés sont importants. Les contractions isométriques ont alors le triple avantage d'entretenir une image motrice, de libérer les plans de glissement et de réaliser un pompage vasculaire. Le travail actif dynamique devient envisageable après épidermisation, d'abord aidé, puis libre, d'abord global puis progressivement dissocié. Il est précédé par une "mise en condition tissulaire" réalisée par la massothérapie et les mobilisations passives.

' La préparation à l'autonomie : objectif fonctionnel global, elle est l'aboutissement du succès des traitements précédents. L'entretien des activités motrices volontaires des segments non brûlés est une ambition qui doit être précoce malgré tous les obstacles. Il peut se faire au lit sur incitations et contrôles répétés selon des schémas simples (le membre inférieur et la marche, le membre supérieur et la gestua] ité, le tronc et la respiration). Lergothérapeute organise l'autonomie dès que l'environnement l'autorise (état général satisfaisant, sevrage des aides techniques de réanimation). Le problème est complexe aux membres supérieurs dès l'instant où les mains sont concernées et chaque cas demande sa part d'ingéniosité. La verticalisation, progressive, tient compte des lésions des membres inférieurs (brûlures et sites de prélèvement des greffes). Une contention élastique par bandage est indispensable, posée précautionneusement mais efficacement sur les pansements. La déambulation dans la chambre peut être inaugurée. Les régions récemment épidermisées peuvent bénéficier dès cette période d'une compression vestimentaire tubulaire élastique dont la pose et la dépose doivent être particulièrement soigneuses.

. Les problèmes particuliers :

                 Ils sont le fait d'entités loco-régionales spécifiques par leur gravité, leurs options thérapeutiques, leurs complications propres.

  • l'appareil respiratoire : il crée parfois des situations cliniques complexes (brûlure thoracique pariétale et carcan restrictif, lésion primaire broncho-pulmonaire, « poumon du brûlé », traumatisme thoracique associé). Deux objectifs sont constants : le maintien de la perméabilité des voies aériennes et l'aide à la correction des troubles de la mécanique ventilatoire (avec on sans ventilation contrôlée ou assistée).
  • la main (3) : atteinte fréquente ; extrême polymorphisme ; gestes locaux d'urgence (incisions de décharge, aponévrotomies, amputations digitales, excision greffe précoce pour la main dorsale) ; soins infirmiers facilitant la rééducation (gant stérile imbibé de topique, bandage posturant doigt par doigt) ; installation déclive de drainage et posturale "intrinsèque +" pour la main brûlée dorsale, fragilité des articulations des doigts et de l'appareil extenseur ; déficit sensitivo-sensoriel de la main palmaire ; présence quasi constante du processus algodystrophique ; approche relationnelle et symbolique ; rôle capital de l'ergothérapeute ; ...
  • la face, le cou, le crâne : syndrome asphyxique de l'oedème compressif et obstructif (incisions de décharge, intubation naso-trachéale) ; difficulté des soins (pansements, orifices) ; danger sensoriel (1'oeil et l'oreille), structures hétérogènes de la peau et des tissus de soutien (orifices, plis de la mimique, pilosité, risque infectieux) ; évolution cicatricielle complexe (orifices, placards hypertrophiques rétractiles cervico-jugaux et cervico-mentonniers, alopécie) ; difficulté de la massothérapie et de l'appareillage; approche relationnelle et symbolique ; . . .
  • les plis de flexion : fort potentiel rétractile (aisselle, pli du coude, pli inguinal, creux poplité,...).
  • les brûlures circulaires des membres créant des garrots ischémiques.
  • le périnée et les organes génitaux externes : surinfection, difficulté des soins (pansements, orifices), approche relationnelle et symbolique...
  • les greffes : après une courte période d'immobilisation (quelques jours) en bonne position, la mobilisation active est précoce et le massage essentiel, d'abord au niveau des berges avant d'être centripète recherchant les lignes de forces divergentes.

 

LES DIFFICULTES DE LA REEDUCATION ET READAPTATION FONCTIONNELLE

Les obstacles

Le patient et son traumatisme : la douleur est une constance qui contrarie toutes les techniques de rééducation, interpelle sur sontraitement (antalgiques majeurs), pose aussi parfois le problème de son démembrement (symptôme d'appel d'une complication sousjacente) ; l'état général est toujours altéré(simple fatigabilité, hyperthermie avec ou sans sepsis, instabilité cardio-vasculaire et respiratoire, défaillance polyviscérale, anesthésies générales répétées,...) ; l'état de conscience,... ; les lésions associées,...; les aspects psycho-palhologiques à prendre en compte à tout moment de l'évolution. En dehors des conduites suicidaires avérées (immolation), certaines personnalités, situations sociales et circonstances étiologiques, interpellent sur l'authenticité accidentelle. Dans les suites immédiates du traumatisme les troubles du comportement sont quasi obligatoires (réaction à un traumatisme aigu ayant entraîné une situation d'urgence, à l'atteinte l'intégrité du schéma corporel, à la présence constante de la douleur, à l'environnement agressif,,,.). C'est une période de dépression intense accompagnée de régression psychoaffective. L'ensemble constitue un mécanisme de défense indispensable à ce stade.

L'environnement matériel : les conditions de travail agressives et astreignantes (monde clos, charge mentale, contraintes physiques et thermiques) et la complexité de la technologie (aides techniques de réanimation, pansements, lit fluidisé,..,) rendent difficiles les installations posturales, les mobilisations, la participation active du patient.

Les comportements humains : identités, formations, sensibilités, domaines d'expression et territoires d'intervention différents, sont sources de tensions interpersonnelles obligatoires même dans les meilleurs des contextes.

Les solutions

Une ergonomie hospitalière conçue pour le traitement des grands brûlés : . . .

Des ressources humaines adaptées : cela fait appel à une sélection et à une formation perspicace des personnels ainsi qu'à leur nombre suffisant. Les connaissances et la rigueur techniques se réfèrent à un large éventail (environnement et technologie des services de réanimation lourde, hygiène hospitalière, pansements et techniques de recouvrement cutané, techniques de rééducation,...). Les qualités comportementales sont tout aubsi essentielles. L'adaptabilité est une conduite constante, car toute attitude dogmatique est vouée à l'incident. Cela demande ingéniosité, patience et tolérance face à des impératifs parfois contradictoires et des obstacles de nature multiple, subtilité dans les relations avec les différents soignants, la famille, le patient. La volonté pédagogique est aussi indispensable pour transmettre les messages préventifs. L'addition des interventions répétées et bien conduites, d'apparence futile et peu spectaculaire, en est le support. La persévérance et l'endurance devant les "soubresauts de l'évolution sont la base de l'accompagnement.

Une méthodologie de soins rigoureuse : les maîtres mots sont prévention et organisation.

Prévention, car tout retard même minime dans la prise en charge autorise l'installation d'anomalies difficilement réversibles. Tout relâchement est coupable face au génie évolutif capricieux de la cicatrisation du brûlé. Ceci sous entend précocité, anticipation, vigilance, assiduité, disponibilité, motivation.

Organisation, car toute action isolée ou désordonnée est inefficace, voire nocive. Cela sous entend un projet de soins cohérent avec une parfaite gestion des séquences et des charges de travail au profit d'actions conjuguées et complémentaires, donc une parfaite cohésion soignante.


CONCLUSION

                        La prise en charge du grand brûlé en phase initiale est par définition extrêmement complexe. Elle l'est plus encore pour les intervenants de rééducation fonctionnelle dont le rôle paraît futile comparé à ceux qui assurent le pronostic vital.

Pourtant le médecin rééducateur compétent se doit d'être dès ce stade un interlocuteur privilégié pour valider et coordonner les actions des masseurs kinésithérapeutes et ergothérapeutes au contact et avec l'équipe de soins infirmiers. Sa conviction pédagogique doit alors s'exercer sans relâche sur tous. Il est ainsi le support d'une volonté collective de rendre fonctionnel un projet de survie.

 

 

 

 

 

 

CONDUITE A TENIR DES MEDECINS GENERALISTES DEVANT DES VICTIMES DE GRANDS INCENDIES

 

 

 

 

 

 

 

 INTRODUCTION :

 

Les grands incendies, mieux définis en anglais par « Fire disaster » s’inscrivent dans le cadre des grandes catastrophes. L’ampleur de ces dernières s’exprime dans le concept de « Burn disaster » qui peut être traduit comme étant « tous les effets engendrés par une action massive d’un agent thermique connu sur des personnes vivantes ».

 

Ce sinistre se caractérise par un grand nombre de blessés ainsi que plusieurs victimes brûlées avec un pourcentage élevé de mortalité, laquelle est aggravée si les secours et une assistance immédiate sont déficients.

 

Le pronostic des victimes brûlées est conditionné par le niveau de préparation des populations affrontant l’urgence de la brûlure, par la capacité opérationnelle des volontaires, des urgentistes, des sapeurs pompiers, des infirmières et des médecins présents sur les lieux de l’incendie ainsi que par le degré de coordination entre les différents intervenants.

 

Ces populations doivent maîtriser les principes de base de la prise en charge d’un patient brûlé, laquelle s’appuie essentiellement sur le diagnostic des lésions, l’évaluation du pronostic, l’application de la thérapeutique appropriée et l’orientation des blessés. Elles doivent également savoir comment se comporter dans cette ambiance de désastre sans se blesser.

 

 

OBJECTIFS :

 

  • Savoir se comporter
  • Maîtriser les gestes d’urgence
  • Savoir faire le diagnostic
  • Déceler les lésions associées
  • Estimer le pronostic
  • Instaurer une prise en charge
  • Faire le triage
  • Assurer le transfert
  • Communiquer avec les structures d’accueil.

 

 

 

1-     Savoir se comporter :

 

Les équipes de secours présentes sur les lieus de l’accident, se doivent de maîtriser l’urgence de la situation. Préalablement formées à se comporter lors de catastrophes, les urgentistes doivent travailler méthodiquement et selon un plan d’action bien défini. Leur principal rôle est de gérer la panique, rassurer les victimes, faire le triage et assurer les premiers gestes d’urgence.

 

 

2 – Savoir faire le diagnostic :

 

La brûlure n’est pas une plaie comme les autres. Elle expose à des risques spécifiques qui conditionnent la prise en charge. Il est important d’établir un diagnostic précis afin d’assurer un triage entre les patients à traiter en ambulatoire, ceux à hospitaliser et enfin les plus sévèrement atteints à prendre en charge dans les unités spécialisées dans le traitement de la brûlure.

 

a-     Etiologie :

 

La brûlure par flamme est la plus fréquente lors de catastrophes. Par ailleurs, avec le développement industriel, il n’est pas rare de constater des brûlures chimiques ou par irradiations.

 

b- La profondeur :

 

            On distingue actuellement trois degrés. En tout état de cause, il est souvent plus logique et aussi plus facile, tant sur le plan du triage que sur le plan chirurgical, de séparer les brûlures en deux catégories : brûlures superficielles et brûlures profondes.

 

 

  • Brûlures du 1er degré :

 

Cliniquement, il s ‘agit d’un érythème douloureux, classique, « coup de soleil »

 

  • Brûlures du 2ème degré :

 

On les divise en deux stades : deuxième degré superficiel et deuxième degré profond, encore appelé stade intermédiaire car il peut d’un moment à l’autre évoluer vers un troisième degré.

 

                        Œ Deuxième degré superficiel :

 

Il existe un exsudat  avec décollement des couches superficielles de l’épiderme, créant ainsi une phlyctène remplie de sérum. Sous la phlyctène, la peau est rosée, parfois légèrement rougeâtre. La lésion est douloureuse.

 

 Deuxième degré profond :

 

La douleur n’est pas constante. Elle peut être importante. La lésion apparaît le plus souvent comme une lésion rouge, brunâtre, suintante.

 

La phlyctène n’est pas un signe constant. Il existe souvent, par ailleurs, de petites zones blanchâtres dans les zones les plus profondes.

 

 

  • Brûlures du 3ème degré :

 

Cliniquement, la lésion est insensible et ne saigne pas à la scarification. Elle apparaît comme une zone blanche, cartonnée, cireuse, parfois recouverte en superficie, dans les brûlures par flamme, d’une fine couche d’épiderme desquamée, noirâtre. Dans les cas de carbonisation complète, la lésion est alors noire.  

Le plus souvent il s’agit se brûlures en mosaïque. De plus, la profondeur de la brûlure n’est pas statique car l’approfondissement est toujours possible soit par défaut d’hydratation soit par infection secondaire.

 

 

c- L’étendue :

 

Elle est habituellement donnée par la règle des 9 de A.B WALLACE. La tête représente 9% de la surface corporelle, chaque membre supérieur aussi. Les membres inférieurs font chacun 18% (2 x 9), le tronc est évalué à 36% (4 x 9), 18% pour la face antérieure, 18% pour la face postérieure, les organes génitaux externes enfin, font 1%. Le total est donc de 100%.

 

Chez l’enfant, cette règle est modifiée , notamment en raison de l’importance du segment céphalique. En fait, pour évaluer la superficie d’une brûlure, il est souvent commode de considérer que la surface d’une paume de la main représente 1% de la surface corporelle.              

 

 

d- Les lésions associées :

 

  • Les atteintes respiratoires :

 

Elles surviennent souvent lors d’incendies et sont dues aux produits toxiques véhiculés par la fumée, à l’inhalation d’air chaud et aux chocs plastiques. Il faut rechercher systématiquement l’atteinte pulmonaire lorsqu’il y a une brûlure de la face, en milieu clos, l’existence de suie dans la bouche, une raucité de voix, une dyspnée… Elle implique automatiquement une ventilation artificielle après intubation et aggrave considérablement le pronostic.    

 

  • · Autres lésions associées : (traumatismes crâniens, fractures, plaies, intoxication au CO…)

 

 

3 – Estimer le pronostic :

 

  • UNIT BURN STANDARD : UBS :

 

C’est la somme du pourcentage de surface brûlée au 3ème degré x 3 et du pourcentage de surface brûlée totale.

 

Le maximum est de 400 UBS = 100 + 300

 

 

  • La règle de BAUX :

 

Elle additionne l’âge et la surface brûlée en pourcentage. Un chiffre supérieur à 75 annonce un mauvais pronostic.

Elle s’applique uniquement aux adultes et non aux enfants.

               

  • ABBREVIATED BURN SEVERITY INDEX DE TOBIASEN :

 

Appelé indice de Tobias en. Il prend en considération l’âge, le sexe, les lésions d’inhalation, les brûlures 3ème degré et le pourcentage de surface corporelle brûlée.

 

  • La LA 50 :

Elle renseigne sur la qualité de prise en charge des brûlés dans un centre spécialisé. C’est le pourcentage de surface corporelle brûlée donnant une probabilité de survie  de 50% pour une tranche d’âge déterminée. La LA 50 doit être communiquée par les centres spécialisés dans la brûlure au médecin qui fait le triage pour qu’il en tienne compte lors du transfert des brûlés.

 
  • Facteurs de mauvais pronostic:
 

L’âge (les âges extrêmes sont les plus vulnérables)

 Tare pré-existante(diabète, problèmes cardio-vasculaires, antécédents neuro psychologiques, déficience immunitaire).

 

L’existence de lésions survenues lors de l’accident et associées à la brûlure viennent compliquer le pronostic et la prise en charge (lésion d’inhalation ,    polytraumatisme…)   

 

 

 

4 – Triage et traitement d’urgence :

 

            ð Premiers secours et gestes d’urgence :

 

  • Débarrasser le brûlé de ses vêtements enflammés lorsqu’ils ne sont pas adhérents aux régions brûlées ;

 

  • Refroidir les lésions « cooling » pendant 15 à 20 minutes. Cela évite l’extension et l’approfondissement de la brûlure tissulaire ;

 

  • Envelopper les victimes dans des draps stériles ou propres ;

 

  •  Débarrasser le brûlé de tout élément constrictif (bagues, bracelet, boucles d’oreilles…) qui pourraient constituer un effet garrot lors de l ‘apparition des œdèmes ;

 

  • Sérum antitétanique ;

 

  • S’il y a brûlure chimique, rinçage abondant des lésions à l’eau courante ;

 

  • S’il y a brûlure électrique, préciser le type de courant et de voltage. L’identification des points d’entrée et de sortie permet de prévoir le trajet du passage du courant. Faire un électrocardiogramme sur les lieux de l’accident à la recherche d’une atteinte cardiaque (fibrillation ventriculaire) ;
  • Voie veineuse : en fonction de l’étendue de la brûlure et de sa localisation il faut privilégier les voies périphériques éloignées des zones brûlées. Si ce n’est pas possible, placer un cathéter central en région non atteinte. En dernier recours, une voie centrale en zone brûlée.

 

  • Incision de décharge : Elles doivent être impérativement faîtes lorsqu’il existe une lésion circulaire profonde au niveau des membres, du cou ou du thorax.

 

Au  niveau des membres, la lame du bistouri doit inciser longitudinalement la zone de nécrose circulaire, sur les faces antérieures et postérieures jusqu’en tissu sain.    
 
On ne doit pas faire saigner, on arrête l’incision en profondeur lorsqu’on voit apparaître l’œdème, au fur et à mesure que les deux berges de l’incision s’écartent sous la pression. Ce geste permet de voir réapparaître distalement des pouls périphériques qui avaient disparu et une coloration rosée des muscles et de la peau.
 
Au niveau des mains, les incisions se font sur la face dorsale, de manière radiaire, jusqu’aux commissures. Elles sont prolongées sur les doigts par des incisions latéro-digitales au niveau où la peau dorsale devient peau palmaire ; On prendra garde de ne pas léser les pédicules vasculo-nerveux.
 

Au niveau du thorax, on peut être amené à pratiquer des incisions de décharge dans les brûlures profondes entraînant des problèmes d’expansion thoracique par striction. La libération obtenue permet de retrouver une ampliation thoracique normale.

 

  • Attelles plâtrées

 

 

            ð Classification :

 

  On déterminera ainsi quels seront les patients à traiter en ambulatoire dont la gravité est minime, ceux que l’on transférera à des hôpitaux de voisinage  (gravité moyenne) et enfin les brûlés immédiatement acheminés aux centres spécialisés tout en tenant compte de la LA 50 de ces derniers (exemple : si la LA50 est de 60% et que l’on a un patient avec 100% de surface cutanée brûlée, l’adresser à ce centre signifie occuper la place d’un autre patient dont le pronostic serait meilleur).

 

 

Gravité minime :

 

ü  Brûlure inférieure à 10%  sans lésion de 3ème degré ou éventuellement inférieure à 1% ;

 

ü  Pas de lésion circulaire du membre ;

 

ü  Pas de problème pulmonaire ;

 

ü  Pas de tare particulière qui risque de décompenser, pas de traumatisme associé.

 

Il est utile de prescrire des crèmes hydratantes car la brûlure est en général superficielle. S’il existe des phlyctènes, les exciser et appliquer un tulle gras simple ou avec corticoïdes.    

 

Gravité moyenne :

 

ü  Lésions superficielles d’étendue inférieure à 20% ou des lésions profondes inférieures à 10% ;

 

ü  Pas de problème respiratoire ou hémodynamique majeur ;

 

ü  Pas d’atteinte grave de la face, des mains ou du périnée ;

 

Le patient dispose d’une certaine autonomie mais ne peut être suivi en malade externe
 
Une réhydratation par voie intraveineuse est instaurée sur les lieux de l’accident.               Il est bien connu que le premier phénomène clinique qui se manifeste est le choc hypovolémique, résultat de la perte massive d’eau, d’électrolytes et de protéines à travers les capillaires endommagés. Plusieurs formules de remplissage ont été proposées. Nous retiendrons la formule d’EVANS qui s’appuie sur 2 x poids du patient x pourcentage de SCB, additionnés à la ration de base (2000 mL/24 heures). La moitié est administrée pendant les premières 8 heures (sérum physiologique, Ringer Lactate…). Par exemple pour surface brûlé de 50% chez une victime de 70 Kg, le volume de remplissage est de : 2000 mL + (2 x 50 x 70)= 2000mL + 7000mL= 9000mL/24heures, dont 3500mL en sérum salé 0.09% pendant les huit premières heures et le reste (3500 mL en sérum salé 0.09%) pendant les seize heures suivantes.
Les colloïdes (Haemaccel, Macrodex….)  sont réservés au remplissage vasculaire chez le brûlé admis en état de choc et chez les brûlés chez qui les cristalloïdes n’ont pas permis de corriger l’hypovolémie.
L’albumine n’est pas un soluté de remplissage en urgence. Son utilisation doit être réservée aux formes graves à partir de la huitième heure, parce qu’avant ce délai son efficacité est controversée en raison de l’hyperperméabilité capillaire maximale.
Le plasma frais congelé : Son utilisation chez le brûlé grave est réservée au déficit des facteurs de coagulation documenté et l’absence de facteurs spécifiques.     

 

 La régulation de la quantité des fluides se base sur un certain nombre de paramètres qui sont essentiellement la diurèse    , la pression artérielle et l’hématocrite.    

 

 

 

 

 

 

 

 

Gravité sévère :

 

ü  Acheminement immédiat vers un centre de brûlés ;

 

ü  Atteinte superficielle supérieure à 20% de SC

 

ü  Atteinte au 3ème degré supérieure à 10%

 

ü  Lésions électriques à haut voltage ;

 

ü  Lésions thermiques associées à une atteinte respiratoire ;

 

ü  Brûlures graves de la face, des mains, des pieds ou du périnée ;

 

ü  Brûlures associées à un polytraumatisme ;

 

ü  Brûlures survenant chez des malades préalablement tarés.

 

Chez ces malades, les premiers gestes du traitement local ne doivent débuter que lorsque les problèmes généraux ont été réglés, c’est à dire après s’être assurer d’une bonne liberté des voies aériennes, d’une bonne hémodynamique, d’un contrôle efficace de la douleur, de l’absence d’hypothermie.

 

 

5- Transfert :

 

Une fiche de liaison est établie à l’attention de l’hôpital vers lequel s’acheminent les victimes brûlées. Elle comportera un certain nombre d’informations essentielles qui permettront de situer l’état du patient et les gestes préalablement effectués (voir annexe ci-jointe).

 

 

CONCLUSION :

 

Apporter une assistance adaptée aux victimes de brûlure dans un intervalle de temps limité, est conditionné par :

 

  • une assistance immédiate ;
  • premiers secours ;
  • aide organisée

 

Il faut que les équipes sur place travaillent rapidement, d’une façon autonome, coordonnée et réfléchie et selon un plan bien défini au préalable.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Brûlures : insuffisance de l'offre de soins

La prise en charge des brûlés est insuffisante. Selon l'OMS, les besoins du Maroc en lits destinés à ces patients sont de 300. La capacité litière actuelle ne dépasse pas la cinquantaine.


La brûlure est une pathologie fréquente. En effet, au Maroc, les brûlés représentent 2% des patients qui se présentent aux Urgences des hôpitaux du Royaume. Adultes, enfants, même à bas âge, en sont victimes. Si ce sont les flammes qui sont à l'origine de la majorité des accidents graves des adultes, ce sont les liquides chauds qui représentent le plus grand danger chez les enfants. Cependant, le nombre des centres qui prennent en charge les brûlés est insuffisant. Il est loin de répondre aux besoins des patients notamment ceux qui habitent dans les petites villes et dans les régions lointaines. Au Maroc, on compte uniquement trois services dont le service des brûlés et de chirurgie plastique au Centre Hospitalier Ibn Rochd de Casablanca. Ce centre est le premier service de brûlés créé dans les années cinquante.
Les deux autres se trouvent à Rabat à l'hôpital d'instruction militaire Mohammed V et à Meknès.
"Il est vrai qu'il existe plusieurs problèmes concernant la prise en charge des brûlés au Maroc. Le nombre des services spécialisés est insuffisant. Auparavant, il existait quatre centres de brûlés. Aujourd'hui, le Maroc compte uniquement trois centres. Celui de la polyclinique CNSS de Casablanca a fermé ses portes. Il y a également un manque au niveau du personnel soignant.", affirme El Hassan Boukrid, chef de service des brûlés au CHU de Casablanca.
Selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), les besoins du Royaume en nombre de lits destinés aux brûlés sont de 300. A l'heure actuelle, le Maroc n'en dispose que d'une cinquantaine ( 12 lits à Casablanca, 16 à Rabat et 16 autres lits à Meknès). "Les chiffres dont nous disposons aujourd’hui sur la prise en charge des brûlés au Maroc sont les mêmes chiffres révélés par l'étude réalisée de 1990 à 1994 pendant une période de 5 ans. Il n'a pas eu grand changement dans les proportions. ", ajoute Dr. Boukrid.
Il s'agit d'une étude épidémiologique rétrospective portant sur les brûlés examinés ou hospitalisés dans les hôpitaux provinciaux du Royaume. Cette étude effectuée dans 18 provinces a permis de déterminer le nombre des personnes victimes de cette pathologie, les caractéristiques de la brûlure et la durée de l'hospitalisation. Et surtout de mettre à nu l'écart qui existe entre les besoins de la population et l'offre de services des hôpitaux.
 De janvier 1990 à1994, l'étude a révélé que les brûlés ont constitué 2% des patients qui sont présentés aux Urgences des hôpitaux. Sur les 37 000 brûlés examinés durant cette période, seuls 4903 ont pu être hospitalisés.
Concernant l'âge des victimes de brûlure, il varie de 1 à 70 ans. Les enfants représentent près de 54% de l'ensemble des brûlés hospitalisés avec une moyenne d'âge de 5 ans. Par ailleurs, selon la même source, la majorité des brûlures étaient survenues à domicile avec un pourcentage de 70% des cas, suivi des bains maures (18%). Les accidents du travail n'ont cependant constitué que 12% des cas. Les brûlures thermiques, essentiellement par flammes et liquides chauds, étaient à la tête des agents causals avec 95% des cas. Ainsi, les brûlures thermiques par flammes (butane, bougie, liquides inflammables) ont été enregistrées chez 53% des cas. "Les flammes du gaz de butane, bouteille de 3 kg, en sont responsables chez 39% des cas et les brûlures par liquides chauds ont été enregistrées chez 40% des victimes.", indique Dr. Boukrid. . L'étude a en outre révélé que le taux de mortalité des brûlés était de 12%.
Par ailleurs, un plan national a été élaboré par les médecins du service du CHU de Casablanca dont le but est d'optimiser la prise en charge des brûlés au Maroc. Ce plan national prévoit la création d'un centre national de référence avec une capacité importante et une équipe multidisciplinaire dont des anesthésistes, des chirurgiens et des rééducateurs. Il prévoit également la création des antennes régionales pour prendre en charge les petits brûlés. Les grands brûlés devront ensuite être transférés vers le centre national. Sur le plan national, il s'agit également de mettre en place un programme de prévention destiné au grand public et aux professionnels de la santé. Ce grand projet national tarde à voir le jour. En attendant, les patients continuent à payer un lourd tribut.

Cicatrisation et brûlure

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Introduction

Les brûlures réalisent des atteintes traumatiques aiguës fréquentes. On dénombre en effet plus de 300 000 brûlures par an en France, dont 3 000, graves, nécessitent une hospitalisation. 300 décès sont à déplorer dans cette population. La cicatrisation des brûlures est fortement dépendante d'un certain nombre de facteurs intriqués, tels que la surface touchée, la profondeur, l'âge du patient, la qualité de la réanimation, la qualité du traitement local.

L'un des problèmes essentiels reste l'appréciation de la profondeur de la brûlure lors de l'examen initial : s'il est facile d'affirmer l'érythème (premier degré) où la peau garde sa circulation superficielle et son pouls capillaire, ou encore la carbonisation (troisième degré) où les veines sont thrombosées sous une peau cartonnée et insensible, il est plus difficile de différencier avec exactitude le deuxième degré profond du deuxième degré superficiel.

  • Le deuxième degré superficiel constitue l'atteinte de la partie superficielle de l'épiderme, sans atteinte du derme. La cicatrisation sera complète en 15 à 21 jours, sans cicatrice disgracieuse séquellaire.
     
  • Le deuxième degré profond constitue une atteinte partielle du derme, qui peut donc en théorie cicatriser spontanément. Selon l'étendue de cette atteinte, on peut assister à une cicatrisation complète en 21 à 30 jours, soit à une non-cicatrisation si la lésion est trop étendue ou s'est secondairement approfondie.

L'apparition de phlyctènes dans les minutes qui suivent la brûlure, est le témoin d'une brûlure du deuxième degré (superficiel ou profond). Il est nécessaire de les mettre à plat en excisant complètement le capot de la phlyctène, pour mieux évaluer l'aspect des lésions sous-jacentes . On ne se contentera pas de crever cette phlyctène. L'excision de l'épiderme décollé est indispensable pour mettre en évidence la totalité de la lésion, et en apprécier l'aspect.
Un aspect de lésion rouge vif, très douloureuse au contact avec la compresse, se recolorant après pression au doigt et peu cartonnée témoigne d'une deuxième degré superficiel.

Un état plus infiltré, ou l'aspect rouge est moins uniforme, sans décoloration à la vitropression, parsemé de zones blanchâtres, moins douloureux au toucher (atteinte des terminaisons nerveuses dermiques) témoigne d'une deuxième degré profond.

Le troisième degré se présente comme une zone cutanée intégralement blanche, dure, cartonnée et insensible. On devra alors apprécier si la brûlure enserre circulairement un segment de membre, le cou ou le thorax.
Les carbonisations intéressent plus particulièrement l'extrémité distale des membres ou la face.

Il est classiquement admis que l'âge est un facteur très péjoratif dans le pronostic vital de la brûlure. En fait, les progrès de la réanimation initiale et le développement de nouveaux topiques anti-infectieux ont sensiblement modifié la règle de Baux qui ajoute l'âge à la surface brûlée, ce chiffre ne devant pas dépasser 100, faute de quoi le pronostic vital est sérieusement compromis. On constate actuellement que des brûlés graves (plus de 30% de la surface corporelle en 2° degré profond et 3°degré) âgés de plus de 70 ans réagissent souvent favorablement. Le facteur le plus péjoratif reste l'atteinte pulmonaire lors d'accidents survenant en milieu clos, avec dégagement majeur de fumées toxiques et brûlantes, qui vont détruire les alvéoles pulmonaires.

A) Selon l'agent causal, on distingue :

La brûlure thermique est une plaie aiguë particulière, qui survient sur une peau saine antérieurement, et entraîne une série de réactions locales dont la caractéristique générale est de cicatriser en laissant une potentialité de complications secondaires spécifiques, l'hypertrophie et la congestion.
Le point de départ est une agression thermique dont la température dépasse 60° Celsius pendant un temps d'exposition de plusieurs secondes. Il peut s'agir d'exposition thermique à une flamme, à une explosion, à un liquide chaud. L'agression thermique peut être pure, ou être associée à une agression chimique contemporaine par brûlure ou explosion de produits chimiques en suspension ou en fusion, sous forme gazeuse ou liquide.

Les brûlures thermiques entraînent deux situations communes avec les brûlures chimiques :

  • l'hypertrophie cicatricielle, qui évolue de manière lentement évolutive sur une moyenne de 12 mois , et de façon non constante (17% des patients n'en présentent pas). Cet état motive la mise en place de vêtements compressifs confectionnés sur mesure, surveillés jusqu'au désépaississsement de la cicatrice.
  • la congestion, accumulation sanguine dans la région cicatricielle, qui évolue en parallèle avec l'hypertrophie, et qui réagit également au traitement mécanique par compression.

Ces deux états doivent être prévenus et traités. La prévention des brides passe actuellement par le contrôle médical strict des états inflammatoires post-brûlures. Laisser évoluer une brûlure vers la constitution de brides , d'hypertrophie sévère ou de chéloide , c'est prendre un risque de voir se constituer un état séquellaire définitif.
L'obtention d'une couverture cutanée ne résout pas tous les problèmes. La phase dite de maturation, qui débute au moment où l'épiderme est restauré et se poursuit pendant plus d'un an, doit être considérée comme faisant partie intégrante du traitement des brûlures. Le patient ressent pendant cette phase une fatigabilité anormale et un œdème congestif du pied apparaît à l'effort. Il est le plus souvent inapte à la reprise d'activité professionnelle, surtout s'il s'agit d'une activité dite manuelle, tant que durent ces phénomènes inflammatoires.

Lles brûlures électriques se rencontrent aussi bien chez l'enfant que chez l'adulte ( accident domestique , plus rarement accident de travail) . Le membre supérieur ( la main ) est le plus souvent la porte d'entrée ( parfois la bouche chez l'enfant) et le pied constitue la porte de sortie d'un passage corporel du courant électrique.
Les caractéristiques du courant lui-même sont à prendre en considération, en se remémorant l'adage classique "le volt brûle, l'ampère tue". Le courant domestique de 50 ampères est capable de provoquer un arrêt cardiaque irréversible, alors que les dégâts locaux provoqués par le voltage de 220 V sont souvent modérés. A l'inverse, un courant de haut voltage peut également entraîner la mort, mais il va surtout provoquer des dégâts locaux considérables Les segments atteints sont parfois difficiles à conserver . La réhabilitation secondaire des lésions séquellaires sur la peau est plus simple que dans les lésions thermiques, car on ne retrouve pas ,ou peu, les phénomènes d'hypertrophie et de congestion qui caractérisent l'atteinte thermique.
L'effet de flash ou d'arc électrique crée un dégagement immédiat de chaleur au moment du contact avec le courant qui détermine des lésions cutanées dont les caractéristiques sont identiques aux lésions thermiques.

Lla brûlure chimique est sans doute la plus difficile à caractériser et celle qui peut entraîner la formation de cicatrices les plus disgracieuses. La détermination exacte de l'agent causal est fondamentale. Le caractère acide ou basique de l'agent causal, son degré de corrosion ( Concentration et masse molaire), sa nature, la longueur du temps d'exposition doivent être déterminés dès l'arrivée du patient. Certains agents chimiques seront démasqués derrière une étiquette trompeuse ou une apparence banale, comme par exemple l'acide fluorhydrique, composant incolore et inodore d'un certain nombre de produits ménagers.

Les produits susceptibles de provoquer des brûlures sont nombreux et d'une grande diversité. Miller, en partant du mode d'action, a établi une classification en cinq groupes :

  • Les corrosifs : ils comprennent les acides et les bases qui agissent par coagulation des protéines avec inhibition des mitoses. Les bases provoquent en outre une action de saponification des lipides qui conditionnent leur pénétration ; elles entraînent des brûlures plus graves que les acides.
  • Les irritants corrosifs : ils agissent soir par oxydo-inhibition (composés arsenicaux inorganiques, composés du phosphore, du soufre...), soit par oxydation (chlore, iode, brome, permanganate de potassium). A ce groupe s'ajoutent les dérivés hydrocarbonés (composés phénoriques).
  • Les lacrymogènes : ils sont classés en deux groupes suivant qu'ils comprennent un groupement halogéné (chloracétone, bromacétone...) ou un groupement non saturé (acroléine, chlorures acides...).
  • Les solvants : de nombreux produits ou familles de produits, dont la causticité est très variable, appartiennent à ce groupe : les carbures d'hydrogène simples aliphatiques ou aromatiques (toluène, benzène...), les carbures d'hydrogène halogènes (dérivés du méthane, de l'éthane, de l'éthylène et du propane), les alcools en solution concentrée, les aldéhydes et cétones.
  • Les détergents et les mouillants : ils n'ont qu'une action irritative, mais ils peuvent favoriser la pénétration transcutanée d'autres substances.

La réhydratation par une voie veineuse profonde, la lutte contre le choc et l'hypothermie, la sédation de la douleur seront mis en route dans les minutes qui suivent l'accident pour tout brûlé âgé dont la surface brûlée dépasse 20%. Son transfert dans une unité spécialisée se fera rapidement.

B) Conduite à tenir immédiate

a) Localement

Cooling
Immédiatement après la brûlure, l'effet du refroidissement (cooling) à température adéquate ( 10 minutes à 19°) par l'eau semble être un facteur de prévention de l'aggravation des lésions en profondeur d'après la Commission de Prévention de la Société Française d'Etudes et Traitement des Brûlures. Attention toutefois à l'hypothermie !

Topiques locaux
L'application de topiques locaux immédiatement après l'accident est parfois réalisée en urgence. Leur action peut être de confort ou avoir un effet anti-infectieux local. La Biafine est un produit indiqué dans les brûlures du premier degré et deuxième degré superficiel.

Les pansements hydrogels (Burnshield) ou l'application d'un cooling bien fait peuvent également avoir un effet rafraîchissant (celui de la Biafine est souvent remarqué par le patient).

Mais si l'on dispose de Flammazine, il est également licite de recouvrir les zones brûlées au 2ème degré profond ou 3ème degré par cette pommade aussi rafraîchissante localement et dont le rôle anti-infectieux a été démontré depuis longtemps.

b) Les règles élémentaires de la réanimation de base :

La formule de Guilbaud doit être connue de tous. Elle correspond à la quantité de liquide à administrer dans les 24 premières heures après une brûlure dépassant 10% de la surface corporelle.

2ML x KG de POIDS du SUJET x % de SURFACE BRULEE de cristalloïdes doivent être passées pendant les 8 premières heures.(+ la ration de base évaluée à 2 litres/ jour)

Tout patient brûlé grave doit être perfusé et rapidement ( avant la 8ème heure) conduit à un Centre de Traitement des Brûlures.

c) Le contrôle de la douleur

Dans la plupart des cas, on devra appliquer un traitement anti-douleur pour le transport. L'utilisation judicieuse des morphiniques en alternance avec des antalgiques non morphiniques est préconisée par la plupart des équipes. En urgence , les brûlures dépassant 10% de la surface corporelle seront calmées par l'injection de morphinique en sous-cutané.

Pour des brûlures plus superficielles, beaucoup de personnes âgées font encore appel, surtout en campagne, à des techniques de médecine parallèle. L'effet sur la douleur peut se révéler efficace, bien que la littérature portant sur des études comparatives randomisées reste pauvre à ce jour. Un des effets pervers constaté par de nombreux confrères généralistes reste la non-application de pansements stériles, ce qui conduit souvent à ne voir la brûlure que tardivement, à un stade où la surinfection locale est manifeste. Il est nécessaire de bien dissocier les éventuels effets positifs d'une prise en charge thérapeutique sur la douleur par un "arrêteur de feu" de ceux découlants de l'hygiène et du respect des règles édictées par Pasteur il y a plus d'un siècle.
Toute brûlure doit être désinfectée et protégée par un pansement stérile jusqu'à cicatrisation.
On pensera à cette occasion à vérifier la vaccination antitétanique.

d) Les patients seront intubés et ventilés pendant leur transport, surtout si la face est brûlée.

Il faut toujours suspecter une brûlure des voies aériennes supérieures si la face est touchée, surtout si l'accident a eu lieu en milieu fermé.
Immédiatement l'œdème de la glotte peut rendre extrêmement difficile l'intubation, à long terme le risque d'insuffisance respiratoire léthal est important.

e) Incisions de décharge

Devant une zone insensible, blanche, étendue et circulaire, brûlée au 3ème degré il est impératif, a fortiori si un discret œdème apparaît à l'extrémité du membre , de décomprimer ce garrot qui ischémie un segment de membre. Ces incisions de décharge se font sans anesthésie car les terminaisons nerveuses sont détruites par la brûlure. Au niveau de la main, les incisions seront longitudinales et radiaires sur la face dorsale à partir du poignet, et se dirigent vers le milieu de chaque commissure . L'incision ne concerne que l'épaisseur de la peau , et ne doit pas être étendue en profondeur vers les aponévroses musculaires et les gaines.
En cas de saignement excessif des tranches de section chirurgicale , la compression , les pansements hémostatiques et parfois les points d'hémostase au fil seront nécessaires.

f) Les produits de recouvrement cutanés

Les pansements gras
Ils sont les plus connus car utilisés depuis très longtemps. Leur inconvénient est d'être pro-inflammatoire et de laisser se développer l'infection locale. Ils favorisent la détersion bactérienne, source de bactériémie et d'hyperthermie secondaire.

Les produits activant la détersion
Les enzymes protéolytiques (Elase) sont proposés en adjonction avec les autres topiques locaux . Ils activent la détersion des tissus nécrosés.

Les topiques anti-infectieux
Les topiques anti-infectieux, comme les dérivés de la sulfadiazine argentique (Flammazine), inhibent la prolifération des germes bactériens. Leur action permet le développement d'un tissu de bourgeonnement sain , dénué d'infection locale et prêt à greffer. La Flammazine est toutefois peu active sur le Pseudomonas, qui n'interfère que faiblement avec le bourgeonnement de la plaie, et sur le Staphylocoque, germe de surinfection que l'on reconnaît à son action nécrosante sur les berges de la plaie et à l'exsudation importante.
On peut dans certains centres de brûlés disposer de Flammacérium. Ce produit semble posséder une action anti-infectieuse majorée, par adjonction à la Flammazine de nitrate de cérium à 2%.

De nouveaux produits apparaissent épisodiquement sur le marché de la couverture cutanée temporaire . Certains sont exclusivement efficaces sur les brûlures superficielles, d'autres sur les brûlures profondes. Il faut bien préciser la profondeur de la brûlure avant de les proposer. On distingue :

  • Les substituts cutanés temporaires, qui permettent de remplacer la perte d'une zone cutanée totalement détruite par atteinte au 3ème degré (Biobrane, Derme artificiel recouvert ou non d'épiderme de culture, Integra).
  • Les pansements adsorbants ( hydrocolloides, hydrocellulaires, alginates) favorisent la cicatrisation en absorbant les exsudats et en maintenant localement une atmosphère humide propice au bourgeonnement et à l'épidermisation. Ces pansements ont peu d'action sur la détersion. Ils seront donc prescrits sur des zones brûlées au 2ème degré superficiel (parfois profond si peu étendu).
  • Certains pansements modernes (acides aminés, dérivés de la chitine) ne s'appliquent qu'au deuxième degré superficiel ou aux zones donneuses de greffe cutanée (qui équivaut à une lésion de même profondeur).

C) Pendant la phase d'hospitalisation en Centre de Brûlés

a) La lutte contre l'infection

Elle est poursuivie quotidiennement. L'utilisation de topiques anti-infectieux, le pansement quotidien ou tous les deux jours, la qualité de la réanimation permettent d'atténuer l'explosion infectieuse qui était la règle après 15 à 20 jours d'hospitalisation. Cette phase est capitale pour préparer la zone brûlée à la greffe. La durée moyenne d'hospitalisation varie de 28 à 39 jours selon les équipes.

b)Les techniques chirurgicales

L'avulsion de la peau brûlée
Ceci comprend l'ablation chirurgicale de la totalité de l'épaisseur de la peau jusqu'à l'aponévrose sous-jacente. Réalisée soit au dermatome électrique réglé sur l'épaisseur maximale de coupe , soit au bistouri électrique (risque de saignement ) ou mieux au laser lorsque la surface est importante (économise la perte sanguine en coagulant d'emblée les vaisseaux inférieurs à 1mm de diamètre), cette avulsion sera suivie d'une greffe de recouvrement cutané comme précédemment. Elle sera réservée aux lésions profondes , du 3ème degré. L'avantage d'une telle excision est de libérer rapidement l'oedème.

La détersion assistée
C'est une détersion progressive, réalisée lors de chaque bain sous anesthésie , en épluchant la nécrose et les tissus brûlés, entretenue par des pansements détergents. La greffe sera retardée au moment où le sous-sol est devenu bourgeonnant. Cette attitude mesurée est particulièrement indiquée chez les patients présentant un contexte général déficitaire , soit dans le cas de brûlures graves étendues , soit encore dans les cas vus tardivement où la détersion a déjà commencé.

L'excision greffe précoce
On regroupe sous ce terme un éventail de possibilités et d'attitudes aussi large que le nombre de malades qu'il concerne. Ce vocable sous entend une attitude résolument agressive vis à vis de la peau brûlée mais en fait plusieurs comportements différents peuvent être proposés en pratique :

  • l'excision-greffe décrite par Janzekovic est une excision chirurgicale partielle de l'épaisseur de la peau , tangentielle, réalisée au bistouri de Lagrot ou au dermatome électrique. L'indication de ce geste est la brûlure du deuxième degré profond , avant le 4ème jour. Elle sera suivie par une greffe mince de peau pleine débordant la zone à greffer, respectant les unités fonctionnelles (FIG N° 2). Le terme greffe mince correspond à une greffe de 2 à3/10ème de mm , prélevée sur une zone donneuse ( classiquement les cuisses, les fesses, le dos, mais on propose de plus en plus le prélèvement du cuir chevelu, respectant les bulbes pileux et donc secondairement cachée par les cheveux).
  • La greffe de peau mince peut être expandée par un appareil de multiplication ( x2, x4), afin de recouvrir la plus vaste zone possible.
  • La greffe de peau totale n'intéresse que certaines régions qui se rétractent lorsque greffées par une greffe mince, comme la face ou les extrémités des membres. Cette technique est limité e en surface car elle ampute le capital cutané.
  • Les techniques onéreuses de cultures cellulaires de kératinocytes ne sont pas actuellement applicables aux personnes âgées.

D) La phase de rééducation

C'est une étape importante pour deux raisons :

  • Elle détermine l'état local définitif de la peau , en prévenant l'apparition de l'hypertrophie et de la congestion
  • C'est la phase où le patient risque de poser de nombreux problèmes médicaux liés à une décompensation sur le plan général (catabolisme intense) d'un état antérieur fragile.( 5% des patients décèdent durant cette phase).

L'hospitalisation en centre n'est pas la règle, mais le conditionnement local et général doit être parfait sous peine de voir se constituer des hypertrophies majeures source de prurit, de brides invalidantes sur le plan fonctionnel, de désépidermisations nécessitant des pansements chroniques.

Deux grands principes dominent cette phase :

  • La contention mécanique des zones cicatricielles
    Elle se fait grâce à la mise en place d'une pressothérapie adaptée ( vêtements compressifs réalisés sur mesure) et l'application de produits locaux (topiques, crèmes hydratantes) en massage réguliers.
  • La mobilisation locale, mais aussi générale, afin d'éviter le glissement psychologique et l'abandon.

La récupération de la marche et de l'autonomisation partielle dans la vie quotidienne, puis de l'autonomie totale se fait par palier, grâce à la reprise de la déambulation, la verticalisation sous bandes biflex lors de brûlures des membres, la lutte contre l'amyotrophie. Le schéma de marche est souvent perdu et les performances sont inhibées par le manque d'initiative du patient. L'autonomie est en général acquise en 2 mois.

Il n'est pas rare, surtout chez la femme, de voir encore, malgré l'âge, des soucis d'ordre esthétique qui peuvent faire l'objet secondairement, vers le 6ème mois post brûlure d'une demande de cure thermale. Elles peuvent également être indiquées pour des prurits ou des états congestifs résiduels.

Plusieurs possibilités de cures existent en France, remboursées totalement ou partiellement ( Saint-Gervais Le Fayet, La Roche Posay, Avène les Bains). La prise en charge à 100% des séquelles fonctionnelles ou esthétiques de brûlures est de règle après geste chirurgical de K>50.

Conclusion

Le terrain cicatriciel des brûlures est très particulier au sein des plaies, au point que les spécialistes prenant en charge ces problèmes se sont regroupés au sein de la Société Française d'Etude et Traitement des Brûlures sous la dénomination de brûlologues. Ce domaine fermé progresse rapidement et il n'est pas rare d'obtenir des couvertures cutanées de patients brûlés à plus de 80% de leur surface cutanée. Le problème essentiel dans ce cas demeure l'aspect final de la cicatrice, domaine social s'il en est, dans lequel les techniques combinées dérivées de la recherche portant aussi bien sur les pansements que sur les techniques chirurgicales, devraient encore améliorer le pronostic cicatriciel des brûlures.