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L'ESCARRE

Groupe Hospitalier Charles - FOIX - Jean ROSTAND - 7, Avenue de la République - 94205 Ivry/ Seine
Protocole de soins Prévention de l’Escarre
© AP-HP - Version n°1 sur E:\USR\DSSI\D_SI\protoprtt.doc 1 Validation 2002
PROTOCOLE DE PREVENTION DE
L’ESCARRE
2002
Groupe Hospitalier Charles - FOIX - Jean ROSTAND - 7, Avenue de la République - 94205 Ivry/ Seine
Protocole de soins Prévention de l’Escarre
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Toute reproduction ou représentation intégrale ou partielle par quelque
procédé que ce soit des pages publiées dans le présent protocole, faite sans
l’autorisation des auteurs, est illicite et constitue une contrefaçon.
Seules sont autorisées, d’une part les reproductions strictement réservées à
l’usage privé du copiste non destinées à une utilisation collective et d’autre
part, les courtes citations justifiées par le caractère scientifique ou
d’information de l’oeuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L.
122-5 et L. 335-2 du Code de la propriété intellectuelle).
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Protocole de soins Prévention de l’Escarre
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Dessin, Marjolaine BIAMONTI, 1999
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Protocole de soins Prévention de l’Escarre
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Le groupe de recherche escarres s’est constitué au mois de décembre 1993.
La composition du groupe s’est faite sur la base du volontariat et dans un esprit de mobilisation dynamique
des principaux acteurs : aides-soignants(es), infirmiers(ères), cadres infirmiers, cadres enseignants et
médecins.
Chefs de projet :
Docteur Sylvie MEAUME, Chef de service, Gériatrie
Martine MARZAIS, Cadre Expert en Soins Infirmiers.
Groupe de travail
ont participé régulièrement ou occasionnellement :
Mesdames Jacqueline ARDISSON, Patricia AUDEGOND, Nadège AUDRY, Agnès BARBEY, Brigitte
BASSERT, Corinne BENDRIS, Jocelyne CALODAT, Isabelle DAGNEAUX, Françoise DE VALETTE, Nadia
DJAROUANE, Adeline DUCOMTE, Sonia DUMAISON, Roswitha DUSSAUBY, Véronique FARGE, Odile
GEITER, Béatrice GUIHUR, Christine HAU, Monique HAUPAS, Colette LAINE, Marie-Hélène LE BOUDEC,
Christiane LOECH, Murielle MALDANT, Marie-Christine MONCLIN, Caroline PAGAND, Brigitte PEREIRA,
Chantal PERRET, Sylvia QUIGNARD, Odette ROBERT, Patricia SAURY, Irène SIX, Micheline VAN
LAETHEM, Jeannine VIGNES, Julianna ZAMIA.
Messieurs Gilbert COUCHY, Jacques CHAUBO, Gilbert ETAVE, Denis GAIE.
Groupe d’experts :
A plusieurs reprises il a été fait appel à des experts pour préciser des points particuliers. Ont été consultés à
titre d’expert en kinésithérapie Jean-Marc SZLIPPER, Mireille MARQUET, Farid NEHAR, Andrée CLAVIER,
Alain COUSI et Sylvie TIQUET en qualité d'ergothérapeute
Docteur Laurence MERLIN, Docteur Mirana RAMAMONJISOA, Docteur Gilberte ROBAIN.
Dessins humoristiques : Marjolaine BIAMONTI, on peut se procurer son ouvrage à : Marjolaine Formation –
83 Avenue Jean Jaurès – 75019 PARIS.
Dessins anatomiques : Sylvie TIQUET Ergothérapeute
Pour la relecture finale nous remercions :
Professeur Robert MOULIAS, Danièle MARANDE (Directeur du Service de Soins Infirmiers) Dr Annick
SACHET (Praticien Hospitalier), Nicole PIVERT (Cadre Supérieur Infirmier, membre CLSSI),
Christine KHAVAS (Infirmière, membre CLSSI), Dominique AUDO (Aide - Soignante)
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Nos remerciements à :
Françoise FABRE, Directeur du Service de Soins Infirmiers
Danièle MARANDE, Directeur du Service de Soins Infirmiers
Professeur PIETTE, Président C.C.M
Professeur Robert MOULIAS, ancien Président CCM, Consultant
Alain BURDET, Directeur du Groupe Hospitalier Charles FOIX - Jean ROSTAND
Violetta BIANCHI, Secrétaire Direction du Service de Soins Infirmiers
Sylvie CORNET et Joëlle PETILLOT, Service Communication
Nicole KAPEL, Assistante Marketing Cicatrisation, Laboratoires ConvaTec
Anne-Geneviève KAMINSKI, attachée Commerciale, Laboratoires ConvaTec
Frédéric DARONDEAU, Chef de Produit Cicatrisation, Laboratoires ConvaTec
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Protocole de soins Prévention de l’Escarre
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SOMMAIRE
PREFACE...........................................................................................................................8
PREAMBULE......................................................................................................................9
I - INTRODUCTION...........................................................................................................10
II - OBJECTIFS .................................................................................................................11
III - POPULATION CONCERNEE SUR LE GROUPE HOSPITALIER : LES PERSONNES
AGÉES........................................................................................................................12
IV - PROBLEMATIQUE DE L'ESCARRE CHEZ LE SUJET AGE....................................13
4.1. - EPIDEMIOLOGIE DE L'ESCARRE....................................................................15
4.2. - PHYSIOPATHOLOGIE DE L'ESCARRE, ETIOLOGIE ......................................15
4.2.1. - La pression prolongée ........................................................................16
4.2.2. - Les forces de cisaillement ..................................................................17
4.2.3. - Les localisation des escarres .............................................................18
4.2.4. - Les facteurs de risque de l'escarre .....................................................20
4.2.5. - L’évaluation du risque d'escarre. ........................................................20
V - CONDUITE A TENIR...................................................................................................22
5.1. - L'EVALUATION DU RISQUE D'ESCARRE : L'ECHELLE DE NORTON ...........22
5.1.1. - Etat des connaissances sur l’évaluation du risque d’escarre ..........23
5.1.2. - L'échelle de NORTON...........................................................................26
5.2. - LE DEPISTAGE ET LE TRAITEMENT DES FACTEURS DE RISQUE .............29
5.3. - LES SUPPORTS D’AIDE AU TRAITEMENT DES ESCARRES ........................30
5.3.1 - Place des Supports dans la prévention des escarres : Etat des
connaissances........................................................................................30
5.3.2. - Fiches Techniques Supports...............................................................34
5.4. - LES POSTURES................................................................................................49
5.4.1. - Etats des connaissances .....................................................................50
5.4.2. - Fiche Technique Posture .....................................................................52
5.5. - LES TRANSFERTS............................................................................................58
5.5.1. - Place des Transferts dans la Prévention des Escarres : Etat des
connaissances......................................................................................59
5.5.2. - Fiches Techniques Transferts .............................................................59
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5.6. - LE MASSAGE DE CONFORT ...........................................................................67
5.6.1. - Place des massages dans la prévention des escarres : Etat des
connaissances......................................................................................67
5.6.2. - Fiche Technique : Massage de confort (action qui n’entre pas dans
la prévention de l’escarre)...................................................................69
5.7. - L’HYGIENE CORPORELLE ET LES CHANGES...............................................71
5.7.1. - Place de l'hygiène corporelle et des changes dans la prévention des
escarres: Etat des connaissances.....................................................71
5.7.2. - Fiche technique : Hygiène corporelle et changes ............................71
5.7.3. - Fiche technique : Toilette complète...................................................72
5.7.4. - Fiche technique : Les changes du malade........................................74
5.7.5. - Fiche technique : Change de la literie et réfection du lit..................76
5.8. - LA NUTRITION ET L’ALIMENTATION...............................................................78
5.8.1. - Etat des connaissances .......................................................................78
5.8.2. – Eléments du diagnostic de malnutrition............................................82
5.8.3. - Principes nutritionnels en Gériatrie ....................................................83
5.8.4. - Pratiques nutritionnelles......................................................................84
5.9. – PLAN D'ACTION OU PLAN DE SOINS GUIDE ................................................87
5.9.1. - Plan d'action ou plan de soin guide : Etat des connaissances. .......88
5.9.2. - Diagnostic Infirmier : risque d'atteinte à l'intégrité de la peau .........89
5.9.3. - Plan de soin guide : risque d'atteinte à l'intégrité de la peau ...........90
VI - CONCLUSION............................................................................................................93
VII - REFERENCES POUR EN SAVOIR PLUS ................................................................94
VIII - ANNEXE...................................................................................................................98
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PREFACE
Le groupe de recherche « escarre » de l’hôpital Charles Foix a bien travaillé. Ses nombreux travaux l’ont
mis au premier rang de la formation et de l’éducation sur les escarres des malades âgés. Mais il s’est aussi
penché sur la pratique quotidienne et propose à tous les soignants ce « protocole de soins prévention de
l’escarre)... » Ce protocole rigoureux résulte d’un long travail à la méthodologie.
Ce groupe a associé médecins, pharmaciens, administratifs, cadres soignants, infirmières, aides soignants.
Les réunions ont été nombreuses, les discussions âpres, mais consensuelles ; littérature et expérience se
sont rejointes pour chasser routines obsolètes et idées reçues. Il a fallu passer aussi de l’idéal au faisable.
Tout ce qui est proposé a été réfléchi, a été démontré, a été validé comme réalisable par les équipes de
Charles Foix. C’est un protocole réaliste.
Autrefois l’escarre était conçue comme la « faute à quelqu’un », par définition toujours « l’autre » ; le
médecin qui n’avait pas su prescrire, les soignants qui n’avaient su soigner, pharmaciens et gestionnaires
qui n’avait su acheter les « bons » produits et surtout ce diable de malade qui n’avait su ni guérir... ni mourir.
Aujourd’hui l’escarre reste une maladie « opportuniste » plus que nosocomiale (elle peut, et combien,
survenir aussi au domicile). Elle profitera de la moindre occasion pour s’installer insidieusement ou avec
une cruelle brutalité : une chute de tension artérielle, un support mis trop tard, une perte de vigilance qui a
diminué le seuil de mobilité ou le seuil d’inconfort qui fait changer de place, un grand syndrome
inflammatoire qui atrophie la peau et la bourre d’oedèmes, un massage intempestif fait avec énergie et une
bonne volonté cisaillante, la classique croûte de pain du petit déjeuner au lit, etc..
La prévention ne peut pas toujours supprimer le risque, c’est souvent impossible. La prévention doit adapter
ses moyens au niveau de ce risque. Identifier le risque conditionne la prévention et la surveillance à mettre
en route, adaptée au cas particulier de chaque malade. Contrairement à ce qu’affirment ceux qui ne sont
pas au lit du malade, l’escarre n’est pas toujours le résultat d’une faute ; mais se faire surprendre par
l’apparition d’une escarre le reste, car cela signifierait que l’on n’a cherché, ni à la prévenir, ni à la surveiller.
La prévention n’est pas infaillible, mais l’absence de surveillance du malade à risque est plus qu’un risque :
une faute. Ne laissons pas l’escarre s’installer, ni ses correspondants anglais : « ulcère de pression »
(pressure ulcer), « plaie de pression » (pressure sore), « plaie de lit » (bed sore).
Le protocole prévoit toutes les situations avec leurs nuances, indique les gestes, les choix à faire et
pourquoi les faire, sans utiliser de jargon pour initiés. Il n’est pas besoin de lexique, ni de traduction, pour
comprendre.
Chaque soignant doit pouvoir y retrouver le problème de son malade. Chaque cadre et chaque formateur
peuvent y trouver les exemples et les outils pour illustrer et soutenir les actions de formations. Chaque
médecin se doit de connaître les protocoles pour savoir les conseiller, les prescrire à bon escient, choisir
parmi les alternatives et éviter les contre-indications en fonction du cas de chaque malade.
Ce fascicule devrait diffuser les bonnes pratiques de la prévention de l’escarre très largement au-delà des
murs de Charles Foix. Il se devrait d’être le premier élément d’un « livre de Charles Foix » qui décrive tous
les protocoles de prise en soins mis au point par les équipes de Charles Foix, sur chaque aspect des soins
en gériatrie.
Notre objectif est l’appropriation de ce type de protocole par toute équipe accueillant des malades âgés
nécessitant un tel soin, quelque soit la structure. Cela nous paraît une voie importante dans la démarche
qualité.
Merci aux auteurs et bons soins aux utilisateurs.
Professeur R. Moulias
Médecin
et
Madame D. Marande
Directeur du Service des Soins Infirmiers
Hôpital Charles FOIX
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Protocole de soins Prévention de l’Escarre
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PREAMBULE
Pourquoi ce document ?
Il s’agit d’un document de référence écrit, à partir de notre recherche bibliographie, de nos connaissances et
de nos moyens. Il clarifie et valide l’ensemble de nos pratiques en terme de prévention d’escarres.
C’est la constitution d’un savoir infirmier qui doit être en perpétuelle évolution. Pour cela son actualisation
annuelle doit être réalisée à partir des nouvelles connaissances scientifiques et des nouvelles technologies.
De plus, dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier(e) est habilité(e) à accomplir la prévention et les soins
d’escarres (art. 5, décret n° 2002-194 du 11 Février 2002 relatif aux actes professionnels et à l’exercice de
la profession d’infirmier).
A qui est-il destiné ?
A tout soignant (aides soignants, infirmiers, cadres, kinésithérapeutes, médecins et autres personnels
soignants) qui prend en charge des personnes âgées hospitalisées à Charles Foix - Jean Rostand.
Les stagiaires et les étudiants sont vivement invités à en prendre connaissance.
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Protocole de soins Prévention de l’Escarre
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I - INTRODUCTION
Prévenir l’escarre est une préoccupation quotidienne des soignants dans les services de gérontologie.
Cependant, en 1994, notre enquête épidémiologique sur plus de 1000 personnes âgées de plus de 80 ans,
montre que près de 10 % des malades en souffrent à l’hôpital Charles Foix (S. Meaume et coll, Harrogate,
1994).
Cette même étude a mis en évidence que la prévention et le traitement de l’escarre ne faisaient pas l’objet
de protocoles écrits dans les unités de soins du groupe hospitalier.
Ce constat nous a conforté dans le fait que notre mobilisation autour de ce problème était une nécessité.
Le "Groupe de Recherche Escarres" s’était constitué au mois de décembre 1993.
Un groupe de pilotage a défini, en 1994, les objectifs et a assuré le la coordination complète du projet.
Un groupe de travail pluridisciplinaire de 40 participants s’est réparti en 5 sous groupes animés chacun par
un cadre infirmier; ils ont travaillé sur les thèmes suivants :
• Evaluation du risque d’escarre
• Hygiène corporelle – changes
• Retournements, postures et massages.
• Prise en charge nutritionnelle
• Supports d'aide à la prévention des escarres
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Protocole de soins Prévention de l’Escarre
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II - OBJECTIFS
Le protocole de prévention d’escarre a pour but de définir un ensemble de conduites de soins pour prévenir
la survenue d’escarres chez les malades à risque.
C’est pour cette raison que nous avons déterminé deux objectifs intermédiaires pour y parvenir :
• Identifier les malades à risque en utilisant une échelle d’évaluation du risque
• Adopter une stratégie de soins pour prévenir la survenue d’escarre chez les malades à risque.
Dessin, Marjolaine BIAMONTI, 1999
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III - POPULATION CONCERNEE SUR LE GROUPE
HOSPITALIER : LES PERSONNES AGÉES
Si l’on se réfère à l’étude de prévalence que nous avons menée en 1996 sur 950 malades hospitalisés à
Charles Foix, 59% d’entre eux sont hospitalisés en soins de longue durée, 30% en soins de suite et de
réadaptation et 11% en soins de courte durée. Parmi cette population, 67% des patients ont 80 ans et plus
et nous constatons que 93% ont plus de 65 ans.
116 malades présentaient des escarres, soit un taux de prévalence de 12%. 47% étaient hospitalisés en
soins de longue durée, 45% en soins de suite et de réadaptation, 8% en soins de courte durée. 72% d’entre
eux avaient 80 ans et plus. La mobilité des malades était réduite au lit/fauteuil pour 68% d’entre eux, 14%
étaient confinés au lit, 13% marchaient avec l’aide d’une personne et 5% seulement étaient valides.
La provenance des malades porteurs d’escarres se répartit de la façon suivante : 56% des malades
viennent d’autres hôpitaux, 10% du domicile et 6% d’autres structures (ex : maisons de retraite etc...) 28%
ont constitué des escarres pendant leur hospitalisation à Charles Foix,
L’enquête a aussi montré que 826 malades étaient identifiés à risque selon le score de l’échelle de Norton :