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IRA

4.       Les infections respiratoires aiguës (IRA)

4.1.  Données épidémiologiques

4.1.1.        Morbidité et mortalité dues aux IRA

Le nombre de décès du aux IRA chez les enfants de moins de 5 ans dans le monde est estimé actuellement à 1 900 000 / an. Les IRA sont les infections les plus fréquentes de l’enfant. Elles sont la cause de 30 à 40% des hospitalisations d’enfants, les pneumonies et broncho-pneumonies représentant 70 à 80% des admissions pour IRA.

4.1.2.        Facteurs influençant la morbidité et la mortalité imputables aux IRA :

Un risque accru d’IRA est associé à :

- des facteurs saisonniers et climatiques : saison froide et saison des pluies dans les pays du Sud, influence directe du climat (température ambiante, teneur en eau de l’atmosphère) et indirecte (mode de vie, promiscuité)

- l’environnement : surpeuplement, pollution de l’air (tabagisme, fumées domestiques)

- le sexe masculin : sex-ratio 1,7/1

- l’âge : le risque de décès le plus élevé est chez le nourrisson de 1 à 3 mois

- la prématurité

- l’état nutritionnel : arrêt de l’allaitement maternel, malnutrition protéino-énergétique,

- un déficit immunologique congénital ou acquis (infection à VIH/SIDA)

- un bas niveau d’éducation du père et de la mère

- un bas niveau socioéconomique du pays.

3.2.3. Transmission 

Les IRA sont transmises par contact direct avec les sécrétions respiratoires (malades, porteurs sains).

3.3. Symptomatologie clinique des IRA

Elle est étudiée en fonction du niveau de l’atteinte de l’arbre respiratoire.

3.3.1. Les infections des voies aériennes supérieures (IVAS)

3.3.1.1. Rhinopharyngites 

Ce sont les infections les plus communes de l’enfant. Elles associent fièvre, douleurs pharyngées, obstruction nasale, rhinorrhée claire ou mucopurulente, muqueuses nasale et pharyngée congestives, adénopathies cervicales bilatérales. Elles sont dues à des virus : rhinovirus, coronavirus, virus respiratoire syncitial (VRS), Myxovirus influenzae et parainfluenzae. Les germes de surinfection les plus fréquents sont Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae : ils sont cause d’otites et de sinusites. Le traitement est symptomatique, le traitement antibiotique n’est pas justifié, y compris en cas de rhinorrhée mucopurulente, sauf en ces de surinfections.

3.3.1.2. Angines

Elles sont classiquement dues à des virus (adénovirus, entérovirus, rhinovirus). Dans les PED, l’origine bactérienne à streptocoque b hémolytique du groupe A (ASA) est systématiquement évoquée vu le risque de rhumatisme articulaire aigu (séquence angine-polyarthrite-cardite).

L’angine érythémateuse ou érythémato-pultacée représente la majorité des ces (virus, ASA). L’angine à fausses membranes doit faire évoquer la diphtérie, l’angine ulcéro-nécrotique unilatérale une angine de Vincent, l’angine vésiculeuse une primo-infection herpétique ou un herpangine à virus Coxsackie.

Une antibiothérapie anti-streptococcique par pénicilline V est systématique dans les PED pour traiter l’angine et prévenir le rhumatisme articulaire aigu. La disponibilité de test rapide (TDR) doit permettre de diminuer la prescription d’antibiotiques dans 75 à 90 % des cas. Spécifique et sensible à plus de 90%, son coût est modique, sa réalisation facile, son acceptabilité par les patients excellente.

Isolons dans ce cadre la diphtérie dont le maître symptôme est l’angine à fausses membranes blanches ou blanc jaunâtres, épaisses, adhérentes, pouvant s’étendre localement, réalisant la laryngite diphtérique ou croup. Après un prélèvement de gorge, le traitement est immédiat associant  pénicilline G et sérothérapie. La vaccination par l anatoxine diphtérique, intégrée dans le PEV, protège contre les manifestations locales liées au bacille. La diphtérie a une incidence de 150 000 cas et de

4 000 décès, la mortalité étant de 20% chez les moins de 5 ans.

3.3.1.3. Otites moyennes aiguës

Elles représentent la première infection bactérienne de l’enfant. Elle atteint 20% des enfants au moins une fois par an.

Devant toute otalgie, l’examen des oreilles est impératif : il montre une membrane tympanique rouge et bombée. Les agents en cause sont S. pneumoniae, H. influenzae (otite et conjonctivite purulente), Moraxella catarrhalis. Ils sont responsables de complications : mastoïdite, méningite. L’antibiothérapie de première intention est l’association amoxicilline + acide clavulanique. La paracentèse est faite chez les nourrissons de moins de 3 mois et en cas d’otites récidivantes (isolement du germe, antibiogramme).

L’otite moyenne aiguë bactérienne est une surinfection tardive fréquente au cours de la rougeole, ainsi que la rhinite purulente, la pharyngite érythémateuse ou pultacée et la laryngite. Une forme grave de laryngite, due à Staphylococcus aureus, nécessite une intubation.

3.3.1.4. Sinusites

La sinusite maxillaire n’atteint pas l’enfant avant l’âge de 5 ans. Elle entraîne douleur, œdème, sensibilité à la pression des sinus maxillaires. Les agents bactériens sont les mêmes que dans l’otite. L’antibiothérapie est l’association amoxicilline + acide clavulanique.

3.3.1.5. Laryngites et épiglottites 

Le risque chez l’enfant est l’obstruction des VAS mettant en jeu du pronostic vital.

La sévérité de l’obstruction des VAS doit être estimée cliniquement par :

- le degré de tirage intercostal et sous-costal,

- le rythme respiratoire,

- la fréquence cardiaque,

- l’augmentation de l’agitation,

- la somnolence, la fatigue, l’épuisement,

- la cyanose qui traduit une hypoxémie sévère. 

La prise en charge d’une obstruction des VAS impose :

- de ne pas examiner la gorge (pas d’abaisse-langue) et d’allonger l’enfant en raison du risque de mort subite,

- de pratiquer une intubation en urgence en cas de détresse respiratoire aiguë.

Il faut distinguer :

- la laryngotrachéite virale : elle est due aux virus parainfluenzae, entraînant une inflammation muqueuse, une augmentation des sécrétions, surtout un rétrécissement de la région sous-glottique commandant le pronostic. Elle atteint l’enfant de 1 à 3 ans. Elle est caractérisée par une toux aboyante, un stridor rauque, un enrouement précédé par une fièvre et un coryza, survenant  la nuit, devant entraîner l’hospitalisation. Le traitement comporte une corticothérapie injectable, des compresses chaudes au niveau du cou, une humidification chaude de l’atmosphère.

- l’épiglottite aiguë est due à Haemophilus influenzae type b (Hib). Elle atteint l’enfant de 3 à 7 ans. Elle est de début brutal avec fièvre, douleur pharyngée, stridor, difficultés respiratoires, hyper sialorrhée, pauses respiratoires. Elle nécessite. Intubation ou trachéotomie en urgence.

3.3.2. Infections des voies respiratoires basses (VRB)

3.3.2.1. Bronchite aiguë 

C’est une inflammation de l’arbre trachéo-bronchite, le plus souvent d’origine virale (VRS, virus influenza A et B, virus parainfluenza). Des bactéries peuvent être en cause : Chlamydia pneumonie, Mycoplasma pneumoniae, Bordetella pertussis.

S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis sont les germes des poussées de surinfection des bronchites chroniques.

Il faut isoler dans ce cadre la coqueluche : c’est une forme de bronchite spécifique et hautement infectieuse due à Bordetella pertussis, endémique, avec des poussées épidémiques (République Démocratique du Congo, 1999 ; Afghanistan, fin 2002). Il y a eu, d’après l’OMS, 11 000 000 de cas et 295 000 décès en 1999. Plus des 2/3 des décès sont des nourrissons. Elle est caractérisée par une toux paroxystique ou spasmodique se terminant par une quinte inspiratoire caractéristique, survenant surtout la nuit. Elle persiste 10 à 12 semaines. Elle se complique chez le nourrisson et le jeune enfant de broncho-pneumonies, d’atélectasies par obstruction bronchique. Il n’y a pas de traitement spécifique de la bronchite chez le sujet antérieurement sain, mais on retient l’intérêt de l’érythromycine qui éradique le germe. La vaccination anti-coquelucheuse est intégrée au PEV (DTC).

3.3.2.2. Bronchiolite

Elle est fréquente chez le nourrisson : 2 à 3% des enfants hospitalisés. 90% entre 1 et 9 mois. Elle est due dans 80% des cas au virus respiratoire syncytial (VRS). Elle se manifeste par un coryza, une toux sèche, une gêne respiratoire, A l’examen, on note une tachypnée, un tirage intercostal et sous-costal, une distension thoracique, des râles bulleux en fin d’inspiration, des sibilants à l’expiration, une tachycardie, une cyanose ou une pâleur.

Il faut pratiquer une radiographie pulmonaire qui montre une sur-distension des poumons avec aplatissement des coupoles diaphragmatiques, horizontalisation des côtes et augmentation des opacités bronchiques hilaires. Il faut traiter en urgence : oxygène humidifié au masque, monitoring, ventilation assistée.

La guérison est obtenue en 2 semaines, mais toux et sibilants récidivent pendant 3 à 6 mois.

3.3.2.3 Pneumonies

ll s’agit de la pneumonie aiguë communautaire due essentiellement à S. pneumoniae, plus rarement à H. influenzae. D’autres germes sont fréquents chez l’enfant : Mycoplasma pneumoniae, Clamydia pneumoniae, causes de pneumonies atypiques. Les légionelloses sont observées dans tous les pays où elles sont recherchées (un cas vient d’être rapporté à l’Ile de la Réunion).

Il est nécessaire de recourir à la radiographie qui montre une pneumonie lobaire, une broncho-pneumonie, des images cavitaires hydroaériques dans la pneumonie à staphylocoques, souvent associés à des épanchements pleuraux.

L’examen cytobactériologique des crachats est d’un intérêt limité, les conditions d’une interprétation correcte étant rarement réalisées. L’endoscopie bronchique avec lavage bronchoalvéolaire est nécessaire chez l’immunodéprimé.

Il faut rechercher des signes de gravité : troubles de la conscience, PA systolique < 90 mm/Hg, pouls > 120 mn, FR > 30 mn, température < 35°C ou > 40°C.

Le traitement de première intention est l’association amoxicilline+acide clavulanique ou l’érythromycine s’il s’agit d’une pneumonie atypique. On y associe kinésithérapie, hydratation, oxygénothérapie.

Les infections virales (grippe, rougeole, varicelle) sont cause de pneumonies, dues au virus lui-même ou de pneumonies de surinfection.

3.4. Etiologies des IRA

3.4.1.        Principaux virus en cause

Syndromes viraux respiratoires

Principaux virus en cause

Rhinopharyngite

Angine

Laryngotracheite

Bronchite

Bronchiolite

Pneumonie

Rhinovirus, coronavirus, VRS, virus  influenza A et B,

virus. parainfluenza

Adénovirus, entérovirus, rhinovirus

Virus parainfluenza, VRS

VRS, Virus influenza, virus. parainfluenza

VRS

VRS, virus influenza, virus parainfuenza, adénovirus

3.4.2. Principales bactéries en cause

Syndromes bactériens respiratoires

Principales bactéries en cause

                   Angine

Otite moyenne aiguë

Epiglottite

Bronchite

Pneumonie

Streptocoque b hémolytique du groupe A (ASA)

Corynébactérium diphtheriae

Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae,

Moraxella catarrhalis,

Haemophilus influenzae type b

Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae,

Bordetella pertussis,

S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis,

S. pneumonie, H influenzae,  C. pneumoniae, M. pneumoniae, Legionella pneumophilia.

3.5.  Diagnostic des IRA de l’enfant

Très peu d’études sont consacrées à la recherche systématique des agents pathogènes des IRA chez l’enfant, y compris dans les pays industrialisés.

3.5.1.        Les outils du diagnostic

3.5.1.1. Recherche des bactéries pyogènes (S. pneumoniae, H. influenzae, S . aureus, …)

Les prélèvements sont faits avant tout traitement antibiotique : expectoration, aspiration pharyngée au cours d’une kinésithérapie respiratoire (mais contamination par la flore rhinopharyngée saprophyte) ; lavage bronchoalvéolaire ; ponction pleurale en cas de pleurésie

Les méthodes de diagnostic sont :  examen direct et culture, PCR, recherche d’antigènes solubles (intérêt : liquide pleural), hémocultures.

3.5.1.2. Recherche de germes atypiques (M. pneumoniae, C. pneumoniae, …)

Prélèvements : aspiration rhinopharyngée et prélèvement de gorge, LBA

Méthodes de diagnostic : culture (milieux spéciaux, laboratoires spécialisés), PCR, sérodiagnostic

3.5.1.3. Recherche de Corynebacterium diphteriae

Prélèvement : écouvillonnage pharyngé

Méthode de diagnostic : culture et identification, PCR

3.5.1.4. Recherche de Bordetella pertusis 

Prélèvement : aspiration rhino-pharyngée à la période catarrhale

Méthodes de diagnostic : culture (germe très fragile), PCR, sérodiagnostic

3.5.1.5. Recherche de virus 

Prélèvements : lavage-aspiration nasal, écouvillonnage nasal

Méthodes de diagnostic : culture cellulaire (longue, coûteuse), PCR, antigènes viraux (tests rapides)

3.5.2.Utilité du diagnostic bactériologique ou virologique chez l’enfant

En cas de suspicion d’une infection bactérienne, une antibiothérapie empirique est prescrite le plus souvent, guidée par la clinique. Le diagnostic étiologique est réalisé en cas de forme sévère, donc en milieu hospitalier.

En cas de suspicion d’infection virale, le diagnostic virologique  est réservé aux formes sévères donc en milieu hospitalier, pour prise en charge par un antiviral et isolement.

3.6. Prise en charge thérapeutique des IRA

Les infections respiratoires bactériennes et les surinfections bactériennes des maladies virales relèvent d’une antibiothérapie. L’amoxicilline, l’amoxicilline-acide clavulanique et les céphalosporines injectables restent le traitement de première intention. Une autre possibilité est celle des macrolides et du cotrimoxazole. Toutefois, leurs taux de résistance sont particulièrement élevés pour les pneumocoques de sensibilité diminuée à la pénicilline  (PSDP). Les phénicolés peuvent être une alternative d’autant que leur spectre englobe d’autres bactéries responsables d’IRA ( M. pneumoniae, C. pneumoniae, certains entérobactéries et des anaérobies non sporulés). Les macrolides (érythromycine) sont prescrites dans les pneumonies atypiques et les légionelloses.

Le traitement de la diphtérie est une urgence : il est immédiatement institué après le prélèvement de gorge. Il est basé sur l’antibiothérapie (pénicilline) et la sérothérapie selon le schéma de l’OMS.

Les antiviraux sont utiles dans les IRA à VRS et les formes sévères de grippe.

3.7. Prévention des IRA

3.71. Mesures spécifiques : les vaccinations 

3.7.1.1. Le PEV intègre les vaccinations contre la  rougeole, la coqueluche, la diphtérie, la tuberculose. La vaccination contre Haemophilus influenzae b (Hib) est la 9ème maladie intégrée au PEV. Le vaccin conjugué est recommandé à partir de 2 mois. Les enfants drépanocytaires encourent un risque d’infections 2 à 3 fois supérieur aux enfants sains et devraient être vaccinés  en priorité.

3.7.1.2.- les vaccins hors PEV recommandés :

- vaccins antiviraux : la vaccination antigrippale est préconisée tous les ans chez tous les enfants de 8 à 23 mois,

- vaccins antimicrobiens :  le vaccin conjugué heptavalent est très immunogène, y compris avant 2 ans, la durée de protection est de 5 ans. Il devrait être intégré dans les programmes nationaux de vaccination infantile (nourrissons âgés de 2 mois à 2 ans) 

3.5.2.2. Mesures non spécifiques. Elles associent la lutte contre la promiscuité, la malnutrition, la déshydratation, la pollution.

3.5.3.        Education pour la santé

Elle doit fournir aux parents, en particulier aux mères, un enseignement relatif aux signes de gravité.