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LES SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE1

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Les Soins Infirmiers en chirurgie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Sommaire

 

  • Ø PREPARATION DE MALADE POUR LES DIFFERENTES iNTERVENTIONS CHIRURGICALES
  • Ø Rôle infirmier devant un futur opéré
  • Ø Le lit de l’opéré
  • Ø SURVEILLANCE DU MALADE EN POST-OPERATOIRE
  • Ø LEVER DU PATIENT
  • Ø Rôle infirmier auprès un malade hospitalisé pour un ulcère de l’estomac
  • Ø LE SONDAGE VESICAL
  • Ø LE LAVAGE DE LA VESSIE
  • Ø Les infections urinaires
  • Ø Les pansements
  • Ø Transfusion Sanguine
  • Ø Les complications des fractures
  • Ø Le traumatismecrânien
  • Ø PREPARATION DU MALADE ET DU MATERIEL POUR POSE D’APPAREIL PLATRE
  • Ø Surveillance d’un patient porteur d’un plâtre
  • Ø La Sonde de Blackmoore
  • Ø L'Ostéomyélite de L'Enfant
  • Ø LA PONCTION GANGLIONNAIRE OUADENOGRAMME.
  • Ø Lavement Evacuateur
  • Ø Sonde rectale
  • Ø PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT EN TRACTION- SUSPENSION
  • Ø Dilatation urétrale
  • Ø Rôle infirmier auprès d’un malade Porteur d’un drain de KEHR
  • Ø IRRIGATION DE CARREL
  • Ø Drainage aspiratif de Redon
  • Ø Prise en charge initiale du polytraumatisé
  • Ø Prise en charge d’un blessé au niveau de service des urgences
  • Ø Le champ opératoire
  • Ø LE ROLE INFIRMEIR AUPRES D'UN MLALADE HEMIPLEGIQUE
  • Ø Rôle infirmier auprès la paraplégie
  • Ø ROLE INFIRMIER DEVANT UN MALADE ATTEINT DE SCIATIQUE AIGUE D’ORIGINE DISCALE
  • Ø Rôle infirmiers devant une lithiase de la vésicule biliaire.
  • Ø Ponction articulaire
  • Ø Conduite à tenir devant  une personne présentant une péritonite
  • Ø LA COLOSTOMIE
  • Ø L’APPENDICITE AIGUE
  • Ø ROLE INFIRMIER DEVANT UNE OCCLUSION intestinale
  • Ø Le rôle infirmier devant un malade amputé 
  • Ø Les fractures du bassin
  • Ø LES FRACTURES DU COTYLE
  • Ø Les complications neurologiques de la chirurgie de rachis
  • Ø RÔLE INFIRMIER DEVANT UNE FRACTURE OUVERTE DE LA JAMBE
  • Ø Réanimation : Prise en charge initiale d’une brûlure
  • Ø ROLE INFERMIER devant un malade brûlé
  • Ø Rôle infirmier Panseur
  • Ø Rôle infirmier dans L’Injection intra ou péri articulaire D’un dérivé de corticoides.
  • Ø Les Fractures du col du fémur.
  • Ø la coxarthrose
  • Ø TEMPS DE SAIGNEMENT
  • Ø TEMPS DE COAGULATION DU SANG TOTAL.

 


  I- Objectifs théoriques :

 

  • Ø Décrire les différentes éléments de la préparation du futur opéré
  • Ø Décrire le rôle infirmier en pré et post-opératoire devant les affections traitées dans la pathologie chirurgicale
  • Ø Identifier le groupe sanguin
  • Ø Enumérer les précautions à prendre avant la transfusion sanguine
  • Ø Décrire les accidents de la transfusion sanguine
  • Ø Citer les éléments de surveillance de la transfusion
  • Ø Définir le temps de saignement et le temps de coagulation

 

II- Objectifs pratiques et de communication :

 

  • Ø Prépare le malade pour les opérations chirurgicales
  • Ø Préparer le lit d’opéré
  • Ø Surveiller le malade en post-opératoire
  • Ø Effectuer le premier lever de l’opéré
  • Ø Effectuer le sondage vésical chez l’homme et chez la femme

ü Sondage évacuateur

ü sondage à demeure

ü lavage de la vessie

ü instillation vésicale

ü préparer le malade pour dilatation urétrale

ü effectuer les pansements suivants

ü pansement simple

ü pansement humide

ü pansement gras

ü pansement compressif

ü pansement avec drain

ü pansement avec lame

ü pansement avec mèche

ü pansement absorbant

ü pansement avec fils

ü pansement avec agrafes

ü pansement avec aspiration Redon

ü pansement de cystostomie

ü pansement de gastrotomie

ü pansement de l’anus artificiel

  • Ø surveiller le patient sous appareil plâtré
  • Ø Préparer et poser et surveiller une attelle de Boppe
  • Ø Préparer et surveiller une traction
  • Ø Poser et surveiller une gouttière
  • Ø Effectuer un temps de saignement et un temps de coagulation
  • Ø Préparer et poser et surveiller une transfusion
  • Ø Placer une sonde rectale
  • Ø identifier les principaux signes des affections chirurgicales précitées
  • Ø adopter la conduite appropriée devant un patient présentant l’une de ces affections
  • Ø participer à la rééducation motrice du malade

 

 

AGENCEMENT DES SEANCES DES

 SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE

 

 

GENERALITES : FICHES TECHNIQUES COMMUNES

VOLUME HORAIRE

SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE     VISCERALE

VOLUME HORAIRE

T

T.D

        T

T.D

 

1-préparer le malade pour les différentes interventions chirurgicales

2-etude de cas de la chirurgie viscérale

3-effectuer un champs opératoire selon le type d’intervention

4-préparer le lit d’un opéré

5- surveiller le malade en post-opératoire .Ex. T.D

6- effectuer le premier lever de l’opéré

7-enlever les fils ,les agrafes et les drains

8- effectuer un temps de saignement et un temps de coagulation

9- préparer et poser et surveiller une transfusion

 

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1-rôle infirmier auprès d’un malade gastrectomisé

2- conduite à tenir devant une lithiase

3- surveillance d’un drain de  KEHR

4-Rôle infirmier auprès d’appendicectomie

5- rôle infirmier d’une péritonite

6-rôle infirmier auprès d’une occlusion intestinale

7-rôle infirmier auprès d’un malade porteur d’un anus artificiel

8-effectuer les différents pansements

9-placer une sonde rectale

 

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SOINS INFIRMIER EN

TRAUMATOLOGIE

VOLUME

HORAIRE

SOINS INFIRMIER EN

URO-NEPHROLOGIE

VOLUME

HORAIRE

SOINS INFIRMIER EN

NEURO-CHIRURGIE

VOLUME

HORAIRE

T.

T.D

T.

T.D

T.

T.D

 

1-Introduction aux S.I en

traumatologie

2- Poser et surveiller une gouttière

3- Préparer le malade et la matériel pour la pose d’un plâtre

4- surveiller le malade sous appareil plâtré

5- préparer et surveiller une traction

6-préparer,poser et surveiller

Une attelle de Boppe.

7-Participer à la rééducation motrice d’un patient

 

 
 
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1-Faireun cathétérisme

   vésical :

   *Chez l’homme                       

   *Chez la femme

2-Réalisre un sondage à

demeure.

3-Faire un lavage de vessie

4-Préparer le malade et le matériel pour une dilatation urétrale  

 

 

 

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1-Rôle infirmier auprès d’un traumatisme crânien

2-Rôle infirmier auprès d’un paraplégique .

3-rôle infirmier auprès d’un hémiplégique.

 

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PREPARATION DE MALADE POUR LES DIFFERENTES INTERVENTIONS CHIRURGICALES

 

 

Toute intervention chirurgicale est une agression pour l’organisme et déclenche des désordres : c’est la maladie postopératoire qui entraîne un travail supplémentaire pour l’opéré. Si les jours suivants, des soins corrects sont appliqués, on arrive à neutraliser cette maladie postopératoire.

Les examens préopératoires permettant de faire le bilan de la résistance et des déficiences du malade et de dépister les tares latentes, les soins préopératoire permettent de corriger ces déficiences.

 

I-BILAN PRE - OPERATOIRE:

 

Il comprend deux sortes d’épreuves :

 

1-Epreuves cliniques :

 

1-1-Au lit du malade :

 

        *Interrogatoire sur les antécédents :

Exemple : Tuberculose, Phlébite, Diabète.

                *Examen psychologique : malade anxieux ou calme ?

 

1-2-Epreuve biologique :

Il comprend :

*L’examen standard : qu’on doit effectuer avant toute intervention quelle qu’elle soit.

*L’examen complémentaire/ qu’on doit effectuer, qui comprend l’étude d’un ou de plusieurs appareils.

Lorsqu’au cours de l’examen standard existe un soupçon ( urée, protéine…), il est indispensable d’effectuer un examen plus complet, l’acte opératoire  pouvant dans ce cas être un facteur d’aggravation.

1-2-1-Examen standard :

Il comprend :

-Analyse d’urine : protéine, sucre, acétone.

-Examen de sang :

 Formule sanguine et numération globulaire,

 Urée,

 Glycémie,

 Cholestérol,

 Groupe sanguin et facteur RH

 Dosage des protides

 Gaz sanguins :

      -Temps de coagulation,

      -Temps de saignement,

      -Taux de prothrombine

      -Test d’héparine

 

Interprétation :

La numération globulaire : elle consiste à étudier le nombre de globules rouges, il y a risque grave en dessous de 3 000 000/ mm3 .Une transfusion est indiquée avant et pendant l’opération.

 Temps de coagulation :

-temps de coagulation très allongé = risque d’hémorragie opératoire et post-opératoire.

-temps de coagulation très diminué = coagulation exagérée d’où  risque de maladie thromboembolique (faire le test à l’héparine)

 Temps de saignement :

Temps de saignement très allongé : risque d’hémorragie, dans ce cas, vérifier la fragilité capillaire en comprimant le bras pendant 15 mn avec le brassard. S’il existe des pétéchies ( taches rouges ) il y a fragilité capillaire, c’est le signe de lacet.

       Taux de prothamine ou méthode de quick :

La prothamine est le facteur de coagulation sanguine produite par le foie. Ce facteur existe normalement dans le sang au taux de 100% . Il y a risque d’hémorragie si le taux est à 30 % et de maladie thrombolique lorsque le taux est augmenté .

 

1-2-3-Examens complémentaires :

 

-Appareil cardio-vasculaire :

Pouls

Tension artérielle

Electrocardiogramme

Etat des artères : indice d’oscillation

Etat des veines : phlébite, varices, ulcères variqueux

 

-Appareil respiratoire :

Signaler : toux, expectorations, auscultation des poumons, radio, faire la recherche de BK

Surveiller le rythme de l’amplitude respiratoire

 

-Appareil rénal :

Le rein doit être en parfaite état au moment de l’intervention afin d’éliminer les produits toxiques emmagasinés pendant l’opération. Tout sujet qui a des reins déficients a tendance à faire des complications.

*Examen complet des urines : chimio-cyto-bactériologie

*Exploration fonctionnelle

        Urée sanguine

         Clairance à l’urée

*Examen radiologie : urographie intraveineuse ( UIV )

-Fonction hépatique :

Recherche des sels et pigments biliaires

Dosage du cholestérol sanguin : il est augmenté chez les hépatiques

Dosage des phosphates

Electropherèse des protéines ou dosage des protéines plasmatiques

Etude du métabolisme de l’eau et des électrolyses :

       Ionogamme

       Hématocrite

L’hématocrite donne les renseignements sur la dilution sanguine en mesurant le rapport entre le nombre des globules rouges et le volume plasmatique.

 

II- SOINS PRE - OPERATOIRES :

 

Ils peuvent se classer en deux catégories :

-soins lointains (jours qui précèdent l’opération, jusqu’à la veille aux sois de la bande fixée)

-soins immédiats : depuis la veille au soir jusqu’à l’arrivée en salle l’opération

 

1-Soins lointains :

Soins ordinaires à tous les opérés et à tous les cas simples :

-Préparation psychique :

Rassurer l’opéré, cette préparation est surtout importante dans les maladies de Basedow et en neurochirurgie, utilisation de tranquillisants.

-Repos : le malade doit être laissé au repos les jours qui précèdent l’intervention mais non au lit.

-Préparation du tube digestif :

Pas de purge, car  elle est déshydratante et augmente l’urée sanguine. Se borner à évacuer l’intestin par des lavements.

-Désinfection buccale soigneuse : brossage des dents

-Alimentation préopératoire :

Jeûne préopératoire à proscrire. Il est nocif et prédispose à l’acidose

Le  déjeuner, la veille de l’opération, doit être normal, le dîner sera léger

-Propreté du corps : bain, douche ou bain au lit

-Champ opératoire.

 

2-Soins immédiats :

La veille au soir :

       Alimentation très légère

       Donner des tranquillisants sur prescription médicale

Le matin de l’intervention :

Faire la toilette de l’opéré s’il ne peut pas le faire lui-même

       Donner les soins spéciaux s’il y a lieu  injection vaginale, lavage d’estomac

       Faire uriner le malade, s’il s’agit d’une femme, la sonder si l’intervention porte sur le petit bassin, habiller l’opéré, « lui mettre » les bottes de flanelle et lui recouvrir les cheveux d’un bonnet ou d’un jersey.

       Enlever la prothèse dentaire et les bijoux.

       Demander au malade si c’est une femme, de ne pas se maquiller (rouge à lèvre, vernis à ongles)

 

 

 

Prémédication anesthésique :

Elle joue un rôle capital dans la prévention du choc anesthésie car elle permet de diminuer la quantité d’anesthésique. Donner du gardinal la veille au soin ou tout autre sédatif nerveux suivant l’habitude du service.

La prémédication est prescrite par le médecin anesthésiste, le plus souvent : injection d’atropine ¼ mg et de dolosal phénergan, ou sédol soit :

-1 heure ½ avant l’intervention, par voie s/c.

-45 mn avant l’intervention, par voie I.M. profonde

-1/4 d’heure avant l’intervention, par voie I.V.

L’infirmière doit accompagner son malade jusqu’à la salle d’opération, sa présence pouvant être un élément de calme et de sécurité.


Rôle infirmier devant un futur opéré

 

 

I- Les soins pré-opératoires :

 

1 - la préparation psychologique

Elle commence par la qualité de l’accueil au sein du service .Le chirurgien informe l’opéré du but et du déroulement de l’opération

L’infirmier le rassure en créant un climat de calme et de confiance

 

2 - le bilan pré-opératoire et la correction des troubles

 

Effectuer les prélèvements pour le bilan biologique

F      Groupe rhésus

F      Urée, glycémie

F      NFS, VS, hématocrite

F      Protidémie

F      Ionogramme sanguin et urinaire

 

Rechercher et noter : protéinurie, glycosurie, acétonurie

Surveiller et noter les constantes (pulsation, tension artérielle, poids, diurèse)

Prendre les rendez-vous pour les radio pulmonaires et ECG

Réaliser les prescriptions du médecin réanimateur (transfusion, rééquilibre hydro électrolytique, antibiothérapie,… etc.)

 

 

3 - la préparation du futur opéré : en fonction du type de l’intervention, hors du cadre de l’urgence

 

3-1 la préparation de l’intestin

Trois à quatre jours avant la date de l’intervention

 

Faire les lavements ou donner des purgatifs suivant la prescription, faire prendre des désinfectants intestinaux

Surveiller le régime qui sera sans résidu, riche en calories, le faire composer par la diététicienne

La kinésithérapie respiratoires : apprendre au futur opéré à tousser et à cracher efficacement, au besoin faire un aérosol

 

3-2 la préparation locale

 

La veille de l’intervention, aider la personne à faire une toilette complète minutieuse

Faire le champ opératoire : savonnage, rasage du thorax au pubis, badigeonnage avec antiseptiques, recouvrir d’un champ stérile (selon le service)

Laisser à jeun la veille de l’intervention

 

4- le matin de l’intervention

 

Rassurer le futur opéré

S’assurer qu’il soit à jeun

Faire uriner ou poser une sonde vésicale (aseptiquement)

Vérifier champ opératoire

Mettre bottes, chemise, bonnet

Enlever bijoux, prothèse dentaire

Prendre les constantes, faire les analyses (noter sur la feuille de température)

Prémédication trois quart d’heure avant l’intervention, noter la prémédication sur la feuille d’anesthésie

Laisser le malade allongé au calme à plat

Vérifier le dossier (bilan biologique, bilan radiologique, ECG)

Faire assurer le transport du futur jusqu’au bloc opératoire accompagné de son dossier

 

 

5- pendant le séjour au bloc opératoire

 

Faire nettoyage de la chambre, l’aérer

Refaire le lit sans oreiller ni traversin, le réchauffer à l’aide d’une couverture chauffante à retirer au retour de l’opéré

Rassembler dans la chambre l’ensemble du matériel nécessaire pour les soins et la surveillance

 

II- les soins post-opératoires

 

1- au retour du bloc opératoire

 

  • S’informer du type et du déroulement de l’intervention
  • Installer l’opéré à plat sur le côté en hypertension
  • Raccorder :

- la sonde d’aspiration digestive sur le bocal et régler la pression (40 à 70 cm d’eau)

- la sonde vésicale à un collecteur

 

  • Jusqu’à la reprise de la conscience surveiller tous les quarts d’heure :

- les pulsations, la tension artérielle, la couleur et la chaleur des téguments

- le degré de conscience

- la ventilation (rythme, fréquence, amplitude, coloration)

- la diurèse

- nature et volume des pertes extériorisées par le drainage

- l’état du pansement

Noter tous ces paramètres sur la feuille de surveillance et signaler immédiatement toute anomalie

 

2-soins et surveillance après le réveil

 

  • dès la reprise de la conscience, mettre l’opéré en position demi-assise
  • s’efforcer de créer un climat de calme physique et moral
  • l’aspiration digestive continue

 

  • informer le malade, la famille le personnel de l’interdiction des apports oraux (boisons, alimentation) toute la durée de l’aspiration digestive
  • veiller à la perméabilité de la sonde, au besoin irriguer la sonde à la seringue avec 20ml de soluté physiologique
  • contrôler l’efficacité du système d’aspiration, changer chaque jour bocaux et raccords (doivent être stériles)
  • noter journellement sur la feuille du bilan le volume d’aspiration
  • mobiliser la sonde et la fixer sur la pommette pour éviter les ulcérations de l’aile de nez
  • faire soins de bouche et nez  fréquemment
  • lors de l’épreuve de clampage avant l’ablation, surveiller et signaler nausées, vomissements, ballonnements

 

La réanimation intraveineuse :

 

  • avoir le souci permanent d’épargner le capital veineux et de maintenir un abord vasculaire stable
  • préparer, poser les flacons à perfuser avec un maximum d’asepsie
  • respecter les volumes à perfuser, surveiller le débit
  • Surveiller 2 fois par jour le point d’entrée et le trajet veineux. Le plus petit signe inflammatoire commande d’enlever la perfusion et l’éventuelle mise en culture du cathéter.

 

Le bilan des entrées et sorties : L’établir de façon scrupuleuse au minimum une fois par jour.

Hygiène et confort :

Prendre en charge les premiers jours les soins d’hygiène corporelle, réfection du lit

Faire soins préventifs des escarres, mettre un matelas alernating si besoin.

 

3-Prévetion des complications :

 

  • Lever l’opérer dès que possible, l’aider en maintenant la plaie opératoire à l’aide d’un bandage de corps.
  • Faire mobiliser fréquemment les membre inférieurs, surveillance des mollets.
  • Si la mise aux anti-coagulent est prescrite, faire les injectons aux heures fixes et prélever le sang pour temps de howel
  • Séances de gymnastique respiratoire, faire tousser, cracher, clapping aérosols (tenir l’abdomen lors des efforts de toux)

 

4-Les soins locaux .Asepsie +++          

 

  • Faire le pansement de médiane vers le 2éme ou 3éme jour, ablation des sutures du10éme au 12éme jours sur avis du chirurgien.
  • Pansement, change, ablation du drainage abdominal

 

5-La surveillance :

 

L’infirmier doit l’assurer d’une façon attentive et prolongée; noter les paramètres sur la feuille de surveillance et signaler toute anomalie.

 

* Surveillance clinique :

 

Etat de conscience et vigilance

Etat ventilation

Pouls, tension, pression veineuse

La température

Etat de l’abdomen et aspect des pertes extériorisées : péritonite,

Plaie opératoire

Reprise du transit+++

 

Surveillance biologique fonction de chaque cas .Sur avis médical :

 

Prélever du sang pour : urée, ionogramme, hématocrite, protides

Prélever un échantillon des urines de 24 h pour l’ionogramme, contrôler le PH des urines

Si pertes du drainage abdominal sont importantes prélever un échantillon pour faire l’ionogramme, pH, dosage enzymatique

 

6- la réalimentation :

 

Supprimer l’aspiration gastrique dès reprise du transit (gaz +) vers 3ème ,4ème

Prendre contact avec la diététicienne qui établira .Elle se fera de façon très progressive après la reprise de transit en parallèle avec une alimentation  parentérale, afin d’assurer un équilibre nutritionnel correct

Comploter l’appétit

Surveiller le transit++++, fréquence, aspect des selles

Alimentations liquide, semi liquide, avec réintroduction progressive des céréales cuites ; viande, beurre cru, biscotte……etc.

 


Le lit de l’opéré

 

 

I- introduction :

      L’acte chirurgical est une véritable agression, qui entraîne un déséquilibre. Ce déséquilibre est la conséquence de cette agression associée à l’anesthésie. L’attention doit donc, se porter sur l’opéré, de sa sortie de la salle d’opération, jusqu’à son installation dans le lit.

 Il s’agit donc, d’une surveillance vigilante, invoquant les différents aspects du suivi paramédical, permanent et correct ; dont la conscience et la maîtrise constitue la plateforme, sur laquelle repose la bonne cicatrisation de la plaie chirurgicale.

 

II- définition :

          Le lit d’opéré est un lit maniable, conçu pour recevoir tout opéré venant de sortir du bloc opératoire, qui nécessite des soins de réanimation.

 

 III- le rôle infirmier :

       Le rôle infirmier dans la surveillance post-opératoire commence avant même que l’intervention ait pris terme. Les préparatifs de son accueil, de son installation et de son suivi durant la phase post opératoire sont mise en œuvre une fois l’intervention a débuté. 

        Le rôle infirmier concerne :

          - la préparation du lit de l’opéré.

          -  la réception et du transport du patient

          - son installation dans son lit.

 

1- avant l’arrivée de l’opéré :

       Tout patient ayant subi une intervention chirurgicale est transféré au service de réanimation.

La petite chirurgie ou la chirurgie d’anesthésier locale et évacuées au service de chirurgie.  

         a) Service d’accueil : la réanimation.

         C’est une suite de box aérés, propres, menus d’arrivée d’oxygène, facilement accessible. Le mobilier des box est réduit. La température ambiante varie entre 18 et 20°c.    

       La durée du séjour au sein du service de réanimation dépend de :

            - l’efficacité du protocole thérapeutique mis en œuvre.

            - de la qualité des prestations prodiguées à l’opéré.

 

 b) le matériel 

        Ÿ La literie :      

        Le lit doit être complet, propre et désinfecté avec une alèze en toile ciré. Parfois, menu, d’un matelas alternating.

Le lit sera doté d’un mécanisme, permettant pour l’ensemble du lit, les différentes positions : horizontales, déclive est proclive.

      Il faut prévoir en plus :

      - un paravent

      - un dossier relevable

      - un cerceau

      - 3 bouillottes

      - des serviettes.

     - un réniforme

 

   Ÿ  Le matériel de soins et de surveillance post-opératoire :

        - Un panneau de tête coulissant verticalement jusqu’au bas du sommier, facilitant ainsi les intubations, et les examens endoscopiques au lit de

     - une source d’oxygénation

      - Un pied maintenant les flacons de la perfusion : potence

      - Un appareil d’aspiration, dont les raccords et les bocaux sont nettoyés, et désinfectés,

       - le nécessaire pour intubation, pour sondage, pour la surveillance hémodynamique.

        - le nécessaire pour les soins des plaies chirurgicales, pour les injections.

 c) La technique de la literie.

On procède comme suit :   

         - Le drap de dessous doit être bien bordé sans le moindre pli. Les plis favorisent l’escarre.

         - Les coins seront faits de deux cotés : tête et pieds.

         - L’alèze étalée.

         - Le drap de dessus, les couvertures et le couvre lit, appliqués en accordéon.

         - Un cerceau chauffant sera placé sur le lit, couvert respectivement de drap de dessus, de couvertures et de couvre lit,

        - À défaut, 3 bouillottes seront mise en place : la première sur la région de la tête ; la deuxième, au niveau du siège ; et la troisième, sous les pieds.

 

        -   2 – lors du transport :

     C’est l’anesthésiste qui, en principe, accompagne l’opéré de la salle d’opération à sa chambre.

      - S’assurer que le patient, est bien fixé au chariot ; recouvert d’une couverture bordée sous lui.

      - veiller aux vomissements, la tête de l’opéré sur le coté ;

      -  Éviter lors de transport, toute refroidissement et toute secousse.

      - surveiller, cependant, la coloration des téguments, l’agitation ; et le rythme respiratoire.

 

       3 – à l’arrivée du malade.

a)  l’installation de l’opéré dans son lit

         - Replier les draps en accordéon, au pied du lit.

         - Oter le cerceau chauffant, ou les bouillottes.

         - Glisser doucement le patient sur son lit.

         - l’installer en position adéquate.

         - Le couvrir, puis border chaque pièce du linge, séparément.

 

b)  les différentes positions

      Dans la plus part des cas, et en particulier chez un opéré qui vomit ; et pour éviter la chute de la langue ou l’inhalation des vomissements, le patient est placé en position dorsale, légèrement en coté;

        - Les positions assises et demis assises seront indiquées chez les opérés thoraciques, chez les cardiaques et les obèses. Utiliser pour cela le dossier relevable.

        - La position latérale, ou même ventrale, est conseillée, après certaines opérations sur la colonne vertébrale.

        - La position à plat, ou avec les pieds du lit surélevées, pratiqué en particulier, en cas des hémorragies importantes, ou chez un opéré ayant fait une syncope.         

      - manœuvrer correctement le mécanisme du lit, vers la position prescrite.

 

c) la mise en cours des premiers soins. 

  Une fois l’opéré placé dans son lit, l’infirmer doit :

          -  commencer l’oxygénation, particulièrement dans des cas d’insuffisants cardiaques ou de chirurgie cardiaque. Le débit et la durée dépendent de l’état général du patient. Ils seront prescrits par le médecin.

        -   mettre en place un brassard pour la surveillance de la TA. La prise de des constantes doit être effectuée, régulièrement, et notée sur la feuille de surveillance.

        - Vérifier la perfusion, la nature du sérum en cours et son débit.

        - S’assurer que l’aiguille ou le cathéter, n’a pas été déplacé au cours du transport.

        -Repiquer, si besoin, le patient de façon à garder une veine pour la réanimation post-opératoire.

        -  Mettre en route une éventuelle aspiration gastro-duodénale post-    opératoire.

        -Placer au besoin une sonde vésicale de façon à recueillir à intervalle régulier les urines. La surveillance de la duirése horaire et de la courbe d’urine, à une grande importance, dans la surveillance post-opératoire.

       - S’assurer du bon fonctionnement des drains.

       - Surveiller le pansement.

   Les données cliniques , les thérapeutiques, et les incidents survenues au cours des suites opératoires, seront rapportées sur la feuille de surveillance ; affichés visiblement sur le mur, prés du lit du paient

     

4- Après le réveil

              Soulever la tête du patient, doucement, et le mettre progressivement en position demi- assise pour éviter les complications pulmonaires ; sauf, si l’intervention exige une position spéciale.

        IV- Conclusion

     L’opéré est sous l’effet de l’anesthésie, traumatisé, épuisé, incapable de réagir. Il fait de son mieux pour lutter contre les souffrances post-opératoires physiques et psychiques; et pour récupérer totalement, son potentiel physique et mental.

  Le rôle infirmier consiste, donc, à faciliter ce passage, à le rendre simple, confortable, et plus court que possible.

 


 

SURVEILLANCE DU MALADE EN POST-OPERATOIRE

•       La période post-opératoire dure depuis la pose du dernier fil sur la paroi opérée jusqu’au départ du malade qui a lieu normalement vers 10 et 15eme jour.

•       Les complications de la période post-opératoire ne peuvent pas toujours être évitées mais découvertes tôt, elles peuvent facilement être guérissables.

 

I) EVOLUTION DE LA MALADIE EN POST-OPERATOIRE

•       Elle dure habituellement 4 à5 jours

Le 1er jour de l’intervention, on constate :

•       Température aux environs de 38°

•       Transpiration abondante, et une soif

•       Vomissement

•       Signes biologiques durant 8 jours environ :

•       Temps de coagulation diminué.

•       Hémoconcentration

•       Augmentation des globules blancs

Les 2éme, 3éme et 4éme jours

•        Température : la même ou peu augmentée  

•        Oligurie

•        Asthénie

•        Coliques intestinales, ballonnement abdominal

•        Insomnie

•        Le 4éme jour est marqué par une crise polyurique

•        La température est normale

 

 

 

II) Soins en post-opératoires immédiats :

 

•       L’infirmier doit préparer :

•       Le lit du malade (mettre des bouillotte et avoir soin de les retirer au retour de l’opéré)

•       Sur un chariot, préparer :

•       Appareil à TA

•       Seringues, aiguilles, lime, coton, alcool

•       Serviette ou alèze

•       Analeptiques cardio-vasculaires

•       Haricot

•       Le nécessaire à :

•       Perfusion

•       Drainage aspiratif

•        Aspiration gastrique

•         Aspiration bronchique         

•       (Tous ça est en fonction de l’intervention pratiquée)

•       Prés du lit préparer;

•       Potence

•       Le matériel pour oxygénothérapie

 

1) Transport de l’opéré

•      Il doit se faire avec douceur pour éviter le choc opératoire, si une perfusion est en cours, la continuer pendant le transport, une aide tenant le flacon et le bras de l’opéré directement dans son lit.

•      Le mieux est de mettre l’opéré dans son lit, à la salle de l’opération même, lorsque les lits son roulants.

 

 

 

2) SURVEILLANCE IMMEDIATE

 

•       Ne quitter l’opéré sous aucun prétexte jusqu’au le retour de la conscience.

•       Surveiller :

                 *le faciès, la coloration des téguments

                 *la TA

                 *le pouls

                 *la respiration

                 *le pansement, pour déceler une hémorragie possible

•        Si le malade se cyanose :

               *aspirer les sécrétions bronchiques

               *donner de l’oxygène

 

III) Soins généraux                                                       

  + Refaire la vessie de glace, s’il y en a une, avant qu’elle ne soit complètement fondue.

  + changer le bocal de drainage aspiratif au bout de 6 heures.

  + changer les autres bocaux avant qu’ils ne soient remplis et noter la quantité du liquide évacué.

  + continuer la réhydratation en fonction :

           *des directives données à la fin de l’intervention.

           *des sorties liquidiennes.

           *de l’état de sécheresse de la langue

            *des vomissements

   + administrer les médicaments prescrits

 

IV) Complications post-opératoire

1- le jour de l’opération

•       À la fin de l’intervention, on peut constater :

  * Un sujet calme ou agité  

  * anxiété

  * cyanose

  * refroidissement des extrémités

  * dilatation des pupilles (mydriase)

  * respiration courte et rapide

  * pouls très faible

  * chute de la TA, souvent imprenable

 

CONDUITE A TENIR :

•      Appeler le chirurgien

•      Faire une oxygénothérapie

•      Préparer une transfusion (selon la prescription)

•      Préparer l’analeptique cardio-vasculaire

•      En cas d’hémorragie, intervenir le médecin pour faire une hémostase

 

Le lendemain de l’opération

On peut constater :

+ Les vomissements;

+ S’ils se prolongent, mettre une vessie de glace sur l’estomac, faire une injection d’atropine de 1/4mg 2 ou 3 fois suivant l’avis médical

+  Rétention d’urine;

Faire une injection de pilocarpine (selon la prescription)

   + Rétention de gaz :

Surtout le 2eme jour : faire une sonde rectale

   + Hyperthermie :

Elle peut survenir en dehors de toute complication pulmonaire ou infectieuse.

Elle peut aboutir à la mort en 48h .elle se voit surtout après une thyroïdectomie et les interventions du crâne

CONDUITE A TENIR

•       Prévenir le chirurgien

•       Sur indication médicale; refroidir le malade par la pose de 5 vessies de glace jusqu’à la diminution de la température.

•       Réhydratation, oxygénothérapie

   + Dilatation aigue digestive :

•       Elle peut être gastrique ou intestinale et survient uniquement après l’intervention 

•       Les signes : coliques abdominales, ballonnement abdominal avec l’arrêt des matières et des gaz, vomissements, chute de la TA, refroidissement des extrémités

 

CONDUITE A TENIR :

Prévenir le médecin

Réhydratation par voie I.V

A partir du 5eme jour :

+ Complications pulmonaires

Elles sont dues à l’encombrement des branches.

Dans ce cas il faut;

   *Appeler le médecin

   *Faire une aspiration bronchique avec une sonde de NELATON

Lever précoce

   * Aérosolthérapie avec les broncho-dilatateurs

   + Les complications urinaires

Elles se manifestent par une anurie ou oligurie

 


LEVER DU PATIENT

 

 

 

A/Définition :

 

Il s’agit d’aider le patient à se lever, à se tenir debout et à marcher avec l’aide d’une ou deux personnes et/ou d’une aide matérielle. Ce soin ne fait pas appel aux techniques de rééducation.

On peut utiliser un matériel d’aide à la mobilisation tel qu’une lève malade. Celui-ci permet de transférer aisément des personnes dépendantes du lit au fauteuil et du fauteuil au lit, d’installer le patient sur les toilettes, de transférer facilement un patient d’une pièce à l’autre notamment dans la salle de bain à l’aide d’une sangle spécialement conçue pour cet usage. Dans tous les cas, cet appareillage permet de prévenir des lombalgies en cas de manutention sans aide d’un patient impotent et/ou obèse.

Acte de soins infirmiers relevant du rôle propre de l’infirmier.

 

B/Objectifs :

 

  • Ø renforcer la stabilité et verticalité le patient.
  • Ø développer le sentiment de sécurité et la reprise de la confiance en soi.
  • Ø lutter contre la grabatisation du patient et les complications liées à l’alitement.
  • Ø maintenir et ou améliorer l’autonomie physique du patient.
  • Ø transférer un patient d’une position à une autre ou d’un lieu à un autre.

 

C/Matériel :

 

  • Ø fauteuil, repose pied.
  • Ø lève malade mécanique ou électrique fonctionnant sur batterie.
  • Ø robe de chambre, chaussures ou chaussons fermés avec une semelle antidérapante.
  • Ø oreillers, couvertures.
  • Ø protection impériale à usage unique.
  • Ø coussin d’aide à la prévention  des escarres (fauteuil).

 

D/Techniques :

 

  • Ø informer le patient du déroulement du soin et expliquer ce que le soignant attend du soigné.
  • Ø évaluer le niveau d’autonomie du patient, son degré de mobilité, ses capacités physiques- capacité à mobiliser bras et jambes, à changer de position, force physique-le nécessité d’accessoires d’aide à la mobilisation (canne, béquille, déambulateur), l’aide physique d’une ou plusieurs personnes.
  • Ø apprécier les conséquences psychologiques liées à une diminution de l’autonomie ou à une chute antérieure (appréhension, peur) par un entretien avec le patient et/ou son entourage complété par une observation de ses réactions.
  • Ø immobiliser le lit avec freins.
  • Ø mettre en confiance le patient par des paroles rassurantes et encourageantes.
  • Ø préparer le fauteuil en le plaçant près du lit, dans le cas du fauteuil roulant serrer les freins et ôter ou relever les palettes ou repose-pieds. Oter l’accoudoir.
  • Ø mesurer la pression artérielle et prendre les pulsations, les noter sur la feuille de surveillance et comparer avec les mesures antérieures.
  • Ø poser un genou sur le bord du lit et caler l’autre genou contre le lit afin de prendre appui.
  • Ø installer le patient en position demi-assise.
  • Ø passer un bras sous la nuque du patient et glisser les mains sur les cuisses du patient au niveau des genoux.
  • Ø faire pivoter le patient sur ses fesses (en l’absence d’escarres fessières ou du sacrum) d’un seul mouvement afin de l’amener en position demi-assise, jambes hors du lit.
  • Ø demander au patient de poser les mains a plat sur le lit et de respirer calmement et profondément.
  • Ø observer le faciès du malade et lui demander de signaler toute sensation inhabituelle afin de détecter un malaise.
  • Ø vérifier l’adaptation du chaussage (taille adaptée, arrière du pied tenu avec contre fort plein , semelles anti déparant…)
  • Ø s’installer face au patient genoux et pieds parallèles et faire contre poids en basculant le patient vers soi.
  • Ø maintenir le patient contre soi, les bras serrés autour du corps, les mains croisées au niveau du bas du dos du patient, les jambes enserrant celles du patient.
  • Ø pivoter sur place avec le patient pour l’amener dos au fauteuil préalablement installé, freins serrés.
  • Ø glisser les mains derrière le dos du patient, basculer le tronc en arrière, faire contre poids et faire asseoir le patient.
  • Ø lui demander de respirer calmement et profondément et lui demander de faire part de son ressenti. Féliciter le patient des efforts réalisés, mêmes minimes.
  • Ø mesurer la pression artérielle.
  • Ø installer le repose-pieds, l’accoudoir et un oreiller au niveau des cervicales et des lombaires.

 

 

E/Marche avec l’aide d’une personne :

 

  • Ø inventorier les éléments de l’environnement qui peuvent gêner ou faciliter les déplacements (espace, sol, mobiliers…)
  • Ø s’assurer de la bonne verticalisation du patient avant de débuter la marche.
  • Ø créer un climat de confiance qui contribuera à la diminution de la peur.
  • Ø assister le patient dans ses déplacements en veillant à solidariser son hémicorps avec celui du patient.
  • Ø se placer légèrement en retrait du patient du coté sain, an cas d’interventions chirurgicale, afin d’apporter un soutien plus efficace lors de l’appui du patient du coté déficient.
  • Ø tenir le patient par le bras en attitude de corps a corps et placer la main sous l’aisselle du patient, dans le cas du patient plus grand que soi, le bras du patient est passé autour du cou du soignant et autour de la taille dans le cas d’un patient plus petit que soi.
  • Ø aider le déplacement des membres inférieurs en poussant légèrement du pied la jambe traînante du patient, veiller à marcher à la vitesse du patient.
  • Ø dans le cas du patient souffrant de rétropulsion lors de la marche en avant, se placer face au patient, le tronc droit, les jambes légèrement écartées.
  • Ø placer les mains en supination (tournées vers le haut) et prendre les mains du patient en prise de « poignée de mains » ou faire poser les mains du patient sur ses avants bras fléchis.
  • Ø demander au patient de marcher en poussant les mains du soignant et reculer conjointement à l’avancée du patient. Le port de chaussures avec un talon de 4 à 5 cm peut faciliter le déplacement du patient.
  • Ø encourager le patient à continuer et le féliciter.

 

F/Incidents- accidents- complications :

 

  • Ø hypotension orthostatique, nausées, vertiges, sueurs, malaise, chute, peur, crainte.
  • Ø lombalgies, douleur musculaires.
  • Ø dans le cas du lever après immobilisation prolongée, l’embolie pulmonaire est toujours à craindre.

 

G/Eléments de surveillance :

 

  • Ø vérifier l’usure des aides techniques et assurer une maintenance rigoureuse du matériel avec changement des embouts usés de cannes, de déambulateur, renouvellement des patins de freins, graissage des essieux.
  • Ø dégager les espaces de circulation et vérifier le bon éclairage : retirer les tapis, ranger les objets encombrants…
  • Ø adapter les prothèses auditives et vérifier l’adaptation des lunettes à la vue.
  • Ø identifier les patients à risque de chute en repérant la présence des facteurs qui suivants : faiblesse musculaire, enraidissement articulaire, troubles de l’équilibre et/ou de la marche, hypotension orthostatique, danger dans l’environnement, matériel d’aide à la marche défectueux, prise de médicaments.
  • Ø mesurer le pouls, le pression artérielle, la fréquence respiratoire et observer la coloration du faciès avant le lever et après.
  • Ø capacité et degré d’initiative du patient : rythme de la marche, alternance du poids du corps sur chaque pied, vitesse, cadence, longueur du pas, fatigabilité, raideur des membres inférieurs.
  • Ø noter le ressenti du patient et son degré de satisfaction.

 

H/Prévention des risques –protection du soignant :

 

  • Ø prévenir les contraintes lombaires et économiser les disques de la région lombaire en gardant le dos droit et en se rapprochant au maximum du patient à déplacer.

Utiliser le plus souvent possible des aides techniques et des prises solides, en maintenant une bonne stabilité du corps pour un positionnement des membres inférieurs en fente à 30 degrés, genoux légèrement fléchis. Utiliser son propre poids pour lever le patient (contre-poids).

 

  • Ø se laver les mains avant et après le soin afin d’éviter la transmission des germes pathogènes, nettoyer et désinfecter les aides techniques utilisées par plusieurs patients (canne, déambulateur, sangle du lève malade…).

 

Rôle infirmier auprès un malade hospitalisé pour un ulcère de l’estomac

1°) DEFINITION :

L ‘ U.G.D. est une perte de substance au niveau de la paroi gastro-duodénale allant jusqu’à couche

Musculeuse reposant sur un bloc scléreux.

Il peut prendre plusieurs aspects selon l’importance de la perte de substance.

 

2°) conduite thérapeutique avant l'intervention chirurgical

    +le régime doit être large exclure les aliments acides, épices, les graisses cuites.

+administre et surveiller la thérapeutique;

+éviter la consommation du tabac.

-pansement gastrique, surveiller le transit intestinal, signaler diarrhée ou constipation.

-les anti-inflammatoires (injection très lente)

+Les antispasmodiques et vagolytiques (à éviter chez les prostatiques et les glaucomateux)

+informer le malade que certains médicaments lui sont contre indiqués; anticoagulants, corticoïdes anti- inflammatoires (aspirine).

+s'assurer de la présence de la douleur avant les repas et sa disparition après les repas.

+peser le malade une fois par semaine.

+surveiller la présence des vomissements et les signaler au médecin.

+surveiller l'aspect et la coloration des selles. (Les selles noires feront rechercher la présence du sang)

Prendre les constantes 2 fois par jour et à la demande si le malade présente une hémorragie interne.

+toute douleur épigastrique brutale s'accompagnant d'un état syncopal, doit faire penser à la perforation et faire appeler au spécialiste en urgence.

+en cas d'échec de la thérapeutique, une intervention chirurgicale s'impose.

 

3°) soins post-opératoire jusqu'au réveil de l'opéré :

 

+prendre connaissance des prescriptions du médecin réanimateur.

+enlever les bouillottes lit et mettre avec précaution le patient dans son lit

+vérifier la perfusion.

+relier la sonde urinaire

+brancher l'aspiration digestive

+jusqu'au réveil du malade contrôler toute les 1/2heures : les constantes, coloration des téguments et des extrémités, élimination urinaire, état de pansement.

+dés le réveil l'opéré est mis en position1/2 assise.

 

4°) soins poste opératoire :

+prendre et noter les constantes

+vérifier la fixation de la sonde d'aspiration gastrique.

+contrôler l'aspect du liquide aspiré et noter le volume.

+poser et surveiller les perfusions prescrites.

+faire un bilan sanguin, NFS.

+faire la courbe de la diurèse.

+maintenir une fonction ventilatoire correct.

+faire un 1er levé.

+surveiller et signaler les signes marquants la reprise du transit (l'aspiration digestive sera enlevée et la réalimentation commencée)

+faire le pansement après avis du chirurgien.

+surveiller la plaie opératoire (observer les signes de l'inflammation, et la cicatrisation)

+enlever les sutures et les agrafes après avis médical (les agrafes seront dressées vers le 7é jour et enlever le 8é ou 9é jour les fils seront enlevés 1sur 2 vers le 10é jour, le reste le12éjour.

+procéder à l'alimentation dés la 1ér selle et surveiller la tolérance gastrique et le transit intestinal

+ après le 21 jourles repas restent fractionnées en 6 prises le régime est de type pauvre en fibres,conseiller le malade de manger lentement en mastiquant bien.                                                                                             

LE SONDAGE VESICAL

 

       I-   DEFINITION :

 

Il s’agit d’une geste invasif sur l’appareil urinaire qui consiste à introduire une sonde par le méat urinaire jusqu’à la vessie en suivant le rejet de l’urètre.

L’infirmier(e) doit savoir que les plus grandes précautions d’asepsie sont nécessaire car la vessie, souvent distendue, s’infecte très facilement.

Le méat et ses environs sont souillés de microbes, c’est pourquoi tout cathétérisme vésical sera précédé d’une toilette minutieuse de la région.

    II-   INDICATIONS :

  • Rétention d’urine post opératoire.
  • Après un accouchement
  • Dans la rétroversion utérine
  • Dans les affections de la moelle : paraplégie, lésions accidentelles, myélite…
  • Prélèvement pour examen chimique et cytobactériologique chez la femme.
  • Avant une intervention sur le petit bassin
  • Après une intervention sur le périnée ou l’anus.
  • Rupture traumatique de l’urètre (1er signe : uretrorragie et rétention d’urine).
  • Urétrite aiguë suppurante (le sondage entraînerait une cystite)
  • Chez un enfant avant l’age de 18 mois.

  III-   CONTRE INDICATIONS :

    IV-   LE SONDAGE VESICAL CHEZ LA FEMME

1-MATERIEL :

Préparer dans un grand plateau ou sur un petit chariot :

  • Nécessaire pour la toilette intime.
  • 2 sondes en métal, en matière plastique ou en caoutchouc (sonde de NELATION n°8, stérilisé à l’autoclave)
  • Une cupule flambée contenant des compresses imbibées de dakin
  • Une pince stérile ou une paire de gants
  • Un flacon d’alcool à 90°
  • Un petit plateau flambé dans le quel on pourra mettre les sondes entre les compresses stériles
  • Huile goménolée ou de paraffine stérile pour lubrifier la sonde
  • 1 réniforme.

 

2-MANIERE DE PROCEDER :

  • Mettre un paravent si nécessaire
  • Voir si la malade a un besoin
  • Enlever les oreillers
  • Se laver les mains
  • Se placer à droite de la malade
  • Ouvrir le lit (drap de dessus et couverture)
  • Demander au malade de plier la jambe gauche (de manière à retenir draps et couverture de ce côté) et allonger la jambe droite
  • Faire la toilette intime
  • Se passer les mains à l’alcool.
  • Avec la pince ou avec la main, prendre une compresse et la passer sur les grandes lèvres passer une seule fois et de haut en bas
  • Ouvrir les petites lèvres de la main gauche et passer une compresse à droite et une à gauche, de la même façon en ayant bien soin de ne pas refermer les lèvres entre chaque compresse
  • Passer enfin une compresse sur le méat
  • Si la sonde est métallique, la saisir de la main droite par l’extrémité comportant l’anneau (l’anneau doit toujours être tourné vers le bas) et en faisant très attention à ne pas toucher la partie allant dans le méat, ni celle par où doit s’écouler l’urine
  • S’il y a faute d’asepsie prendre la 2ème sonde 
  • Sonder en enfonçant la sonde d’environ 4 cm, enfoncer doucement et ne jamais  forcer ou essayer de vaincre un obstacle
  • Laisser l’urine s’écouler dans le bassin
  • Dès que l’urine cesse de couler, enlever la sonde en ayant soin de la pincer (sonde de caoutchouc) ou d’obstruer le pavillon pour empêcher que l’urine contenue dans la sonde ne reste dans l’urètre, et que l’air extérieur entre dans la vessie
  • Réinstaller la malade,
  • Remettre tout en ordre.

 

NB :Ne  jamais se servir d’une sonde métallique chez la femme enceinte

 

  • Pour un examen cytobactériologique :

 

-         Demander une aide et préparer en plus :

  • 1lampe à alcool
  • Allumettes
  • Étiquettes, bon de laboratoire
  • 2 tubes stériles

-         L’asepsie sera encore plus rigoureuse :

  • On mettra de préférence des gants stériles
  • L’aide se lavera les mains et donnera aseptiquement la sonde à l’infirmier       la sonde introduite

-         Laisser le 1er jet s’écouler dans le bassin et ensuite mettre le tube sous l’urine avec grande asepsie

-         Le sondage terminé, l’infirmière ou l’aide passera l’ouverture du tube ainsi que le bouchon à la flamme et reboucher le tube

-         Etiqueter le tube et l’envoyer au laboratoire avec le bon

En cas de rétention :

-         La technique sera la même que précédemment, mais la vessie ne sera jamais entièrement vidée.

-         Chez une personne n’ayant pas uriné depuis plus de 24 heures, la vessie est très distendue, elle renferme 2 à 3 litres d’urines

Si on vide la vessie à fond, la tension baisse considérablement, brusquement les vaisseaux éclatent et provoquent une hémorragie qui peut être grave. C’est l’hémorragie à vacuole. Ainsi après avoir évacué de 300 à 500 ml d’urine, mettre à la sonde un robinet à débit ralenti pour éviter tout accident.

 

      V-   LE SONDAGE VESICAL CHEZ L’HOMME

1-MATERIEL :

Préparer :

  • § Une cupule flambée contenant des compresses stériles imbibées de dakin
  • § Une grande compresse stérile
  • § Une sonde stérile (béquillée : pour sondage urinaire intermittent: voir schéma)
  • § Un petit plateau
  • § Huile de paraffine
  • § Urinal ou haricot
  • § Une alèze de toile
  • § Calibre de la sonde pour un urètre normal :

*                 N°18-20 chez un adulte

*                 N°8 chez l’enfant

    Les sondes en matière plastique sont les plus utilisées car elles s’obstruent         moins et sont supportées plus longtemps que les sondes en gomme.

2-MANIERE DE PROCEDER :

  • § Installation du malade
  • § Faire la petite toilette au dakin
  • § Se laver soigneusement les mains
  • § Interposer une grande compresse entre la main gauche et la verge
  • § Saisir la verge entre le pouce et l’annulaire
  • § Laver le gland
  • § Tendre la verge de bas en haut très droit à causes des courbures sur le           canal de l’urètre
  • § Saisir la sonde de la main droite, la lubrifier avec de l’huile goménolée ou           de paraffine
  • § Faire pénétrer la sonde dans le méat, la convexité du bec tournée vert la           symphyse pubienne
  • § Enfoncer doucement la sonde, ne pas forcer
  • § S’il y a spasme, attendre qu’il cède, incliner la verge pour que l’urine             s’écoule
  • § Retirer la sonde lentement en obstruant le pavillon
  • § Réinstaller le malade
  • § Remettre tout en ordre

3-ACCIDENTS DU SONDAGE CHEZ L’HOMME :

 

  • § Inflammation du canal due aux sondages répétés, suivie d’urétrite et de           cystite
  • § Fausse route chez un homme ayant un urètre malade, infection,                  hémorragie.

 

    VI-   SONDAGE A DEMEURE PAR VOIE URETRALE

1-Chez la Femme :

        On peut se servir d’une sonde de Pezzer ou de Malecot ou d’une sonde à ballonnet type Foley.

A -Indications :

*       Périnéorragie

*       Hystérectomie

*       Paraplégie, etc.

B -Matériel à préparer :

  • § Le même que pour un sondage, plus le mandrin d’introduction (pour la mise en place des sondes de Malecot et de Pezzer)
  • § On peut utiliser aussi une sonde cannelée pour l’introduction des sondes de Pezzer et Malecot.

C -Manière de procéder :

  • § La technique est la même que pour le sondage, mais veiller à bien tendre la sonde sur le mandrin ou la sonde cannelée lors de l’introduction dans le méat urinaire
  • § Lorsque la sonde est en place retirer le mandrin ou la sonde cannelée en effectuant un léger mouvement de rotation.
  • § La sonde est retirée, ensuite elle est collée à un réservoir à urine, en plastique à usage unique, pouvant se suspendre au lit du malade.
  • § Si la sonde doit rester longtemps, la changer toutes les 4 ou 5 jours. Dans ce cas préparer le nécessaire pour un lavage de la vessie.
  • § Pour la mise en place d’une sonde à ballonnet type Foley, prévoir en plus une seringue de sérum physiologique (le calibre de la sonde et la qualité de sérum à injecter pour gonfler le ballonnet figurent sur le bout de la sonde)
  • § Pour retirer cette sonde, aspirer d’abord le liquide introduit dans le ballonnet pour le dégonfler, ensuite retirer la sonde.

 

2-Chez l’Homme :

On peut utiliser 2 types de sonde :

  • § Sonde en matière plastique à double béquille, que l’on introduit dans le canal urétral quand il est rétréci et que l’on fixe ensuite à la verge par un dispositif spécial.
  • § Sonde à ballonnet de type Foley (utiliser la même manière de procéder que pour la femme, une fois la sonde en place)
  • § Tout sondage à demeure peut avoir deux fois pas jour, par cette sonde un lavage de vessie.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            

 

 

 

 

 

 

Assemblage d’une sonde urinaire et le sac collecteur en système clos


LE LAVAGE DE LA VESSIE

 

 I-   Définition :

Le lavage de la vessie consiste à faire passer un courant de liquide dans la  vessie par l’intermédiaire d’une sonde et à l’évacuer aussitôt.

II-   Indication :

Nettoyage mécanique de la vessie lorsque celle‑ci contient des dépôts lithiasiques des débris épithéliaux des caillots du sang.

Remarque : Le lavage de la vessie n’est pas systématique :

  • Avant et ou après une cystoscopie
  • Avant une instillation médicamenteuse
  • En cas de cystite

En effet le lavage de la vessie représente un acte agressif et, en dépit des précautions prises, peut toujours provoquer une infection ou la diffuser. Une économie de geste entraîne une économie de risque.

Le lavage de vessie n’a pas un pouvoir hémostatique en lui-même. en cas d’hématurie (après une intervention chirurgicale, une adénoïdectomie …

Son seul pouvoir est d’éliminer le sang de la vessie.

Le lavage de la vessie peut être tenté pour déboucher une sonde vésicale mise à demeure, mais un essai infructueux entraîne un changement immédiat de la sonde en cause

 

III-   Contre indication :

  • Tumeur de l’urètre (risque de dissémination)
  • Rupture traumatique de l’urètre
  • Infections (urétrite aigue suppurante, prostatite, épididymite…)

 

IV-   Préparation du matériel :

  • Ø Protéger le lit : cellulose
  • Ø Recueillir le liquide : bassin réniforme.
  • Ø Effectuer le soin : sur un plateau sont réunis :

Sparadrap pour maintenir la sonde sur le bord de l’haricot.

Pince : pour clamper brièvement la sonde

seringues à jeter de 60ml (les seringues anciennes de Bonneau et de

Guyon de 50ml sont rarement utilisées, le strict maintien de leur stérilité étant aléatoire).

Compresses stériles et antiseptiques (bétadine) : pour nettoyer l’embout extérieur de la sonde. celui-ci doit être soigneusement essuyé pour qu’il n’ait pas de risque d’envoyer, au cours du lavage du produit dans la vessie.

Champs stérile et troué : pour isoler la zone des soins.

Liquide de lavage : le sérum physiologique en flacon de 500ml est le plus utilisé.

 

Il faut évier à tout pris d’employer des antiseptiques (solution de dakin et autres) présentés en vrac dans des flacons ouverts. Il a été prouvé qu’au cours de leurs multiples utilisations et tribulations, ces bocaux ou pipettes devenaient de véritables lieux de culture.

 

Une règle d’or : ne pas mettre de flacon intermédiaire entre le flacon jetable contenant le sérum du lavage et la vessie.

 

V-   Préparation du malade :

Installer confortablement le malade aussi à plat que possible en position dorsale, jambes écartées et légèrement fléchis, le bassin réniforme entre les jambes.

 

VI-   Préparation du soignant :

  • Se laver soigneusement les mains avec savon Marseille et brosse .il est inutile de les à l’alcool.
  • Mettre un masque (à jeter) bucco-nasal, une calotte ou coiffe.
  • Enfiler des gants stériles juste au moment du soin, une fois le malade dûment installé.

 

VII-   Exécution du soin :

  • Clamper brièvement la sonde, le temps d’enlever le tuyau d’écoulement et de fixer l’embout de la sonde, à l’aide du sparadrap, au bord du bassin réniforme.

Il est bien évident que ceci doit être fait de telle manière que la sonde ne soit jamais en contact avec le contenu du haricot(reste d’urine,liquide de lavage)afin d’éviter tout risque de contamination ascendante.

  • Nettoyer l’embout de la sonde (bétadine ou sérum)
  • Après avoir purgé la seringue, injecter document le sérum (à température ambiante) mais sans jamais poser jusqu’au bout du piston, et faire le mouvement inverse aussi doucement pour retirer le liquide (si le lavage de vessie ramène des débris divers ou paraît particulièrement sale, il est judicieux de changer de seringue pour les injections suivantes). La présence de gros caillots implique d’exercer une forte dépression pour les aspirer.
    • Lorsque le liquide est devenu propre et clair, injecter une dernière fois, débrancher la seringue et laisser couler « naturellement »par la sonde. n’abandonner le lavage que lorsque le liquide revient bien avec un « jet »ultime franc qui traduit bien la vacuité du réservoir vésical.
    • Rétablir la continuité de l’écoulement, selon les cas, au bocal, à une poche, ou au pistolet (en cas de caillots).

 

Après le soin :

  • Réinstaller le malade selon ses désirs et possibilités.
  • Ne garder que le matériel non jetable (bassins et plateau).
  • Inscrire l’exécution du soin et ses caractéristiques sur un dossier, une pancarte…, selon les habitudes du service.
  • Surveiller le fonctionnement de la sonde qui donner régulièrement des urines goutte à goutte .des poussées douloureuses sur une sonde doivent toujours suspecter l’obstruction de celle-ci. dans ce cas, effectuer un lavage de vessie, car mieux vaut enlever le caillot qui bouche la sonde que d’administrer les calmants inutiles.

 

VIII-   Incidents et accidents :

1- Immédiats :

  • Le liquide de lavage ne s’écoule pas par la sonde mais tout autours :
  • La sonde est déplacée et non plus dans la vessie. La mobiliser avec douceur en la repoussant légèrement.
  • La sonde est bouchée. la mobiliser avec douceur et injecter un peu de liquide sans jamais forcer. Si l’obstacle (caillot, débris) ne se déplace pas, changer la sonde.
    • Le lavage est douloureux : en principe il ne doit pas l’être, mais un liquide trop froid, trop abondant (toutes les vessies n’ont pas la même capacité), une Poussée trop forte, une aspiration trop brutale (ou toute autre manœuvre maladroite), la présence de caillot, peuvent expliquer la réaction du malade.

 

2- Secondaires :

Une infection vésicale, la répétition de ce soin, peuvent provoquer une cystite aigue avec pollakiurie et brûlures mictionnelles. Lorsque de tels symptômes s’associent chez l’homme à une forte poussée de fièvre, c’est que la prostate infectée par le sondage est le siège d’une poussée de prostatite aigue, afin d’éviter cette complication grave, certains médecins prescrivent systématiquement à tout malade porteur d’une sonde, des antiseptiques urinaires (nibol, bactrim per os …)

        Cette précaution, ajoutée à la qualité des soins est souvent suffisante pour permettre les lavages répétés sans problème. en cas d’infection persistante,un traitement antibiotique approprié est prescrit après ECBU.

 

 

IX-   Cas particulier :

 A/ Instillation médicamenteuses in situ :

  • Ajouter au matériel le produit choisi (anti-infectieux, solution de nitrate d’argent,…) son conditionnement doit procurer une garantie de stérilité, et là encor il faut éviter les intermédiaires (cupule, verre à pied…)
  • Après le dernier lavage, injecter dans la vessie en se conformant à la prescription médicale (dose, volume, durée)

 

B/ Lavage continu :

      Cette technique est rarement utilisée sauf dans le cas de sang abondant dans la vessie (résection prostatique par voie endoscopique) ; elle nécessite tout un autre appareillage.

X-   Conclusion :

Le lavage de vessie ne peut être considérer comme un soin anodin, mais :

  • L’utilisation de produit et matériel dont la stérilité est garantie ;
  • La mise en œuvre de gestes précis, doux et effectués dans le respect de l’asepsie, diminuent considérablement les risques d’accidents (infectieux surtout) et le confort du malade.

Il n’empêche que tout sondage vésical est un risque, toute manipulation de sonde expose à une inoculation septique.

Inversement, du moment q’une sonde est en place dans une vessie (par urètre ou cystostomie), le rôle de l’infirmier est l’entretien de la sonde, et avant tout, s’assurer de sa perméabilité.

 

 

 

 

 

 

 

 

Irrigation vésicale en continu avec une sonde à double courant

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   

       

 

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          
Les infections urinaires

INTRODUCTION:

Les infections urinaires représentent la première cause d'infections acquises à l'hôpital, environ 40 % du total des personnes hospitalisées feront une infection urinaire nosocomiale.
Elles entraînent un surcoût en terme de mortalité et de morbidité et prolongent la durée d'hospitalisation de 1 à 4 jours.
Outre les facteurs de risque intrinsèques (l'âge, le sexe féminin, l'immunodépression, la durée de séjour…) le risque principal d'acquisition est lié à la présence de matériel étranger et en particulier au sondage vésical.

Une fois la colonisation effectuée (au niveau de la région périméatale, du situe de drainage et de la jonction entre la sonde et le sac collecteur) la contamination se fait essentiellement par voie endoluminale. Elle est donc favorisée par toute manipulation visant à désadapter la sonde du collecteur.
L'indication de sondage urinaire n'est pas une pratique routinière, mais un geste réfléchi et organisé. Il est effectué sur prescription médicale .

 

DEFINITION:

L’infection urinaire se définit comme la présence anormale de germes microbiens, accompagnés de leucocytes dans les urines .Elle peut être limitée à la vessie:c’est la cystite .Elle peut aussi affecter un organe  charnu, tel que le rein ou la prostate :il s’agit alors d’une pyélonéphrite ou d’une prostatite, localisations beaucoup plus sérieuses de l’infection urinaire.

Facteurs favorisants de l'infection urinaire :

Trois considérations permettent de comprendre le mécanisme par lequel des germes microbiens peuvent pénétrer dans les voies urinaires et s'y multiplier:

L'IU est habituellement cette raison entérobactéries) normalement présents dans le côlon, qui se répandent sur la peau de la région anale et du périnée. Chez la femme, dont l'urètre est très court, ces germes peuvent pénétrer facilement dans la vessie, ce d'autant que l'orifice de l'urètre tend à s'évaser au cours des rapports sexuels. Ainsi s'explique que les cystites s'observent électivement chez les femmes en période d'activité génitale.

L'IU peut rester localisée à la vessie, réalisant une cystite simple : c'est le cas le plus fréquent. Les germes peuvent, également, se propager aux cavités rénales en remontant le long de l'uretère (conduit qui relie le rein à la vessie), entraînant une pyélonéphrite. Cette infection rénale se produit soit à la faveur d'une anomalie de l'abouchement des uretères dans la vessie (reflux vésico-urétéral), soit par suite du passage transitoire d'urines infectées dans le méat urétéral modifié par l'inflammation de la muqueuse vésicale.

L'infection d'un organe charnu (prostate ou rein) s'accompagne d'une fièvre intense (la température est toujours supérieure à 38°C, et atteint souvent 40°C), associée à des frissons généralisés traduisant le passage de germes dans la circulation sanguine. La vitesse de sédimentation des globules rouges est toujours élevée, de même que le taux de la CRP (C-reactive protéine). Il existe une hyper-leucocytose.

L'existence d'une anomalie anatomique des voies urinaires favorise l'apparition et la pérennisation de l‘infection urinaire.

Le bilan sanguin franche (plus de 10.000 globules blancs/mm3) avec polynucléose (taux des polynucléaires neutrophiles supérieur à 80%). A l'inverse, la cystite simple ne s'accompagne pas de fièvre : la température y est normale ou inférieure à 38°C. Il est donc très important de penser à mesurer la température en cas de suspicion d‘infection urinaire.

COMMENT PREVENIR LES INFECTIONS URINAIRES :
- Assurez-vous de bien prendre la médication prescrite, prenez les comprimés au complet et aux intervalles, c'est-à-dire aux heures indiquées par l'ordonnance médicale. Même si les symptômes diminuent après un jour ou deux, il faut finir de prendre régulièrement la quantité de comprimés prescrite pour assurer que les bactéries qui causent l'infection soient complètement éliminées de la vessie et des voies urinaires. Sinon, les bactéries peuvent simplement être endormies par la force du produit chimique et revenir peu de temps après l'arrêt de la prise des médicaments.
- Boire un minimum de 6 à 8 verres d'eau par jour aide à l'élimination des bactéries des voies urinaires qui attendent l'occasion de causer une infection.
- Une bonne hygiène périnéale diminue aussi les risques d'infection. Après l'élimination de selles, essuyez-vous de l'avant vers l'arrière.
- Urinez dès que vous en ressentez l'envie, aux 2-3 heures, surtout avant et après chaque relation sexuelle.
- Les irritants pour la vessie sont nombreux : ils comprennent l'alcool, la caféine, le thé, le jus de pamplemousse, les mousses de bain, les déodorants, les douches vaginales et les savons parfumés .

- Le port de vêtements synthétiques et trop serrés est parmi les facteurs contribuant aux infections urinaires. On suggère fortement de porter des vêtements de coton blanc, lavés avec du savon doux - surtout pas avec du javellisant ou de l'assouplissant.

RECOMMANDATIONS POUR LA PRÉVENTION DES INFECTIONS URINAIRES LIÉES AU SONDAGE

- Limiter les indications du sondage vésical

- Limiter la durée de sondage

- Garantir une technique de pose aseptique par un personnel formé à cette pratique (Toilette génitale antiseptique, désinfection du méat, lavage antiseptique des mains ,port de gants stériles , respect de la stérilité du matériel).

- Fixer la sonde une fois posée

- Appliquer les règles d'hygiène générale et locale  Désinfection ou lavage simple des mains avant et après chaque geste non invasif sur le site ou sur le matériel de drainage ( respect des mesures d'asepsie lors de l'entretien de la ligne urinaire, toilette génitale au savon liquide doux de façon biquotidienne et en cas de souillure)

- S'assurer de l'écoulement correct des urines  (Maintenir le système de drainage déclive et à distance du sol)

- Sonde et sac doivent rester connecter en permanence :

àMaintenir le SAC A DISTANCE DU SOL

àSAC et TUYAU TOUJOURS EN DESSOUS du niveau de la vessie

àBoire abondamment sauf contre-indication médicale

 

Principales mesures de prévention de l’infection urinaire chez le patient sondé :

ü Enseignement des techniques d’insertion et de maintenance.

ü Ne pratiquer un sondage que lorsque cela est absolument indiqué.

ü Pour le sondage : technique et équipements stériles.

ü Fixer la sonde à la cuisse

ü S’assurer de l’absence d’obstruction au flux vésical.

ü Se laver les mains avant et après tous les soins, même si ceux-ci n’impliquent pas directement la sonde.

ü Vider le sac de collection d’urine sans contaminer le système.

 

 


Les pansements

 

  1.      I.   Définition

 Le pansement est un ensemble d’actes assurant le traitement des plaies,

La technique varie selon le but

 

  1.   II.   Buts
  • Ø Prévenir l’infection par une désinfection
  • Ø Protéger la peau de la macération et de l’action irritante des sécrétions
  • Ø Protéger les plaies des traumatismes
  • Ø Apprécier l’efficacité du traitement local en terme de cicatrisation
  • Ø Aider à la cicatrisation
  • Ø Assurer le confort de malade
  • Ø Assurer une compression en cas d’hémorragie

 

  1. III.   Pansement simple sec

 

1. Définition

 

Les pansement simples sec sont employer surtout pour les plaies opératoire aseptique, il se caractériser par l’utilisation de compresses non imprégnée ,maintenues par un sparadrap et qui recouvre une plaie simple ; préalablement  nettoyer a l’aide d’une compresse stérile imbibé d’un produit antiseptique

 

2. Indication

  • Ø Plaies propres en voie de cicatrisation 
  • Ø Après une opération

1. Préparation :

  • Ø Le lieu :

Il sera choisi en tenant compte de l’état du malade, de l’importance du pansement :

Dans la salle de pansement ou d’opération ;

Au lit du malade : le pansement se fait après le ménage de la chambre, les fenêtres et la porte fermées.

 

  • Ø Le matériel :

Il est disposé sur un chariot à pansement :

  • L’étage supérieur comporte :

    Le matériel stérile :

  • Ø Boîtes de compresses, pansements américains, champs ;
  • Ø Boîtes d’instruments, individuelles ou collectives, contenant :
  • Ø Pince à disséquer, pince de Kocher, pince de Terrier ou de Péan, ciseaux, pince à agrafes, stylet ;
  • Ø Boîtes de plateaux ou deux plateaux stériles posés l’un sur l’autre ;
  • Ø Boîtes de gants ;

 

    La pince à servir : pince longuette plongeant dans un liquide antiseptique contenu dans une éprouvette ;

    Les flacons verseurs d’antiseptiques : alcool, dakin, éther… ;

 

  • L’étage moyen comporte :

    Le matériel de contention :

Sparadrap, bandes, bandage,

Coton cardé, épingles ;

 

    Le matériel de protection :

  • Ø Alèze de toile ou de papier à usage unique ;
  • Ø Les produits médicamenteux nécessaires : pommade, poudres, etc.

 

  • L’étage inférieur comporte :

    Le matériel septique :

  • Ø Haricot, 
  • Ø Poubelle collective ou individuelle.

 

  • Pour L’infirmière :
  • Ø Les mains sont soigneusement savonnées et brossées.
  • Ø Les bagues et bracelets seront enlevés.
  • Ø Le vernis à ongles peut emprisonner les microbes.

 

  • Pour Le malade :
  • Ø Il est prévenu de l’heure du pansement (éviter l’heure des repas),
  • Ø Il est installé en position confortable :
  • Ø Prévoir des supports pour poser un pied, une main et éviter la fatigue ;
  • Ø Protéger le lit par une alèze.
  • Ø Recouvrir le malade d’une alèze propre lors d’un pansement abdominal (respecter la pudeur du malade).
  • Ø Les pansements aseptiques doivent toujours être faits avant les pansements septiques pour éviter toute contamination.

 

2. Technique

                            Ablation du pansement précédent :

  • Ø Après avoir installé le malade, enlever le bandage ou le sparadrap, sans toucher aux compresses ;
  • Ø Aseptiser les mains à l’alcool ;
  • Ø Mettre des gants stériles, si besoin est. Dans ce cas, il faut se faire servir ;
  • Ø Ouvrir la boîte d’instruments et saisir avec la pince longuette :
  • Ø Une pince de Kocher, une pince à disséquer ;
  • Ø Enlever avec les pinces les compresses du pansement :
  • Ø Si elles sont collées, les imbiber avec du sérum physiologique, de l’eau oxygénée ou du cétavlon ;
  • Ø Agir avec douceur pour ne pas arracher l’épiderme en voie de cicatrisation ;
  • Ø Les compresses sales sont déposées dans le haricot ou la poubelle ;

 

Examen de la plaie :

L’examen de la plaie permet de juger de son évolution et détermine la conduite à tenir :

Plaie suturée aseptique :

  • Ø Vérifier l’état de la cicatrisation :
  • Ø L’existence d’un suintement ;
  • Ø L’apparition d’un hématome, d’une infection.

 

Plaie drainée :

  • Ø Contrôler l’écoulement :
  • Ø Aspect ;
  • Ø Quantité ;
  • Ø Odeur ;
  • Ø L’état du drain.

 

Nettoyage de la plaie :

  • Ø Prendre dans le tambour une compresse à l’aide de la pince longuette ;
  • Ø En faire un tampon en la pliant en 4, en se servant de la pince de Kocher et de la pince à disséquer ;
  • Ø Durant ce temps, il faut éviter les fautes d’asepsie :    
  • Ø Ne pas passer les mains et les bras au-dessus d’une boîte stérile ouverte ;
  • Ø Ne pas toucher à l’intérieur des couvercles. Les poser sur le chariot en les retournant ;
  • Ø Ne pas toucher l’extrémité des pinces avec un objet non stérile (chariot, doigts, etc.) ;
  • Ø Si on se sert d’un plateau, déposer quelques compresses dans le fond. Pour poser les pinces, placer la partie tenue par la main sur le bord du plateau, l’extrémité reposant sur une compresse ;

 

  • Ø Verser un antiseptique (éther, cétavlon, ou dakin) sur le tampon au-dessus du haricot ou du 2ème plateau :
  • Ø Le flacon verseur ne doit pas toucher le tampon ;
  • Ø Le tampon ne doit pas toucher le haricot, objet septique.

 

  • Ø Nettoyer le pourtour de la plaie :
  • Ø Changer de tampon autant de fois que cela est nécessaire ;
  • Ø Enlever les traces de sparadrap avec l’éther.

 

  • Ø Changer de tampon et nettoyer la plaie.
  • Ø Passer un antiseptique, alcool…,
  • Ø Poser une compresse, maintenue par un sparadrap.

 

Plaie avec drain de Redon :

  • Ø La plaie est traitée comme une plaie simple ;
  • Ø Le changement de bocal doit être fait, de façon aseptique, dès que le vide n’existe plus (index parallèle) :
  • Ø Préparer le vide dans un nouveau bocal stérile ;
  • Ø Clamper le drain avec une pince de Péan ;
  • Ø Le désolidariser du bocal et désinfecter l’extrémité à l’aide d’une compresse imbibée d’alcool iodé ;
  • Ø Brancher sur le nouveau flacon ; enlever les pinces ;
  • Ø Le liquide aspiré est examiné :
  • Ø La quantité qui doit diminuer progressivement : elle sera notée sur la feuille de bilan (feuille de température, dossier..) ;
  • Ø L’aspect : très hémorragique au début, le liquide s’éclaircit peu à peu ;

 

  • Ø L’ablation du drain de Redon se fait vers le 3ème, 4ème jour, lorsque l’écoulement est minime :
  • Ø Couper le fil qui fixe le drain à la paroi ;
  • Ø Tirer sur le drain à l’aide d’une pince de Péan ;
  • Ø Faire un pansement aseptique au niveau de l’orifice (comme pour une plaie simple).

 

Plaie suturée :

    Les agrafes :

Elles sont retirées vers le 6ème ou le 8ème jour. Dans certains cas, il est bon d’en tirer 1 sur 2, le 4ème ou le 6ème jour :

  • Ø La pince de Michel pour enlever les agrafes a un bec creusé d’une rainure dans laquelle s’enfonce une sorte de couteau arrondi ;
  • Ø Introduire le bec de la pince entre la peau et l’agrafe ;
  • Ø Sous l’influence du couteau, l’agrafe s’aplatit, le crochet se dégage.
  • Ø Après l’ablation des agrafes :
  • Ø Nettoyer la plaie avec de l’éther ou du cétavlon ;
  • Ø Appliquer le produit prescrit (pommade…) ;
  • Ø Poser une épaisseur de compresses et la maintenir par un sparadrap.

 

    Les fils :

  • Ø Les fils superficiels sont enlevés vers le 8ème ou 10ème jour, suivant les interventions.
  • Ø Les fils totaux, prenant en un seul bloc le plan cutané et le plan musculaire, sont retirés vers le 14ème ou le 18ème jour.
  • Ø L’ablation des fils se fait à l’aide d’une paire de ciseaux :
  • Ø Aseptiser avec un antiseptique (alcool, bétadine…) les points de suture avant leur ablation, afin d’éviter toute infection ;
  • Ø Saisir le nœud avec la pince de Kocher et dégager le fil à sa base ;
  • Ø Couper un seul des liens du fil, au ras de la peau ;
  • Ø Tirer sur le fil avec la pince, tout en appuyant sur la plaie avec le plat des ciseaux ;
  • Ø Vérifier que le nœud est suivi d’une boucle ;

 

  • Ø Après l’ablation des fils :
  • Ø Nettoyer la plaie avec l’éther ou cétavlon ;
  • Ø Poser une compresse maintenue par un sparadrap.

 

Contention du pansement :

  • Ø Le maintien du pansement sur la partie du corps où il a été posé, peut être fait à l’aide de :
  • Ø Sparadrap ;
  • Ø Gaines à mailles élastiques ;
  • Ø Bandes, écharpes ;
  • Ø Bandage de corps.

 

   Attention !

    

  • Ø Utiliser toujours le même antiseptique pour chaque réfection de pansement afin d’éviter les interaction médicamenteuse
  • Ø Lorsqu’il y a plusieurs pansements, commencer par le pansement le plus propre et poursuivre par le ou les plaies contaminée ou infectée
  • Ø Pour la désinfection aller toujours d’une zone nettoyer donc propre vers une zone moins propre
  1.   IV.   Pansements humides

Le pansements humides consistent a appliquer de la chaleur humide, chaude ou froide locale

Ils peuvent être additionnés d antiseptique (alcool) ou d antibiotique (rifacine

1. Pansement humide chaude

Il est utilisé surtout au stade de l inflammation

La chaleur provoque une vasodilatation, la peau devient chaude et rosée, la dilatation des vaisseaux sous cutanés amène une augmentation de la circulation sanguine au niveau de la peau

a)  Objectifs :

 

  • Ø Diminuer la douleur
  • Ø Diminuer la congestion
  • Ø Réduire le gonflement
  • Ø Elever la température du corps
  • Ø Diminuer l apport de sang dans les autres régions

b)  Buts et indications :

 

    Anti-infection :

  • Ø Lymphangites réticulaires et tronculaires
  • Ø Infection locale non collectée (abcès, panaris, furoncle)

    Anti-inflammatoire

Résorption d un hématome, d une infiltration des tissus par un sérum passé en dehors de la veine

    Sédatif

  • Ø Douleurs musculaires, péri_ articulaires
  • Ø Conditions requises
  • Ø Renouveler le pansement aussitôt qu il commencer a sécher
  • Ø Matériel
  • Ø Une cupule flambée
  • Ø Eau bouillie plumasseau ou pansement américain
  • Ø Bandes, coton cardé
  • Ø Un ammonium quaternaire
  • Ø Thermomètre a solution stérile

 

c)  Technique :

  • Ø Vérifier la prescription médicale
  • Ø Expliquer au malade le déroulement de soins, sa durée, et s’assurer de sa coopération
  • Ø Se laver les mains avec un savon doux
  • Ø Placer une protection sous la région à traiter afin d’éviter de mouiller le lit
  • Ø Flamber une cupule et y mettre de l’eau stérile ou bouillie très chaude
  • Ø Y tremper compresses et coton hydrophile stérile après avoir calculer la grandeur nécessaire
  • Ø A l’aide de deux pinces stériles essorer les compresses et les poser sur la région atteinte, en ayant soin de ne pas brûler le malade
  • Ø Essorer ensuite le coton cardé en le faisant déborder largement pour éviter que le malade soit mouillé
  • Ø Fixer le tout par une bande ou bandage du corps
  • Ø Le pansement humide chaud est appliquée lorsque la région est bien nettoyée avec l’ammonium quaternaire et séchée
  • Ø Lorsqu’il s’agit de pansement important, on peut la préparer avec des compresses et du coton qu’on met à bouillir dans une casserole en l’entourant d’un linge ou d’une serviette dont les deux extrémités restent en dehors du récipient
  • Ø Le pansement humide chaude peut être remplacée par le pansement à l’antiphlogistine

 

2. Pansement humide chaud alcoolisé :

 

  • Ø Flamber unecupule dans laquelle on met de l’eau bouillie très chaude
  • Ø Y tremper compresses et coton comme indiqué ci-dessus, essorer les compresses en les tordant au moyen de deux pinces
  • Ø Verser un peu d’alcool dessus et vérifier que le pansement, ne soit pas trop brûlant avant de l’appliquer au malade
  • Ø Terminer comme pour le pansement non alcoolisé

 

3. Pansement humide froid :

a)  Objectifs

    Par son action, le froid provoque une vasoconstriction, la peau devient pâle et froid ; le froid est donc :

  • Ø Décongestif
  • Ø Analgésique
  • Ø Sédatif

b)  Indications :

  • Ø Œdème d’origine traumatique (luxation)
  • Ø Hémorragie

c)  Conditions requises :

    Le médecin prescrit habituellement, la température à respecter pour l’application du froid :

 

  • Ø Frais (26°à33°)
  • Ø Froid18°à26°)
  • Ø Très froid (12°à18°)
  • Ø Glacé (au dessous de 12°)
  • Ø On renouvelle les pansements aussitôt qu’ils commencent à sécher, en principe toutes les 3 ou 4 heures

d)  Technique :

    Comme le pansement humide chaud, le pansement humide froid peut être alcoolisé ou non :

1       Essorer les compresses et le coton dans l’eau froid (chambrée glacée)

2       Les appliquer sur la région malade atteinte

3       Terminer comme pour tous les autres pansements

4       Entretenir et ranger le matériel

  1.     V.   Pansement gars :

a)   Définition :

    Le pansement gras (à la biogaz ou tulle gras est très utilisée dans le traitement des brûlures, les escarres ou à la suite d’une greffe épidermique….)

b)  Objectif :

 

  • Ø Cicatrisation
  • Ø Antiseptique
  • Ø Antiphlogestique
  • Ø Isolement

Pour un pansement simple, sec puis appliquer (la pommade ;

  Biogaz , ou …. Gaz selon les prescriptionsrequises) :

c)   Matériels :

  • Ø Chariot a pansement complet
  • Ø Gaz ou biogaz ou pommade
  • Ø Une paire de ciseaux stérile

d)  Technique :

Procéder comme pour pansement simple, au début puis a l’aide d’une pince stérile co……….... de pansement) la pince intermédiaire ou une autre selon les moyens disponibles soulever le papier interposé entre les deux feuilles de talle gaz et couper avec des ciseau stérile la quantité de talle gaz nécessaire au pansement

Appliquer le morceau découpé sur la plaie, recouvrir et terminer le soin comme pour les autres pansements. 

 

e)  Incident accidents complication :

  • Ø Formation d’humidité sous le pansement et macération de la peau avec l’utilisation d’un adhésif imperméable ne laissant pas passer l’air
  • Ø Infection de la plaie
  • Ø Saignement voire hémorragie
  • Ø Irritation, réaction allergique liée à l’application de médicament toxique
  • Ø Brûlure lors de l’application d’un pansement alcoolisé chaud
  • Ø Refroidissement, diminution de sensibilité de tissu, marbures de la peau
  • Ø Lors de l’application d’un pansement alcoolisé froid

f)  Education du malade :

 

  • Ø Informer le patient sur le déroulement du soins, le dire que le procédé utilisé est indolore on va créer un incompfort passager s’il y a lieu
  • Ø Apprendre au patient avant la sortie la manière d’ôter le pansement, de faire les soins de la plaie, et lui enseigner une technique de lavage des mains
  • Ø Apprendre au patient à évaluer lui-même l’état de cicatrisation de la plaie, à reconnaître des signes d’infection et à signaler tout changement au médecin :
  • Ø Changement de couleur de la plaie
  • Ø Manifestation ou sensation de chaleur locale
  • Ø Apparition d’un écoulement
  • Ø Inciter le patient à boire et à manger en lui expliquant que cela favorise une bonne cicatrisation.

g)  Elément de surveillance

  • Ø Aspect extérieur des compresses ou du matériel de pansement lors de l’ablation :
  • Ø Absence ou présence d’un «écoulement
  • Ø Couleur
  • Ø Odeur
  • Ø Aspect de la plaie et de son environnement :
  • Ø Coloration de tissu (rouge, jaune, noir)
  • Ø Présence d’un saignement
  • Ø Une plaie noire indique un tissu nécrotique adhérant un tissu sous-jacent
  • Ø Une plaie jaune correspond à un tissu nécrotique humide avec présence d’un exsudat.
  • Ø Une plaie rouge est une plaie proche de l’épidémisation.
  • Ø Douleur à la palpation ou douleur spontanée
  • Ø Etat de cicatrisation : nécrose, bourgeonnement
  • Ø Production de sécrétion : quantité et aspect

 


Transfusion Sanguine

 

 

1- Définition :

C’est une perfusion de sang total frais ou conservé pour compenser un déficit de la masse sanguine ou un déficit en hématies

 

2- Différentes présentations :

  • 2 – 1 – Le sang conservé : Il est conditionné en unité de 500ml renfermant 80 à 100ml de sang  solution anticoagulante A.C.D (acide – citrique +  citrate de soude + Dextrose). A 4°C ce sang peut être conservé de 15 J à 20 J maximum. La conservation du sang lui ferait perdre certains facteurs hémostatiques particulièrement labiles, le taux des plaquettes est toujours diminué.
  • 2 – 2 - le sang frais : Le prélèvement est fait sur héparine (2500UI) avec un matériel siliconé ou sur poche en plastique , le taux des plaquettes dans le sang dit frais est beaucoup plus proche de la normale que dans le sang conservé.
  • 2 – 3 – Les culots ou concentres globulaires : Après sédimentation ou centrifugation douce, le plasma surnageant est retiré seul, soit par pipetage aspiratif, soit par expression du sac plastique. Dans le premier cas, la conservation est de 12h dans le second cas est de 21j à 4°C. A employer dans les déficits globulaires sans diminution de la masse sanguine :

*Anémie chronique

*Anémie secondaire post hémorragique

  • 2 – 4 – Les globules rouges lavés : Ils sont prescrits dans des indications précises :

*Syndromes hémolytiques

*Intolérance au plasma

*Intolérance aux leucocytes

*Intolérance aux plaquettes

Leur préparation nécessitant de nombreuses manipulations, ils seront employés sans délai.

  • 2 – 5 – les concentrés plaquettaires : A utiliser des confection dans les hypoplaquettoses.
  • 2 – 6 – Le plasma sec : Il a longtemps constitué le moyen de remplissage vasculaire d’urgence préparer dessiccations sous vide, il peut être conservé plusieurs années mais sa préparation à partir d’un pool de donneurs, N’éliminent pas le virus de l’hépatite et ce risque est donc multiplié. Il a tendance à être de plus en plus souvent remplacé par les grosses molécules synthétiques explasmogel.
  • 2 – 7 – L’albumine : Préparée à partir des protéines plasmatiques, elle ne comporte pas le risque de transmission de l’héparine. Présentée concentrée en flacon de 100ml correspondant à 300ml de plasma. Elle constitue :

*Un excellent moyen de remplissage vasculaire sous faible volume (brûlés) en lui adjoignant une quantité adéquate (sérum salé glucosé)

*Un apport protéique excellent (dénutris, cirrhotiques) à 4°C elle se conserve plusieurs mois.

 

3 – Indications :

v 3 – 1 – En chirurgie :

  • Hémorragies et choc hémorragiques : La transfusion de sang total est alors le seul moyen de vaincre le collapsus mais en même temps il faut prévoir l’acte chirurgical qui permettra de lutter contre la cause de l’hémorragie. De toute manière la quantité de sang à perfusion est fonction :

*Des signes cliniques du choc

*Des résultats d’examen de labo

  • Brûlures :

*A la phase de choc initial

*Secondairement pour lutter contre l’anémie et l’hypo protidémie

  • Transfusion préopératoire :

*Tout de suite avant l’intervention chez les hémophiles, si pas de fraction anti-hémophilique.

*Chez les hépatiques qui ont des troubles graves de coagulation

*Chez les malades en état de choc chronique.

  • La transfusion per-opératoire :

*Pour compenser rigoureusement la spoliation sanguine (peser les compresses) ; circulation extracorporelle dans les interventions cardiaques.

  • Transfusion post – opératoire :

*Réanimation post – opératoire

*Hémorragie post – opératoire chez les hémophiles

 

v 3 – 2 – En médecine :

  • Hémopathies qui s’accompagnent d’un déficit sévère en hématies :

*Anémies hémolytiques

*Anémies dues à une insuffisance médullaire

*Anémies des leucose aigues

*Anémies Biermériennes

En tout cas on fera jamais de transfusion (sauf si le diagnostic vital est en jeu) ; avant d’avoir pratiquer les examens complémentaires qui permettront de préciser l’étiologie de l’anémie.

  • Choc chronique : même  en dehors de toute intervention
  • Anémie par accidents hémorragiques : dus au DICOUMAROL, en association avec la vitamine K
  • Hémophilie : Uniquement les hémorragies externes importantes (épistaxis, gingivorragies)
  • Syndrome hémorragiques : avec les hypoplaquettoses dans ce cas, il faut   utiliser du sang frais. Il est préférable de transfuser un concentré plaquettaire s’il est possible d’en obtenir

 

4 – Précautions à prendre avant une transfusion sanguine

4- 1 – Réception et conservation du culot globulaire

4-1-1-Réception :

  • S’assurer du bon déroulement du transport : celui – ci doit être :

*Rapide

*Délicat

*Isotherme (transport à 4°C)

  • Vérifier l’intégrité des poches et celle de la tubulure
  • Contrôle la date de péremption et l’aspect des poches
  • Contrôler l’identité des poches avec le bon de livraison

4-1-2- Conservation :

  • Si non utilisation immédiate à mettre à 4°C attention danger éviter le congélateur
  • Éviter les stocks « sauvages » dans les services et ne pas empiler trop de poches.

4 – 2 – Avant la transfusion

 

NE PAS UTILISER UN PRODUIT SORTANT DIRECTEMENT DU REFRIGIRATEUR, EVITER LA PRECIPITATION

 

  • Vérifier la date  de péremption et l’aspect de la poche
  • Contrôler la concordance

*Carte de groupage

*Identité du malade

*Culot globulaire

  • Faire un contrôle obligatoire ultime au lit du malade du groupe sanguin A,B,O du malade et du chaque poche à transfuser à l’aide d’une carte de contrôle  pré transfusionnel, Carte à garder dans le dossier du malade.

N.B :

  • Ne jamais réchauffer le sang, ne pas mettre au dessus du poupine (risque de surcharge potassique)
  • Ne jamais accepter le résultat d’un laboratoire non agrée
  • Ne jamais communiquer le résultat de groupage par téléphone
  • Recommander au malade d’aller au selle et éviter les heures de visites
  • Ne jamais adjoindre aux globules rouges de médicament

4 – 3 – Pendant la transfusion

4 – 3 -1 contrôler :

  • La température toutes les demi-heures
  • La tension artérielle toutes les demi heures
  • L’aspect des urines
  • Le faciès du malade

4 – 3 – 2 – Arrêter la transfusion si :     

  • La température augmente  
  • La tension artérielle diminue
  • Frissons
  • Douleurs abdominales
  • Douleurs lombaires
  • Chez le sujet âgé, enfant et cardiaque débit minutes adapté .

4 – 3 – 3 – Alerter le médecin :

ENFIN :

  • Inscrire sur la feuille de température ou de réanimation le numéro de la poche perfusée
  • Conserver le flacon témoin qui permettra des contrôles en cas d’accidents

 

5- MATERIEL :

Sur un chariot ou un grand plateau, il faut prévoir :

  • Le nécessaire pour l’asepsie de la région à ponctionner :

–       Plateau flambé + champ + compresses

–       Pince à servir

–       Aiguilles IV et seringues (2 au minimum et selon les habitudes de service)

–       Alcool à 70°C, iodé, tampons de coton

  • Nécessaire pour réaliser transfusion :

–       Flacon de sang + collier suspenseur

–       L’étiquette de labo

–       2éme étiquette surajouté avec :

  • Nom du malade n° de lit
  • Groupe du malade et RH
  • Cross-Match
  • Médicaments injectés
  • Constantes
  • Nom de l’opérateur

 

  • Tubulure à transfusion avec :

–       Prise d’air pour  le flacon

–       Une aiguille de perçage de flacon

–       Une chambre de filtration avec compte goutte et filtre

–       Pince de réglage (moor au autre)

  • Nécessaire pour pratiquer le teste pré transfusionnel

–       Compte goutte

–       Sérum-physiologique

–       Carte de cross-match fournis par le laboratoire

–       Paire de ciseau

–       Agitateur pour mélanger

–       Autre selon la méthode utilisée

–       Moyen de contention

–       Garrot – attelle

 

6 – MANIERE DE PROCEDER :

  • Amener le matériel auprès du malade
  • L’installer confortablement après avoir proposé le bassin
  • Mettre une alèze sous le membre choisi
  • Préparer le pied à perfusion à  distance convenable
  • Couper les fragments de sparadrap nécessaires pour maintenir la perfusion en place
  • Déposer  sur l’alèze le réniforme destiné à la purge de la tubulure
  • Ouvrir la pochette de la tubulure
  • Se passer les mains à l’alcool
  • Enfoncer la tubulure dans la pochette à sang
  • Fermer la pince de débit de la tubulure
  • Retourner le tout suspendre l’étrier de flacon au crochet du pied à sérum
  • Appuyer 2 à 3 fois sur la chambre de filtration pour la remplir de sang au 1/3 inférieur
  • Maintenir l’extrémité de la tubulure au dessus du réniforme, ouvrir    doucement la pince de débit et faire la purge
  • Déposer la tubulure sur une compresse stérile ou mieux demander à un aide de la tenir
  • Selon les habitudes de services, préparer les médicaments à injecter
  • Mettre le garrot
  • Se passer les mains à alcool
  • Piquer le malade après avoir bien choisi la veine à ponctionner
  • Lorsque le sang revient dans l’intra-nulle, retirer  le garrot et adapter rapidement à la tubulure
  • Fixer l’aiguille et regarder le goutte à goutte au niveau de filtre et régler le débit à une vitesse moyenne de 60 goutte par minutes
  • Installer le bras de malade dans une gouttière si nécessaire
  • Vérifier l’ensemble de la perfusion pour éviter tout incident technique
  • Surveiller le malade de près surtout au cours des 50 premiers ml

 

 

7- ACCIDENTS ET INCIDENTS DUS A UNE TRANSFUSION :

7-1- Accidents hémolytiques par incompatibilité :

L’introduction du sang incompatible chez un individu portant des anticorps agglutinants, les hématies transfusées provoque une hémolyse de ces dernières. Cette hémolyse est immédiate et d’autant plus intense que le volume de sang incompatible transfusé est important. En principe plus le volume est élevé plus accident est grave.

  • Ø Signes cliniques :
    • Malaise intense avec céphalée pulsatile
    • Douleurs lombaires
    • Accélération du pouls, chute de la pression artérielle
    • Tendance hémorragique anormale au niveau des plaies opératoires

Au moindre signe d’alarme arrêter immédiatement la transfusion, vérifier le groupe du receveur et du sang perfusé

  • Ø Traitement :
    • Lutter contre le choc
    • Traiter le syndrome hémorragique
    • Surveiller la diurèse si nécessaire, transfert dans un centre d’hémodialyse

7-2 Accidents de contamination :

L’injection de sang contaminé entraîne également des accidents très graves parfois mortels. Ils sont dus aux toxines bactériennes apportées par le sang contaminé.

  • Ø Signes cliniques :
    • Malaise
    • Frissons violents
    • Fièvre à 40°C
    • Douleurs abdominales et myalgies
    • Vomissements et diarrhée profuse
    • Arrêter immédiatement la transfusion.
    • Ø Traitement :
      • Injecter immédiatement en IV une dose massive de corticoïdes pour tenter d’éviter l’évolution vers l’état de choc
      • Antibiothérapie
      • Ø Prévention :
        • Conditions d’asepsie parfaite lors de la collecte de sang
        • Conservation à 4°C jusqu’à  son utilisation
        • Rejet de tout flacon suspect et respect de la date de péremption.

 

7- 3 – Accidents de surcharge :

Ils sont dus à une transfusion trop abondante ou trop rapide chez l’enfant, le cardiaque, l’hypertendu et l’aniurique

  • Ø Signes cliniques :
    • Secousse de toux prolongée Puis cyanose Expectoration Arrêter la transfusion
    • Ø Traitement
      • Saignée
      • IV d’une ampoule de furosémide (exp lasilix)
      • Ø Prévention :
        • Transfusion très lente en contrôlant la pression veineuse
        • Préférer les G.R déplasmatisés quand la transfusion à pour but de corriger une anémie.

7 – 4 – Intoxication par citrate :

Lors des transfusions massives la quantité de citrate injectée produit une hypocalcémie qui se traduit par une crise tétanie. Le citrate a aussi une action sur le myocarde.

  • Ø Traitement : injection IV de 1g gluconate de calcium
  • Ø Prévention : injection IV de gluconate de calcium dans tout les flacons

7 – 5 – Accidents allergiques :

Ils sont dus à la susceptibilité de receveur vis-à-vis des albumines apportées par la transfusion ou à des anticorps apportés par le sang du donneur lui – même : sujet allergique.

  • Ø Signes cliniques :
    • Urticaire
    • Oedème de QUIK ou crise d’asthme
    • Ø Traitement :
      • Administrer un anti-histaminique et/ou
      • Si les signes s’estompent continuer la transfusion sinon arrêter

7 – 6 – Intoxication par le potassium :

La concentration de potassium augmente dans le sang conservé, les doses toxiques sont toute fois rarement atteintes. Cependant l’apport de potassium peut être dangereux chez les insuffisants rénaux ou chez les sujets hyperkaliémiques.

  • Ø Prévention : il est préférable chez ces malades de donner de sang frais ou des concentré globulaire.

7 – 7 – Surcharge ferrique :

Des transfusions à répétition, imposées par une maladie chronique peuvent à la longue entraîner une surcharge ferrique de l’organisme : hemochromatose (surcharge de fer au niveau du foie) secondaire dont les complications ne sont guère moins graves que celles de l’hemochromatose primitive familiale.

 

7 – 8 – Embolie gazeuse :

C’est un accident grave provoqué par des transfusion accélérés par pompage d’air sous pression dans le flacon . L’accélération des transfusions par la mise en pression du flacon de sang nécessite une très grande vigilance.

7 – 9 – Maladies transmises par perfusion :

Le danger majeur est la transmission des hépatites virales ; le syphilis ; le paludisme et le SIDA.

La prévention consiste à éliminer  tout donneur de sang qui aurait présenter une hépatite virale ou ayant contacter le syphilis   d’où la nécessité de pratiquer les réaction sérologique sur chaque prélèvement.

 

 

REFERENCEES : Revue de l’infirmier n°3/1975, Revue Soins N°1/1976


Les complications des fractures

 

On les classe complications des fractures en complications immédiates, secondaires et tardives.

  1. 1.   Les complications immédiates

1.1. L’ouverture cutanée

L'ouverture entraîne une communication entre le foyer de fracture et l'extérieur. Cet état peut entraîner un risque d'infection qui est une complication grave. Le risque est lié au degré de septicité de la plaie (plaie souillée par de la terre et des débris divers etc..) et au délai écoulé depuis l'accident (la pullulation microbienne est importante à partir de la 6ème heure). La peau peut présenter des lésions de gravité variable et le pronostic en dépend pour une bonne part.

L'ouverture cutanée est classée en 3 types selon la classification de CAUCHOIX.

Ouverture cutanée de type I

Plaie simple franche sans décollement dont le traitement est simple après désinfection locale, on peut rapprocher les berges cutanées sans tension avec des sutures et l'on obtient une cicatrisation sans nécrose secondaire.

 

Ouverture cutanée de type II

Plaie plus large. Les bords sont parfois contus et doivent être excisés pour permettre la suture, mais la fermeture est possible (en s'aidant au besoin d'une incision de décharge postérieure). Les risques de nécrose secondaire sont importants.

 

Ouverture cutanée de type III

Perte de substance cutanée large rendant la fermeture cutanée primitive impossible.
Nécessité de faire une couverture par lambeau ou par transplant musculaire et greffe de peau.

 

Principes du traitement des fractures en présence d'ouverture cutanée

Le traitement est urgent et repose sur 4 principes :

1.  Lutte contre l'infection par les antibiotiques (Pénicilline - Flagyl) et par la prophylaxie du tétanos.

2. Parage chirurgical de la plaie sous anesthésie (peau et tissus sous jacents - excision de tous les tissus contus). Il faut exciser les berges cutanées de façon économique ainsi que le tissu cellulo-graisseux sous cutané dévitalisé et enlever les corps étrangers. Il faut, si nécessaire, exciser les aponévroses et les muscles contus et dilacérés. On peut être amené à agrandir la plaie selon l'axe du membre pour bien la nettoyer, pour pouvoir évacuer l'hématome et enlever les esquilles osseuses qui ne seraient plus attachées aux muscles.

3. Suture cutanée : Il ne faut faire une suture cutanée que si elle est réalisable sans tension excessive. Dans le cas contraire, la plaie doit être mise à plat, simplement recouverte d'un pansement gras et pourra faire l'objet d'un geste de plastie plus tard. Parfois on peut fermer au prix d'une incision de décharge.

4. Immobilisation de la fracture.

1.2. Les lésions des muscles

Les lésions des muscles sont le plus souvent des lésions bénignes. Parfois il y a des interpositions de muscles entre les fragments osseux qui peuvent gêner la réduction et nécessiter de contrôler la réduction chirurgicalement. Exceptionnellement, on peut voir des broiements musculaires .

1.3. Les lésions vasculaires et nerveuses : il faut toujours y penser et les dépister immédiatement

  Les lésions vasculaires : Il peut s'agir d'une lésion simple par compression (par un fragment osseux ou par un hématome). La suppression de la compression est urgente.
Il peut s'agir d'une ischémie aiguë avec extrémité froide et abolition du pouls due à une lésion plus grave : section artérielle ou dissection intimale qui doit être prouvée rapidement par une artériographie, suivie d'une exploration pour pouvoir y remédier d'urgence.

  Les lésions nerveuses peuvent aussi être dues à un élément compressif simple, entraînant une paralysie sensitive et/ou motrice sans interruption des fibres nerveuses.Il peut s'agir d'une lésion des fibres, avec une dégénérescence distale demandant de nombreux mois pour régénérer après une réparation chirurgicale.

  Cas particulier du syndrome de loges.
C'est une urgence des premières heures qui suivent un traumatisme, avec évolution rapide de lésions ischémiques, nerveuses et musculaires. Augmentation de la pression intra-tissulaire dans une loge ostéo-membraneuse (conflit contenu - contenant) soit au niveau du membre inférieur, après des traumatismes de la jambe et du genou, soit au niveau du membre supérieur.
Les signes sont la douleur, une hyper puis hypoesthésie cutanée et tension douloureuse de la loge.
Traitement d'urgence : aponévrotomie de décharge et mobilisation pour prévenir les rétractions.

1.4. Les complications générales

Il s'agit essentiellement du syndrome de choc qui est fréquent, surtout chez les polytraumatisés (crâne, thorax, abdomen) et qui nécessite des soins de réanimation.

  1. 2.   Les complications secondaires

 

2.1 L'infection

L'infection précoce est la complication la plus redoutée en raison des difficultés de son traitement et du retentissement péjoratif qu'elle entraîne en général sur la consolidation de la fracture. L'infection d'une fracture n'est possible que s'il y a une plaie d'emblée ou si le traitement chirurgical a introduit malencontreusement des germes dans le foyer fracturaire, il s'agit d'une complication iatrogène. Une fracture fermée n'a aucune raison de se surinfecter.

  Le tétanos est exceptionnel grâce à la prévention systématique (sérothérapie et vaccination)

  La gangrène gazeuse est une infection redoutable liée à des germes anaérobies. Le diagnostic se fait cliniquement sur l'apparition de crépitation à l a pression des parties molles et sur des signes généraux de gravité extrême et peut conduire à amputer le membre pour éviter l'extension.
La radiographie peut montrer des bulles gazeuses dans les parties molles

  Les germes classiques sont responsables des infections secondaires habituelles (les staphylocoques dorés en particulier).

L'infection se traduit localement par des douleurs, une inflammation avec rougeur et chaleur locales. Une fluctuation apparaît rapidement, en rapport avec une collection purulente. La fièvre est présente et les signes biologiques sont en faveur de l'infection (VS élevée, polynucléose et augmentation des C réactives protéines)

Traitement : Il faut évacuer la collection purulente et nettoyer largement tous les tissus, sinon l'évolution se fera vers l'ostéite.

L'infection chronique avec la fistulisation spontanée et traînante est caractéristique de l'ostéite. Les fragments osseux atteints par l'ostéite se dévitalisent et sont dans l'impossibilité de consolider, donnant une pseudarthrose infectée. L'évolution ultérieure passe par la nécessité d'une excision des fragments osseux dévitalisés et une greffe osseuse pour obtenir la consolidation. L'évolution peut être extrêmement longue et plusieurs interventions successives sont souvent nécessaires.

La pseudarthrose infectée peut persister malgré toutes les tentatives et l'amputation du membre est parfois indiquée. C'est dire la gravité potentielle de toute infection d'une fracture et il faut insister sur les précautions d'asepsie que le chirurgien doit prendre lorsqu'il réalise le traitement initial d'une fracture et le soin avec lequel il faut faire en urgence, le parage de toute plaie sur une fracture.

2.2 La nécrose cutanée

Cette complication est parfois redoutable car elle peut aboutir à l'absence de couverture du foyer de la fracture et conduire à l'infection. La nécrose peut se produire dans plusieurs circonstances : Soit la peau a été contuse lors du traumatisme, soit il y a eu une plaie avec un décollement et ce sont les bords cutanés qui se nécrosent. Parfois c'est une esquille osseuse qui refoule la peau, provoquant secondairement une nécrose qui peut avoir des conséquences graves, surtout si elle se développe sous plâtre. Il faut savoir décider d'ouvrir le plâtre en cas de doute. Souvent c'est l'existence d'un hématome qui distend la peau et qui peut favoriser une nécrose (importance du drainage dans les cas opérés).

Le traitement consiste à exciser la zone de nécrose. Parfois l'excision cutanée restera superficielle et la cicatrisation se fera spontanément. Parfois au contraire, des interventions de chirurgie plastique devront être réalisées pour recouvrir l'os. Attention à l'évolution sous plâtre !

2.3 Les phlébites

Les thromboses veineuses profondes peuvent apparaître et évoluer sous plâtre et leur diagnostic n'est pas aisé, puisque l'examen clinique est impossible (palpation du mollet en particulier).

Elles peuvent apparaître malgré la prévention systématique par le traitement anticoagulant. Il faut parfois demander un écho doppler ou une phlébographie (ce qui peut nécessiter la dépose du plâtre)

Outre la prophylaxie anti-coagulante, la mobilisation précoce, le lever rapide et les contractions musculaires activent la circulation de retour et évitent la stase veineuse.

2.4 Les déplacements secondaires sous plâtre

Les déplacements secondaires doivent être dépistés par des radiographies systématiques de contrôle dans les premières semaines. Ils sont toujours possibles, même avec des appareils plâtrés bien réalisés. Ils sont favorisés par la fonte des oedèmes et par les mouvements.

En cas de déplacement secondaire d'une fracture, on peut décider de changer le mode de traitement et de pratiquer une ostéosynthèse.

2.5 Troubles trophiques

L'algoneurodystrophie ou syndrome de Sudeck-Leriche ou ostéoporose algique post-traumatique est une complication probablement liée à des troubles vasomoteurs sur un terrain souvent particulier (neurodystonique), favorisé aussi par le diabète ou l'éthylisme. Cette affection peut succéder à des traumatismes minimes, à des fractures, à des entorses ou à des interventions. On peut s'en rendre compte au moment de l'ablation d'un plâtre ou d'une attelle.

La première phase est caractérisée par des douleurs, des troubles vasomoteurs et des troubles trophiques. Elle survient en quelques semaines.

  Les douleurs sont diffuses, intenses, permanentes mais aggravées par les mouvements

  L'oedème est diffus

  Aspect rouge et violacé de la peau avec hypersudation.

  Hyperthermie locale mais pas de fièvre

  Raideur articulaire qui s'installe rapidement (masquée quand il y a un plâtre).

Il y a des formes particulières “ syndrome épaule main ” ou des formes intéressant tout le membre supérieur ou inférieur (pied, genou, hanche).

La biologie est normale.

La radio montre une déminéralisation osseuse avec ostéoporose des zones métaphyso-épiphysaires (classique ostéoporose mouchetée ou pommelée). Les interlignes sont normaux.

La scintigraphie osseuse au technétium montre une hyperfixation régionale intense aux temps angiographiques qui apparaît dès le début de la maladie (témoin fidèle de l'évolution).

L'IRM montre aussi des signes typiques et précoces (oedème et stase vasculaire de l'os médullaire

Le traitement est difficile et long. Il faut calmer la douleur (antalgiques, AINS) pour mettre en oeuvre la rééducation. Le repos est indiqué. Le traitement fait appel à la calcitonine (pendant 6 semaines), associée à la kinésithérapie dès que les douleurs sont atténuées.

La phase froide se caractérise par une régression des douleurs et des oedèmes mais les troubles trophiques s'accentuent (modification des téguments, atrophie du tissu sous-cutané, chute des poils). On voit souvent des séquelles liées à des rétractions capsulaires et un enraidissement (griffe neurotrophique, raideur des doigts et du poignet en flexion).

2.6 L'embolie graisseuse

On pense généralement que cette complication est due à des particules graisseuses migrant dans la circulation à partir du foyer de fracture et donnant surtout des manifestations pulmonaires et neurologiques. Elle se voit plus fréquemment après des fractures du fémur et du bassin. L'absence d'immobilisation du foyer de fracture pourrait favoriser cette complication qui survient, en général, quelques jours après le traumatisme (12 à 72 h), chez des blessés en attente d'une opération. Parfois elle survient un peu après l'ostéosynthèse. L'enclouage centro-médullaire serait responsable de certaines embolies graisseuses.

  Le tableau est celui d'une détresse respiratoire aiguë. La fièvre apparaît, ainsi que des pétéchies sur la peau , un état confusionnel s'installe et il peut y avoir une insuffisance rénale aiguë. La biologie montre une anémie et hyper leucocytose, une thrombopénie, des perturbations du métabolisme protidique et lipidique.

  Les radiographies pulmonaires montrent des images d'embolie pulmonaire . Il s'agit d'une complication grave qui impose un traitement en service de réanimation. On est parfois amené à opérer en urgence, dans les suites de l'embolie et malgré les risques importants de complications, dans le but de stabiliser la ou les fractures et d'éviter ainsi la multiplication répétée des embols.

         3. Complications tardives des fractures :

 

 

3.1 Retard de consolidation

La consolidation tarde à se produire par rapport aux délais classiques Les radiographies successives ne montrent pas de progrès du développement du cal. Le foyer de fracture garde de la mobilité douloureuse, un oedème et de la chaleur locale.

Il faut savoir attendre encore avant de proposer une greffe car la consolidation est possible, mais il est parfois difficile de prolonger l'immobilisation en raison du retentissement social de l'immobilisation. Le diagnostic est difficile à ce stade entre retard de consolidation (consolidation encore possible) et pseudarthrose (la consolidation spontanée n'est plus possible).

3.2  Pseudarthrose

C'est l'absence de consolidation bien après l'expiration du délai habituel, avec la constatation d'un aspect radiologique particulier qui incite à penser que l'état est irréversible et que la consolidation sera impossible malgré la poursuite d'une immobilisation.

Il y a deux types principaux de pseudarthroses, les pseudarthroses hypertrophiques et les pseudarthroses atrophiques

 

Les pseudarthroses hypertrophiques

 

Elles sont très rares pour les fractures fermées traitées orthopédiquement.
Elles surviennent surtout après des fractures ouvertes ou des fractures ostéosynthésées directement.
Les extrémités osseuses sont scléreuses et condensées sur les radiographies et elles sont élargies comme des pattes d'éléphant. C'est pourquoi on appelle souvent les pseudarthroses hypertrophiques, les “ pseudarthroses en pattes d'éléphant ”.



Les pseudarthroses atrophiques

 

Dans ces cas plus rares, il n'y a aucune trace d'activité cellulaire au niveau des extrémités osseuses. Celles-ci sont effilées, arrondies et ostéoporotiques. On voit ce type de pseudarthrose dans les pseudarthroses congénitales, surtout visibles au niveau la jambe.
On voit aussi des pseudarthroses atrophiques qui sont le résultat des échecs répétés enregistrés au cours du traitement de certaines fractures diaphysaires : pseudarthroses atrophiques infectées. Les fragments sont dévitalisés et atones.

 

 

4. Séquelles des fractures :

4.1 Les cals vicieux

On dit qu'on a obtenu une consolidation vicieuse quand elle s'est faite avec un des déplacements initiaux élémentaires (angulation, décalage, chevauchement et translation) ou plusieurs de ces déplacements combinés.

Une angulation persistante au niveau du membre inférieur peut entraîner de graves conséquences. Par exemple, quelques degrés seulement de varus ou de valgus au niveau du fémur ou du tibia suffisent pour provoquer une arthrose douloureuse du genou de la hanche ou de la cheville en quelques années.

Les cals vicieux sont moins gênants au niveau du bras, puisque le membre supérieur est suspendu, mais des cals vicieux peut être particulièrement gênant au niveau des 2 os de l'avant bras où ils entraînent des défauts de pro supination ainsi qu'au niveau des phalanges où ils vont gêner les mouvements fins de la main. Les défauts de rotation sont en particulier très gênants, sur le plan fonctionnel au niveau du membre supérieur.

Les fractures articulaires, quant à elles, ne supportent aucun défaut de réduction, car les altérations des surfaces cartilagineuses retentissent toujours sur le fonctionnement articulaire.

Lorsque des fragments revêtus de cartilage articulaire ont consolidé avec une différence de hauteur par rapport au reste de l'articulation, la forme de l'interligne articulaire est modifiée. Ces défauts provoquent des limitations dans les amplitudes des mouvements qui sont liés à des butoirs ou à des in congruences des surfaces. Les douleurs accompagnent ces altérations des mouvements et l'arthrose se développe avec une usure cartilagineuse et à la radio un pincement articulaire. Sur les articulations portantes (hanches, genoux, chevilles), ces défauts provoquent des déviations angulaires qui ne peuvent que s'aggraver rapidement avec l'usure des surfaces.

Les interventions correctrices (ostéotomies) ne peuvent être que palliatives en améliorant les contraintes et en reculant l'apparition de l'arthrose

Les cals vicieux au niveau des métaphyses entraînent des déviations qui retentissent sur les pressions articulaires en provoquant de l'arthrose, même si les surfaces cartilagineuses ne sont pas concernées par la fracture. Au niveau du genou par exemple, il faut corriger de tels défauts, surtout les déviations en varus qui provoquent des gonarthroses fémoro-tibiales internes rapidement.

Les cals vicieux diaphysaires entraînent les mêmes évolutions arthrosiques que les cals vicieux métaphysaires. Ils peuvent être corrigés par des ostéotomies dans le cal osseux (fixées par des clous centro-médullaires ou des plaques).

4.2 Raideurs articulaires

Elles sont consécutives soit à des immobilisations trop prolongées, soit à des fractures articulaires, soit à des complications comme l'algoneurodystrophie.

La rééducation a pour but essentiel de les prévenir et de les guérir.

Les adhérences intra-articulaires peuvent se développer à la suite d'une hémarthrose liée à une fracture articulaire. Dans certains cas, des fragments osseux peuvent jouer le rôle de butoirs et limiter les amplitudes des mouvements. L'arthrose post-traumatique est une cause d'enraidissement.

Les adhérences musculaires peuvent limiter les mouvements. Par exemple, l'adhérence du quadriceps sur un cal diaphysaire du fémur peut limiter la flexion du genou.

 

 

 


Le traumatismecrânien

 

I) - Qu’est-ce qu’un traumatisme crânien ?
Lors d’une chute, ou d’un choc, la boîte crânienne protège le cerveau. À la manière d’un casque de motard, l’ensemble des lésions que subit alors le crâne est appelé traumatisme crânien. Ces lésions sont physiques et mécaniques :
- Le coup fait refluer la masse crânienne et provoque une diffusion des lésions. C'est la commotion.
- Le choc fait tourner la masse cérébrale et provoque un arrachement vasculaire avec saignement : l'hémorragie comprime et altère la substance cérébrale ; la perte de conscience est plus ou moins reportée selon la vitesse de l'écoulement (elle peut être précédée de somnolence, vomissement et/ou fourmillement). C'est la contusion, avec une lésion localisée.

II) - Les Etiologies :

Le traumatisme crânien peut être occasionné par

- des accidents de la voie publique,
- des accidents de travail
- des accidents de sport,
- des accidents d'armes à feu.

L'importance du traumatisme peut entraîner des conséquences physiques ou physiologiques plus ou moins graves. Dans le cadre de cette recherche nous ne retiendrons qu'une des conséquences les plus graves : le coma.

III) - Conséquences :

1) - L'HÉMATOME SOUS-DURAL

L'hématome sous-dural est une hémorragie plus profonde. 

 

RECONNAÎTRE

Il est dû à un traumatisme violent responsable d'une perte de connaissance prolongée, avec reprise incomplète de la conscience. Les troubles s'aggravent jusqu'au coma avec l'apparition d'anomalies neurologiques comme des paralysies.  

L'hématome sous-dural chronique se manifeste par l'apparition, quelques semaines après le traumatisme, de troubles neurologiques souvent discrets comme une instabilité à la marche, des céphalées, une hémiparésie . La radiographie et surtout le scanner font le diagnostic.

2) - L'HÉMATOME EXTRA-DURAL

La première lésion cérébrale est l'hématome extra-dural. C'est une collection de sang dans l'espace extra-dural, c'est-à-dire entre l'os et la dure mère, qui est la couche la plus externe des méninges. Cet hématome est provoqué par la fracture qui peut être minime ou importante. Un hématome peut survenir même si le choc est apparemment peu important.

(Fig2.)Trépanation d'un hématome extra-dural. è

 

RECONNAÎTRE

La perte de connaissance initiale dure quelques minutes, puis le blessé est à nouveau conscient. Il se plaint d'avoir mal à la tête. Puis la conscience s'altère dans un second temps, en passant progressivement du stade d'obnubilation à celui de coma profond avec des troubles neurologiques, comme une hémiplégie. Il y a alors un risque de décérébration, c'est-à-dire d'une compression du tronc cérébral par l'hématome. On voit alors apparaître une mydriase (dilatation de la pupille), des troubles cardio-vasculaires et respiratoires de mauvais pronostic. 

Les examens essentiels sont la radiographie du crâne qui confirme la fracture, ainsi que le scanner qui permet de voir l'hématome .

3) - LA CONTUSION CÉRÉBRALE

Cette lésion touche toute la surface du cerveau et est responsable d'une nécrose du tissu cérébral et d'un œdème. Elle est soit limitée au point d'impact du choc, soit diffuse. 

 

RECONNAÎTRE

Il y a d'emblée un coma avec ou sans troubles neurologiques dont la présence fait réaliser un scanner pour vérifier l'association à un hématome intracrânien. Le traitement nécessite une surveillance neurologique étroite (état des pupilles, contrôle de la motricité et de la sensibilité) toutes les 15 minutes. En cas d'amélioration, on espace les contrôles.

 

4) - L'HÉMORRAGIE MÉNINGÉE

Le saignement se situe au niveau des vaisseaux des méninges. 

 

 

 

 

COMPRENDRE

Lorsque l'hémorragie est isolée, sans lésions cérébrales, le pronostic est bénin. Parfois elle obture les orifices d'évacuation du quatrième, créant alors une hydrocéphalie avec céphalées, et des troubles de la conscience pouvant aller jusqu'au coma.

 

 

 

 

 

 

 

Scanner de traumatisme crânien. Les accidents de la circulation sont les plus grands pourvoyeurs d’impacts à l’origine de tels traumatismes.

 

IV) - L'évolution

L’évolution du traumatisme crânien s’étale sur des années, pour les personnes les plus touchées, il n’y a malheureusement aucune certitude sur la récupération totale des facultés du blessé. Chaque TC est différent.

Quatre étapes se succèdent :
- la période aiguë (réanimation et soins intensifs) ;
- la période d'éveil avec retour progressif ponctué de phases de stagnation et de régression, troubles du langage et de la conscience ;
- la période de réadaptation avec la régression plus ou moins longue des troubles de la période précédente ;
- la période de réinsertion familiale et sociale quand ont été récupérés les principaux moyens fonctionnels.

V) - Le coma :

Coma dérivé du nom grec "KOMA" signifiant sommeil profond"

Nous savons en fait qu'il n'y a pas de point commun entre coma et sommeil profond. Le coma se traduit par un phénomène passif, il résulte de l'abolition pathologique de la vigilance.

1- Les stades du coma

Il faut savoir que les stades du coma sont de moins en moins utilisés et tendent à disparaître du langage médical.

Ils sont déterminés en fonction de la réactivité du patient.

Stade 0 conscience normale
Stade 1 obnubilation - coma vigil
Stade 2 coma avec réactions adaptées
Stade 3 coma avec réactions inadaptées
Stade 4 coma aréactif
Stade 5 coma dépassé, état de mort cérébral

2- Etude de l'état de coma

Cette étude se fait sur des comas durables comme ceux qui font suite aux traumatismes crâniens.

Il est basé sur :

- La perceptivité,
C'est l'étude des réactions du sujet à certains nombres de stimuli.

- La réactivité spécifique,
C'est l'étude de la réponse oculaire à un stimulus.

- La réactivité à un stimulus douloureux,
C'est l'étude de la réponse motrice à un stimulus douloureux.

- L'étude du tonus,
C'est la recherche d'une hypertonie localisée ou généralisée.

- L'étude des réflexes,
On recherche surtout un signe de Babinski

- l’œil et le coma,
Les voies de l'occulo - motricité étant proches des formations de vigilance.

- Les troubles végétatifs,

Le stade du coma n'est pas un critère d'appréciation qui est fixe : c'est un état évolutif entrecoupé de périodes de stagnations constituant des paliers. Les stades peuvent se chevaucher, s'entrecouper pendant les moments de régression, de récupération.
L'évolution est particulière à chaque patient.

Le coma pourrait être comparé à la réaction de protection du cerveau, due aux surpressions sanguines dans la boite crânienne. Chaque coma est unique, et engendre des complications différentes suivant l’âge des personnes traumatisées, le type de choc, la profondeur du coma et sa durée…
Toutefois, on peut donner à titre indicatif une échelle :
- niveau 1 (ou coma vigile) : le sujet réagit à la stimulation ;
- niveau 2 : le sujet ne réagit pas immédiatement à la stimulation ;
- niveau 3 : il n'y a plus d'ouverture des yeux mais demeure encore une possibilité de gestualité ;
- niveau 4 (ou coma carus) : il n'y a plus de réaction aux stimulations ; la respiration est assistée du fait d'encombrements de l'appareil respiratoire ; mais comme pour l'échelon 3, il y a encore activité cérébrale, même si elle est perturbée et si les fonctions végétatives sont lésées.

Au-delà, le coma est dit "dépassé" : l'électroencéphalogramme est plat, la respiration autonome est impossible. Le corps est susceptible de constituer une source de prélèvements d'organes.

VI) - Le bilan
On ne peut poser de pronostic sérieux avant 6 mois. De même, tout espoir est possible durant une période de 3 ans. Entrent en jeu, tant les séquelles physiques comme, par exemple, les lésions articulaires, que les séquelles neuropsychiques.

 VII) -  Le traumatisme crânien et ses lésions

Dans le traumatisme crânien, nous rencontrons diverses lésions.

1- Les lésions osseuses

Ces lésions sont soit des fractures soit des embarrures.
Certaines fractures peuvent provoquer des plaies de l'artère méningée entraînant ainsi une hémorragie avec formation d'un hématome. D'autres peuvent entraîner une déchirure méningée mettant en communication les espaces sous- arachnoïdiens, il se produit une fistule d'où s'écoule le liquide céphalo-rachidien, soit par le nez ou par les oreilles.

2-  Les lésions cérébrales

- Les contusions directes du tronc cérébral,
- Les hématomes extra et sous dural,
- Les oedèmes cérébraux.

Toutes ces lésions intracrâniennes peuvent être responsables d'une hypertension intracrânienne. L'hypertension intracrânienne porte préjudice car celle-ci comprime le cerveau, en modifie la position par un processus d'engagement : l'engagement central qui entraîne la souffrance d'une partie du tronc cérébral, en l'occurrence le bulbe et la protubérance annulaire.

3- L'état de conscience et la réactivité

Pour évaluer l'état de conscience et la réactivité une échelle clinique a été mise au point à GLASGOW par Teasdale et Jennett en 1974. Cette échelle permet de mesurer trois comportements :

- L'ouverture des yeux,
- Les réponses verbales,
- Les réponses motrices.

 


- spontanée, - 4
- au bruit, - 3
- à la douleur, - 2
- absence.   - 1

 

-         normales, - 5

-         confusion, - 4

-         inappropriées, - 3

-         incompréhensibles. - 2

-         Absence - 1

 

- à la demande, - 5
- flexions orientées, - 4
- flexions stéréotypées, - 3
- extension, - 2
- absente.  -  1

Ces trois paramètres permettent à l'équipe soignante d'avoir un aperçu rapide de l'évolution des performances du patient.

Un traumatisé crânien grave se définie comme un patient comateux avec un score de GLASGOW inférieur à 8 ou avec des lésions cérébrales évolutives (contusion cérébrale, ou œdème cérébrale).

 


 

Rôle Infirmier Devant Un Traumatisé Du Crâne

SOINS INFIRMIERS AU PATIENT DANS LE COMA

 

"Soigner un patient dans le coma, c'est maintenir ses fonctions vitales et ne pas aggraver son état cérébral"

Les soins infirmiers relèvent du rôle propre de l'infirmier "ce sont des soins liés aux fonctions d'entretien et de continuité de la vie et destinés à compenser partiellement ou totalement un manque ou une diminution d'autonomie de la personne".

Dès l'arrivée d'un patient comateux dans un service spécialisé, celui-ci est pris en charge immédiatement, visant à maintenir la vie et à prévenir toute complication.

Les fonctions prioritaires dans la prise en charge sont les fonctions respiratoires et cardio-vasculaires. Viennent ensuite les fonctions de nutrition et maintien de l'équilibre hydro-électrolytique, les fonctions locomotrices, de protection, d'élimination. Après avoir répondu aux problèmes de l'urgence, l'infirmier devra déterminer d'une part les actions à mettre en oeuvre pour satisfaire l'ensemble des besoins fondamentaux, d'autre part les moyens nécessaires à l'évaluation de ces actions.

Un des rôles importants de l'infirmier avec le patient traumatisé crânien dans le coma, est de déceler le moindre changement de l'état neurologique du patient.

C'est grâce à cette observation, qu'elle pourra reconnaître un signe d'aggravation qui ne doit pas passer inaperçu, même si un signe d'amélioration a également son importance. En effet, la précocité du traitement limite le risque de séquelles.

L'infirmier aura une surveillance régulière et fréquente, afin d'évaluer les différents degrés de conscience.

Pour évaluer cet état de conscience, L'infirmier utilise l'échelle de GLASGOW.

Cette échelle permet de fournir des renseignements précis, pratiques et objectifs qui sont répertoriés sur la feuille de surveillance, de façon claire et précise.

Maintenir la vie, identifier et prévenir les complications, surveiller l'état neurologique font partie des principaux soins qui sont attribués au rôle infirmier chez le patient dans le coma.

L'infirmier doit également intervenir pour pallier à l'altération de différents besoins fondamentaux du malade :

 

 

Besoin de respirer,
L'atteinte des réflexes pharyngés et laryngés entraîne un risque d'encombrement :

-         L'objectif de l'infirmier sera d'assurer une bonne ventilation et un état hémodynamique correct.

Besoin de boire et manger,
L'abolition de la conscience ne permet pas au patient d'exprimer ses besoins en nourriture et en eau:

-         L'objectif sera alors d'assurer un état d'hydratation et nutritionnel satisfaisant.

Besoin d'éliminer,
La baisse de tonus musculaire entraîne l'abolition des sphincters vésicaux et anaux, d'où le risque d'incontinence urinaire et fécale :

-         L'objectif sera de satisfaire son besoin d'éliminer, de prévenir les complications urinaires, infectieuses ou trophiques.

Besoin de se mouvoir,
Son état amène le patient à un arrêt de mouvement spontané :

-         l'objectif sera de prévenir les complications de décubitus, c'est à dire escarres, nécroses musculaires, attitudes vicieuses et enfin les complications thromboemboliques.

Besoin d'être propre - protéger ses téguments,
Chez le comateux, le problème est la perte complète de l'autonomie:

-         L'objectif sera donc de maintenir un état cutané satisfaisant, et éviter l'altération des téguments et phanères.

Besoin d'éviter les dangers,
Le patient dans le coma présente une baisse des défenses immunitaires et par la présence des différentes sondes et cathéters les risques infectieux sont multipliés :

-         L'objectif sera de prévenir les complications iatrogènes liées aux soins infirmiers.

Besoin de maintenir sa température,
A certains stades de coma, il peut y avoir une atteinte du centre thermorégulateur

-         L'objectif sera de maintenir la température dans la limite de la normale.

Besoin de communiquer,
Chez le patient comateux, il existe une abolition des fonctions de relation :

-         L'objectif sera de communiquer avec le patient, sous une forme verbale ou non verbale. C'est au moment des soins techniques, et plus particulièrement pendant les soins nursing que la relation avec le patient prend toute sa dimension.

 

LA RELATION AVEC LE PATIENT DANS LE COMA

Le patient dans le coma est très dépendant de son entourage. Son impossibilité à communiquer est quelque chose d'angoissant pour lui et une régression de sa personne peut survenir.

C'est la raison pour laquelle le soignant doit avoir comme objectif durant les soins : "La relation"

Dans les services spécialisés comme la réanimation, la sophistication de la technique conduit l'infirmier à devenir une technicienne.

il l'est nécessairement dans l'urgence, mais au fur et à mesure que le degré d'urgence régresse, progressivement, des liens se créent avec le malade et une relation plus étroite peut alors s'établir, et s'amplifier au fil des jours. Une relation de qualité devient alors un moyen thérapeutique. Celui-ci peut contribuer à l'éveil du comateux, et constitue la première étape du processus de restructuration du système relationnel du patient dans le coma. Processus, qui doit aboutir à lui faire retrouver un état conscient.

Dans son approche relationnelle avec le patient, l'infirmier doit être attentive au moindre signe de reprise de la conscience, signe qui peut se traduire dans un premier temps par un mouvement de tête, des yeux, des lèvres, une mimique, une pression de la main, etc. De tels signes sont annonciateurs d'une communication qui peut s'établir.

1-  La communication

Communiquer avec les patients comateux, c'est d'abord les respecter, les considérer, les sécuriser dans un moment de leur vie qui est traumatisant et angoissant.

L'établissement d'une relation de confiance à travers une communication de qualité doit s'appuyer sur ces principes de base.

Le support le plus approprié pour communiquer avec le patient est bien entendu le soin. En effet, compte tenu de l'état de dépendance totale auquel s'ajoute la multitude des soins et interventions techniques, l'infirmière est constamment présente près du malade. Cette dernière particularité lui permet à la fois de disposer de la présence nécessaire pour communiquer, mais aussi de pouvoir progressivement repérer quels sont les formes de communication les mieux adaptées au patient.

2-  La communication verbale

La parole permet à l'infirmière de juger de l'état de conscience et de vigilance du patient, soit par des questions, soit par des ordres. En fonction des réponses obtenues, elle évalue le résultat comme un progrès, une stagnation ou une régression.

La parole peut également avoir un rôle stimulateur de l'éveil.

L'infirmière peut mettre à profit les longs moments de soin pour enrichir la relation en expliquant chaque geste du soin, en prévenant d'une douleur éventuelle, en rassurant pendant le déroulement d'une technique.

La parole de l'infirmière constitue pour le patient un lien, une passerelle avec le monde conscient.

Les mots prononcés représentent des messages d'aide, la marque de l'existence de l'être, une possibilité d'une prise de confiance.

3-  La communication non verbale

Elle s'exprime sous la forme du toucher, c'est-à-dire le contact avec la peau.

La surface de celle-ci comporte un nombre important de récepteurs sensoriels réagissant à différentes sollicitations telles que le froid, la chaleur, la douleur, le contact.

Le toucher est un des sens les plus importants de notre corps, il est une relation nécessaire, le maillon qui relie le patient à son environnement et qui l'aide à lutter contre la solitude.

Les soins infirmiers mais aussi la surveillance sont des moments denses et répétés de contact physique avec les patients.

La toilette est un de ces moments privilégiés où l'on peut stimuler le corps en tous ces endroits. Dans les gestes les plus techniques, le toucher pourra être un geste qui apaise, calme, rassure, sécurise le patient.

Le geste associé à la parole permettent au patient dans le coma de reconstruire son image corporelle.

4-  La relation avec le patient et la technique

La relation et la technique peuvent être considérées comme antagonistes dans les soins infirmiers.

Il serait sans doute plus conforme, et en tous les cas plus positif que les objectifs poursuivis soient différenciés, mais que le but à atteindre soit le même. Elles sont donc en quelque sorte complémentaires et doivent être associées. La technique apporte au patient le maintien des fonctions vitales, la prévention des complications, les conditions d'une amélioration de son état.

La relation permet le lien entre le patient et son environnement, condition indispensable pour faciliter ou maintenir l'éveil. Elle conditionne par ailleurs la restructuration du malade mais aussi la réinsertion sociale.

 

 

 


PREPARATION DU MALADE ET DU MATERIEL POUR POSE D’APPAREIL PLATRE

 

Les appareils plâtrés sont appliqués sous traction, lorsque la réduction de la fracture doit être obtenue, cette traction cesse lorsque le plâtre est suffisamment sec.

Ces appareils doivent :

  • Etre légers et solides.
  • S’adapter facilement.
  • Immobiliser correctement les  surfaces osseuses.
  • Etre facilement supportés par le malade sans le blesser.

 

Il existe plusieurs façons de confectionner ces appareils :

  • A l’aide de tarlatane dans laquelle est taillé l’appareil qui sera trempé, le moment voulu, dans une bouillie plâtrée.
  • A l’aide de bandes de tarlatane, imprégner le plâtre sec, que l’on mouille au dernier moment et que l’on déroule sur la région à immobiliser.
  • A l’aide d’attelle  plâtrées type DELBERT.
  • Parfois sont associées attelles et bandes plâtrées.

 

I) - Préparation de la salle de plâtre :

La salle de plâtre sera suffisamment chauffée. Elle renferme différents appareils et instruments.

 

  1) - Matériel d’examen, de soins et de réduction :

  • Appareils de radio.
  • Appareils de radioscopie.
  • Négatoscope.
  • Une table d’orthopédie avec ses accessoires, cordes, étriers, poulies de refexion etc.…
  • Nécessaire pour anesthésie locale et générale afin de supprimer la contraction musculaire, les douleurs.
  • Nécessaire en cas d’accidents (syncope, tonicardiaque …).
  • Alèze usagées pour protéger la table et le sol.

 

  2) - Pour le médecin et son aide préparer :

  • Blouses.
  • Tabliers imperméables.
  • Bottes.
  • Calottes.
  • Gants de caoutchouc.

 

 

  3) - Matériel pour le plâtrage :

  • Pièce de tarlatane .
  • Bandes plâtrées .
  • Plâtre.
  • Attelles en bois.
  • 2 bassines .
  • Vaseline.
  • Eau tiède.
  • Sel marin : il accélère la prise, mis en très petite quantité.
  • 2 mesures : une pour le plâtre, l’autre pour l’eau.
  • Mètre ruban pour prendre les mesures sur le malade pour les membres, les prendre sur le membre sain.
  • Crayon rouge et bleu.
  • Sacs de sable.
  • Leucoplast en rouleau.
  • Coton cardé.
  • Bande de crêpe mousseline pour maintenir le coton cardé.
  • Jersey tubulaire de différentes dimensions.
  • Talc.
  • Rasoir.

 

  4) - Matériel pour enlever un plâtre :

  • Cisailles à plâtre.
  • Pince coupante spéciale.
  • Scie électrique.

 

II) - Les Soins à donner avant et après la pose d’un plâtre :

  1) - Points essentiels :

  • Préparation de la région, propre, rasée.
  • Eviter les refroidissements.
  • Installation facilitant le séchage en bonne position.
  • Noter la date de la pose.
  • Surveillance des signes de compression, des escarres, de la bonne adhésion du plâtre.

 

  2) - Préparation du malade pour un plâtre :

* Cas non urgents :

  • Des radiographies.
  • Des soins généraux : pesée, température, pouls, tension artérielle etc.…
  • L’opération sanglante suivie d’une pose de plâtre demande :
  • Un bilan préopératoire .
  • Une préparation minutieuse de la région.
  • Un pansement préopératoire.

 

* Cas urgents : accidents :

  • Radiographie de la région atteinte.
  • Déshabiller le malade avec une aide : prendre de grandes  précautions pour ne pas aggraver les blessures et éviter les souffrances inutiles : l’aide commence par le côté sain, tandis que l’infirmier maintient en extension le membre fracturé.
  • Découvrir en une seule fois le membre blessé, puis l’aide maintient et contient le membre en extension : l’infirmier donne les soins nécessaires.
  • Propreté de la région à plâtre, même en l’absence de toute plaie.
  • Raser la région si nécessaire.
  • En cas de plaie, avertir l’opérateur qui pourra, selon les cas conseiller un pansement léger qui recouvrira le plâtre ou bien faire un plâtre fenêtré.
  • Recouvrir de jersey les parties du corps qui doivent être plâtrées.
  • Recouvrir, selon les indications du chirurgien, les saillies osseuses avec du coton cardé.
  • Pour les sujets très maigres, rembourrer sans exagérer les creux très accentués.
  • Pour les plâtres du tronc, selon les appareils, il peut être indiqué de mettre du coton cardé en couche assez épaisse : au niveau de l’abdomen : ce coton pourra être enlevé en cas de ballonnement, au niveau de l’épigastre, à la région thoracique antérieurs pour faciliter le jeu respiratoire.

 

  3) -Pensant le temps de la pose du plâtre :

  • La région à plâtrer devra être en position voulue dés le début et le malade devra garder cette position jusqu’à dessiccation suffisante du plâtre.
  • Servir le médecin de façon continue : il ne doit pas y avoir d’arrêt dans la confection de l’appareil.

 

  4) - Après l’application de l’appareil :

  • Noter la date de la pose sur l’appareil.
  • Nettoyer, laver, passer à l’alcool toutes les parties souillées sans mouiller le  plâtre.
  • Le lit du malade sera dur et un peu chauffé.
  • Caler le malade avec ses sacs de sable, pendant que sèche le  plâtre.
  • Quelques instants après sa pose, l’appareil à la résonance du bois lorsqu’il est frappé, il ne risque plus de se déformer 10 minutes environ après la fabrication, temps qu’il faudra particulièrement surveiller. Il ne sera totalement sec que 24h après, suivant l’importance du plâtre et l’humidité de l’air ambiant.

 

III) - Surveillance d’un appareil plâtre :

  1) - Dans les 1ères heures :

  • Toute extrémité violacée, froide, oedèmatiée signe une compression par un plâtre trop serré. Rappeler le chirurgien pour le dégager ou le fendre.
  • Le membre doit rester coloré, chaud et les articulations mobiles (doigts par exemple).
  • Surveiller les douleurs, dues également à un plâtre trop serré.
  • Eviter que le plâtre ne se casse ou ne se modifie dans sa forme.

 

  2) - Dans les soins suivants :

  • Apparition possible d’une escarre sous plâtre manifestée par une douleur localisée en dehors du siége de la fracture et parfois par l’odeur. Faire une fenêtre au niveau de la région douloureuse après avis du chirurgien.
  • Surveiller la feuille de température et la crase sanguine pour dépister tout risque de phlébite.

 

  3) - Dans les semaines suivantes :

  • Le plâtre peut devenir trop large soit par fonte musculaire ou fonte d’œdèmes. Prévenir le chirurgien.
  • Danger d’ankylose : faire contracter les muscles sous le plâtre, faire remuer les orteils, les doigts et éviter l’apparition de l’équinisme.

 

IV) - Pour enlever un plâtre :

  • Rassurer le malade et expliquer ce qui va être fait.
  • Une personne expérimentée coupe le plâtre, elle avance doucement, cisaille ou scie en évitant les pointes saillantes du corps et en respectant le jersey (ne pas couper la peau).
  • Un « feuillard » est interposé entre la peau et le plâtre pour faciliter la tâche. 
  • Le plâtre coupé, soulever le membre ou le corps du malade en veillant à ce que les articulations maintenues par l’appareil ne plient pas : demander au malade de ne faire aucun effort.
  • Si un deuxième appareil doit être reposé aussitôt après : nettoyer la région à l’eau et au savon puis rincer, essuyer et talquer abondamment.
  • Dans le cas contraire, après avoir vaseliné les parties découvertes, les entourer d’un linge pour éviter de souiller le lit.
  • Marquer la date d’enlèvement du plâtre sur le dossier du malade.
  • Les instruments, linges, salles de plâtre seront ensuite nettoyés et rangés.

 

Surveillance dun patient porteur dun plâtre

finition:

 Plâtre, poudre blanche que l’on mélange à l’eau pour obtenir une plâtre qui durcit en séchant.

 

LES ACTES INFIRMIERS :

 

  • Expliquer au patient l’objectif d’une contention plâtrée.
  •  Assurer les soins de suppléance sur le plan de l’hygiène et de l’alimentation.
  • Analyser les éléments de surveillance pour adapter les soins nécessaires.
  • Informer le patient des signes de compression.
  • Administrer le traitement anti-coagulant et assurer la surveillance clinique et biologique.
  • Apprendre au patient à effectuer des contractions musculaires sous le plâtre.
  • Mener une action éducative auprès du patient et/ou de sa famille concernant l’innocuité et l’efficacité de son plâtre.

 

Les diagnostiques infirmiers prévalents :

 

  • Altération de la mobilité physique.
  • Risque élevé de dysfonctionnement neuro-vasculaire périphérique.
  • Incapacité (partielle ou totale) d’effectuer les soins d’hygiène.
  • Manque de connaissance.

 

Les connaissances requises :

  • Citer les indications des plâtres.
  • Indiquer brièvement le matériel utilisé.
  • Décrire les différents types de contention et les particularités de leur maniement.
  • Décrire le syndrome des loges et le syndrome de volkman.
  •  Expliquer les complications du plâtre en donnant pour chacune d’elle, l’étiologie, les singes cliniques, les conséquences pour le patient et le traitement curatif.
  • Enumérer les actes de soins et de surveillance, effectuer par le patient pour optimiser l’efficacité du plâtre.

 

I) - Principales indication des plâtres :

1)  Plâtre de contention et d’immobilisation :

 

  • Immobilisation d’une fracture pendant le temps de consolidation après un traitement orthopédique ou en post-opératoire après une ostéosynthèse.
  • Mise au repos des ligaments ou des articulations après entorse ou luxation.

 

2) - Plâtre de maintien temporaire :

  • Fixation en bonne position d’une articulation douloureuse et déformée : dans les polyarthrites, les scolioses.
  • Mise au repos d’une articulation dans le processus infectieux (ostéomyélite).
  • Protection d’un pansement ou d’une greffe.

 

II) - Réalisation d’un plâtre :

1) - Le plâtre :

Il se présente sous forme de bandes en tissu sur lesquelles adhère le plâtre. Une fois trempé dans l’eau, il se transforme en gypse, devient malléable pendant quelques minutes et durci partiellement en une heure, mais il ne devient véritablement sec et résistant qu’après 48h.

Des bandes existent en différentes largeurs en fonction de l’appareil à réaliser .

 

2) - La résine ou bande de synthèse :

Elle se présente sous forme d’un support en fibres de verre sur lequel adhère une résine. Après 15 mn, la résine devient rigide et ne peut plus être modifiée. Elle est considérée solide après 1 heure et sèche après 4 h.

Les avantages de la résine : résistance, légèreté, rapidité de séchage, lavable  à l’eau au savon de couleur attractive , sont indéniable mais son coût reste encore élevé.

 

3) - Le jersey tubulaire :

Il est indispensable pour éviter la prise de poils dans le plâtre  ou la résine. Il constitue aussi un rembourrage et une protection de la peau. Il est toujours prévu d’une longueur  supérieure à celle du plâtre, afin d’être retourné à ses deux extrémité et de constituer ainsi des bords non blessants.

 

4) - La confection :

La réalisation d’un plâtre comprend plusieurs étapes qui, toutes, requièrent habileté et compétence. La peau est d’abord recouverte de jersey tubulaire, puis entourée d’ouate (coton cardé) qui permet de protéger les zones de compression.

La presse de la bande de plâtre, trempée, puis essorée, s’effectue sans tension, pour ne pas créer de zone de friction. Le plâtre est ensuite modèle avec soin, pour être adapté au relief osseux. Enfin il est lisse avec la paume de la main, pour lui donner une certaine résistance et une esthétique convenable.

 

5) - Le séchage :

  • La résine sèche en 4h.
  • Le plâtre sèche en 48h.
  • Un plâtre encore humide se manipule avec la paume de la main et toujours en soutenant la totalité de sa largueur afin d’éviter les cassures ou les enfoncements .
  • Un plâtre encore humide doit être posé sur un plan dur et jamais sur le dossier d’une chaise ou le rebord d’une table .
  • Un plâtre doit sécher à l’air libre pour permettre l’évaporation naturelle de l’eau (pas de chaussettes, couvertures…). Il ne faut pas accélérer le séchage avec un sèche-cheveux, car le plâtre emmagasine la chaleur et des brûlures sont possibles.
  • Un plâtre sec est blanc ou de couleur pour la résine, légèrement brillant, lisse et résonne à la percussion.
  • Une fois sec, le plâtre peut être recouvert d’un verni incolore.

Le plâtre (ou la résine) terminé doit répondre aux trois critères suivants :

  • Solidité ;
  • Immobilisation rigoureuse et fonctionnelle ;
  • Bonne tolérance..

 

6) - La fenêtre :

Des fenêtres peuvent être découpées sur un plâtre sec à la scie oscillante. Elles vont permettre de surveiller une plaie opératoire , l’orifice d’un drain, ou décompresse une zone douloureuse.

Il faut protéger les berges de la fenêtre, avec l’adhésif pour éviter son effritement. Le volet découpé peut être conservé et remis en place après chaque pansement pour éviter l’effet « venteuse » de la peau à travers les berges ainsi crées et protéger la plaie. Il ne faut pas couler de liquide sous le plâtre lors des pansements. Il est donc indispensable de bien, exprimer les compresses .

 

7) - La talonnette :

Une talonnette peut être ajoutée au plâtre pour permettre la marche :

  • L’appui n’est autorisé qu’au séchage complet du plâtre.
  • La talonnette n’est jamais fixée sous le talon mais à l’aplomb du bord intérieur du tibia.

 

8) - L’ablation du plâtre :

Elle s’effectue à l’aide d’une scie électrique oscillante et d’une paire de tenailles.

Le plâtre est découpé en bivalve, en prenant soin d’éviter les parties saillantes.

Le membre est retiré hors du plâtre avec délicatesse .

Après cette opération, la peau est souvent craquelée, desquamante et sèche.

Elle sera donc nettoyée avec douceur et enduite d’une crème grasse.

 

III) - Les différents types de plâtres :

(voir polycopie)

IV) - les complications liées aux plâtres :

si la contention plâtrée est une méthode efficace et pratique de traitement de fractures, elle n’est pas sans  danger et les accidents provoquée par les plâtres circulaires peuvent gravement entachés le pronostic fonctionnel d’un membre.

 

1) - Complications vasculaires :

   a) - Compression veineuse avec gène au retour veineux :

- Signes cliniques :

Œdème et cyanose des extrémités distales.

 

- Prévention :

Surélévation du membre plâtre.

 

    b) - Syndrome des loges :

C’est une ischémie avec hyper pression tissulaire des loges musculaires de l’avant bras ou de jambe.  L’œdème, l’hématome intramusculaire ou une contusion vasculaire (garrot interne) sont responsables de ce syndrome qui peut être majoré par un plâtre circulaire (garrot externe).

 

- Signes cliniques :

  • Douleur très vive, sensation des brûlures et de tension cutanée du membre plâtre.
  • Douleur  à la contraction volontaire des masses musculaires de la jambe ou de l’avant bras.
  • Impossibilité de mobilisation des doigts et des orteils .
  • Anesthésie sensitive motrice distale.
  • Pâleur et refroidissement des extrémités.

 

- Traitement :

C’est une urgence chirurgicale qui nécessite de lever l’hyper pression tissulaire des loges par  une aponévroctomie de décharge.

 

     c) - Syndrome de Volkmann :

C’est une nécrose ischémique avec rétraction et paralysie de certains groupes musculaires.

Il est la conséquence d’un syndrome des loges non traité.

 

- Signes cliniques :

  • Pâleur et refroidissement des extrémités.
  • Atteintes nerveuses et musculaires responsables d’attitudes vicieuses :

                - Au membre supérieur, atteinte des muscles de la  loge de l’avant bras, càd, les muscles fléchisseurs du poignet et de la main, cette dernière étant en pronation fixée (main tombante) avec flexion des doigts (main en griffe).

                   - Au membre inférieur, les troubles moteurs distaux sont fonction du territoire atteint (loge antéro – externe) ou (loge postérieure). Par exemple une rétraction du jambier antérieur entraîne une attitude vicieuse du pied en varus équin.

 

- Traitement :

  • Ne jamais plâtrer le coude en hyper extension.
  • Fendre systématiquement le plâtre sur toute sa longueur pendant 48h à 72h.
  • Au premier signe de douleur, pratiquer l’ablation immédiate de plâtre.

 

2) - Compression cutanée :

  a) - Etiologies :

Compression de la peau par le plâtre sur les parties saillantes.

 

  b) - Signes cliniques :

  • Douleur persistante en un point particulier.
  • Sensation de brûlure localisée.
  • Augmentation de la  T° locale.
  • Lésion cutanée visible aux limites  du plâtre, à type de phlyctènes. Il s’agit d’une lésion de friction ou de frottement .
  • Odeur malodorante du plâtre.
  • Changement de couleur du plâtre au point localisé de la douleur.

 

  c) - Siège :

Le pouce et le 5éme doigt de la main, le coude, l’épaule, le sacrum, la crête iliaque, la tête de péroné, la crête tibiale, la malléole, le talon et le 1er et 5éme orteils.

 

  d) - Conséquence :

Nécrose ischémique de la peau aboutissant à l’escarre.

(lever la compression et traiter la lésion)

 

  e) - Traitement :

  • Fenêtrage du plâtre pour lever la compression et traiter la lésion.
  • Echancrure et rembourrage des bords du plâtre au point de friction.

 

  f) - Prévention :

  • Rembourrage de la totalité du membre avec une couche de coton avant d’appliquer les bandes de plâtre.
  • Rembourrage de la zone d’appui et des surfaces osseuses sous cutanées.
  • Modelage méthodique afin d’adapter au mieux l plâtre au relief osseux sans créer de zone de compression.
  • Rembourrage et échancrure large des extrémités du plâtre.
  • Pose du plâtre sur un oreiller jusqu’au séchage complet (48h) afin d’éviter toute flexion susceptible d’entraîner une déformation.
  • Surélévation du membre fracturé le plus souvent  possible.
  • Aucun objet étrange ne doit s’interposer entre le plâtre et la peau (miettes de pain, ou pièce de jeu chez l’enfant.)

 

3) - Complications thromboemboliques :

  a) - La phlébite :

Elle est la conséquence :

  • De la stase veineuse due à l’immobilisation prolongée favorisée par un appareil plâtré
  • De la chirurgie orthopédique qui est une chirurgie très emboligène.

 

     - Etiologie :

Thrombose veineuse avec formation d’un caillot veineux dans la lumière des veines du membre inférieur (fémorale, saphènes internes et externes, poplitée, iliaque)

 

    - Signes cliniques :

  • Les signes locaux de type rougeur, chaleur, dilatation du réseau veineux ne sont pas visibles puisque le mollet est plâtré.
  • De même, la douleur à la pression des masses musculaires du mollet et à la flexion du pied sur la jambe (signe de HOMAMS) ne pourra être appréciée que si la contention est en genouillère laissant libre dorsi flexion.
  • Crampes unilatérales du mollet.
  • Œdème du pied.
  • Signes de la pancarte avec fébricule et accélération progressives du pouls.

 

   - Traitement :

  • Repos allongé avec jambe surélevée, pour éviter la migration du caillot.
  • Héparine en perfusion continue à la seringue électrique auto pousseuse .

 

  - Prévention :

  • Anticoagulant à dose préventive en s/c sous forme d’héparine de bas poids moléculaire ex :fraxiparine .

 

  - Lever précoce :

  • Béquillage dés que possible.
  • Mobilisation des membres.
  • Contractions musculaires sous plâtre répété plusieurs fois dans la journée.
  • Surélévation des pieds du lit du membre fracturé quand le patient est assis.

 

  b) - L’embolie pulmonaire :

Elle est la complication la plus grave des thromboses veineuses post traumatique.

 

  - Etiologie :

Migration de fragments du caillot jusqu’aux artères pulmonaires.

 

  - Signes cliniques :

  • Douleur thoracique.
  • Dyspnée importante.
  • Augmentation du pouls, diminution de la TA.
  • Angoisse.

 

  - Traitement :

  • Héparine (intraveineuse)
  • Oxygénothérapie.
  • Analgésiques contre la douleur.

 

4) - Déplacement secondaire :

C’est un déplacement des fragments osseux les uns par rapport aux autres avant leur consolidation. Le déplacement peut se faire en rotation, angulation ou translation.

 

  - Etiologie :

Plâtre devenu trop lâche après (de) la fonte de l’œdème.

Plâtre devenu inefficace car fragilisé par de l’eau ou des appuis répétés ( plâtre de marche).

 

  - Conséquence :

Le cal vicieux qui est une consolidation en position anormale ne respectant plus l’alignement physiologique de l’os, peut avoir de graves conséquences fonctionnelles (empêcher la prono-suppination au niveau de l’avant bras).

 

   - Prévention :

  • Pratiquer des contrôles radio après la pose du plâtre et durant le temps d’immobilisation.
  • Consolider le plâtre avec de nouvelles bandes dés que celui-ci devient trop lâche ou trop mince ou confectionner un nouveau plâtre.

 

5) - Complications articulaires :

 

  - Etiologie :

Les complications articulaires résultent de l’immobilisation trop prolongée des articulations dans une position non physiologique.

 

  - Conséquences :

  • Raideur articulaire.
  • Ankylose

 

  - Prévention :

  • Plâtrer les articulations en position de fonction (coude et genou fléchis, pieds à angle droit, mains en légère pronation).
  • Libérer le plus possible l’articulation (pose d’une botte plâtrée 1 mois ½ d’immobilisation par un plâtre cruro – pédieux dans les fractures de la jambe).
  • Kinésithérapie active pour retrouver les amplitudes articulaires.

 

6) - Complications musculaires :

 

  - Etiologie :

Les complications musculaires est le résultat de la mise au repos total des muscles .

 

  - Conséquences :

  • Fonte musculaire.
  • Amyotrophie.

 

  - Prévention :

Contractions volontaires des groupes musculaires essentiels, par exemple : du quadriceps dans les FR de la jambe, le patient étant en décubitus dorsal, il doit :

-         Enfoncer le creux poplité dans le matelas en contractant les muscles antérieurs des cuisses.

-         Conserver la contraction 10 à 15 secondes.

-         Répéter l’exercice 10 fois de suite plusieurs fois dans la journée. Contraction des muscles des segments libres.

 

V) - Prise en charge infirmier :

La surveillance d’un malade plâtré doit être rigoureuse, principalement dans les premiers jours. La prise en charge porte sur :

  • L’installation du patient.
  • Le dépistage et la prévention de compressions.
  • L’éducation du patient.

 

1) - Installer le patient en fonction de son plâtre :

a) - Plâtre du membre supérieur :

  • Installer le bras dans une écharpe .
  • La nuit, placer le bras sur un oreiller.
  • Installer le patient en position demi assise (plâtre thoraco - brachiale).
  • Installer le patient confortablement et l’aider pendant les repas (couper la viande, les fruits…)

 

b) - Plâtre du membre inférieur :

  • Prévoir un lit avec matelas assez ferme.
  • Surélever les pieds du lit.
  • Placer un oreiller sur toute la surface du plâtre de façon à ce que le talon soit dans le vide.

 

c) - Les grands plâtres (cruro pédieux ou pelvi ped) :

  • Caler la jambe plâtrée avec les sacs de sable placés de chaque côté.
  • Prévoir un aide pour soulever le patient aisément.
  • Prévoir un arceau pour éviter le poids, les couvertures et permettre au plâtre de sécher.
  • Pour lever le patient, le faire pivoter sur le côté sain.
  • Protéger les bords du plâtre lors de la miction ou de la défécation avec un tissu plastifié.
  • Installer le patient pour sa toilette en position assise devant le lavabo, en prévoyant un tabouret pour allonger sa jambe. Mettre à portée de sa main le nécessaire de toilette. Nettoyer le dos du patient et effectuer un massage des points d’appui.

 

2) - Dépister les signes de compression :

- Prendre en compte toutes les plaintes du patient.

- Connaître les signes de compression :

  • Sensation de brûlure localisée ;
  • Fourmillement des extrémités ;
  • Cyanose ou coloration des doigts et orteils ;
  • Douleur en un point particulier ;
  • Oedèmes des extrémités ;
  • Chaleur excessive du plâtre ;
  • Douleur pulsatile ;
  • Disparition du pouls ;

- Examiner les bords du plâtre, qui ne doivent pas être trop serrés.

- Examiner avec minutie et insistance les extrémités du membre plâtré. Les doigts ou les orteils sont normalement chauds, rosés, sensibles, mobile volontairement, non oedematiés, non douloureux et sans phlyctène ou lésion cutanée. L’apparition d’un seul de ses signes nécessite la levée immédiate de la compression :

  • Dépose total du plâtre .
  • Ouverture du plâtre sur toute sa longueur.
  • Echancrure des extrémités trop serrées .
  • Confection d’une fenêtre au point douloureux.

 

3) - Prévenir les complications :

  • Administrer et surveiller l’anticoagulant préventif.
  • Lever le patient et l’installer au fauteuil le plus rapide possible.
  • Apprendre au patient à utiliser les béquilles.
  • Inciter le patient à effectuer des contractions musculaires, à mobiliser ses doigts, ses orteils et les articulations qui ne sont pas plâtrées.
  • Vérifier que le plâtre n’est pas trop large après la fonte de l’œdème.
  • Vérifier l’odeur du plâtre qui peut être révélatrice de l’infection d’une cicatrice d’ostéosynthèse.

 

4) - Eduquer le patient :

Que le patient soit hospitalisé ou qu’il retourne chez lui immédiatement après la pose du plâtre, il est impératif de lui donner les informations nécessaires au dépistage des complications, ainsi que les conseils utiles au maintien d’un plâtre fonctionnel et efficace, le patient doit :

  • Connaître les signes de compression ;
  • Examiner avec attention ses doigts et ses orteils ;
  • Revenir aux urgences au moindre signe anormal ;
  • Garder surélever le plus possible le membre plâtré ;
  • Eviter les stations débout prolongées ;
  • Assis sur une chaise, ne pas laisser pendre le plâtre mais l’installer sur un tabouret.

 

Maintenir son plâtre dans un état de propreté suffisant :

  • Une fois sec, le plâtre de jambe peut être protégé par une chaussette ou épaisseur de jersey.
  • Un plâtre thoraco – brachial ou une attelle d’abduction peuvent être habillés avec une chemise dont le dessous du bras et le côté sera fendu.

 

Conserver au plâtre son efficacité :

  • Ne jamais le mouiller, ni laver, il faut le protéger pour prendre une douche : (sac plastique imperméable). Il existe des housses de protection imperméable, munies d’une couronne rigide et d’un diagramme en caoutchouc ou (SEAL – TIGHT).
  • Il s’agit d’une résine, une douche tiède rapide est possible mais le bain est déconseillé.
  • Eviter de le cogner ou d’en émietter les bords, revenir en consulte si la semelle est usée.
  • Conserver une activité physique raisonnable, compte tenu du handicap que représente le plâtre.
  • Se servir du bras sain pour effectuer les actes de la vie courante.
  • Béquiller régulièrement.
  • Effectuer des contractions musculaires des deus jambes.
  • Mobiliser ses articulations.
  • S’alimenter correctement, mais raisonnablement du fait de l’activité plus sédentaire. L’alimentation doit être pauvre en lipide et en glucides rapides mais riches en protéines, en calcium et en fibres pour faciliter le transit. Poursuivre le TTT anticoagulant préventif à raison d’injection s/c par jour sans aucune interruption.

 

Prévenir le médecin dés l’ apparition :

  • D’un saignement des gencives lors de brossage des dents.
  • D’un saignement du nez .
  • D’hématomes répétés au moindre choc minium .

 

Revenir aux dates fixées par le médecin :

  • Pour effectuer les contrôles radiologiques.
  • Pour retirer le plâtre.

 

Conclusion :

       

Le plâtre moyen apparemment anodin d’immobiliser un traumatisme ou une infection ostéo – articulaire, est en réalité, une option thérapeutique précise qui engage la responsabilité du prescripteur et du réalisateur.

 

        NB) Du point de vue médico – légal, son défaut de surveillance par l’infirmier est toujours considéré comme une faute professionnelle. « décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et aux exercices de la profession d’infirmier, article3 »

 

        Deux ordonnances de prescription sont données au patient :

  • Une pour l’infirmière libérale qui mentionne le nom du produit, la dose par jour, la voie d’administration et la durée.

Une pour le labo concernant la surveillance biologique (NFS, Plaquettes…1fois/s)

la sonde de black - moore

 

I) - Définition :

La Sonde de blakemore longue de 120 cm, en élastomère, opaque aux rayons X, a double ballonnet. Cette sonde comprend trois voies : une voie œsophagienne permettant le gonflage du ballonnet oesophagien, une voie stomacale pour gonfler le ballonnet situé au niveau du cardia et une voie pour injection et aspiration.

Elle est indiquée en cas de rupture de varices oesophagiennes ou gastriques permettant l’hémostase.

 

II) - Matériel :

  • sonde de BlackMore
  • anesthésique local
  • 2 seringues de 50 ml
  • raccord biconique
  • aspiration murale complète
  • cordon pour fixation
  • fossets
  • pince de « Magill »
  • protection + gants à usage unique
  • cupule +eau
  • haricot
  • Lunettes de protection pour l’opérateur

 

III) - Mise en place et ablation d’une sonde de blakemore pour rupture de varices oesophagiennes ou du cardia :

 

  • Ø la sonde de blakemore doit être introduite exclusivement par le médecin. Le patient est habituellement perfusé.
  • Ø Effectuer un lavage simple des mains
  • Ø Prévoir un chariot d’urgence à proximité.
  • Ø Avant la pose, vérifier l’étanchéité des ballonnets en les gonflant et en les immergeant ensuite dans l’eau : 150 ml d’air pour le ballonnet cardial, 50 ml pour le ballonnet oesophagien.
  • Ø Enfiler les gants non stériles à usage unique et la sur blouse.
  • Ø Installer le patient en position assise, tête penchée vers l’avant ou en décubitus latéral en présence de troubles de la conscience.
  • Ø Placer la protection sur le thorax du malade.
  • Ø Bien lubrifier la sonde car son introduction peut être douloureuse.
  • Ø Evacuer l’air des ballonnets et introduire la sonde par voie nasale. Demander au patient de déglutir et pousser le sonde jusque dans l’estomac (deuxième repère sur la sonde).
  • Ø Demander au patient d’ouvrir la bouche afin de vérifier si la sonde n’est pas enroulée dans la bouche.
  • Ø Vérifier la position de la sonde par auscultation de l’estomac lors de l’injection de l’air ou en aspirant avec la seringue à gros embout. Un reflux de sang confirme son bon positionnement. Gonfler d’abord le ballonnet cardial pour comprimer les varices, clamper puis occlure avec un bouchon. Tirer la sonde pour comprimer le cardia et la maintenir dans cette position au moyen du fixateur nasal maintenu par un cordonnet derrière la tête. Le ballonnet oesophagien est gonfler jusqu’à obtenir une sensation du gène rétro sternale (environ 50 ml d’air), puis clamper la sonde et occlure avec le bouchon. Faire réaliser sur prescription médicale une radiographie du thorax pour s’assurer du bon positionnement de la sonde.
  • Ø Consolider la fixation de la collerette ou fixateur nasal a l’aide de ruban adhésif pour éviter le déplacement de la sonde. Intercaler si nécessaire un pansement mince entre le fixateur nasal et la narine afin d’éviter l’apparition d’une lésion cutanée voire une nécrose.
  • Ø Mesurer la longueur extériorisée de la sonde et tracer un trait au feutre sur la sonde au niveau de la narine pour mettre en évidence un éventuel déplacement.
  • Ø Dégonfler le ballonnet oesophagien toutes les 8 heures pour éviter les nécroses.
  • Ø Effectuer les lavages prescrits et noter l’aspect du liquide recueilli.
  • Ø Noter la couleur des selles pour vérifier l’évacuation de sang noir (melaena).
  • Ø Réaliser des soins de bouche toutes les trois heures.
  • Ø L’ablation se fait en principe vers le troisième jour après avoir laisser les ballonnets dégonfles 24 heures afin de vérifier l’absence de reprise de l’hémorragie.
  • Ø Pour l’ablation : agir dans le calme pour limiter l’anxiété du malade.
  • Ø Prévoir le chariot d’urgence, l’aspiration et l’injection d’atropine pour faire face aux éventuelles complications.
  • Ø Enfiler des gants à usage unique.
  • Ø Détacher le cordonnet et dégonfler les ballonnets avec une seringue.
  • Ø Retirer la sonde en la laissant connectée à la poche de recueil.
  • Ø Effectuer un soin de bouche et un soin du nez.
  • Ø Jeter compresses, sonde et poche de recueil dans le sac à déchets hospitaliers.
  • Ø Réinstaller le patient.
  • Ø Donner une alimentation lactée froide après l’ablation de la sonde pour éviter de provoquer une nouvelle hémorragie par le passage d’aliments.

 


Sonde de Blackmoore

IV) - Eléments de Surveillance :

  • Ø Pression des ballonnets pour vérifier l’efficacité du tamponnement.
  • Ø Radiographie pulmonaire quotidienne sur prescription médicale afin de vérifier le maintien du positionnement de la sonde.
  • Ø Aspect du liquide de lavage.
  • Ø La sonde est gardée 3 jours en moyenne
  • Ø Monitoring: ECG, PA, SpO2 toutes les 15' jusqu'à arrêt de l'hémorragie
  • Ø Maintenir le patient à jeun
  • Ø Vérifier la qualité de l'abord veineux
  • Ø Contrôler le positionnement de la sonde à l'aide des repères de couleur (rouge/blanc)
  • Ø Pratiquer des soins bouche et nez fréquents
  • Ø Protection du nez afin d’éviter la nécrose cutanée
  • Ø Effectuer des lavages à l'eau glacée selon prescription .Contrôle de la perméabilité de la sonde
  • Ø Planifier le protocole de dégonflement du ballonnet oesophagien et de la levée de la traction: exemple 1/2h toutes les 6h 1er jour ; 1/2h toutes les 4h le 2ème jour; 2h toutes les 4h le 3ème jour
  • Ø La sonde sera ôtée par une traction douce 

 

V) - Incidents ; accidents et complications :

 

  • Ø Troubles de déglutition dus à la sonde.
  • Ø Epistaxis par traumatisme nasal : effectuer un méchage simple si besoin.
  • Ø Rupture du ballonnet lors du gonflement d’air ou rupture accidentelle après pose du système entraînant une reprise de l’hémorragie.
  • Ø Position inadéquate du ballonnet cardiale. Situé top bas : dégonfler le ballonnet oesophagien, repositionner le ballonnet cardial puis regonfler le ballonnet oesophagien (manœuvres effectuées par le médecin). Situé trop haut dans le thorax : dégonfler les deux ballonnets, gonfler et repositionner le ballonnet cardial et gonfler ensuite le ballonnet oesophagien. Dans ces deux cas, faire une radiographie thoracique pour vérifier la mise en place.
  • Ø Malaise vagal lors du gonflement du ballonnet oesophagien : prévoir une seringue d’atropine.
  • Ø Ulcère oesophagien par ballonnet trop gonflé.
  • Ø Troubles respiratoires soit par compression du médiastin, soit par reflux dans les voies aériennes supérieures de la salive qui ne peut être déglutie.
  • Ø Lacération œsophagienne par arrachement de la sonde. En cas d’agitation du patient, rechercher un moyen de contention adapté.
  • Ø Rupture lors de l’ablation de la sonde avec risque de vomissements avec inhalation gastrique : prévoir un matériel d’aspiration fonctionnel.
  • Ø Erosion de la muqueuse oesophagienne
  • Ø Obstruction pharyngée: engagement du ballonnet gastrique dans l’œsophage
  • Ø Perforation de l’œsophage
  • Ø Pneumopathie d'inhalation 

 

VI) - Information et éducation du patient :

  • Ø Informer le patient du déroulement du soin.
  • Ø Le renseigner sur la durée de mise en place de la sonde et sa surveillance
  • Ø Lui faire prendre conscience de la nécessité de rester calme et au repos.
  • Ø Lui demander d’utiliser le système d’appel face à l’extériorisation de sang, à une sensation d’écoulement au fond de la gorge (épistaxis) à l’apparition d’une douleur ou d’une gène respiratoire
  • Ø Dans le cas d’apparition des nausée ou de vomissements dire au patient de se tourner sur le coté pour éviter une inhalation de liquide gastrique ou de sang.
  • Ø Lui demander de ne pas exercer de traction sur la sonde et d’appeler pour obtenir de l’aide pour se mobiliser.
  • Ø Lui expliquer les raisons d’une alimentation lactée froid lors de la reprise de l’alimentation.

 

VII) - Prévention des risques et protection du soignant :

Porter des gants et une blouse ou un tablier de protection pour effectuer le soin ou les lavages afin d’éviter une exposition directe ou par projection avec du sang.

Se laver les mains avant le soin et immédiatement après le soin afin d’éviter la transmission des micro-organismes.

 

 

 

 

 

 

 

 


L'Ostéomyélite de L'Enfant

I) - Définition :

L’ostéomyélite aiguë (OMA) est une infection hématogène. Son tableau clinique est variable. Le pronostic est constamment menacé par risque de lésion de cartilage de croissance avec les séquelles majeures que cela entraîne. C’est une urgence thérapeutique.

     

A-                  Physiopathologie :

La pénétration d’un germe à distance par une porte d’entré : souvent cutanée (furoncle, panaris, plaie et éruption), angine, infection pulmonaire, gagnant par voie sanguine. L’os est une éponge vasculaire et le germe est capté dans les zones métaphysaires des os longs au contact des cartilages de croissance les plus actifs de l’organisme (prés du genou et loin du coude). La grande richesse vasculaire, la finesse des ramifications de l’artère nourricière et la formation des boucles veineuses, où la circulation sanguine est très ralentie, favorisant la formation d’une thrombose des artères métaphysaires, sous l’effet de l’embole microbien et des facteurs de coagulation. Il se constitue une ostéophlébite septique.

L’infection et l’œdème diffusent vers la superficie, rompent la corticale et décollent le périoste. Il en résulte donc un abcès sous périoste qui décolle les artères périostiques et privent la métaphyse de son irrigation. La nécrose s’aggrave et les antibiotiques deviennent inefficaces. L’infection peut s’étendre vers l’articulation à travers le cartilage de croissance, vers les parties molles et la peau (fistule cutanée), dans la diaphyse jusqu’à la pan-diaphyse. Les foyers osseux dévascularisés et détruits forment des séquestres qui font perdurer l’infection en constituant un réservoir à germes inaccessibles aux antibiotiques. L’évaluation se fait alors vers l’infection chronique.

 

B-Etiologies :

Le germe le plus fréquemment retrouvé est le staphylocoque doré. Les salmonelles, le streptocoque, les bacilles gram négatifs peuvent aussi être en cause, de même que des bactéries plus rares.

 

C-Clinique :

Le tableau typique du jeun garçon de six à douze ans est de plus en plus rare :

  • Ø Douleurs métaphysaires à début brutale, pseudo-fracturaire, circonférentielle, extra articulaire, sans épanchement articulaire ni raideur, entraînant une impotence fonctionnelle du membre atteint. Les signes sont métaphysaires, le plus souvent au fémur inférieur ou au tibia supérieur. La peau en retard est tuméfiée, rouge et chaude et sensible à la palpation.
  • Syndrome septique : altération de l’état générale avec fièvre, frisson, tachycardie.

 

Souvent le début est très fruste :

  • La fièvre est peut élevée et les douleurs peu intense. C’est parfis une boiterie ou une impotence du membre inférieur sans fièvre qui révèlent l’ostéomyélite aiguë. Une douleur métaphysaire surtout si elle est accompagnée de fièvre doit faire évoquer le diagnostique. C’est parfois un traitement antibiotique concomitant (pour une angine par exemple) qui a décapité la symptomatologie.

 

D-           Bilan para clinique : 

-Biologie : classiquement on retrouve une hyper leucocytose avec augmentation des polynucléaires neutrophiles, une VS et une CRP élevées. La recherche d’une porte d’entrée est indispensable et des prélèvements divers sont donc réalisés (gorge, nez, cathéter, pustule) ainsi que des hémocultures.

-Radiographie : Elles sont normales au début. Une radiographie normale dans un contexte infectieux n’élimine pas le diagnostique d’ostéomyélite aiguë. Elle permet d’éliminer une lésion tumorale et sert de point de départ pour suivre l’évolution. Les lésions radiologiques apparaissent secondairement (souvent à semaine) : géode, ostéoporose métaphysaire « en mie de pain » (déminéralisation de l’os sain adjacent) et apposition périostée.

 

 

-Echographie osseuse : elle permet de rechercher et visualiser un abcès sous périostée (alors que la radiographie est encore normale).

-IRM : Elle permet de visualiser l’atteinte des molles et l’envahissement médullaire. Elle sera très utile pour juger de l’atteinte d’un cartilage de croissance.

-Scintigraphie : réalisée au technétium 99, elle montre foyer d’hyper fixation métaphysaire intense. Elle surtout utile dans les formes frustre où le diagnostic est hésitant. Elle permet aussi de rechercher une localisation osseuse. Elle ne doit pas retarder la prise en charge thérapeutique (en traite en urgence et on demande la scintigraphie secondairement).

     

   F- Les formes cliniques :  

  • Nourrisson : circonstances iatrogéniques : infection de crèche, réanimation, cathéter, l’atteinte est souvent une ostéoarthrite Multifocale de pronostique sévère.

·        Drépanocytose

La gravité des infections en salmonelles en particulier.

  • Formes récidivantes : il faut suspecter un déficit immunitaire.
  • Le diagnostique différentiel : le principal diagnostique différentiel concerne les tumeurs osseuses bénignes ou malignes. Un ostéosarcome ou un sarcome d’EWING peut à un stade évolué donner une douleur métaphysaire du genou avec des signes inflammatoire locaux et de la fièvre. La radiographie est souvent évocatrice mais parfois seule une biopsie associée à un examen bactériologique permet d’affirmer le diagnostic.

Il existe des formes de leucose aiguë à révélation osseuse.

  • Ø Les fractures chez le spina-bifida sont un piège diagnostic classique. En cas de dysraphisme spinale, un tableau fébrile avec aspect oedémateux et inflammatoires d’un membre n’est généralement pas infectieux mais lié à une fracture : la radiographie fera la différence.
  • Ø Le rhumatisme articulaire aiguë peut être évoqué. Intérêt de l’ECG, des antistreptolysines, de l’angine, attention de ne pas instituer une corticothérapie sur une ostéomyélite !
  • Ø Il existe des formes multifocales apparentées à un syndrome SAPHO.

     

      G – Traitement :

 

Le premier geste doit être une ponction sous anesthésie pour pouvoir identifier le germe causal. En cas de doute cette ponction doit être associée à une biopsie. C’est une urgence thérapeutique.

« L’antibiothérapie dans le quart d’heure, le plâtre dans les deux heures ! » (Laurence).

Un principe : « dans le doute, ne pas s’abstenir ! ». Il vaut mieux traiter à tord un enfant par antibiothérapie que de laisser évoluer une OMA.

Antibiothérapie après prélèvements bactériologique +/- ponction osseuse. Par fois intraveineuse pendant 10 jours minimum puis relais per os jusqu’à normalisation de la clinique et du bilan biologique (4-6 semaines le plus souvent). On propose une double antibiothérapie, probabiliste                     anti-staphylococcique, secondairement adaptée à l’antibiogramme.

L’immobilisation (plâtre, traction) prenant les articulations sous et sus  jacentes est maintenue tant que durent la douleur et les signes locaux. Elle doit être faite de principe pour prélever du pus qu’on mettra en culture afin de connaître le germe et de pouvoir adapter l’antibiothérapie. Elle doit être faite chaque fois que l’on soupçonne la présence d’un abcès sous-périosté. Elle précède alors immédiatement l’intervention.

L’intervention chirurgicale permettra d’évacuer et drainer cet  abcès et d’effectuer une éventuelle trépanation osseuse en cas d’abcès centromédullaire. Dans les formes cliniques, elle permettra d’enlever un séquestre osseux ou de trépaner un abcès central.

La surveillance se fait sur la régression des signes locaux (douleurs, fièvre, etc.), la normalisation de la VS, de la CRP et de la NFS. Un contrôle radiologique est réalisé à intervalle régulier.

 

      H- Evolution et complications :

ü Immédiates :

  1. Fractures pathologiques.
  2. Fistules cutanées.
  3. Attente articulaire (ostéoarthrite).                                   
  4. Attente du cartilage de croissance.
  5. Pandiaphysite.

 

ü Secondaires :

1-   Enkystement de l’infection (abcès centrale de BRODIE).

2-  Séquestres osseux et ostéomyélite chronique.

En quelques jours en absence de traitement, l’ostéomyélite aiguë peut évoluer vers l’abcès sous-périosté. Si parfois les signes sont évidentes (fièvre à 40°, douleur pulsatile, sensation de fluctuation profonde) ils sont parfois plus discrets. Il faut y penser systématiquement si l’évolution clinique n’est pas rapidement favorable sous traitement antibiotique.

Dans les formes négligées, l’évolution peut être catastrophique : fistulisation cutanée, extension de l’infection à la diaphyse (Pandiaphysite), aux articulations voisines (ostéoarthrite), atteinte du cartilage de croissance (avec arrêt de la croissance ou déviation axiales).

Parfois il se produit une amélioration clinique mais l’évolution se fait vers l’ostéomyélite chronique avec constitution d’un abcès osseux central ou de séquestre osseux (bien visible sur les radiographies avec une densification importante).

 

   Conclusion :              

L’ostéomyélite aiguë a un tableau clinique très variable. Traiter correctement et suffisamment tôt, elle guérit sans séquelles, le moindre retard ou un traitement inadapté peut aboutir à des séquelles graves et  définitives pour l’avenir fonctionnel de l’enfant. 


   

Rôle infirmier auprès d’un cas d’ostéomyélite

 

 

 

A- Au niveau des services des urgences :

 

  1. Accueillir le malade et son accompagnateur convenablement.
  2. aider le malade à s’installer sur la table de l’examen en évitant la mobilisation du membre douloureux.
  3. avertir le médecin.
  4. prendre les constantes : T°, pouls, TA.
  5. faire sur avis du médecin :  

               I.) Les examens biologiques :

  • la VS                 
  • la CRP              
  • la NFS.            
  • hémoculture générale.

            II.) Les examens radiologiques :

  • radiographie du membre atteint.
  • Echographie osseuse.
  • IRM. 

         III.) Préparation du matériel et du malade pour ponction avec biopsie.

           IV.) L’administration des ATB par voie veineuse qui doit être immédiate.

               V.) Préparation du malade et du matériel pour pose de plâtre : 

  • Propreté de la région à plâtrer.
  • Rasage de la région si nécessaire.

           VI.) Aider le médecin à faire le plâtre.

        VII.) Assurer le transport du malade au service hospitalier.

 

        B- Au niveau du service hospitalier :

 La surveillance d’un malade d’ostéomyélite plâtré doit être rigoureuse, principalement dans les premiers jours, la prise en charge porte sur :

 

  • Ø L’installation du patient.
  • Ø Le dépistage et la prévention des compressions.
  • Ø L’éducation du patient sur l’administration des médicaments.
  • Ø La surveillance de l’évolution.

 

1) Installer le malade plâtré :

  • prévenir un lit avec matelas assez ferme.
  • surélever les pieds du lit.
  • placer un oreiller sur toute la surface du plâtre à ce que le talon soit dans le vide.

 

2) Dépister les signes de compression :

  • Ø Prendre en compte toutes les plaintes du patient.
  • Ø Connaître les signes de compression :
    • Sensation de brûlure localisée.
    • Fourmillement des extrémités.
    • Cyanose ou décoloration des orteils.
    • Douleur en un point particulier à part la douleur métaphysaire.
    • Oedèmes des extrémités.
    • Chaleur excessive du plâtre ;

 

  • Examiner avec minutie et instance les extrémités du membre plâtré. Les orteils sont normalement chauds, rosés, sensibles, mobiles volontairement, non oedèmaties, non douloureux et sans phlyctènes ou lésion cutanée.

 

3) Prévenir les complications :

  • Administrer et surveiller l’anticoagulant préventif.
  • Lever le patient et l’installer au fauteuil  le plus rapide possible.
  • Lui apprendre à utiliser les béquilles.
  • L’inciter à effectuer des contractions musculaires, à mobiliser les orteils et les articulations qui ne sont pas plâtrées.
  • Vérifier que le plâtre n’est pas trop large après la fonte de l’œdème.
  • Vérifier l’odeur du plâtre.

 

         4) Eduquer le malade :

On doit lui donner les informations nécessaires au dépistage des complications ainsi que les conseilles utiles au maintient d’un plâtre fonctionnel et efficace.

 

         5) L’administration du traitement :

Assurer l’administration des ATB prescrites par voie intraveineuse pendant 10 jours au minimum relais peros, en respectant la dose et l’horaire du traitement.

 

         6) La surveillance de l’évolution :

  • Surveiller la régression de la douleur.
  • Surveiller les constantes : T°, pouls et TA.
  • Surveiller les normalisations biologiques : VS – CRP – NFS.
  • Réaliser un contrôle radiographique à intervalle régulier.

 

 

 

 

 

 

 

 

Illustrations 

       
       

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
   

 

 



LA PONCTION GANGLIONNAIRE OU

 ADENOGRAMME

 

DEFINITION 

C’est le prélèvement et l’étude des différents éléments cellulaires contenus dans les ganglions lymphatiques.

Le prélèvement peut être effectué par :

      -Une ponction ganglionnaire

      -Une biopsie ganglionnaire

 

1/LAPONCTION GANGLIONNAIRE

 

  • INDICATIONS 

-Hypertrophies ganglionnaires des :

           - Hémopathies (leucémies, maladie de HODGKIN °

           - Métastases cancéreuses

           - Maladies infectieuses (tuberculoses)

 

  • CONTRE- INDICATION 

- Situation du ganglion dans une région très vascularisée exposant aux hémorragies.

 

  • ROLE DE L’INFIRMIER 

 

-Dans la préparation du malade :

    Bonne préparation psychologique, le prévenir de la ponction.

 

-Dans la préparation du matériel :

Nécessaire pour asepsie : antiseptiques, compresses, pince montée, plateau stérile, champs, gants.

Nécessaire pour anesthésié locale (si nécessaire)

Nécessaire pour la ponction : seringue de 10 cc

Nécessaire pour le laboratoire : lames de verre dégraissées, étiquettes, bons de laboratoire

Nécessaire pour pallier aux accidents ( tonicardiaque, hémostatiques et de quoi les injecter )

Matériel divers : haricots, désinfectant, protection, vessie de glace si besoin

 

-Dans la technique 

Installer confortablement le malade, aider à la réalisation de la technique faite par le médecin :

Après asepsie de la peau l’aiguille est enfoncée dans la masse ganglionnaire :la pulpe ganglionnaire prélevée par aspiration à la seringue est immédiatement étalée sur lame.

 

  • RESULTATS 

* Adénogramme normal

       .Lymphocytes                     60-70 %

       .Lymphoblastes                        20 %

       .Monocytes                               1  %

       .Plasmocytes                              1  %

* Variations pathologiques

   L’examen montre la présence des :

     - Cellules anormales par ex : Leucoblastes ( leucoses)

      - cellule de STERNBERG (maladie de HODGKIN)

        à Germes pathogènes : germes pyogènes, bacille de koch

 

2/LA BIOPSIE GANGLIONNAIRE 

 

Le ganglion est prélève au cours d’une petite intervention chirurgicale faite le plus souvent sans anesthésie locale

Elle permet d’étudier :

        -La structure biologique

        -L’architecture cellulaire

Elle précise les renseignements fournis par la ponction ganglionnaire.
Lavement Evacuateur

 

 

Définition

 

Acte de soin qui consiste à instiller une solution dans le rectum ou le colon, Le lavement petit être évacuateur ou thérapeutique ou être utilisé en prêt un examen radiologique ou à une intervention chirurgicale.

Le lavement est contre-indiqué en cas de douleurs avec fièvre (symptôme clair, suspicion de péritonite), perforation intestinale, occlusion, abdominal, hémorragie intestinale, grossesse.

Acte de soins infirmiers sur prescription médicale.

 

Objectifs

 

. Nettoyer l'intestin pour favoriser un examen de bonne qualité et réduire les risques infectieux lors d'une intervention.

. Eduquer le patient colostomie à réaliser un lavement.

 

Matériel

 

Plateau décontamine et nettoyé.

Protection imperméable a usage unique ou alèses de caoutchouc et de coton. Bassin.

Cuvette, gant de toilette, serviette.

Sac a lavement ou brock a lavement.

Tubulure en caoutchouc.

Thermomètre de bain.

Sonde rectale a usage unique.

Clamp.

Lubrifiant hydrosoluble.

Compresses non stériles.

Réniforme ou sac à déchets.

Gants non stériles à usage unique.

Pied à perfusion.

La prescription doit indiquer le type de solution à instiller (eau, huile, solution iso­tonique, médicamenteuse), son volume, la température du liquide et la pression d'administration.

 

Volume pour Ie lavement évacuateur

II est variable selon l'age et selon le but du lavement :

Chez l’adulte : le lavement évacuateur est d' 1 litre à 1,5 litre.

Chez l'enfant de 2 à 5 ans : 120 à 140 ml, de 5 à 10 ans : 200ml à 250ml.

Pour le lavement médicamenteux

130 ml de solution prête à l’emploi, pour préparation du colon a des examens .radiologiques ou endoscopiques, présentée en flacon de matière plastique souple d'une canule pré lubrifiée .

 

Le lavement doit être administré à basse pression (a 50 cm au-dessus du plan du lit)

Pour éviter un péristaltisme trop violent ou une perforation de l'intestin si celui-ci est fragile.

 

Technique :

 

-Attention :

II est préférable de ne pas pratiquer un lavement en présence de fissures anales, de rectocolite hémorragique et de poussées hémorroïdaires.

. Vérifier la prescription médicale.

. Prévenir le patient et lui expliquer le déroulement du soin et s'assurer de sa col­laboration afin d’obtenir un résultat efficace.

. Préserver l'intimité du patient (tirer les rideaux, mettre un paravent).

. Se laver les mains avec un savon non antiseptique.

. Préparer le brock ou la poche, fixer la tubulure et la damper.

. Vérifier la température de l’eau avec le thermomètre de bain.

. Préparer la solution et la verser dans le brock, le suspendre et purger la tubulure. . Enfiler les gants non stériles a usage unique.

. Installer le patient en décubitus dorsal et protéger le lit avec la protection imperdable afin d’éviter de souiller la literie.

. Ou installer le patient en décubitus latéral droit avec les genoux fléchis et replies

Légèrement vers la poitrine. . Placer le patient inconscient en décubitus dorsal, le bassin installé sous le siège. . Recouvrir le patient avec une serviette de toilette ou une alèse.

Veiller a ce qu'il soit confortablement installé, n'a pas froid et soit protégé des regards indiscrets.

. Lubrifier la sonde rectale avec le lubrifiant hydrosoluble et des compresses.

. Ecarter délicatement les fesses du patient et repérer l'anus.

. Demander au patient de se détendre en inspirant profondément et en expirant lentement par la bouche.

. Insérer doucement la sonde, et la monter de 8 à 10 cm chez l'adulte.

. Demander au patient de signaler immédiatement toute douleur. Dans ce cas, cesser et informer le médecin. Le prévenir également si la sonde progresse avec difficulté : ne jamais forcer.

. Maintenir la sonde dans le rectum jusqu'a ce que le lavement soit terminé, afin d'éviter toute expulsion prématurée de la sonde rectale.

 

. Régler la hauteur du brock ou de la poche en fonction de la pression ouvrir la tubulure et laisser la solution pénétrer doucement. Le débit doit être plus faible possible pour un lavement à conserver.

. S'enquérir de la tolérance du patient. En cas de crampes douloureuses, a I'instillation et reprendre en diminuant le débit. La durée d'instillation varie 10mn à 15mn pour un lavement évacuateur.

. Des l'apparition de crampes, baisser le niveau du brock ou clamper la tubulure et arrêter l'instillation.

        . Clamper la tubulure a la fin du lavement et avant que le brock ou la poche ne soit totalement vide pour éviter d'introduire de l'air dans I'intestin et éviter le reflux du liquide rectal vers le tuyau.

        . Oter la sonde rapidement, la mettre dans le réniforme et demander aussitôt au patient de serrer les fesses pour garder le lavement pendant au moins 10 minutes et lui conseiller de rester allongé sans faire d'efforts.

. Lors de ('utilisation de solution pour préparation a un examen, une exonération est obtenue dans les 5 minutes qui suivent l'administration de ce lavement. La mise en place de la canule est identique, le flacon est pressé du bas vers le haut en un mouvement continu sinon on risque une introduction de matières fécales dans le flacon.

. Essuyer soigneusement la région peri-anale.

. Retourner les gants de I'intérieur sur I'extérieur et les jeter. . Mettre le système d'appel a la disposition du patient.

. Se laver les mains avec un savon non antiseptique.

. Aider le patient à se rendre aux toilettes si elles sont proches du lit et lui reco­mmander de ne pas tirer la chasse d'eau. Placer le bassin sous le siège du patient si les toilettes ne sont pas situées dans la chambre et si le patient ne se sent pas capable de retenir le lavement.

. Laisser le patient seul pendant quelques instants puis lever le bassin ou regarder dans la cuvette des toilettes : observer les caractéristiques des selles et du liquide évacué (couleur, consistance, quantité, odeur) et noter le résultat du lavement.

 

Incidents - accidents - complications

 

-Irritation de la muqueuse rectale .

-lésions de I'intestin liées a une température trop élevée ou a des lavements répétés en vue de la préparation pour un examen ou une intervention chirurgicale.

-Crampes abdominales a cause d'une eau très froide. –

Syncope réflexe.

Arrêt cardiaque par stimulation du réflexe vagal.

 Perturbation électrolytique.

 

Information - Education, du patient

 

Le soin nécessite la participation et l’acceptation du patient.

Conseiller au patient de respirer la bouche ouverte pour lever le spasme du sphincter lors de I'introduction de la sonde rectale.

Lui expliquer que l'impression de distension est normale et qu'il doit signaler l'ap­parition de crampes pour ralentir le débit voire même suspendre momentanément le lavement.

Lui expliquer l'importance de garder le lavement, donc de rester allonger tran­quillement après le soin.

 

Critères de qualité de soin

 

. Absence de douleur.

. Bonne tolérance du lavement.

. Respect du temps nécessaire à l'action efficace du lavement. . Expulsion des matières fécales.

 

Prévention des risques - protection de soignant

 

Les selles doivent être considérées comme une substance potentiellement contami­nante.

Les précautions suivantes doivent être appliquées:

. se laver les mains avant et immédiatement après le soin;

. Porter des gants pour réaliser le lavement et évacuer les selles.

Afin d' éviter fatigue et lombalgies: régler le lit a hauteur variable pour travailler confortablement.

 


 

Sonde rectale

 

Définition

 

IL s'agit de l'introduction d'une sonde dans le rectum, laissée un temps détermine dans un but thérapeutique.

L'insertion de la sonde rectale est indiquée en cas de rétention de gaz dans les pre­miers jours qui suivent l'intervention, de météorisme abdominal, de ralentissement de l’évacuation intestinale. Ce geste est a éviter chez un patient opéré récemment au niveau du rectum, chez un patient cardiaque, ou présentant line ulcération ou des hémorroïdes au niveau de la muqueuse anale.

Acte de soins infirmiers sur prescription médicale.

 

Objectifs

. Faciliter l'évacuation des gaz intestinaux.

. Soulager l'inconfort lie a la présence de ballonnement et la flatulence.

 

Materiel

- Sonde rectale ch 20 ou 28, de 40 cm de longueur, avec 2 oeillets latéraux 

   et extrémité distale arrondie a usage unique.

- Poche avec tubulure de gros calibre munie d'un embout adaptable au

  diamètre de la sonde pour recueillir les selles liquides.

- Protection imperméable ou alaise.

- Lubrifiant hydrosoluble.

- Gants non stériles a usage unique.

- Compresses.

- Réniforme.

- Sacs a évacuation du linge sale souillé et a élimination des déchets.

 

Technique

. Vérifier la prescription médicale.

. Informer le patient du soin et de son déroulement.

. Préserver la pudeur du patient et assurer son intimité (protéger le patient des regards indiscrets par un rideau ou un paravent). Veiller à ne pas découvrir entièrement le patient.

. Se laver les mains avec un savon doux (lavage simple).

. Demander au patient de vider sa vessie avant le soin ou lui proposer le bassin ou l'urinal.

. Installer la protection sur le lit et sous le siège du patient.

. Placer le patient sur le coté gauche ou sur le dos, les jambes repliées afin de faciliter l'introduction de la sonde et recouvrir le patient.

. Enfiler les gants a usage unique.

. Lubrifier la sonde en ayant soin de ne pas obturer les perforations.

. Demander au patient de respirer à fond et profondément plusieurs fois de suite pour se détendre.

. Soulever légèrement la fesse du patient pour visualiser l'anus et introduire dou­cement la sonde lubrifiée avec un léger mouvement de rotation en direction de l'ombilic en suivant le trajet du gros intestin.

. Demander au patient de pousser afin de relâcher le sphincter ce qui facilite l'in­troduction de la sonde.

. Pousser la sonde dans le rectum d'environ 5 à 10 cm.

. Demander au patient de signaler toute douleur ou toute sensation de malaise, sur­veiller son faciès.

. Fixer si nécessaire la sonde avec du ruban adhésif

. Fixer la poche à la sonde et veiller à ce que le poids de la poche n'exerce pas de traction sur la sonde en l’accrochant au lit.

. Oter les gants en les retournant et les éliminer dans le sac a déchets.

. Réinstaller le patient en mettant a sa portée le signal d'appel et ses objets per­sonnels.

. Vérifier fréquemment la perméabilité de la sonde en veillant a ce que la tubulure ne soit pas coudée.

. Laisser la sonde en place le temps nécessaire a l'évacuation de gaz ou des selles,

Le soulagement peut être immédiat. Il n’est pas conseillé de laisser la sonde en place plus de deux à trois heures.

. Oter la sonde avec des gants une fois les gaz ou matières fécales évacuées.

. Eliminer l'ensemble directement dans le sac à déchets.

. Se laver les mains avec un savon doux (lavage simple).

. Noter le résultat du soin, les réactions du patient et en informer le médecin.

. Aérer la chambre en couvrant le patient.

 

_ Incidents - accidents - complicatlons

 

Malaise par stimulation du réflexe vagal, rare mais possible arrêt cardiaque.

Saignement lie à  la lésion d'une hémorroïde lors de I'introduction de la sonde.

Perforation de l'intestin fragilisé par une tumeur, des diverticules, une inflammation.

 

_ Information – education-atient

 

. Expliquer au patient le déroulement du soin, lui dire que ce n'est en général pas douloureux mais désagréable.

. Lui demander de participer et lui dire à quel moment.

. Lui montrer comment respirer profondément et lentement pour se détendre, si besoin le faire avec lui.

- Connaître  les centres d'intérêt du patient pour le distraire pendant le soin.

_ Eléments de surveillance

 

. Position de la sonde et de la tubulure: absence de coudure.

. Perméabilité de la sonde: sonde non obstruée.

. Emission de gaz: gonflement de la poche (la percer à son extrémité supérieure  pour évacuer les gaz).

. Diminution du ballonnement.

. Quantité de selles émises.

 

_ Criteres de qualite de soin

 

. Absence de douleur à l'Introduction de la sonde.

. Absence de lésion de la muqueuse rectale.

. Diminution du météorisme abdominal.

. Soulagement du patient.

 

_ Prevention des risques - protection du soignant

 

Se laver les mains avant et juste après le soin est une nécessité pour éviter la propa­gation des micro-organismes.

Porter des gants afin d'éviter un contact avec les matières fécales.

 

 


PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT EN TRACTION- SUSPENSION

 

I- Actes infirmiers :

 

   - Préparer le matériel pour

   - installer le patient au retour du bloc

   - vérifier l’efficacité de la traction

   - prévenir et dépister les complications

   - Mobiliser le patient en respectant les règles fondamentales

   

II- Diagnostics infirmiers prévalants :

 

- altération de la mobilité physique

- atteinte à l’intégrité de la peau

- incapacité (partielle ou totale) d’effectuer ses soins d’hygiène

- risque élevé de syndrome d’immobilité

 

 III- Plan du contenu :

 

- définir la traction suspension

- énumérer les différents types de traction

- citer les indications de traction

- citer le matériel nécessaire à l’installation d’une traction

- décrire les éléments de surveillance d’un patient en traction trans-osseuse

- expliquer la prévention des complications

 

 

I- Définition de la traction :

C’est une force appliquée sur une partie du corps dans deux directions opposées (traction contre traction). Elle favorise l’alignement osseux, lutte contre les contractures musculaires et soulage la douleur .La suspension surélève le membre et lui permet d’être décollé du plan du lit : elle a donc un effet bénéfique sur l’œdème qu’elle diminue

 

II- Indications de la traction :

1-              Traction de réduction :

Elle sert à :

- Réduire progressivement une fracture càd repositionner les fragments osseux dans leur rapport anatomique (fracture du bassin, du fémur, du tibia …)  

- Réduire une luxation de la hanche (congénitale ou sur prothèse) càd repositionner progressivement la tête fémorale dans le cotyle

 

2-              Traction d’attente :

Elle sert à :

- Immobiliser une fracture en attendant :

  • la pose d’un plâtre
  • une ostéosynthèse
  • l’amélioration de l’état général ou cutané avant une intervention

   

3-              Immobiliser une hanche :

Douloureuse chez l’enfant :   Ostéochondrite, coxite

 

III- Les différents types de traction :

1-Traction trans-osseuse :

La force de la traction est exercée directement  sur un «élément osseux par l’intermédiaire d’un clou, d’une broche, de vis pointeaux (halo) .Suivant l’os traversé on parle de traction trans-calcanéenne, trans-condylienne trans-tibiale trans-olécrânienne…

 

2-Traction collée : 

  La force de la traction est exercée directement sur la peau par l’intermédiaire de bandes auto-adhérentes. Elle supporte rarement une force supérieure à 5 kilos ; elle est utilisée chez les jeunes enfants. Chez l’adulte, elle peut être utilisée pour quelques heures en attendant une intervention. La pose est facilitée par un kit types PETERS comprenant deux bandes auto-adhérentes reliées par une planchette ainsi qu’une bande élastique pour le maintien de l’ensemble.

 

IV- Matériel nécessaire pour une traction trans-osseuse :

- Un lit cadre complet inclinable comprenant une grande barre horizontale et  deux barres verticales

- Trois petites barres transverses pour recevoir les poulies

- Sept poulies (trois pour la traction deux  pour  la suspension ….)

- Les chaussettes anti-equin

- De la ficelle à traction

- Trois portes poids et des poids (rondins empilables)

- L’attelle de suspension et son étrier

- Du jersey pour confectionner le hamac et la chaussette ante-équin (souvent réalisés au B.O. avec du jersey stérile)

- Un trapèze (perroquet)

- Un matelas anti-escarre (à eau ou à module)

 

Les poids sont calculés en fonction des forces désirées :

- La force exercée pour la traction et calculée en fonction du poids du patient : +ou- 1/10 du poids du corps (80 Kg +ou- 8Kg)

- La suspension nécessite +ou- 50% du poids de la traction (dans cet exemple elle sera de +ou- 4 Kg)

- La chaussette anti-équin : +ou- 1 Kg

Ce matériel peut varier d’un service à l’autre (+ou- de barres transverses et de poulies).Il est préparé avant le départ du patient au B.O. où sera installé la broche trans-osseuse sous anesthésie locale. Avant le départ du patient, la préparation cutanée est effectuée en tenant compte de la douleur et l’immobilisation provisoire

 

V- Prise en charge infirmier :

1-Soins techniques :

a- Installation du patient à son retour :

- Mettre le lit en déclive pour réaliser une contre traction grâce au poids du corps et ainsi éviter les glissades au pied du lit

- Installer le patient en décubitus dorsal avec deux oreillers sous la tête

- Mettre la traction et la suspension en tension, en fonction du poids indiqué

- Vérifier le jersey de pied qui va maintenir le pied à angle droit ; en principe est passé à travers le jersey ce qui le maintient sur la jambe

- Vérifier le hamac de l’attelle en « U » qui doit laisser le talon dans le vide

Faire le lit en deux parties, car la jambe en traction ne doit jamais être couverte

- Vérifier les extrémités de la broche qui doivent être protégés pour ne pas blesser (bouchons de chaque côté)

-Installer à portée de main le nécessaire dont le patient peut avoir besoin

(Sonnette, commande de télé…)

- Expliquer au patient comment se mobiliser dans le lit en utilisant le perroquet pour se soulever en appuyant sur le talon de la jambe opposée à la traction.

 

b- Surveillance de la traction :

La traction répond à des règles fondamentales précises :

  • La traction s’exerce dans l’axe du membre
  • La position du patient dans son lit est correcte : la jambe le genou et la hanche sont dans l’axe de la traction ; le genou est légèrement fléchi, le pieds ne touche pas l’extrémité de l’attelle en « U », il est à angle droit et le talon est dans le vide
  • La contre extension  est effective
  • Le patient ne se tourne pas mais se soulève à la force des bras et à l’aide du perroquet

 La traction est continue :

  • Les poids sont dans le vide à la tête du lit. Ils ne sont jamais décrochés posés, déplacés ou soulevés pour faire le lit, en fin ils ne sont jamais diminués ou augmentés sans avis médical
  • Les ficelles, coulissent librement dans les poulies (pas de nœuds)
  • L’attelle en « U » ne touche pas le pied du lit (mauvaise contre traction)

        Les draps ou les couvertures ne reposent pas sur les ficelles ou sur                    l’attelle en « U »

 La traction est efficace :

  • Le patient ne souffre pas
  • La suspension ne s’oppose pas à la traction (suspension trop forte)

La force exercée est bien dosée (ni trop forte, ni trop faible), vérifier par un contrôle radio le lendemain au lit.

 

c-  Prévention et dépistage des complications :

ü Complications infectieuses :

Elles se rencontrent  principalement au niveau de l’entrée et de sortie de la broche ; cette dernière faisant communiquer l’os directement avec l’extérieur

 

  • Prévention :

-         Faire le pansement  de la broche à la bétadine dermique, puis recouvrir les orifices avec des compresses bétadinées. Le pansement se fait chaque jour avec le maximum d’asepsie

-         Demander au patient de ne pas toucher la broche

-         Vérifier la propreté de l’étrier et de l’attelle en « U »

-         S’assurer que l’étrier ne comprime pas les parties molles d’un côté, de l’autre du membre

 

  • Dépistage :

-         Rechercher des signes inflammatoires avec douleur, rougeur et écoulement au niveau de la broche

-         Rechercher une nécrose au niveau de la peau

-         Etablir une courbe de T° deux fois par jour

 

ü Complications ischémiques :

Le syndrome des loges : ces complication sont les même que celles concernant le plâtre circulaire

 

ü Complications thrombopénique : la phlébite

  • Prévention :

-         Anticoagulants à dose préventive systématique

-         Contraction et mobilisation des orteils et de la jambe saine plusieurs fois par jour

-         Mobilisation du pied et de la jambe en traction sous la conduite du kiné.

 

  • Dépistage :

-         Contrôler la douleur, la chaleur et la sensibilité des orteils, de même que l’absence de douleur au mollet ou torsi-fléxion du pied.

-         Contrôler la présence des pouls pédieux.

-         Contrôler la T° (fébricule) et le pouls (accélération)

 

ü Complications cutanées : les escarres

  • Prévention :

-         Vérifier les points d’appui (coudes, dos fesses, talons mollets tendons d’Achille)

-         Masser les points d’appui au maximum 4 fois/jour

-         Vérifier l’absence de lésions cutanées au niveau du tendon d’Achille qui repose sur l’extrémité du hamac de l’attelle en « U »

-         Demander au patient d’effectuer des changements de positions et de pression en se mobilisant à l’aide du perroquet

-         Aider le patient à faire sa toilette quotidienne, changer la literie, veiller à  ce que le linge soit bien sec et ne fasse pas de plis le patient.

-         Vérifier après chaque selle et chaque miction la propreté de la literie

 

ü Complications digestives :

La position  allongée et l’absence de mobilité favorisent la constipation

 

Conclusion 

La durée d’une traction est fonction de l’indication ; elle peut être brève (24h) ou plus longue (45jours) pour certaines fractures du bassin. L’immobilisation entraîne très vite une dépendance et des troubles de décubitus qui sont d’autant  plus important que la personne est âgée.

 

 


Dilatation urétrale

 

I - Définition 

 

Elle consiste à introduire dans l’urètre des bougies de plus en plus grosses pour permettre la dilatation progressive d’un rétrécissement.

 

II - Indications   

-      Les rétrécissements de l’urètre :

D’origine infectieuse : gonococcique le plus souvent

                        D’origine traumatique.

 

 

III - Contre-indications

-    L’infection urinaire.

 

IV - Matériel à préparer

 

- La boite a béniqués :

                - Bougies métalliques

                        Présentant une courbure

                        De grosseur variable ( du n° 18 au n° 60)

                        Stérilisées au Poupinel

 

- Des bougies en gomme ou en matières plastique, avec leur conducteur qui se fixe à leur extrémité, au moyen d’un pas de vis.

- De l’huile stérile

 

V - Préparation du malade

      

         - Les séances de dilatation ont lieu 1 à 2 fois par semaine

         - Le malade reçoit un traitement anti-infectieux (sulfamides urinaires ou antibiotiques)

                   

VI - Technique

 

 

        - L’asepsie doit être rigoureuse

        - L’urologue introduit dans l’urètre un béniqué ou une bougie qui pénétrera facilement

        - La taille est choisie suivant l’importance du  rétrécissement

        - Un béniqué un peu plus gros est introduit ensuite et laissé une minute

        - L’urologue essaie d’introduire le numéro supérieur

        - La dilatation est douloureuse

       - A chaque séance, l’urologue essaie d’introduire des béniqués de plus en plus gros

 

 

 

VII - Le traitement

Après tout traitement la sténose peut récidiver et ces malades doivent donc être surveillés périodiquement

1. La dilatation de la sténose

C'est le traitement le plus simple, efficace mais aveugle, il demande beaucoup de délicatesse

sous peine de provoquer des lésions plus graves. Il peut être pratiqué sous simple anesthésie locale par du gel de xylocaïne injecté dans l'urètre et laissé en place une dizaine de minutes. Il ne doit être proposé que si on est certain qu'il existe une sténose.

a. Dilatation à la bougie

Des sondes souples droites ou béquillées, de calibre croissant existent, permettant de dilater peu à peu la sténose, le plus délicat étant de passer la première à travers la sténose sans faire fausse route.

 

 

 

 

b. Dilatation aux béniqués

Il s'agit d'un jeu de bougies métalliques béquillées de calibre croissant. Bien maniés, ils sont fort utiles, mais la force déployée par cet instrument est très importante et sans expérience, on risque de provoquer de gros dégâts.

c. Dilatation avec des sondes filiformes

C'est la moins traumatisante et la plus précise des méthodes aveugles... mais elle nécessite de posséder le minimum de matériel constitué par des bougies très fines et de différentes formes pouvant ainsi traverser la sténose. Leur bout est muni d'un pas de vis qui permet d'adapter à leur extrémité des bougies (bougies de Philipe) de calibre croissant. L'intérêt étant qu'au cours de manoeuvres de changement de sonde, la bougie filiforme reste en place à travers la sténose, ce qui évite les incidents, toujours possibles de fausse route avec les autres méthodes à chaque fois que l'on change de sonde.

 

 


 

Rôle infirmier auprès d’un malade porteur d’un drain de kehr 

1) - Définition :

C’est un drain de caoutchouc en T qui est destiné à assurer l’évacuation de la bile vers l’extérieur après intervention sur la voie biliaire principale. Il est fixé à la paroi et sort par une contre incision particulière et indépendante de l’orifice de drainage éventuel de la cavité abdominale.

Au retour du bloc opératoire :

Relier le drain à l’aide d’une tubulure à un bocal placé au niveau du sol et pouvant contenir un mélange d’eau stérile et de dakin dont la quantité aura été notée auparavant. L’écoulement de la bile se fera en débit libre. L’ensemble raccord - tubulure - bocal doit être stérile.

 

2) - Le drainage :

  • Changer chaque jour de façon aseptique l’ensemble raccord - tubulure - bocal (vérifier l’étanchéité des raccords ).
  • Vérifier la perméabilité du drain, attention au drain coudé dans le pansement .
  • Veiller au cœur des manipulations à ne pas arracher le drain, ce qui imposerait une ré - intervention.
  • 48h à72h après l’intervention, et sur prescription médicale, procéder aux manœuvres destinées à diminuer l’importance de la fuite biliaire en rendant le siphonage moins efficace en pratiquant soit :

- Des clampages intermittents du drain.

- Une surélévation du drain.

  • Vers le 12ème jour le chirurgien demande un contrôle radiologique, établir le bon pour le cholangiographie par le drain.
  • Laisser le drain en écoulement libre les 24h qui suivent le contrôle radiologique.
  • Avant l’ablation du drain procéder aux épreuves de clampage suivant prescription (attention en plaçant la pince, il ne doit pas tirer le drain).
  • Le drain sera enlevé par le chirurgien.

 

3) - les soins locaux :    

  • Asepsie rigoureuse.
  • Pansement quotidien jusqu’à la cicatrisation.
  • Si besoin protection de la peau au pourtour de l’orifice par une pommade à la vitamine A.
  • Après l’ablation du drain surveiller si écoulement de la bile par l’orifice.

 

4) - La surveillance :

  • Surveiller aspect, et odeur de la bile.
  • Chaque jour noter le volume qui sera porté dans le bilan des entrées et sorties pour être compensé.
  • Envoyer un échantillon de la bile au laboratoire pour la détermination du P.H.
  • En plus de la surveillance poste opératoire particulière à ce type d’intervention, le drainage de la voie biliaire nécessite le dépistage des signes marquant une rétention (surtout lors de la surélévation et le clampage du drain) :                               *  Frisson.

                                               *  Fièvre.

                                               *  Douleurs.

*  Ictère.


IRRIGATION DE CARREL

 

I- DÉFINITION :

L’irrigation continue ou discontinue d’une plaie dans le but d’assurer une détersion ou une désinfection.

C’est un système de drainage par drain tubulaire, mis en place après un drainage de par lame quand celle-ci est tombée trop tôt. Il permet de maintenir un trajet favorisant l’évacuation d’un liquide et d’effectuer des irrigations à la seringue si nécessaire. Il est fixé à la peau par un fil. Le liquide est recueilli dans une poche. Le drain peut être laissé en place, ou mobilisé, ou réduit tous les jours comme on le fait pour une lame.   

 

II- INDICATIONS :

♦       Plaie anfractueuse.

♦       Palie contuse.

♦       Suppuration.

♦        Abcès de paroi.

♦       Hématome.

♦       Fistule intestinale, dans ce cas l’irrigation sera jumelée avec l’aspiration de ‘’Redon’’.

                

III- MATÉRIELS :

♦       Protection + Haricot.

♦       Dakin + Alcool.

♦       Pied à sérum.

♦       Flacon avec solution + panier + tubulure.

♦       Plateau + boite d’instrument.

♦       Pansement américain + compresses.

♦       Drain de Carrel (c’est un drain rond en latex, multiperforé à l’extrémité).  

♦       Peigne de Carrel.

♦       Caoutchouc de raccord + bocal de vidange.

♦       Bande de Velpeau + épingle.

  • Le peigne de Carrel ressemble à un peigne de 3 à 5 broches.

 

IV- PROCÉDURE :

♦       Le drain de Carrel est placé par le chirurgien, l’irrigation est faite par antiseptiquede lavage (dakin dilué au ⅓ ou du sérum physiologique + la betadine bleu).

♦       A l’aide d’un flacon à perfusion et une tubulure reliée au drain avant de la plaie.

 

V- SURVEILLANCE :

û  Vérifier tous les jours l‘étanchéité de la poche.

û  Noter l’aspect, la quantité du liquide recueillie.

û  Irrigation (sur prescription médicale).

û  Mobilisation (sur prescription médicale également).

û  Changer la poche.

 

VI- MATERIEL POUR LE CHANGEMENT DE LA POCHE   

û  Epingle à nourrisse stérile (si mobilisation de drain).

û  Sérum physiologique.

û  Antiseptique.

û  Seringue pour irriguer.

û  Cupule pour mettre l’antiseptique.

û  Compresses stériles.

û  Pince stérile.

û  Gants stériles.

û  Ciseaux stériles.

û  Haricot.

û  Protection.

 

VII- CHANGEMENT DE LA POCHE :

û  Se laver les mains.

û  Mettre la protection sur le lit.

û  Poser le haricot sur la protection.

û  Enlever la poche et la garder pour mesurer la quantité de liquide.

û  Vérifier la perméabilité du drain en aspirant avec la seringue.

û  Irriguer dans le drain (sur prescription médicale) avec un antiseptique dilué dans le sérum physique jusqu’à ce que le liquide devienne clair.

û  Nettoyer autour du drain avec les compresses imbibées d’antiseptique.

û  Sécher la peau (avec éther si l’état de la peau le permet) afin d’assurer une bonne adhérence de la poche.

û  Si mobilisation du drain , couper le fil avec les ciseaux ou un bistouri .

û  Tirer sur le drain de 2 ou 3 cm.

û  Mettre à l’aide des pinces, une épingle à nourrisse pour éviter de perdre le drain à l’intérieur de la plaie.

û  Couper le morceau tiré du drain.

û  Elargir l’ouverture de la poche, si besoin, à l’aide des ciseaux stériles.

û  Coller la poche sans faire de rigole pour éviter les fuites.

û  La poche doit être posée vers le bas (déclive), même chez le patient alité.

û  Mesurer le volume du liquide.

û  Se laver les mains.

û  Noter le soin et la quantité dans le dossier infirmier.

 

 

VII- ABLATION DE DRAIN (sur prescription médicale) :

û  Il peut être enlevé une fois, quand il ne donne plus, ou tomber à force d’être coupé (comme avec une lame).

û  Après l’ablation du drain, on fait un pansement en méchant avec un coin de compresse pour éviter que la plaie ne se ferme trop vite.

û  Faire un pansement sec.

û  Noter le soin dans le dossier infirmier.

 

VIII- PRÉCAUTION :

♦       Ne pas détacher ni couder la tubulure en fixant le bandage qui maintient le pansement.

♦       Surveiller le débit (6 goutte/ min).

♦       Changer le pansement superficiel dés qu’il est souillé, ce qu’il peut être limité par l’installation d’un drainage (drainage de Redon).

 

NB : Autres procédés de drainage d’une plaie :

♦       Directement par un flacon verseur.

♦       Par pulvérisation faite avec l’appareil de Lucas-champiniere :

  • Remplir la chaudière d’eau.
  • Le faire chauffer pour obtenir un jet de vapeur par le tuyau d’échappement.
  • Remplir le bocal d’antiseptique (dakin, sérum…).
  • Suivant le principe de la trompe à eau, la solution d’antiseptique est aspirée au passage par le jet de vapeur, elle est projetée et pulvérisée.
  • Placer l’appareil à 50 cm du malade.
  • La pulvérisation dure de 10 à 15min.
  • Nettoyer à nouveau la plaie.
  • Poser un pansement absorbant maintenu par un bandage.   

 

 


Drainage aspiratif de Redon

I- Introduction :

Le drainage d'une plaie traumatique ou opératoire, d'une cavité naturelle ou d'une collection (abcès ou hématome) doit être considéré comme un geste chirurgical à part entière, avec ses techniques et ses indications.
 

Ce geste ne doit surtout pas être fait de façon routinière ou systématique après chaque intervention. Comme tous les gestes techniques médicochirurgicaux, il comporte aussi des inconvénients et des complications. Mal réalisé, il fait souvent courir plus de risques qu'il n'apporte de sécurité.

Ce geste a aussi ses limites et il ne faut pas espérer qu'il pallie une technique chirurgicale défectueuse ou incomplète.

 Une fois posé, le drain devra faire l'objet de soins infirmiers et ôté en temps utile. Des explications précises doivent être données par le médecin aux infirmiers chargés de la surveillance du malade pour éviter tout risque d'erreur parfois lourde de conséquences.

 II- Généralités

Drainer veut dire assécher. En chirurgie, le drainage cherche à faciliter temporairement l'évacuation d'un liquide vers l'extérieur ou à éviter la reconstitution d'une collection anormale. Selon les circonstances ce liquide peut être du sang, du pus, des sérosités, de l'urine, de la bile ou encore du liquide digestif ou des selles.

Le drain peut être placé dans une cavité naturelle (cavité péritonéale, vessie, plèvre, péricarde, articulation, voie biliaire ...) ou dans une cavité néoformée, infectieuse ou traumatique (abcès, hématome, plaie, décollement chirurgical ou traumatique ...).                                                  

Le mode de drainage et le type de drain choisi dépendent étroitement de la cavité à drainer. 

III- Mode de drainage

On distingue le drainage passif et le drainage actif.

- Le drainage passif se contente d'utiliser les différences de pression existant entre la cavité concernée et l'extérieur. De même le drain placé dans la cavité abdominale est soumis à l'hyperpression intra abdominale et les liquides vont avoir tendance à s'évacuer par le drain vers l'extérieur où règne la pression atmosphérique normale.

 

- A l'opposé, le drainage actif fait intervenir un système d'aspiration extérieur. En médecine, on utilise la dépression fournie par une source de vide (aspiration centrale avec une prise murale ou système de pompe électrique, indépendante et mobile). Par exemple, un drainage thoracique (de la plèvre) pourra être aspiratif pour compenser la dépression de la cavité pleurale lors de l'inspiration. Lorsque l'on utilise ce type de drainage aspiratif, il faut pouvoir contrôler et moduler la dépression (mesurée en cm d'eau) pour ne pas créer de lésion tissulaire par une aspiration trop brutale.

Dans le drainage actif on distingue :

Le drain aspiratif simple

Le plus connu est le drain de Jost-Redon, petit drain en plastique siliconé, multi perforé à une extrémité, relié à l'autre extrémité à une tubulure et un bocal où le vide est renouvelé régulièrement. Ce drain est très utile pour affaisser les espaces morts (zones de décollement chirurgical par exemple).

Les drains aspiratifs avec prise d'air

De très nombreux modèles sont décrits. Ils comportent en général une tubulure d'aspiration centrale et une tubulure externe ou latérale avec prise d'air pour éviter les phénomènes de succion des viscères abdominaux. Notamment, Certains ont en plus une tubulure d'irrigation et permettent d'aspirer et de laver en continu (en cas de péritonite ou de fistule par exemple)

 

IV- Matériel :

 

 - le drain est installé dans la plaie pendant l’intervention et l’une de ses extrémités ressort en peau saine à quelques cm de la cicatrice. Il est en principe fixé à la peau par un fil ou (des stéri-strip).

-   la tubulure de liaison permet de raccorder le drain au flacon. L’une de ses extrémités est munie d’un connecteur multi-charrieres  adaptable au drain, l’autre d’un embout adaptable au flacon (connexion luer-lock).

-   le flacon collecteur peut être fourni sous vide (flacon plastique type drainobag) ou sans vide (le flacon plastique à soufflets type drainoset)

- les témoins de vide ont le plus souvent la forme d’un accordéon et peuvent se trouver :

  • Ø Sur le flacon (drainobag), il est muni d’un indicateur de contrôle.
  • Ø Pour le drainoset, le vide est réalisé manuellement par simple pression sur les parois du flacon, le flacon ainsi replie sert donc de témoin de vide.

- le matériel est livré stérile ; les flacons collecteurs gradués et de tailles différentes de 40 ml  à 600ml en fonction de leur usage.

La dépression n’est pas réglable et diminue au fur et à mesure que le flacon se remplit, d’où la nécessité de le changer.

V- Recommandations :

- l’ensemble du système doit toujours rester stérile,

- le drain doit toujours être perméable,

- le flacon doit être maintenu en position déclive pour éviter la montée des sécrétions dans la plaie.

- lorsqu’il existe plusieurs flacons, ils doivent être identifies (numérotés) ainsi que les tubulures, afin d’être différenciées.

- selon le protocole de service, le collecteur  est changé toutes les 8h ou seulement lorsqu’il n’est plus sous vide pour éviter les manipulations (infections nosocomiales).

- suivant le type d’intervention, le drainage est maintenu en place de 48h à 5 jours, voire plus chez les patients infectés (ablation du Redon après 3 jrs à stériles).

- lorsque le liquide recueilli est trop abondant ou en fonction de l’intervention (si prélèvement, il peut être nécessaire de casser le vide avec une prise d’air stérile afin de limiter les pertes sanguines).

 

VI- Changement de flacon collecteur :

- avant le soin, se laver les mains (lavage, antiseptique)

- il est recommandé de mettre un masque et des gants à usage unique non stérile. Il peut être nécessaire de faire porter un masque au patient lorsque le Redon est pris sur son visage (chirurgie maxillo-faciale)

- installer le patient confortablement.

- clamper la tubulure de liaison et le flacon à l’aide des clamps intégrés au système.

- désadapter la tubulure de l’ancien flacon et la réadapter sur le flacon stérile

- déclamper de nouveau le flacon puis la tubulure.

- vérifier le témoin de vide qui doit être rétracté.

- réinstaller le patient.

- suspendre le flacon au lit du patient à l’aide de la bride de fixation en respectant la position déclive du flacon.

- noter la date et l’heur du remplacement du ou des flacons sur la feuille de soins, de même que la quantité et l’aspect des secrétions

- selon le protocole de service, une étude bactériologique du liquide recueilli peut être effectuée (envoyer le flacon collecteur au labo).

- le flacon utilisé sera éliminé selon le circuit des déchets contaminés.

 

VII- Ablation du drainage :

 Ce soin est effectué sur prescription médicale.

  • Ø Avant le soin se laver les mains.
  • Ø Mettre un masque et un gant à usage unique, non stérile de type vilain.
  • Ø Il peut être Nécessaire de faire porter un masque au patient lorsque le Redon est prés de son Visage (chirurgie maxillo-faciale)
  • Ø Installer le patient confortablement
  • Ø retirer pansement à l’aide du gant, et enfermer le pansement à l’intérieur.
  • Ø se passer les mains à l’alcool.
  • Ø Effectuer le nettoyage de la peau et de l’orifice du drain avec des pinces et des compresses stériles imbibées d’un antiseptique (bétadine).
  • Ø Couper le fil qui maintient le drain à la peau à l’aide d’un coupe fil ou de ciseaux stériles.
  • Ø Demander au patient de respirer calmement et profondément, tirer doucement et sans à-coups le drain non clampé. surveiller les réactions du patient (faciès) 
  • Ø Selon le protocole du service, couper l’extrémité du drain avec un coupe-file ou des ciseaux stériles et placer dans un tube pour examen bactériologique.
  • Ø Nettoyer l’orifice ainsi crée, le recouvrir d’une compresse stérile, et d’un pansement occlusif (type mépore).

 

  • Ø Lorsque le drain est sous le plâtre, il faut demander au chirurgien si le drain est fixé à la peau. dans ce cas, l’ablation nécessite la confection d’une fenêtre ou ouverture du plâtre en bivalve.
  • Ø Réinstaller le patient confortablement.
  • Ø Noter la date et l’heure de l’ablation du drain sur la feuille de soins.

 

 

 

                 

     


Prise en charge initiale du polytraumatisé

Introduction :

On désigne sous le nom de polytraumatisé des blessés porteurs de lésions multiples de l’appareil locomoteur, des viscères abdominaux ou thoraciques, du crâne. La multiplicité des lésions, leur étendue expliquent l’état de choc de ces blessés, état qui impose à lui seul un traitement des lésions.

Un poly fracturé peut devenir un polytraumatisé. Tous les polytraumatisés ne sont pas obligatoirement poly fracturés.

La fréquence des polytraumatisés est en relation directe avec celle des accidents de la circulation. L’analyse des circonstances de l’accident est d’une grande utilité.

 

Prise en charge pré hospitalière :

Lors de toute sortie en SMUR(service mobile d’urgence), il est impératif de ne pas oublier certains appareils tel que Oxygène, Aspirateur à mucosités, respirateur, Pousse-seringue électrique, Scope, défibrillateur, kit d'intubation difficile, thermomètre hypotherme, couverture de survie, minerve, attelles, pantalon antichoc…

            Après une évaluation primaire, l'infirmier réalisera les actions suivantes :

A- Airway ( liberté des voies aériennes et protection du rachis cervical)
B- Breathing (ventilation)
C- Circulation (perfusion)
D- Disability ( état neurologique)
E- Exposure (examen plus systématique tête -> pieds)

- L'interrogatoire devra se faire à deux niveaux :

  1. Du patient :
    - Permet d'apprécier l'état de conscience (Glasgow)
    - récolte d'une série de données anamnéstiques afin de rechercher s'il existe une éventuelle contre-indication à un traitement, allergies.
    - Perte de connaissance initiale : se souvient ou non de l'accident ?
    - La localisation de la douleur du patient orientera l'examen clinique.
    - « Le patient a-t-il mal au niveau du cou ? »
    - Les circonstances de l'accident permettront de découvrir les lésions associées ?

 

  1. Des témoins :
    - Circonstances de l'accident ;
    - l'état initial du patient (conscience…) par rapport à état actuel.

- Mise en place d'une minerve rigide obligatoirement.

- l'état initial du patient (conscience…) par rapport à état actuel
Score de Glasgow pour examen Neurologique à réévaluer dans le temps

- mise en place de deux voies d'accès intraveineuse(iv)par laquelle on administrera du Hartmann ou des colloïdes. Notons la possibilité d'administrer du Poly(O-2-hydroxyethyl)starch (poids moléculaire moyen 200 000) à raison de 4ml/kg en IV rapide en cas de choc hypovolémique ou de vasoplégie(la perte du tonus artériel) .
Lors de cette mise en place de la voie veineuse, l'infirmier effectuera un prélèvement sanguin comprenant une glycémie, une hématologie, une hémostase, un ionogramme, les enzymes cardiaques et une compatibilité sanguine.

- surveillance des paramètrestels que la tension artérielle avec un intervalle court
( 2 minutes), la fréquence et le rythme cardiaque, les pouls, oxymétrie pulsée, douleur (sur une échelle verbale simple), état cutané (pâleur, marbrures), état neurologique, diamètre abdominal si possible.

- administration d' oxygène le plus rapidement possible pour une SpO2 > ou = à 95% et matériel d'intubation à portée de main. Pas d'hyperextension cervicale ( maintien de l'axe tête-cou-tronc, en cas de suspicion de lésion du rachis -> subluxation de la mandibule.

- Notons l'utilité du CO 2 expiré comme indicateur d'intubation endotrachéal et reflète l'état hémodynamique du patient.

- préparation et administration du traitement médicamenteux sur ordre médical .

- le transport, en soi, est une phase à risque où les complications peuvent survenir à tout moment, c'est pourquoi l'Anticipation sera le maître-mot de l'infirmier. Ce transport devra être prudent, la conduite doit être adaptée à l'état du patient qui doit être installé dans un matelas à dépression.

- les transmissions sont totalement intégrées dans la prise en charge du patient. C'est un véritable dossier à la fois des actes médicaux mais également des actes infirmiers qu'il faudra transmettre à l'équipe d'accueil. Tous les horaires sont notés, tous les paramètres de surveillance y sont consignés et toute évolution ou modification pendant le transport signalées. Les médicaments administrés sont également bien sûr consignés sur ce dossier avec leur posologie et leur voie d'administration. L'évolution de la douleur doit être notée et confrontée aux différentes phases de la prise en charge.

Prise en charge hospitalière

L’accueil du polytraumatisé est préalablement préparé et vérifié (check-list) par l’infirmier en charge de la salle de déchocage , cette salle est au centre d’un « circuit court » d’accueil et de réanimation dans les urgences, ouvert directement sur l’extérieur, il permet à la fois l’accès vers uns salle chirurgicale polyvalente et vers le service d’imagerie.

La prise en charge d'un polytraumatisé doit être bien codifiée. La règle des 5 fois 3 est un moyen pour se rappeler les 5 points importants de la prise en charge : les 3 principes et les 3 étapes de la prise en charge, les 3 détresses vitales et les 3 examens radiologiques de base, les 3 conduites pratiques en fonction du degré d'urgence.

I. Les 3 principes de la prise en charge

Trois principes sont à garder à l'esprit lors de la prise en charge d'un polytraumatisé :

  • le pronostic vital est engagé, il faut être rapide et efficace ;
  • les lésions sont multiples, il faut les reconnaître ;
  • la prise en charge doit être hiérarchisée en tenant compte de l'évolutivité des lésions.

Il. Les 3 étapes de la prise en charge hospitalière

Les difficultés viennent de l'intrication(complexité) des différentes étapes de la prise en charge d'un polytraumatisé. L'examen clinique se fait simultanément avec les premiers gestes thérapeutiques, la mise en condition peut se poursuivre sur la table de radiographie, le bilan lésionnel pourra être complété après un geste d'hémostase au bloc opératoire. La prise en charge initiale doit être pratiquée par une équipe entraînée dans laquelle le rôle de chacun est déterminé à l'avance.

1. L'interrogatoire

Il permet de connaître les circonstances de l'accident et le mécanisme lésionnel, l'état clinique initial, le délai de prise en charge et les éventuels traitements entrepris.

 

L'interrogatoire devra se faire à deux niveaux :

 Du patient :

Permet d'apprécier l'état de conscience Recueil de données anamnéstiques à la recherche de contre-indications thérapeutiques, allergies. Perte de connaissance initiale : se souvient ou non de l'accident ?« Où a-t- il mal ? (oriente l'examen clinique.) « A-t-il mal au niveau du cou ? » « Que s'est-t-il passé ? » Circonstances (lésions associées) ?

 Des témoins :

Circonstances de l'accident ; l'état initial du patient (conscience…) par rapport à état actuel.

2. L'évaluation clinique initiale recherche 3 détresses vitales

- Une détresse hémodynamique suspectée devant un blessé pâle, agité ou prostré(abattu), couvert de sueurs froides; un temps de recoloration capillaire augmenté; un pouls petit, filant, rapide, perceptible uniquement sur les gros troncs artériels ou au contraire une bradycardie; une pression artérielle effondrée, voire imprenable; un tableau de tamponnade péricardique associant état de choc et grosses jugulaires (figure n°2).

- Une détresse respiratoire évoquée devant: une tachypnée superficielle ou au contraire une bradypnée, des pauses respiratoires, des gasps (respiration d'agonie dite « stertoreuse »); des signes de lutte pouvant associer battement des ailes du nez, cornage, tirage sus-claviculaire ou intercostal, balancement thoraco-abdominal; des signes d'épuisement avec une respiration paradoxale; l'immobilité d'un hémithorax, un fracas(bruit) costal, un volet, une plaie soufflante, un emphysème sous-cutané; une toux douloureuse avec crachats sanglants ou une hémoptysie abondante; une cyanose qui peut être masquée par une déglobulisation ou une vasoconstriction (figure n ° 3).

- Une détresse neurologique, évaluée par le score de Glasgow, la comparaison du diamètre et de la réactivité pupillaire, la recherche d'un déficit (figure n° 4)

cette évaluation des 3 détresses complète ce qu’on l’appèle un  bilan lésionnel :

Cet examen clinique du polytraumatisé est primordial, il ne doit jamais être négligé. Il doit être complet, rapide, répété, et réalisé sur un patient déshabillé.

 

  • lésions crâniennes et encéphaliques :

 -Etude de la conscience du blessé, l’apparition d’une perte de la conscience après un intervalle libre où la conscience était normale est très suggestive d’un « hématome extra dural » lésion qui représente une extrême urgence thérapeutique.

-Palpation du crâne et du cuir chevelu à la recherche d’une embarrure(l'existence d'un fragment qui est totalement détaché et déplacé parallèlement à la surface du crâne.).

-examen neurologique à la recherche de signes dits « en foyer » car leur regroupement permet de localiser certaines lésions du cerveau ; en particulier, recherche d’une dilatation pupillaire unilatérale(mydriase).

  • Etude du revêtement cutané :

-Recherche de plaies et contusions cutanées, leur existence au niveau d’une fracture en signe « l’ouverture », elle doivent être immédiatement protégées par un pansement stérile.

-recherche d’une plaie artérielle, dont s’échappe un sang rouge, par jets rythmés, une compression locale immédiate digitale ou par pansement compressif appuyé s’impose.

En  cas d’inefficacité, pose, au dessus de la plaie artérielle d’un garrot dont on notera l’heure de la mise en place.

-Recherche de lésions veineuses justiciables d’un pansement compressif.

 

  • Lésions thoraciques , cardio-respiratoires

-étude de la respiration ; un encombrement pharyngo-bronchique impose une aspiration . un arrêt respiratoire impose une respiration assistée , « bouche-à-bouche », ou mieux , après intubation, par mise sous ventilation assistée .

-recherche d’un pneumothorax , d’un hémothorax . d’une fracture de côtes , voire d’un  « volet costal ».

-recherche de signes en faveur  d’une lésion du cœur.

·        Lésions abdominales

-Plaie de l’abdomen , qui devra être explorée chirurgicalement pour dépister une lésion viscérale .

-Contusion de l’abdomen , qui doit être sur-veillée de très prés car elle peut se compliquer d’une rupture de rate avec tableau dramatique d’hémorragie interne.

-recherche d’une hématurie , d’une rétention d’urines qui évoque une fracture du bassin ou du rachis associée.

  • Lésions squelettiques

-l’examen de tout le squelette doit être systématique : membres , bassin , crâne.

-Rachis : la suspicion de fracture du rachis, avec son risque de complications neurologiques , impose de transporter le blessé en rectitude(droit) et traction dans l’axe crâne –rachis-membres.

-examen des articulations.

Ce n’est que ce bilan terminé que le traitement des lésions pourra être entrepris dans un ordre déterminé par leur degré d’urgence . il sera au mieux effectué dans des centres spécialisée où ces blessée pourront être transportés , dès que  leur état de choc sera amélioré , grâce à des équipes spécialisées qui pourront  poursuivre la réanimation .

3. La mise en condition initiale

- Le déshabillage, le plus souvent avec découpage des vêtements aux ciseaux, afin de limiter les mobilisations.

- L'oxygénothérapie est systématique si l'on dispose d'oxygène, avec si nécessaire la mise en place d'une canule de Guedel pour assurer la liberté des voies aériennes, voire d'une sonde d'intubation si l'état du traumatisé nécessite une assistance ventilatoire.

- La pose d'une ou deux voies veineuses périphériques de gros calibre (16 G ou plus), pour permettre un remplissage vasculaire par du sérum salé isotonique (9 pour 1000) et des macromolécules.

- Les prélèvements sanguins avec le groupage sanguin ABO et Rhésus, et si possible la recherche d'agglutinines irrégulières. D'autres examens biologiques peuvent être demandés selon le laboratoire (hémogramme, hématocrite…)

- Les 3 examens radiologiques, que l'on peut avoir d'emblée et sans mobiliser le blessé : un cliché du thorax de face, un abdomen sans préparation (ASP) à défaut d'un examen échographique de l'abdomen et un bassin de face à défaut d'un scanner.

- La mise en place d'une surveillance du pouls et de la pression artérielle, de la diurèse avec pose d'une sonde vésicale ou d'un cathéter sus-pubien et de la température. (attention ! contre-indication formelle du sondage en cas de fracture du bassin avec risque de rupture urétrale)

- Cette mise en condition est complétée par la pose d'une sonde gastrique, la préparation du matériel d'intubation et de ventilation (ballon d'auto insufflation voire respirateur) et des médicaments d'urgence, pour faire face à toute évolution de l'état du patient.

III- Stratégie diagnostique et orientation thérapeutique

A l'issue de l'évaluation et de la mise en condition initiale, on peut se trouver face à 3 situations, soit 3 conduites pratiques en fonction du degré d'urgence :

Situation 1  : le blessé est en état de détresse extrême.

* détresse hémodynamique : chirurgie orientée sur des lésions évidentes ou sur les circonstances de l'accident et de l'examen clinique initial.

* détresse respiratoire : sa persistance chez un patient drainé, intubé et ventilé conduit généralement à poser l'indication d'une thoracotomie en urgence.

* détresse neurologique, se traduisant par l'existence ou l'apparition d'un coma avec ou sans signe de localisation. Un score de Glasgow inférieur à 7 doit faire poser l'indication d'une intubation endotrachéale.

Situation 2  : le polytraumatisé est dans un état précaire mais stabilisé. Un bilan lésionnel plus complet peut être entrepris, orienté en fonction de l'état clinique : radios du crâne, du rachis, du thorax, des membres, ECG, échocardiographie...

Situation 3  : il n'y a pas de détresse vitale mettant en jeu le pronostic vital à court terme. La prise en charge chirurgicale des lésions est réalisée par ordre de priorité.

IV- TRANSPORT ET MONITORAGE DU POLYTRAUMATISE

  • Attention à prévenir l’hypothermie : couverture type Metalline®, mais éviter le réchauffement brutal en cas d’hypothermie
  • Tête proclive du patient + 30 ° (lutte contre l’œdème cérébral)
  • Immobilisation des foyers de fractures
  • Garder un contact verbal avec le blessé
  • Lutter contre la douleur +++ : sédation et analgésie

V- SEDATION ET ANALGESIE

  • Analgésie : le rôle néfaste de la douleur est largement démontré. Les effets de la douleur réduisent la toux, l’inspiration et la capacité vitale, augmentent la consommation d’oxygène (par le biais de l’HTA et de la tachycardie)Il n’est donc plus admissible de laisser souffrir un patient (d’autant que sa souffrance n’est pas forcément exprimée s’il est inconscient …).

Le rôle de l’infirmier est :

  • o De rassurer le patient
  • o Prise en charge calme et non « brutale » (dans le feu de l’action …)
  • o Immobiliser les fractures

Moyens :

- Mélange Protoxyde d’azote /oxygène à 50 % (Entonox ou Kalinox). Conditionnement en bouteilles, facile à utiliser par simple inhalation au masque chez un patient conscient. Très utile en pédiatrie traumatique pour les réductions de fractures ou les sutures. Contre indications : troubles de conscience, suspicion de pneumothorax ou œdème pulmonaire

- Morphine et ses dérivés morphinomimétique (Fentanyl® ou Rapifen® ou Nubain®). Leur inconvénient majeur est le risque de dépression respiratoire et circulatoire chez le patient hypovolémique. Utiliser la voie intraveineuse (action rapide en 3 à 5 mn) et titrer la dose de morphine (effet analgésique maximal pour un minimum d’effets secondaires). Leur utilisation nécessite bien évidemment de disposer du matériel de réanimation et de surveillance nécessaire.

L'antalgie doit viser à :

  • Donner au patient un confort maximal dans des conditions de sécurité hémodynamiques et respiratoires.
  • Garder le patient conscient
  • Protéger les voies respiratoires
  • Maintenir un état hémodynamique stable
  • Diminuer les complications liée à la douleur

L'analgésie agit sur 4 volets :

  1. moyens extérieurs
  2. L'antalgie générale
  3. L'anesthésie loco-régionale
  4. L'évaluation, la surveillance, le suivi. (Anticipation des effets secondaires et surdosage)

1. Les moyens extérieurs : Les mesures d'immobilisation, l'alignement des membres, le matelas à dépression, le coussin d'air…

quelques points qui permettent de réduire la douleur sans aucune administration mais par simple contact verbal ou immobilisation.

  • La communication verbale : une attitude rassurante et sécurisante du soignant auprès du soigné sera nécessaire. Cette attitude viendra potentialiser les effets pharmacologiques d'un traitement.
  • Le retrait d'un environnement anxiogène : Lors d'un accident où un polytraumatisé est impliqué, beaucoup de badauds peuvent interférer dans la prise en charge du patient. Il revient aux forces de l'ordre de sécuriser le périmètre et faciliter notre intervention.
  • L'immobilisation de fractures par des attelles permet de limiter les sources douloureuses et d'apporter un « meilleur » confort au patient.
  • Minimiser les mouvements du patient
  • Une protection thermique limite les frissons

2. L'antalgie générale

Lorsque cela est possible, l'équipe médicale ne doit pas se priver de renseignements précieux sur les antécédents, les traitements en cours, les allergies éventuelles… De plus, l'heure du dernier repas est souvent inconnue et le traumatisme, la douleur intense, l'anxiété engendrent une augmentation du temps d'évacuation gastrique. Enfin, les risques de régurgitation et de vomissements sont importants dans cette situation de stress, c'est pourquoi il sera indispensable de maintenir le réflexe de protection des voies aériennes supérieures et si le cas échéant ce réflexe ne peut être maintenu, il en viendra de protéger l' airway par la mise en place d'un tube endotrachéal. 

3. L'anesthésie loco-régionale (ALR)

Lors d'une ALR, il est primordial de poser les actes suivants:

De regarder les contre-indications éventuelles telles que la souillure du point de ponction, un délabrement tissulaire, des troubles de l'hémostase connus, ou un refus du patient mais également les contre indications absolues comme le coma, une détresse vitale, un choc, une allergie connue (allergie aux amides sont relativement rares) ou des lésions neurologiques.
Plusieurs ALR sont praticables en pré-hospitalier.
Dans le cadre de l'ALR, l'infirmier devra être attentif à la désinfection, à une éventuelle contamination, à éviter l'injection en intravasculaire et rassurer le patient. 

4. L'évaluation, la surveillance, le suivi.

Face au patient polytraumatisé qui va recevoir une panoplie d'antalgiques, il est important   d’évaluer correctement la douleur et ce par différents moyens d'évaluation sont possibles :

Dans un premier temps, on peut utiliser
L'évaluation verbale simple (EVS) qui va consister de proposer une échelle imaginaire.
L'évaluation numérique (EN)
L'échelle visuelle analogique
(EVA) via règle graduée.(Figure 1)

Pas de douleur |_________V___________| douleur maximale imaginable

 

Une surveillance minutieuse devra être d'application après une telle antalgie. C'est pour cette raison que l'infirmier devra porter son attention tant sur les paramètres hémodynamiques de surveillance, que sur l'état cliniques général et neurologique.

  • Lutter contre l’infection :

Car le polytraumatisé est un immunodé­primé!

 

           -  Antisepsie et asepsie

-         PENI G: 5 millions d’unités IV

 

 

 CONCLUSION

Une prise en charge idéale du polytraumatisé  passe par plusieurs points:

-Etablir un bilan lésionnel initial aussi complet que possible et évaluer les détresses vitales

-Privilégier les gestes de sauvetage en se gardant de tout excès thérapeutique

-L’intubation et la ventilation précoce améliorent la survie du polytraumatisé

-Un état de choc malgré le remplissage vasculaire impose une hémostase chirurgicale rapide : il ne faut pas perdre de temps, ce n’est pas la radiologie qui va sauver le malade !

-L’association à un traumatisme crânien est fréquente.

-Assurer un transport médicalisé du patient réanimé et si possible stabilisé.

-Informer l’équipe hospitalière au moment de la transmission du blessé du bilan initial et de l’évolution clinique durant le transport

 il reste ; l'aspect psychologique ainsi qu'une éventuelle éducation thérapeutique du patient qui doivent être pris au sérieux.

 

 

Bibliographie :

 

Sites d’Internet :

-         www.infirmiers.com

 

-         http://umvf.cochin.univ-paris5.fr/article.php3?id_article=985

 

               -    http://documentation.ledamed.org/IMG/html/doc-10817.html


 

Prise en charge d’un blessé au niveau de service des urgences

LES ACTES INFIRMIERS :

þ Accueillir et rassurer le patient et/ou sa famille.

þ Installer et mobiliser le patient en fonction de son traumatisme.

þ Installer une attelle d’immobilisation provisoire.

þ Dépister les complications immédiates.

þ Donner les soins d’urgence.

þ Effectuer la surveillance clinique.

þ Participer aux bilans des lésions osseuses, cutanées ou viscérales.

þ Expliquer au patient la nature de son traumatisme.

þ Préparer le patient aux examens radiologiques.

þ Préparer le patient à une intervention chirurgicale en urgence.

þ Préparer le patient à la pose d’une contention plâtrée.

               Les diagnostics infirmiers prévalents (potentiels) :

þ Douleur aiguë.

þ Anxiété.

þ Risque élevé de dysfonctionnement neuro-vasculaire périphérique.

þ Altération de la mobilité physique.

þ Manque de connaissances (pronostic – évolution - modalités administratives).

La prise en charge infirmier d’un blessé au niveau du service des urgences, dépend du siége et de la nature de la fracture, mais aussi de la présence ou non d’un état de choc.

 

Définition :

 

Les soins d’urgence, sont les soins administrés aux patients, présentant des besoins urgents et critiques. La médecine d’urgence, est maintenant considérée comme une spécialité. Si parmi les personnes qui se présentent, au service d’urgence, beaucoup souffrent de traumatisme et d’affection, mettant leur vie en danger ; d’autres arrivent au service d’urgence, pour des problèmes médicaux mineurs, ou des problèmes liés au stress de la vie.

Le personnel doit les traiter avec considération, et respect de leur anxiété.

 

 

Principes du traitement d’urgence :

 

Pour tout patient venu au service des urgences, il faut :

 

A) être attentif au patient, s’il y a possibilité de fractures multiples, le patient doit être complètement dévêtu, couvert, et examiné périodiquement.

-Évaluer la présence de difficultés respiratoires, résultant d’un œdème, et aux blessures du visage, et du cou, et d’une accumulation de sécrétion dans l’appareil respiratoire…etc.

-examiner le thorax pour déceler tout signe de plaies thoraciques pénétrantes, de pneumothorax, de volet thoracique…etc.

-se préparer à une intubation trachéale, ou une trachéotomie d’urgence,

-Contrôler l’hémorragie :

-penser à une hémorragie interne (pleurale, péricardique ou abdominale) en présence d’u choc continu et de blessure de thorax ou de l’abdomen

-.arrêter le saignement veineux en appliquant une pression directe à l’aide du doigt apposé sur l’artère la plus proche.

-traiter l’état du choc, qui résulte habituellement de la perte du sang, et de la douleur chez les patients présentant des fractures, et déterminer la présence d’une diminution, de la tension artérielle, de peau froide et moite, et de pouls rapide et filiforme.

 

-se rappeler que la perte d’une quantité importante du sang, peut accompagner les fractures du fémur, et du bassin.

 

-maintenir la tension artérielle, par des perfusions intraveineuses, du plasma ou de solutés macromoléculaires.

 

-faire les transfusions sanguines, aussitôt que le sang est disponible

 

-.administrer de l’oxygène, car un embarras cardio-pulmonaire, a pour résultat la diminution de l’apport d’oxygène aux tissus, et par conséquent, entraîner un collapsus circulatoire.

 

-administrer des analgésiques, pour contrôler la douleur (l’immobilisation des extrémités et le contrôle de la douleur sont essentiels dans le traitement des chocs accompagnant des fractures)

 

B- examiner le(s) membre(s) fracturé(s).

 

-Observer le corps en entier, en faisant un examen clinique complet, et rechercher la présence de lacérations d’oedème et de déformations.

 

-Rechercher la présence d’angulation, de raccourcissement et de rotation.

 

-Palper le pouls distal au niveau de la fracture du membre ; Vérifier tous les pouls périphériques.

 

-Déterminer la région de sensibilité, et l’importance de la perte de fonction, et noter toute pâleur, froideur, diminution, ou absence dans les pulsations ; ces signes indiquent une atteinte des nerfs, ou un apport sanguin inadéquat.

 

-Soutenir le membre délicatement et aussi peu que possible.

 

C- appliquer une attelle avant de déplacer le patient ce qui soulage la douleur, améliore la circulation, et prévient une blessure ultérieure aux tissus, et empêche une fracture fermée de devenir ouverte.

 

-Immobiliser l’articulation au dessus, et au dessous, de la fracture :

-Placer une main à l’extrémité de la fracture, et faire une certaine traction, en plaçant l’autre main sous la fracture pour la soutenir.

 

-Étendre les attelles bien au-delà des articulations adjacentes à la fracture.

-Utiliser les vêtements du patient (chemise cravate…) comme rembourrage, s’il n y’a rien d’autre de disponible.

 

-Utiliser de journaux des bronches des arbres, comme attelles, sil n’y a pas de moyen.

 

-Immobiliser les articulations en position fonctionnelle.

 

 

-Vérifier l’état vasculaire de l’extrémité. après l’immobilisation, vérifier la couleur, la chaleur, le pouls, la pâleur de la matrice de l’ongle.

 

 

-Évaluer la présence de troubles neurologiques causés par la fracture.

 

D- chercher la cause de toute plainte de douleur, ou de pression.

 

E- transporter le patient avec précaution et douceur.

 

L’INTEROGATOIRE :

Qui doit préciser :

-motif d’arrivée aux urgences

-antécédents du patient.

-traitement en cours

-histoire de la maladie, et le traitement administré avant l’arrivée aux urgences.

-Et après ce, enregistrer le patient dans le dossier (identité, personne à prévenir en cas d’urgence), si mineur, demander l’autorisation des soins d’opérer, et le carnet de santé, nom de médecin traitant, et si hospitalisation remplier un dossier)

 

-Dépister un état de choc.

 

-En général, les malades ayant des fractures au niveau des membres supérieurs, ne font pas des chocs, ce qui est fréquent chez des traumatisés du bassin, cuisse et de la jambe.

 

- SOINS TECHNIQUES :

La prise en charge, effectuée en étroite collaboration avec l’équipe médicale, doit permettre :

 

* Dépister un état de choc :

L’état de choc traumatique est rare dans les fractures des membres supérieures, mais, il est fréquent chez les traumatisés du bassin, de la cuisse ou de la jambe, l’hypovolémie résulte de l’accumulation dans le foyer de fracture et dans la zone péri articulaire, de sang et d’œdème constitué au dépens sang circulant.

 

1-Signes de vasoconstriction superficielle :

 

-Pâleur

-Etat syncopale

-Cyanose des extrémités et des lèvres

-Refroidissement des téguments

-Sueurs.

2-Signes d'insuffisance circulatoire :

 

-Veines périphériques collabées

-Oligurie, ou anurie (perfusion du rein insuffisante);

-Nausées et vomissements;

-Sécheresse de la bouche.

                                             

3-Signes d'atteinte des centres végétatifs :

 

-Respiration rapide et superficielle;

-Pouls rapide et filant

-T.A est abaissée.

 

4-signes de sidération nerveuse :

 

-Abattement;

-Prostration

-Apathie

 

Conduite à tenir :

 

-installation en position adéquate :

- si choc cardiogénique : buste relevé.

- dans les autres cas : position en décubitus dorsal, jambes surélevées.

-oxygénation à fort débit (6à9/min)

-surveillance des constantes

-prendre une voie veineuse

-Faire des bilans biologiques (groupage, NFS, bilan d’hémostase, ionogramme sanguin.)

-Faire l’ ECG

 

 

La conduite à tenir si le patient a une ou des plaies :

 

La plaie

Etat de plaie

Type d’hémorragie

Nature de plaie

Conduite à tenir

Hémorragie active

-en jet

-sang rouge

-pulsatile

Plaie artérielle

-Pansement compressif

-Point de compression

-en nappe

-sang sombre

Plaie veineuse

-pansement compressif

Pas d’hémorragie

-----------------

Plaie propre

Désinfection simple

-----------------

-Plaie souillée

Trempage dans un bain antiseptique

 


Diriger le blessé :

 

Nature des lésions

Prise charge médicale

Prise en charge infirmière

Le blessé est polytraumatisé avec atteinte des fonctions vitales. 

 

Service de réa spécialisé :

 - neurochirurgie

 - chirurgie thoracique

 - chirurgie abdominale

Faire suivre la totalité du dossier (examen, radio…)

Prévenir la famille du transfert.

Le blessé a une fracture ouverte.

 

 

 

     

Bloc opératoire : pour effectuer le parage de la plaie et réduire la fracture et la fixer.

- Prévenir l’anesthésiste et le chirurgien orthopédiste.

- Pratiquer un bilan préopératoire et demander les résultas en urgence.

- La préparation du champ opératoire ne sera effectuer qu’au bloc sous anesthésie pour éviter les souffrance supplémentaires au blessé.  

Le blessé a une fracture déplacée nécessitent une anesthésie pour sa réduction.

Bloc opératoire :

- réduction de la fracture.

- contention par un plâtre effectuer au bloc.

- le patient restera hospitalisé 2 à 3 jours.

- prévenir l’anesthésiste et le chirurgien orthopédiste.

- pratiquer un bilan préopératoire et demander les résultas en urgence.

- demander leur du dernier repas.

Le blessé a une fracture nécessitant une ostéosynthèse.

- service d’orthopédie qui va programmer l’intervention.

- immobilisation provisoire sur attelle ou traction-suspension d’attente. 

- prévenir le service d’orthopédie de l’arrivée du blessé.

- informer le labo qu’il doit transmettre les résultas des examens.

Le blessé a une fracture simple sans déplacement.

Consultation orthopédique :

- pose d’une contention par plâtre.

- retour du patient chez soi. Il reviendra pour apprécier l’œdème.

- si œdème trop important, le patient peut être gardé en observation pendant 2 jours.

- retirer les bagues et bijoux (plâtre du bras).

- après la pose du plâtre, nettoyer les doigts ou les orteils pour retirer les salissures du plâtre.

- informer le patient sur le protocole de surveillance.

- évaluer la compréhension du patient vis-à-vis de ce protocole.  


 

* Maintenir ou rétablir les fonctions vitales :

               a) - le blessé n’est pas en état de choc :

Il est important de tout mettre en œuvre pour prévenir l’état de choc qui peut venir à tout moment.

- Dépister une perte liquidienne en recherchant systématiquement une lésion vasculaire par contusion ou rupture d’une artère :

 

  • Prendre le pouls et T.A.
  • Prendre les pouls distaux : tibiale postérieur, poplité, pédieux. (pour voir s’il y a une rupture de l’artère fémorale).
  • Examiner les couleurs des téguments au niveau des extrémités, qui ne doivent être ni décolorées, ni cyanosées.

 

- Lutter contre la douleur : (elle aggrave toujours le choc) :

 

  • Immobiliser le foyer de fracture dans une attelle radio opaque adaptée au type de fracture, la pose de l’attelle s’effectue toujours en maintenant une traction dans l’axe du membre.
  • Retirer les vêtements en les découpant, sans mobiliser le membre fracturé.
  • Calmer la douleur par des antalgiques sous prescription.

 

- Lutter contre le refroidissement :

Couvrir le patient (avec une couverture de survie).

 

- Lutter contre l’anoxie des centres cérébraux :

Installer le patient en position déclive en surélevant les pieds du lit (sauf si le patient présente une pathologie respiratoire ou un T.C).

 

- Lutter contre l’anxiété du patient :

Donner des explications et des informations claires et précises.

 

b) -  le blessé est en état de choc :

 

Il faut de toute urgence rétablir les fonctions cardio-respiratoires :

- poser une voie veineuse dans une veine périphérique, si possible :

- L’infirmier pose un cathéter court de gros calibre avec le maximum d’asepsie ; cette voie veineuse va permettre :

 

  • De prélever un bilan sanguin : NFS- VS- groupe sanguin- groupe facteur Rhésus- hémostase- ionogramme sanguin- créatinémie.
  • D’injecter des solutions de remplissage, concentré globulaires, solution de Ringer.

 

-         Oxygéner le patient pour accroître la fraction de l’air inspiré :

 

  • Préparer une sonde nasale et vérifier la source d’O2 ainsi que la prise murale à trois CRANS, la sonde passée sera fixée à l’aide d’un sparadrap et le débitmètre réglé au nombre de litres d’O2 prescrits.
  • La sonde nasale peut être remplacée par une ventilation au masque et au ballon type ambu muni d’une valve antiretour.
  • Parfois l’intubation endotrachéale est nécessaire pour mettre l’application d’une ventilation mécanique = vérifier la boite d’intubation, contrôler la qualité des ballonnets et lubrifier aseptiquement la sonde.

- poser une sonde urinaire munie d’un système collecteur, permettant une diurèse horaire (une diurèse > 40ml / h est une garantie de bonne perfusion rénale).

- installer le patient sous monitoring avec électrocardioscope, brassard à pression automatique et oxymètre de pouls.

 

1)  Participer à l’examen du blessé :

Si le patient est conscient, il va pouvoir fournir des informations précieuses sur les circonstances de l’accident, sur la localisation et le type de la douleur. S’il n’est pas conscient, il faut interroger les proches ou les personnes qui l’ont conduit aux urgences. Chaque partie du corps est examinée afin de chercher des lésions associées.

 

ü  Examen de revêtement cutané :

S’il existe une ouverture même punctiforme, la fracture est considérée comme une fracture ouverte. L’infirmier fait un pansement aseptique, le S.A.T ou la vaccination si le patient n’est correctement protégé. Une antibiothérapie est souvent prescrite et commencée dès l’arrivée du patient.

 

ü  L’examen du rachis :

A la recherche de signes d’atteinte rachidienne, il est placé dans un matelas à dépression. Un seul impératif pour installer le patient :

Respecter l’axe tête- cou- tronc, et le maintenir en rectitude. La tête ne sera jamais pliée, fléchie ou tournée mais sera placée dans une minerve.

 

ü  Examen du crâne :

A la recherche d’une plaie du cuire chevelu et d’un T.C. Il faut dépister un saignement par l’oreille (otorragie) ou un écoulement de L.C.R par le nez. Si le patient est inconscient, il indispensable d’interroger l’entourage sur les circonstances de la perte de connaissance : immédiate ou à retardement après un intervalle libre. A ce stade, il est capital de surveiller l’état des pupilles : dilatées (mydriase), rétrécies (myosis) et surtout la symétrie de ces symptômes.

 

ü  Examen de l’abdomen :

A la recherche d’un hémopéritoine ou d’un hématome rétro péritonéal. Si l’abdomen du patient est dure et douloureux, la ponction exploratrice ou le lavage du péritoine est pratiqué. Si le liquide recueilli est franchement rouge, le patient représente une lésion abdominale de type rupture de la rate, du foie si le liquide recueilli contient du liquide digestif, le patient présente une lésion intestinale.

 

 

 

ü  Examen de l’appareil urinaire :

A la recherche d’une lésion urinaire, principalement dans une fracture de bassin si le patient présente un globe vésical, il peut s’agir d’une lésion urétrale ou une rétention réflexe. S’il existe une hématurie, on peut suspecter une lésion rénale ou vésicale. Le sondage vésical est effectué avec beaucoup de prudence ou remplacé par un cathétérisme sus-pubien.

 

ü  Examen des territoires nerveux périphériques :

A la recherche d’une blessure ou d’une rupture d’un nerf (radiale, sciatique, poplité externe), il faut s’assurer de la sensibilité des doigts ou des orteils on les pinçant, de même de leur mobilité, le blessé doit pouvoir remuer les doigts et les orteils.

 

ü  Examen radiologique :

L’inventaire des lésions, étant fait, les soins d’urgences données, le diagnostic radiologique est indispensable pour montrer les lésions, situer la fracture, apprécier son déplacement et envisager le traitement. Le transport dans le service de radiologie ne s’effectue que si l’état du patient le permet. 

L’infirmier rassure le patient, lui explique les raisons de ce transport et fait accompagner le blessé sur un fauteuil roulant, un brancard ou un lit médicalisé.

Parallèlement à ces soins d’urgence, l’infirmier vérifie l’identité du patient et s’assure que la famille est prévenue. Il lui fourni des explications, claires et rassurantes.

 

* SOINS RELATIONNELS :

Les fractures sont des atteintes fréquentes et le plus souvent banales de l’appareil locomoteur. Dans certains cas cependant, le traumatisme crée des lésions importantes nécessitant une intervention chirurgicale et une hospitalisation. Le patient arrive aux urgences toujours très angoissé : angoissé parce qu’il souffre, mais aussi parce qu’il se trouve dans une structure inconnue et qu-il a une totale méconnaissance de son état et de son avenir.

En le recouvrant, l’infirmier doit avant tout être efficace pour la sécurité physique de ce patient. Cette technicité ne doit cependant pas exclure le rôle relationnel et éducatif.

L’infirmier doit être accueillant et rassurant et doit fournir au patient des informations claires et adaptées à sa pathologie.      

 

Conclusion : 

 

Si vous êtes infirmiers au niveau de services des urgences, et vous avez reçu un blessé, traumatisé,ou accidenté…

Vous allez lui prodiguer des soins d'urgence, selon son état- bien sur-, il peut être en état de choc ou non, Alors dès la réception d'un blessé, en tant qu'infirmier, c'est à nous en général de:

  • L'accueillir, l'installer et le rassurer lui et sa famille.
  • Le mobiliser en fonction de son traumatisme.
  • Dépister les complications immédiates.
  • Lui présenter les soins d'urgence.
  • Le surveiller.
  • Le préparer psychiquement, et physiquement aux différents examens, (opérations, pose de plâtre).
  • Noter toutes les observations : douleur, anxiété, altération de la mobilité physique inconscience, couleur des téguments.
  • Lui administrer le S A T, s’il ne la pas déjà reçu, afin d’éviter le risque de tétanos.

 

 

 

 

 


Le champ opératoire

 

 

I)        - DEFINITION :

 

Le champ opératoire est la zone cutanée au niveau de laquelle on pratique une opération. Il comprend :

- La région sur laquelle doit porter l’intervention.

- Les alentours étendus.

 

II)      - MATERIEL :

 

Ê Aseptiser le plateau, y déposer :

 

- Le rasoir parfaitement nettoyé.

- Mettre une lame nouvelle.

- Un tampon de coton entouré du compresse et imbibé de savon liquide .                                    

- Compresses et dakin pour nettoyer la région après le rasage .                          

- Un tampon de coton ou compresse pour recueillir les poils coupés au cours de soins.

 

Ê Certains prévoient une cupule avec eau et dakin pour rincer le rasoir de temps à autre lorsque ce dernier est employé.

Ê Préparer la protection du lit.

Ê Eau et savon pour un lavage préalable si nécessaire.

Ê Matériel pour pansement pré opératoire. Celui d’une plaie s’il y a lieu.

Ê Prévoir une garniture, stérile certaines fois, pour les femmes après rasage de la région pubienne.

Ê Réniformes.

 

III)   - TECHNIQUE :         

                              

Ê Aller voir le malade.

Ê Fermer les fenêtres.

Ê Proposer le bassin.

Ê Se laver les mains.

Ê Bonne installation du malade.

Ê Découvrir la région à raser, en faisant un revers en triangle avec les couvertures du lit. Ce revers pourra être très large (rasage du pubis par exemple).

Ou mieux drap et couvertures, descendus en pli accordéon mettre alors un paravent.

Ê Disposer la protection.

Ê S’il y a lieu, recouvrir le thorax.

Ê Nettoyage préalable à l’eau et au savon si nécessaire.

Ê Savonner suffisamment la région voulue, faire mousser à l’aide du tampon et du savon liquide.

 

Ê Raser dans sens des poils, pour cela il faut:  

  • Bien  maintenir le rasoir.
  • Tendre la peau.

 

Ê De temps à autre, resavonner si nécessaire.

Ê Recueillir les poils coupés avec le coton cardé ou la compresse et les mettre dans le réniforme.

Ê Rincer la lame du rasoir dans la cupule pour la débarrasser des poils.

Ê Après avoir raser (rasage assez largement pratique), nettoyer la région au dakin avec la compresse et essuyer. Procéder au pansement préopératoire selon les indications.

Ê Savoir que des coupures, même peut importantes mais placées près du lieu à opérer, peuvent retarder l’intervention ; elles devront être signalées au chirurgien ainsi que toute infection cutanée (surtout en chirurgie osseuse).

 

 

  • Rasage à sec :    

Ê Pratiqué dans cas d’urgence, éviter de mouiller les téguments à l’eau et au savon, car l’humidité empêche une bonne désinfection en salle d’opération.

Ê Passer à l’alcool et éther ensuite.

 

  • Pansement opératoire :

Les points essentiels :

Ê Désinfection suffisante de la région.

Ê Pansement stérile de la région.

Ê Bandage bien maintenu.

 

Il est actuellement assez discuté, pour cela, il faut se conformer aux prescriptions chirurgicales. La préparation de la région est souvent faite sans pansement.

 

 

 

IV)     - DIVERS CHAMPS OPERATOIRES :

 

ü Crâne :

Raser la totalité du cuir chevelu (demander des instructions précises au chirurgien).

 

ü  Thyroïde et cou :

Raser la partie antérieure du cou depuis le dessous du menton jusqu’à la hauteur du mamelon, en arrière depuis la naissance des cheveux jusqu’au épaule là où elles touchent le lit.

 

ü Thorax :

Raser le coté affecté depuis la colonne vertébrale dans le dos jusqu’au delà de la ligne médiane en avant et depuis le haut du cou jusqu’à l’ombilic.

 

 

 

ü Sein :

La région à préparer doit être s’étendre du haut du cou, à l’ombilic, et dépasser les lignes médianes antérieure et postérieure. Il faut de plus préparer largement le bras et une partie de l’avant bras, raser le creux axillaire du coté intéressé et apporter un soin particulier au nettoyage des plies au dessous du sein.

 

ü Abdomen :   

Préparer la paroi abdominale de la ligne axillaire jusqu’à y compris la région sus-pubienne.

Apporter un soin particulier au nettoyage d’ombilic et des régions inguinales.

Latéralement, préparer le champ opératoire jusqu’à la ligne axillaire antérieure.

 

ü Hernie inguinale :

Raser la partie inférieure de l’abdomen depuis l’ombilic jusqu’à la région sus-pubienne et environ 15cm de la partie supérieure de la cuisse de coté malade.

Il faut apporter une attention particulière au nettoyage de l’aine.

 

ü Néphrectomie :

Préparer la paroi abdominale du coté affecté en partant au-delà de la ligne médiane antérieure depuis la ligne axillaire jusqu’à l’aine et en continuant dans le dos jusqu’au-delà de la ligne médiane postérieure depuis le creux axillaire jusqu’au plie inter-fessier.

 

ü Membres :

Raser tout le segment sur toute sa circonférence. Prendre un soin tout particulier à la désinfection des extrémités, mains et pieds. Pour une intervention sur la hanche et la cuisse, le membre complet doit être préparé car il peut être nécessaire de passer un jersey tubulaire stérile. Dans ce dernier cas, raser la région sus-pubienne.

 

ü Greffe osseuse :  

La préparation sera identique aux préparations précédentes, mais en veillant à préparer deux champs opératoires :

  • la région où doit être prise le greffon (tibia, crête iliaque…) d’où se renseigner préalablement auprès du chirurgien.
  • La région où doit être posé le greffon.

 

ü Région anale :

Raser la région jusqu’à une distance d’environ 20cm de l’anus. Une préparation sus-pubienne n’est pas nécessaire chez l’homme mais chez la femme il faut raser en partie le périnée.

Pour l’intervention portant sur la partie inférieure de l’intestin et sur le rectum, raser l’abdomen au complet comme s’il s’agissait d’une opération abdominale, et en plus, préparer le périnée comme dans le cas d’une opération anale.   

 

 

 

 

 

 

 

 


  • Ø Crâne :

    Raser la totalité du cuir chevelu (demander des instructions précises au chirurgien) .

 

 
   

 


  • Ø Thyroïde et Cou :

   Raser la partie antérieure du cou depuis le dessous du menton jusqu’à la hauteur du mamelon.

 

   En arrière, depuis la naissance des cheveux jusqu’aux épaules, là où elles touchent le lit .

 

(Voir Figure è)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

   Raser le côté affecté depuis la colonne vertébrale dans le dos, jusqu’au delà de la ligne médiane en avant et depuis le haut du cou jusqu’à l’ombilic .

 

(Voir Figure ==> )

 

 

 

 


  • Ø Thorax :
  • Ø

     La région à préparer doit s’étendre du haut du cou, à l’ombilic, et dépasser les lignes médianes  antérieures et postérieures.

 

   Il faut de plus préparer largement le bras et une partie de l’avant bras, raser le creux axillaire du côté intéressé et apporter un soin particulier au nettoyage des plis au dessous du sein.

 

(Voir Figure è)

 

Sein :


  • Ø

 

    Préparer la paroi abdominale depuis la ligne axillaire jusqu’à et y compris la région sus – pubienne .

 

   Apporter un soin particulier au nettoyage de l’ombilic et des plis de la région inguinale.

 

   Latéralement, préparer le champ opératoire jusqu’à la ligne axillaire antérieure.

( voir figure è)

 

 

Abdomen :

  • Ø

   

     Raser la partie inférieure de l’abdomen depuis l’ombilic jusqu’à la région sus pubienne (inclusivement) et environ 15 cm de la partie supérieure de la cuisse du côté malade.

 

     Il faut apporter une attention particulière au nettoyage de l’aine.

 

(Voir figure è)

 

Hernie inguinale :

  • Ø

  

   Préparer la paroi abdominale du côté affecté en partant au delà de ligne médiane antérieure depuis la ligne axillaire jusqu’à l’aine et en continuant dans le dos jusqu’au delà de la ligne médiane postérieure depuis le creux axillaire jusqu’au pli inter fessier.

 

(Voir Figure è)

 

Néphrectomie :

  • Ø Interventions sur le périnée et interventions gynécologiques :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


  • Ø Membres :

       Raser tout le segment sur toute sa circonférence. Prendre un soin tout particulier à la désinfection des extrémités, mains et pieds.

      Pour une intervention sur la hanche et la cuisse, le membre complet doit être préparé car il peut être nécessaire de passer un jersey tubulaire  stérile. Dans ce dernier cas, raser la région sus pubienne.

 

 


LE ROLE INFIRMEIR AUPRES D'UN MLALADE HEMIPLEGIQUE

 

        I Définition :

Une hémiplégie est un déficit moteur et sensitif d'un hémicorps, d'origine centrale. Le diagnostic d'une hémiplégie constituée ne pose habituellement aucun problème. Par contre lorsqu'elle est fruste, l'examen clinique doit être soigneux et rechercher des signes discrets comme un fauchage à la marche, une asymétrie du visage et évidemment un Babinski. Le diagnostic étiologique repose sur des arguments cliniques et notamment sur le mode d'installation du déficit. Un mode d'installation aigu fait penser à un accident vasculaire cérébral, mais il peut aussi s'agir d'un abcès, d'une hémorragie tumorale, d'une vascularité ou d'une sclérose en plaque. Un mode d'installation progressif relève le plus souvent d'un processus expansif mais il peut s'agir aussi d'une thrombose carotidienne ou d'un hématome sous dural chronique.

II DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE :

1) Eléments d'orientation

Âge : les accidents vasculaires cérébraux sont plus fréquents chez le sujet âgé.

Antécédents : facteurs de risque cardiovasculaire et localisations athéromateuses, collagénose, vascularité...

Traitement en cours : anticoagulants ou antiagrégants.

Signes infectieux et méningés ± foyer infectieux de voisinage

2) Mode d'installation :

A priori, une installation brutale ou rapide en quelques minutes ou heures est en faveur d'un accident vasculaire cérébral, mais un abcès ou une tumeur peuvent connaître le même mode d'installation. Dans ce dernier cas, une hémorragie intratumorale en est à l'origine.

A l'opposé, une installation progressive sur plusieurs semaines en 'tâche d'huile' est le plus souvent d'origine tumorale. Certaines lésions vasculaires connaissent le même mode de présentation: thrombose carotidienne et des veines cérébrales, malformation vasculaire.

III Le rôle infirmier auprès d’un malade hémiplégique consiste surtout à :

 

-prévenir l’apparition des escarres.

-éviter l’enraidissement, l’apparition de déformation, des réactions ou d’attitudes vicieuse.

-favoriser l’indépendance du patient (kinésithérapie).

-prévenir l’apparition de complications liée à l’alitement.

-dés que possible, la mise au fauteuil sera encouragée.

 

Au lit :

Pour éviter les escarres : *le changement de positions chaque 2 à 3 heures au sens des aiguilles d’une montre est indispensable 

                                        *apprendre au malade de savoir les premiers signes des escarres et bien sur de votre part vous allez vérifier les points d’appui pour détecter précocement un ou plusieurs escarres.

                                       *maintenir les talons en l’air en laissant tomber ceux ci en dehors du matelas, ou recourir a des protections talonnières.

 Au fauteuil

Comme pour le transfert du malade on tiens   surtout à la surveillance de l’état général du patient par la prise de ses constantes et surtout la tension artérielle et le pouls pour prévenir une hypotension orthostatique et on place (si possible bien sur)des bas de contention et une ceinture abdominale et si nécessaire on administre sous prescription médicale une médication hypertensive. 

Comme nous avons dit auparavant c’est un malade alité, alors notre rôle est de prévenir les complications de l’alitement, surtout part le changement des positions et pour réaliser cette technique :

-préparer le matériel nécessaire comme les coussins les oreillers et les éléments de conforts après avoir informer le malade et répondu a ses besoins.

  Au lit 

-respecter l’alignement corporel naturel : la tête et le cou dans l’axe de la colonne vertébrale (dans certains cas, une minerve, un corset ou d’autres orthèses seront installées en fonction de la prescription médicale)

-élever les membres qui sont comprimés afin de diminuer un peu la compression.

-si malade plâtré ou porteur des fixateurs externes veiller a les vérifier.

-placer la table de nuit et les objets usuels par le patient de tell e sorte qu’ils soient à portée du coté sain du patient

-si risque de chute mettre des barrière au bords de lit afin d’éviter une chute qui sera plus dangereuse chez cette personne déjà incapable de se mobiliser

  Au fauteuil :

-adapter le temps de séjour sur la chaise avec l’état du patient.

-si le pied immobile risque de ne pas rester sur le support on peut le maintenir par une bande Par exemple                                                                                       

 

-le bon ajustement   dans le fauteuil est le suivant :

*dos loin que possible dans la chaise.

*crêtes iliaques horizontales.

*hanches a 100 degrés.

*genoux à 105 degrés.

*chevilles à 90 degrés.

*talons plats sur les supports de pied.

*et accoudoirs ajutés.

En cas de malais faire basculer le fauteuil en arrière.

 

Et puis surveiller le malade sois au lit ou bien mis en fauteuil

-surveiller son installation et prendre ses constantes.

-évaluer sa douleur ou son inconfort

-éliminer toute mise en danger.

-programmer le changement des positions : (assise, latérale, dorsale…etc.)       

 

                       

IV Conclusion :

Alors devant un hémiplégique il faut :

-Lutter contre les complications de l’alitement

-Assurer les fonctions vitales et apprécier l'état de vigilance.

-Suspendre toute alimentation orale dès le moindre trouble de vigilance.

-Lutter contre l'hypertension intra-cranienne d'origine oedémateuse surtout s'il existe des troubles de la vigilance.


Rôle infirmier auprès d’un paraplégique

 

Introduction :

La paraplégie est une paralysie des deux membres inférieurs résultant d’une atteinte de la moelle épinière, traumatique (accidentelle) le plus souvent, mais parfois médicale (maladie). On englobe parfois sous ce terme aussi bien les paraplégies au sens strict (lésions dorsales, lombaires et sacrées), que les tétraplégies (lésions cervicales). La plupart des personnes atteintes de para- ou tétraplégie se déplacent en fauteuil roulant, mais ce désavantage, bien visible, s’accompagne de déficiences associées qui, si elles sont souvent cachées, sont très gênantes, voire sources de complications.

Definitions:

La paraplégie et la paralysie due à la lésion transversale de la moelle épinière sont deux affections qui ne se recouvrent pas totalement. On distingue entre la paraplégie centrale due à une lésion en profondeur de la moelle épinière et la paraplégie périphérique due à des lésions dans la zone d’émergence des fibres nerveuses de la moelle ou des nerfs. Selon le cas, les commandes volontaires de la motricité depuis le cerveau aux membres deviennent impossibles et les messages sensibles envoyés au cerveau sont interrompus.

En cas de paraplégie complète, les deux côtés du corps, en dessous du niveau de la lésion, sont affectés de manière symétrique. Cela signifie une absence partielle ou totale de l’activité musculaire volontaire et une insensibilité partielle ou complète de cette partie du corps.

La gravité de la lésion et le pronostic de récupération dépendent du niveau où se situe la lésion et du fait que les faisceaux de nerfs sont coupés complètement ou partiellement.

Niveau de la lésion de la moelle épinière La paraplégie correspond à une interruption de la moelle épinière au niveau du thorax et signifie une interruption de la motricité et de la sensibilité de la partie inférieure du corps (illustration). Les membres supérieurs gardent leur fonction et dans les cas les plus favorables, la musculature de la respiration n’est guère touchée. La tétraplégie est un état plus grave, dû à l’interruption de la moelle épinière au niveau des vertèbres cervicales, Ce qui entraîne une paralysie, non seulement de la partie inférieure du corps, mais également celle de la musculature des bras et de la respiration (illustration). Les parties touchées doivent être ventilées artificiellement si la moelle épinière est sectionnée au niveau de la 4e vertèbre cervicale ou même plus haut.

Etendue de la lésion de la moelle épinière : Paraplégie ou tétraplégie signifie, qu’en dessous de la lésion transversale, toute la motricité et  toute la sensibilité, y compris les commandes volontaires des sphincters de la vessie et de l’anus, sont entièrement paralysées. Une paraplégie incomplète est souvent désignée par le terme de „paraparésie“; de même qu’il existe par analogie le terme de „tétraparésie“. Dans ces deux derniers cas, certaines fonctions résiduelles de la motricité et de la sensibilité sont conservées.

 

 

 

Causes et facteurs de risque : Les paralysies dues aux lésions transversales proviennent de blessures ou de maladies de la moelle épinière.

        • Une des causes fréquentes est la fracture d’une vertèbre avec déplacement de fragments d’os. La moelle épinière est écrasée, complètement ou partiellement cisaillée et sectionnée.

        • Les affections provoquant des paralysies de la moelle sont les tumeurs qui compriment la moelle épinière, les malformations de vaisseaux accompagnées de saignements se déversant dans la moelle, la compression provoquée par le rétrécissement du canal rachidien ou une hernie discale, la sclérose multiple, les stades tertiaires de la syphilis ainsi que les processus inflammatoires („myélite“).

        • La poliomyélite (paralysie infantile) peut provoquer des cas similaires, mais elle se distingue d’une paraplégie par une affection la plupart du temps asymétrique et incomplète de la moelle épinière à différents niveaux. Dans ce cas, l’origine de la paralysie est une destruction des cellules nerveuses de la motricité et non pas une section ou interruption des cordons de la moelle.

Les manifestations

Si la cause est un accident, le patient ressent tout d’abord des douleurs dorsales brûlantes et constate ensuite subitement que les jambes ne répondent plus, n’obéissent plus, Dans le contexte d’un choc subi par la moelle épinière (choc neurologique ou spinal), des problèmes de la circulation sanguine avec baisse de tension peuvent surgir avec le danger d’un blocage de la circulation sanguine et d’une défaillance respiratoire. ; Le risque d’une thrombose et d’une embolie est très important. Les fonctions de la vessie et du gros intestin sont passagèrement inopérantes, mais certains automatismes reviennent, une fois la phase de choc surmontée. Sont également entravées les fonctions du système nerveux végétatif comme la production de sueur, la régulation de la température et les fonctions sexuelles.

La plupart du temps, il existe d’autres séquelles dues à l’accident, par exemple des fractures et des blessures du crâne et du cerveau, des blessures du thorax et de l’abdomen.

Au cours de la première phase d’une paraplégie ou d’une tétraplégie suite à un accident, le patient est entièrement dépendant de son entourage. Le traitement de réhabilitation doit intervenir le plus vite possible, mais la condition de sa réussite réside dans le fait que le patient conserve sa motivation et son désir de vivre.

Une lésion transversale de la moelle due à la maladie ne survient pas de façon dramatique, elle se manifeste peu à peu par des troubles de la sensibilité, une démarche de plus en plus instable et un affaiblissement progressif des jambes. Dans ce cas, le choc initial de la moelle et les douleurs dues aux blessures font défaut.

Que peut-on faire ?

Pour les accidentés de fraîche date, il faut éviter toutes les manipulations pouvant entraîner une rotation et un cisaillement de la colonne. On veut ainsi éviter que la moelle subisse des dommages supplémentaires et que sa lésion, au départ incomplète, ne devienne complète par la suite. L’enlèvement et le transport à l’hôpital doivent se faire de préférence par des professionnels spécialisés.

En cas de paraplégie à évolution lente, due à la maladie, il faut songer à planifier l’avenir du patient en tenant compte du diagnostic de la maladie.

Quand faut-il consulter ?

Les élucidations nécessaires dépendent de la cause. Elles comprennent un examen neurologique, différentes méthodes radiologiques, la mesure des fonctions nerveuses et musculaires, l’analyse du liquide céphalorachidien (ponction du liquor).

Après un accident grave, ayant entraîné une section transversale de la moelle, il faut transférer la personne le plus vite possible à l’hôpital. (En Suisse, il existe des centres spécialisés que l’on peut atteindre de partout en quelques heures. La garde aérienne suisse de sauvetage (REGA) n’intervient pas seulement dans les montagnes, mais, en cas d’accident, elle intervient également dans le reste du pays. Elle reste le moyen de transport le mieux adapté, car elle permet d’éviter toute perte de temps.)

Une opération d’urgence est souvent indiquée en cas de perte totale de stabilité de la colonne vertébrale ou lorsque la moelle est comprimée par des fragments d’os ou encore lorsque certaines parties des vertèbres se sont déplacées. Elle consiste à :

        • Décomprimer la moelle épinière coincée (libérer la moelle de la compression), afin d’éviter des dommages subséquents (lorsque la moelle n’est pas complètement sectionnée) et permettre une meilleure récupération,

        • Stabiliser la colonne vertébrale en la remettant dans une position correcte, condition pour une réhabilitation optimale,

        • Refermer les blessures ouvertes de la colonne et de la moelle épinière (suite à un impact de tir ou de coup de couteau, par ex.)

Une recomposition chirurgicale des cordons nerveux de la moelle épinière sectionnés („suture de la moelle épinière“) est actuellement impossible

Il faut donc des soins très exigeants qui consistent à éviter ou à traiter les affections et les dommages subséquents immédiats, en particulier l’instabilité de la circulation sanguine et les thromboses, la pneumonie (suite à une respiration insuffisante), les escarres (décubitus), les infections des voies urinaires, l’occlusion intestinale, le raidissement des articulations, l’atrophie musculaire, l’ostéoporose et la dépression.

Le traitement de réhabilitation doit être entrepris le plus vite possible en ayant pour objectif le maintien et la récupération d’un maximum de fonctions, sans oublier l’intégration professionnelle et sociale. En cas de paraplégie profonde, il est possible, selon les circonstances, de récupérer la faculté de marcher ainsi que l’intégration dans la vie professionnelle.

En cas de paraplégie à progression lente, le patient est en règle générale déjà sous traitement médical et toutes les mesures prises visent à retarder la progression de la maladie et à maintenir l’autonomie du patient.

Prévenir :

        • La prophylaxie contre le traumatisme d’une lésion transversale de la moelle repose sur la prévention des accidents

        • La prévention de la hernie discale consiste à apprendre comment soulever de manière correcte les charges et à entraîner de manière ciblée la musculature du dos.

        • Nous disposons de nos jours d’un vaccin contre la poliomyélite.

        • En ce qui concerne la sclérose multiple, les saignements et les tumeurs de la moelle épinière, il n’existe guère de prophylaxie concrète que l’on pourrait recommander.

QUELS TRAITEMENTS, ET PRISE EN CHARGE infirmière

PEUT-ON PROPOSER ?

Il n’y a pas encore de traitement spécifique de la lésion médullaire proprement dite.

Traitement initial

C’est celui de la cause de la lésion. La réduction et la fixation de la fracture ainsi que le bilan des lésions radiculo-médullaires en cas de traumatisme et la cure de la compression dans certaines atteintes médicales, sont le domaine du chirurgien.

Rééducation

Le médecin rééducateur et toute l’équipe du centre de rééducation poursuivent le traitement en mettant en oeuvre les soins spécialisés. Le but du traitement est de

permettre au blessé de retrouver au maximum son autonomie personnelle, en utilisant toutes les ressources que lui permettent les muscles situés dans le territoire sus-lésionnel, et en apprenant à connaître et à contrôler autant que possible des fonctions situées dans les territoires lésionnel et sus-lésionnel.

 

La kinésithérapie entretient la mobilité articulaire dans les territoires atteints, lutte contre les rétractions qu’entraînent les contractures et développe la force des muscles non paralysés. La progression suit un ordre bien défini en fonction des

possibilité du sujet : premiers levers, installation au fauteuil roulant, travail de l’équilibre assis, recherche de l’indépendance assise et maniement du fauteuil. Quand cela est possible : rééducation en position debout (appareillée le plus souvent) et apprentissage de la déambulation.

 

L’ergothérapie sert particulièrement chez le tétraplégique: apprentissage et perfectionnement des gestes quotidiens (toilette, habillage et alimentation), l’étude des aides techniques et des adaptations nécessaires au domicile et pour les déplacements (fauteuil électrique, automobile adaptée…).

Le sport fait partie intégrante de la rééducation. Natation, Basket, athlétisme, ping-pong, mais aussi tennis, tir à l’arc, Canoë-kayak et ski (entre autres) sont praticables et recommandés.

 

-La rééducation vésico-sphinctérienne doit rétablir un cycle continence-évacuation compatible avec la vie sociale etobtenir la vidange complète de la vessie à chaque évacuation.En cas de fonctionnement automatique ou réflexe, des déclenchementsmictionnels sont tentés par percussions ou pulsions sus-pubiennes. En l’absence de réflexe, l’écoulement des urines est provoqué par appui sus-pubien. La vidange vésicale est assurée pendant la rééducation par des sondages, effectués parl’infirmière puis, si cela est nécessaire et possible, par le sujet lui-même. La technique de l’auto sondage est couramment employée, elle est sans danger si elle est pratiquée correctement.S’il existe des fuites, on utilise un collecteur fixé à la verge par auto-adhésifs chez l’homme, des couches chez la femme. Dans certains cas, une sonde à demeure est nécessaire (fixée sur la cuisse chez la femme, et chez l’homme de telle sorte que la verge soit relevée vers le haut).

 

La rééducation intestinale cherche à rétablir le réflexe d’exonération fécale (défécation) à l’aide d’une stimulation appropriée.

Lorsque le réflexe est aboli, on aura recours à l’évacuation digitale. Une alimentation riche en fibres et équilibrée, des boissons abondantes, favorisent le transit intestinal, ainsi que la pratique du massage abdominal quinze minutes avant la selle.

La prévention des escarres suppose l’apprentissage par l’intéressé lui même des gestes de surveillance de prévention des escarres. Il est indispensable d’avoir une hygiène cutanée irréprochable et de changer de vêtements et de garnitures en cas

de fuites intempestives. En cas de survenue d’une rougeur, la règle absolue est de supprimer tout appui à cet endroit jusqu’à sa disparition ou sa nette atténuation. Dans tous les cas il est essentiel de chercher la cause de survenue pour appliquer une stratégie de prévention efficace. Les endroits chauds (radiateurs,canalisations d’eau chaude ou de chauffage central) seront tenus à distance des zones insensibles notamment des jambes et des pieds sous peine de brûlures.

La préparation du retour à domicile est commencée dès que le pronostic est connu et annoncé, aussi bien à la famille qu’à l’intéressé lui-même.

 

Règles élémentaires de prévention de la Stase intestinale

(Prévenir la stase, c’est aussi prévenir l’incontinence )

Alimentation adaptée : apport calorique important en protéine, boissons abondantes pour éviter toute dyshydratation

Stimulation et mobilisation de l’intestin (changements de position ; activité : manipulation du fauteuil roulant, sport en fauteuil roulant, verticalisation ; massage et percussion du cadre colique).

Présentation régulière sur WC ou chaise percée.

Déclenchement adapté, le moins agressif possible .

Prévention des escarres chez les para/tétraplégiques

Soulagement et changement des appuis :

– assis : soulèvement fréquent ;

– couché : changement de position (si impossibilité,essayer matelas d’eau ou gonflable).

Ne jamais s’asseoir sur un siège dur, mais toujours sur un coussin (mousse, gel, gonflable…).

Surveiller : regarder avec l’aide d’un miroir et palper chaque soir la peau, en particulier les zones fragiles.

–     Hygiène : avoir toujours une peau sèche, propre, en particulier au niveau de la région périnéale,d’où la nécessité de faire des toilettes intimes,et veiller au propreté aussi corporel que vestimentaire du malade

Surveillance :

  • Ø Des constantes :
  • La température dont l’élévation est de mauvais pronostic et peut être la traduction d’une complication pulmonaire
  • La TA et le pouls dont le ralentissement fait penser à une compression intracrânienne
  • Surveillance du poids
  • Ø De l’état psychique :

Consiste à Etablir une relation de confiance, de qualité avec le malade qui peut prévenir un état dépressif, qui est susceptible d’entraver la guérison du patient,et motiver le patient pour qu’il garde le désire de vivre,puisqu’il a le sentiment qu’il garde définitivement son handicape

Favoriser les relations sociales et familiales pour éviter l'isolement.

NB : préparer tout matériel pour différents examens demandés par le médecin, on cite entre autres :

  • La préparation de l’examen médical pour lequel on doit préparer : marteau à réflexe : épingle pour explorer la sensibilité, tubes à essaie, appareil à tension, ophtalmoscope
  • Nécessaire éventuellement pour ponction lombaire.

 

Vivre avec :

L’organisation de la vie quotidienne commence par l’aménagement du

logement (ou à défaut la recherche ou la construction d’un logement adapté) : entrée,Cuisine, salle de bains, toilettes, chambre et séjour devront être accessibles.

Les sujets ne pouvant acquérir une totale indépendance auront besoin d’une aide

pour les soins ou pour les actes de la vie quotidienne.

La prévention des complications, le suivi médical. Les troubles circulatoires

(oedèmes, phlébites, embolies) seront évités par le port de bas de contention

veineuse, par l’installation en légère position déclive la nuit (pieds surélevés), en

évitant les vêtements trop serrés aux genoux et aux hanches. Un suivi médical régulier en milieu spécialisé est nécessaire une fois tous les ans ou tous les deux ans

et plus si nécessaire. Pour le suivi général, un médecin traitant au courant de

l’histoire clinique est utile pour toute intervention au domicile et pour les affections

intercurrentes.

Le fauteuil roulant sera choisi avec l’équipe de rééducation et réglé de

telle sorte que les pressions soient réparties au maximum (hauteur des cale-pieds

notamment), et que son maniement soit facile et sans danger pour l’utilisateur

(risque de bascule en arrière).

Les transports. Le mode de transport le plus utilisé est la voiture, soit avec

aménagement du poste de conduite pour les paraplégiques (conduite tout à la

main), soit aménagement de l’accès permettant de monter avec le fauteuil roulant.

–     Les loisirs, les vacances, le sport.....etc.

 

Conclusion :L’amélioration de la prise en charge des blessés médullaires permet au paraplégique d’avoir une espérance de vie proche de celle de la population générale et les progrès de la pharmacologie font reculer le spectre des traitements chirurgicaux lourds. Il est aujourd’hui possible de proposer à un blessé médullaire plusieurs options thérapeutiques préservant son droit de vivre mais prenant aussi en compte sa qualité de vie.

 

 

 

 

 

 

ROLE INFIRMIER DEVANT UN MALADE ATTEINT DE SCIATIQUE AIGUE D’ORIGINE DISCALE

 

I-             RAPPEL :

1-         Définition :

  La sciatique est un symptôme qui correspond aux douleurs irradiantes dans le territoire du nerf sciatique. Il s’agit d’une pathologie particulièrement fréquente, de diagnostic initialement et exclusivement clinique.

Si près de neuf fois sur dix, la sciatique résulte d’un conflit disco-radiculaire (Par hernie discale), il ne faut jamais méconnaître la possibilité d’une sciatique tronculaire ou d’une sciatique secondaire notamment à une pathologie infectieuse (Spondylodiscsite) ou tumorale (métastase).

 

 

2-         Lombosciatique commune :

  A - Etiopathogenie :   

  La sciatique commune correspond à l’expression douloureuse d’un conflit entre la racine L5 ou S1 est une hernie discale.

  B - Terrain de survenue :   

  La sciatique commune est une pathologie de l’adulte, âgé le plus souvent de 30 à 50 ans.

  Elle peut néanmoins s’observer chez l’enfant, l’adolescent ou le sujet âgé.

  • Ø Une légère prédominante masculine s’explique par la pratique de certaines activités sportives et surtout certaines professions favorisantes.
  • Ø Des antécédents de lumbago ou lombalgie chronique sont fréquemment mentionnés.
  • Ø La possibilité d’un facteur déclanchant est mentionné dans la plus part des cas notamment lors d’un effort de soulèvement.

  C - Clinique :

La douleur : peut apparaître brutalement au cours d’un effort.

Elle revêtune tonalité mécanique.

L’intensité est très variable et son impulsivité à la toux et aux efforts physiologiques comme la défécation est évocatrice d’une origine disco-radiculaire.

v La douleur est en règle générale monoradiculaire en cas de sciatique L5 : l’irradiation est :

  • Ø Face postéro- externe de la cuisse.
  • Ø Face antéro- externe de la jambe.
  • Ø Sus-malléolaire externe.
  • Ø Face dorsale du pied vers le gros orteil.

 

v En cas de sciatique S1 :

  • Ø Face postérieure de la cuisse.
  • Ø Face postérieure de la jambe.
  • Ø Sous et rétro-malléolaire externe.
  • Ø Face plantaire et externe du pied.
  • Ø Elle peut être tronquée: s’anitant au genou ou à la cheville.

 

D- Examen clinique :

  • Inspection : en position debout ; on observe une attitude antalgique à type d’inflexion latérale, il existe une raideur segmentaire se traduisant par une augmentation de la distance doigts- Sol.
  • Palpation :on peut percevoir une contracture para vertébrale et parfois un point douloureux latéro-vertical : L4 – L5 – ou L5 – S1.
  • Le signe de GLASEGUE : signe spécifique d’une sciatique par hernie discale.

C’est une manœuvre qui consiste à reproduire la douleur dans le membre inférieur, lors de l’élévation du membre inférieur en extension pied à angle droit, le sujet étant en décubitus dorsale.

 

E- Examen neurologique :

 Est un temps  capital dont l’objectif est d’éliminer une urgence chirurgicale à type de sciatique paralysante ou syndrome de la queue de cheval :’’atteinte exclusive et simultanée de plusieurs raines de la queue de cheval. Dans la forme majeure on observe :

  • Paralysie motrice flasque au dessous de L2.
  • Abolition des réflexes rotuliens, achilien bulbo-caverneux.
  • Anesthésie périnéale ‘’en selle’’.
  • Troubles génito-sphynctériens, incontinence urinaire, impuissance…

              L’étude de la force musculaire : retrouve un déficit du réflexe achilien peut être diminuée voire aboli lors de la sciatique S1 (ce n’est pas un critère de gravité). 

      Ainsi, le diagnostic de la sciatique par hernie discale est en règle générale évoqué par l’examen clinique en l’absence d’urgence chirurgicale, aucun examen complémentaire n’est nécessaire, dans un premier temps et le traitement médical est proposé.

 

F- Examens complémentaires :

Les tests sanguins classiques sont automatiquement pratiqués devant un tableau de lomboradiculalgie : NFS, VS.

Les clichés radiologiques simples du rachis lombaire, de face et profil et radio du bassin de face, sont systématiques à l’arrivée en milieu hospitalier.

Le but des radiographies est principalement d’éliminer toute anomalie osseuse ou des parties molles en particulier une lésion banale ou infectieuse.

Elles peuvent être normales, ou montrer : un pincement discal.

Le scanner lombaire met en évidence une hernie discale, avec une bonne possibilité de localisation, précisant le volume, la migration de la masse tumorale ; le scanner reste un examen obligatoire avant toute décision opératoire.

L’imagerie par résonance magnétique, examen très précis en appréciation, d’une unité évidente en post-opératoire.

 

G- Traitement :

  • Repos allongé sur un plan dur de 8 à 10 jours.
  • Anti-inflammatoires non stéroïdiens AINS par voie orale ou en IM 8 à 10 jours.
  • Les antalgiques.
  • Myorelaxants.
  • Les infiltrations épidurales de corticoïdes sont proposées en cas de réponse insuffisante au traitement initial.
  • Le port de lombostat de 3 à 6 semaines d’après certaines écoles.
  • Traitement radical : c’est la cure chirurgicale de l’hernie discale et la chimionucléolyse suivie de la kinési-réeducation.  

 

3-         Autres sciatiques :

Ce sont les sciatiques secondaires non discales, on distingue :

A-                                               Sciatique d’origine tumorale :

Surviennent principalement au cours des métastases osseuses des cancers ostéophiles. 

Le diagnostic est évoqué devant :

  • L’altération de l’état général.
  • Sciatique persistante.
  • Syndrome inflammatoire biologique.
  • Radio : lyse pédiculaire (vertèbre borgne).

 

B-            Spondylodiscites :

       Qu’elles soient à germes banaux ou tuberculeuses.

Le diagnostic évoqué devant :

  • Fièvre,
  • Douleurs de tonalité inflammatoire,
  • Syndrome inflammatoire,
  • Radio : pincement discal, lésion érosives et ou géodique de plateau vertébraux.

 

 

C-            Sciatique tronculaire ou plexulaire :

Citons dans ce cadre : la compression du nerf sciatique par :

  • Ø Des hématomes et abcès de la fesse.
  • Ø Tumeur pelvienne.

 

II-          Rôle infirmier :

1-                   le repos est un élément essentiel de la guérison :

-          En décubitus dorsal, éventuellement les jambes demi – fléchies et maintenues par un coussin.

-          Sur un plan dur, en interposant au préalable une planche entre le matelas et le sommier.

-          Le repos doit être stricte pendant les premiers jours ; il faut donc être disponible auprès du malade dans la prise des repas, et l’aider à faire sa toilette, et tous ses besoins.

2-                   La surveillance du malade ne nécessite guère de particularité, mais deux symptômes doivent être signalés d’urgence s’ils apparaissent pendant l’évolution :

-          Une paralysie des muscles du pied.

-          Des troubles sphinctériens : soit par la rétention des urines, soit par des troubles de la miction (le malade urine mais ne sent pas le passage des urines, ou de la défécation, traduisant une atteinte des racines nerveuses de la queue de cheval), ils constituent une urgence chirurgicale.

3-                   La surveillance du traitement : elle consiste à rechercher les complications éventuelles du traitement antalgique et/ou anti-inflammatoire non stéroïdien :  

-          S’assurer que le malade n’est pas sous traitement anti-coagulant pour une autre affection, cela contre indique le traitement, car il y a potentialisation des actions des anticoagulants, ou n’a pas d’antécédent d’ulcère gastrique.

-          S’enquérir de :

  • Des troubles dyspeptiques, nausées, brûlures et des crampes épigastriques
  • Hématémèse
  • Melaena

-          Surveiller la coloration de la peau et de la muqueuse, pouls, TA, et la numérisation globulaire.

-          Certains médicaments ont des effets secondaires en particulier :

  • Rétention sodée par le phénylbutazone, imposant un régime sans sel
  • Impression de vertiges d’instabilité par l’indométacine (ex : indocide), rarement des réactions allergiques cutanées

 

III-        Prise en charge infirmier auprès d’un patient opéré d’une hernie discale :

1-         Soins pré-opératoires :

-         Evaluer la douleur en notant l’intensité et le siège

-         Noter les paresthésies, les spasmes musculaires, la motricité des jambes.

-         Rassurer le patient en lui expliquant le but, la durée de l’intervention et les soins postopératoires.

-         Assurer les soins d’hygiène préopératoires.

-         Consulter le dossier, exécuter la prescription médicale pour la prémédication.

2-         Soins postopératoires :

-         Prendre le pouls, la pression artérielle, la température, la fréquence respiratoire, évaluer la sensibilité et la motricité des membres inférieurs fréquemment afin de repérer une complication anesthésique ou post chirurgicale. Noter ces données sur la feuille de surveillance et évaluer avec les données recueillies en préopératoire.

-         Par l’observation de la cicatrice, l’infirmier détectera toute anomalie comme une hémorragie ou écoulement de liquide céphalo-rachidien dans un premier temps ; dans un deuxième temps, elle repérera rougeur, chaleur, œdème, qui sont les signes d’inflammation ou d’infection.

-         Le patient sera installé en décubitus dorsal en prenant soin que les draps soient bien tirés pour éviter les douleurs. L’installer avec un oreiller peu volumineux sous la tête et un oreiller sous les genoux pour éviter la lordose.

-         Le jour qui suit l’intervention (J1), selon l’avis du chirurgien, l’infirmier, le plus souvent aidé du kinésithérapeute, procédera au premier lever avec quelques pas si le patient se sent bien.

-         A J2, le patient peut manger assis au bord du lit ou sur une chaise, aller faire sa toilette et marcher un peu dans sa chambre.

-         Les jours suivants, le périmètre de marche augmentera progressivement, et se fera l’apprentissage de la descente et la montée des escaliers avec le kinésithérapeute.

-         L’objectif en soins infirmiers durant l’hospitalisation, en collaboration avec le kinésithérapeute, sera essentiellement l’éducation du patient qui portera sur les différentes façons de protéger son dos et d’éviter la douleur lors des activités de la vie quotidienne.

 

  Dormir : se coucher sur un sommier rigide et un matelas ferme ou mettre une planche sous le matelas.

   Utiliser un oreiller ou un traversin plat.

    Eviter de dormir en décubitus ventral.

 

      Se lever : mettre les jambes demi-fléchies, genoux serrés puis passer sur le côté en pivotant tout le corps.

Passer les jambes dans le vide en redressant son corps à l’aide de ses bras ; ce mouvement doit être fait le plus doucement possible en un seul mouvement continu.

Pour se coucher, procéder de manière inverse.

 

S’asseoir : s’installer le dos droit avec un appui (coussin) si nécessaire afin que le dos soit bien appuyé.

    Garder les hanches et les genoux fléchis.

Porter : équilibrer et répartir les charges, deux petits sacs valents mieux qu’un gros.

    Pour soulever une charge : se placer en face, le plus près possible en écartant les pieds et en pliant les jambes, afin de se redresser, buste droit, poids près du corps. De cette façon les muscles des jambes seront utilisés et non les muscles du dos.

     Eviter de faire des mouvements de torsion, de soulever des objets au-dessus de la taille.

   

   

    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


Rôle infirmiers devant une lithiase de la vésicule biliaire.

 

 

Lithiase de la vésicule biliaire

Définition

Il concerne 10 a 15 % de la population adulte. la fréquence de l’affection augmente avec l’age.

C’est une maladie fréquente dont le pronostic est imprévisible.

Etiologie

ü Il y a le contexte raciale : fréquente en occident et en externe orient.

ü Rôle des oestrogénes : fréquente chez la femme.

ü L’obésité

ü Les facteurs génétiques et l’hérédité.

ü L’hypothyroïdie

ü Les maladies hémolytiques

ü Les causes locales : mal formation des voies biliaires.

Þ   En général

            Il s’agit d’une femme obèse aux alentours de la menopose avec des troubles psychique mineures.

 

Pathogénie :

  • Ø La constitution de la bile :

La bile se compose de :

  • Eau
  • Sels biliaires
  • Pigments biliaires
  • Cholestérol.

Lorsqu’il a un excès de pigments biliaires, et aussi lorsqu’il y a défaut des sels biliaires il y a formation de calculs.

  • Ø On distingue 4 types de calculs :
    • Calculs de biluribunate de calcium : calculs pigmentaires
    • Calculs de cholestérol (cholesterone)
    • Calculs de carbonates de calcium (de couleur blanc).
    • Calculs plus fréquents : calculs cholesteino-pigmentaires de couleur marron.

Tableau clinique :

 

 a) .Les signes fonctionnels :

  •  Douleurs de l’hypochondre droit : très importante,   permanente a type de pesanteur ou de tension irradiant vers l’épaule droit et le dos déclenché par l’écart de régime (les graisses et les œufs, le chocolat…)

                                            Déclenché aussi par la menstruation

                                              Chez la femme et par le voyage.

  • Etat nauséeux, vomissement alimentaire ou bilieux quelques fois état sub occlusif.
  • Des formes gastriques : épi gastralgie et dyspepsie.
  • Des formes intestinales : constipation, diarrhée, avec alternance.
  • Formes thoracique (pouvant simuler un angor)
  • Migraines.

         b.Les signes physiques : l’examen clinique est pauvre, on trouve le signe de MURPHY positif.

                Le signe de Murphy : c’est blocage douloureux à la palpation du rebord costal antérieur au cours d’une inspiration profonde.

 

Para clinique
  • ASP : retrouve des calculs vésiculaires opaques

                    Se Projetant sous le rebord costal en général on les

                    Trouve à 10 cm de la ligne médiane.

NB : a ne pas confondre avec la lithiase rénale, d’où l’intérêt de cliché de profil.

 

  • Echographie abdominale : qui  va objectiver des calculs vésiculaires, l’épaisseur de la paroi vésiculaire, nous renseigner aussi sur le calibre de la voie biliaire principale.
  • Bilan biologique : on demande :
  • Un bilan hépatique pour évaluer la                              

Fonction Hépatique.

  • Une NFS, urée glycémie.
  • Radiographie pulmonaire pour évaluer l’état des poumons.

 

Evolution :

L’évolution d’une lithiase de la vésicule peut être stabilisé en quelques crises douloureuses (des crises de 3 jours.)

Ou bien avec des complications :

ü Cholécystite aigue

ü Pancréatite sub aigue qui peut évoluer vers un faux kyste de pancréas 

ü ou vers pancréatite chronique.

ü Insuffisance hépatique Risque de cancérisation.

 

Traitement 

Le seul traitement est le traitement chirurgical qui comprend :

  • Ø Une cholécystectomie.
  • Ø Exploration de voies biliaires principales :

Se fait par cholongiographie  manuelle.

 

Rôle infirmier devant une lithiase de la vésicule biliaire

 

Devant une lithiase de la vésicule biliaire l’infirmier doit :

 

  1. Accueillir et prendre en charge le malade
  2. Préparer le dossier infirmier :

ü Feuille de température

ü Feuille de transmission

ü Feuille d’observation

  1. Installer le malade
  2. Faire le bilan sanguin et urinaire
  3. ECG systématique pour les patients âgé>40 ans
  4. Prendre les constantes (température, pouls, respiration, T.A)
  5. Faire l’analyse des urines.
  6. Préparer le malade pour la visite médicale
  7. Préparer le malade a l’opération (toilettes, rasage, lavement évacuateur…)
  8. Préparation du retour du malade c'est-à-dire lit et environnement
  9. 11.  Le lendemain de l’intervention  la perfusion est enlever et la boisson est autorisée.le patient s’alimente légèrement le 2éme jour et normalement le 3éme jours post opératoire.
  10. La sonde naso gastrique est souvent enlevée en salle de réveil.
  11. Si un drain sous hépatique a été mis en place il faut chaque jour noter la quantité et surtout l’aspect des liquides recueillis (bile, sérosité, sang, pus

 

  1. Effectuer les soins post opératoires :

ü Accueil de l’opéré(e).

ü Surveillance immédiate des constantes :( T.A, pls, T, faciès, FR.)

ü Surveillance du 1er jour :

  • Effectuer le 1er lever
  • Toilette au lit
  • Réfection du lit.
  1. Effectuer les soins de nursing : toilette, réfection de lit, prévention des escarres.
  2. Administrer le traitement prescrit :(ATB, perfusion, pansement)
  3. surveiller l’alimentation du malade : régime sans graisses.
  4. Effectuer un sondage vésical en cas de besoin.
  5. Pour la surveillance du 3 éme jours :

ü Pansement 1j/2 si pas de complications.

ü Ablation de fils ½ le 7 éme jours

  1. Préparation de la sortie de malade 
  2. Si le patient a été opéré par voie laparoscopie la sortie se fait habituellement au 4éme jours post opératoire. 

 

  1. Certains malades reviennent dans le service pour des soins (pansement, ablation de fils…)     

 

 

Ponction articulaire

Définition :

La ponction articulaire consiste à prélever et/ ou à évacuer du liquide articulaire dans un but diagnostique afin de préciser la nature du liquide ou le germe en cause : hydarthrose (épanchement d’un liquide séreux dans la cavité articulaire), hémarthrose (épanchement de sang dans la cavité articulaire), infection articulaire.

Soins et surveillance d’un patient ayant subi une ponction articulaire :

Il s’agit d’être attentif aux réactions du patient durant la ponction et après celle-ci, de recherche les signes cliniques locaux ou généraux d’intolérance à la ponction et/ou au produit médicamenteux injecté et de dépister des complications.

Acte de soins infirmiers sur prescription médicale en ce qui concerne l’aide à la réalisation du soin.

Acte de soins infirmiers relevant du rôle propre de l’infirmière en ce qui concerne les soins et la surveillance du patient pendant et après la ponction.

Objectifs :

v  Aider à la réalisation de la ponction articulaire dans le respect des règles d’asepsie.

v  S’assurer de la coopération du patient pour le bon déroulement du soin.

v  Lui apporter un soutien psychologique si nécessaire.

v  Surveiller l’évacuation du liquide articulaire.

v  Injecter un médicament.

v  Prévenir les complications éventuelles.

Matériel :

- Plateau décontaminé et propre.

- Aiguille à ponction choisie en fonction de l’articulation à ponctionner (aiguille de 5 à 6 cm de long de 19 Gauges pour le genou) ou aiguille de plus gros calibre en cas d’évacuation de liquide purulent.

- Seringue de 20ml.

- Antiseptique : polyvidone iodée.

- Compresses stériles ; champ troué stérile ; gants stériles.

- Masque.

- Tubes et flacons d’examens :

v  Numération des cellules sur tube héparine (laboratoire d’hématologie).

v  Recherche de germes (laboratoire de bactériologie).

v  Examen chimique : dosage des protides, acide urique, réaction du latex, etc. (laboratoire de biochimie).

- Etiquettes au nom, prénom, date de naissance, sexe du patient.

- Feuilles d’accompagnement des examens remplies.

- Sac double poche en matière plastique pour le transport des examens.

- Ruban adhésif.

- Sac à élimination des déchets.

- Conteneur à élimination des objets souillés piquants et tranchants.

 

 

Technique :

v  Prévenir le patient et lui expliquer le déroulement du soin en s’appuyant sur les informations du médecin et de la compréhension du patient pour reformuler.

v  Vérifier l’absence d’allergie à l’antiseptique employé, aux médicaments à administrer.

v  Effectuer un lavage simple des mains et préparer le matériel.

v  Laver la région à ponctionner à l’eau et au savon, bien rincer.

v  Installer le patient en fonction de la région à ponctionner, dégager l’articulation.

v  Badigeonner la zone à ponctionner avec des compresses stériles imbibées d’antiseptique pendant que le médecin met le masque et effectue un lavage antiseptique des mains.

v  Laisser agir une minute (temps d’efficacité de l’antiseptique).

v  Donner au médecin les gants stériles, le champ troué, puis les compresses, la seringue et l’aiguille.

v  Verser l’antiseptique sur les compresses. Le médecin applique l’antiseptique attend le temps nécessaire et ponctionne.

v  Conseiller au patient et dépister tout singe de malaise.

v  Désinfecter les bouchons des flacons d’examen avec des compresses imbibées d’antiseptique.

v  Demander au médecin de déposer la seringue sur l’emballage des gants stériles.

v  Faire un pansement sec stérile.

v  Remplir les tubes de façon aseptique et retourner lentement les tubes contenant de l’anticoagulant. Etiqueter les tubes en vérifiant l’identité du patient.

v  Réinstaller le patient si besoin et placer le système d’appel à portée de mains.

v  Jeter l’aiguille dans le conteneur imperméable à élimination des objets souillés piquants et tranchants.

v  Eliminer compresses, seringue, masque, gants dans le sac à élimination des déchets.

v  Mettre le plateau à tremper dans une solution décontaminante.

v  Effectuer un lavage simple des mains.

v  Faire parvenir les tubes et flacons rapidement dans les différents laboratoires.

v  Demander au patient de rester allongé une demi-heure après la ponction.

v  Indique dans le dossier le nom de la personne qui a effectué la ponction, la date et l’heure, les prélèvements effectués, la quantité et l’aspect du liquide recueilli, les incidents survenus au cours de la ponction, les réactions du patient.

Incidents – accidents – complications :

v  Infection articulaire par défaut d’asepsie.

v  Douleur lors de la ponction par blessure d’un nerf.

v  Légère hémorragie par blessure d’un vaisseau.

v  Ponction blanche.

Information – éducation du patient :

v  Informer le patient sur le déroulement du soin et sa surveillance.

v  Le prévenir de rester quelques heures au repos pour qu’il prennes ses dispositions.

v  Lui demander d’appeler face à l’apparition d’une douleur ou d’un écoulement.

v  Encourager le patient à reprendre ses activités de la vie quotidienne après la ponction.

Ä            Eléments de surveillance :

Pendant la ponction :

v   Apparition d’un malaise vagal (sueurs, bradycardie, chute de la pression artérielle) : allonger le patient si besoin, suspendre la ponction.

          Après la ponction

v  Etat général du patient : mesure de la pression artérielle, des pulsations, de la température.

v  Apparition d’une douleur : observer le comportement du patient : rechercher une position antalgique et administrer un antalgique sur prescription médical écrite.

v  Ecoulement au point de ponction.  

Critères de qualité du soin :

v  Respect des précautions d’asepsie de la ponction.

v  Rapidité d’acheminement des examens aux laboratoires.

v  Absence de saignement.

v  Absence de signes d’infection locale ou générale.

v  Coopération du patient.

 

Prévention des risques – protection du soignant :

Afin d’éviter la propagation des micro-organismes, se laver les mains avant et immédiatement après le soin.

Ne pas recapuchonner l’aiguille mais l’éliminer immédiatement après le soin dans un conteneur imperméable à l’élimination des objets souillés coupants et tranchants.

Appliquer la conduite à tenir en cas de contact avec le liquide articulaire.

 

 

 

 

Conduite à tenir devant  une personne présentant une péritonite

 

Définition

 

         Une péritonite est une inflammation ou une infection aiguë du péritoine. On parle de péritonite primitive lorsqu’il n’y a pas de lésion intra abdominale responsable : exemple péritonite à pneumocoques, péritonite tuberculeuse. On parle de péritonite secondaire lorsqu’il existe un foyer intra abdominal responsable de l’infection.

Une péritonite peut être généralisée ou localisée. Si le liquide baigne l’ensemble de la cavité péritonéale il s’agit d’une péritonite généralisée. Si seulement une partie de la cavité de l’abdomen est intéressée, il s’agit d’une péritonite localisée.

 

Etiologie :

     

ü Péritonites appendiculaires 

ü perforation d’ulcère gastro-duodénal : Il s’agit d’une rupture de la paroi digestive en regard d’un ulcère gastro-duodénal, mettant en communication la lumière digestive et la cavité péritonéale.

ü Péritonites d’origine colique

ü Péritonites biliaires : dues le plus souvent à la perforation d’une cholécystite habituellement lithiasique

ü Péritonites génitales : dues le plus souvent à la perforation utérine, salpingite purulente, rupture d’une pyosalpynx (abcès des trombes)

ü péritonites post-opératoires

ü péritonites par perforation de l’intestin grêle

 

Les formes de péritonite qui sont difficiles à diagnostiquer :

 

-Les péritonites asthéniques surviennent chez les malades traités par corticoïdes ou immunodépresseurs, en état de dénutrition, cirrhotiques ou cancéreux avancés. Elles sont marquées par des signes généraux graves : hypothermie, tachycardie, plaques cyaniques sur les membres. La contracture est absente. L’évolution est très sévère. La péritonite stercorale est le plus souvent due à la perforation d’un diverticule colique ; elle peut aussi compliquer un lavement opaque.

 

La péritonite après perforation méconnue causée par une coloscopie diagnostique ou une polypectomie. Elle peut être peu symptomatique au début.

 

La péritonite postopératoire est, le plus souvent, le témoin d’une fuite sur une anastomose digestive. Elle peut se traduire par une diarrhée, une hémorragie digestive, une pneumopathie, une oligo-anurie et des troubles psychiques.

 

L’infection d’ascite chez le cirrhotique est presque toujours spontanée, ou peut survenir après ponction d’ascite ou après fissuration cutanée d’une hernie ombilicale par ischémie cutanée. Elle réalise un tableau clinique différent.

 

Clinique

 

Une symptomatologie commune permet de porter le diagnostic de péritonite : c’est le syndrome péritonéal

 

Signes fonctionnels :

     

v douleur abdominale : violente, à début brutal, siégeant en un point précis de l’abdomen et qui diffus rapidement.

v vomissement : alimentaires, bilieux puis fécaloïdes.

v arrêt du transit : éventuellement remplacé par une diarrhée.

 

           

Signes physiques :

 

      La Contracture :

 

La péritonite se manifeste cliniquement par une réaction réflexe de la paroi abdominale. Cette manifestation réflexe est mise en évidence par la palpation de l’abdomen, à la recherche d’une défense ou d’une contracture.

La défense est une contraction involontaire des muscles de l’abdomen que l’on obtient en réaction à la pression de la paroi abdominale. Au début de la pression la paroi se laisse déprimer. A partir d’une certaine profondeur, la dépression de la paroi par la main de l’examinateur devient impossible en raison de la tension musculaire. Il faut distinguer la défense, qui est involontaire, de la simple réaction de défense qui est au contraire volontaire et qui résulte naturellement de la douleur déclenchée par la palpation.

La contracture est le stade ultime de la défense. Toute dépression de la paroi abdominale est impossible. Il s’agit d’un « ventre de bois » qui ne peut plus être déprimé quelle que soit la pression exercée par la main de l’examinateur.

 

A l’examen, on trouve toujours une défense pariétale, parfois une contracture, souvent un météorisme abdominal. Le cul-de-sac de Douglas est douloureux au toucher rectal.

 

Certaines péritonites localisées peuvent se manifester cliniquement sous la forme d’une péritonite « plastique », on dit plus communément un « plastron », en raison d’une réaction inflammatoire des organes de voisinage (la graisse épiploïque en particulier). A la palpation, le plastron réalise une masse résistante, comme un « blindage » de la paroi abdominale

 

Les signes biologiques :

 

 Sont une hyperleucocytose avec polynucléose, rarement remplacée par une leucopénie.

Souvent les clichés d’ASP ne sont pas contributifs, en dehors de la présence d’un pneumopéritoine. Celui-ci est habituellement géant lorsque l’effraction est colique. Il peut exister des signes d’occlusion (distension hydroaérique de plusieurs anses), souvent prédominants autours du foyer primitif.

 

 

 

Les complications :

 

L’évolution peut être rapidement mortelle par état septique sévère, ou syndrome de défaillance polyviscérale. Il peut se produire des complications septiques locales avec formation d’abcès intra péritonéaux ou d’abcès métastatiques hépatiques dus à une pyléphlébite. Des complications septiques peuvent avoir lieu à distance : abcès métastatiques extra abdominaux (rein, poumon, cerveau) et thrombophlébites périphériques. Des séquelles sont possibles : éventrations ou occlusions répétées par brides intra péritonéales. Dans l’ensemble, le pronostic est plus grave si le malade est âgé, s’il est atteint de tares viscérales, en cas de péritonite stercorale et en cas de traitement chirurgical tardif.

 

Traitement :

 

L'hospitalisation est nécessaire. Le traitement médical préopératoire et postopératoire comprend des antibiotiques et une réanimation pouvant s’associer à une alimentation parentérale.

Le traitement chirurgical a plusieurs objectifs : supprimer la cause (exérèse appendiculaire, sigmoïdienne, etc.) ou la neutraliser (drainage, extériorisation d’un segment digestif pour éviter de faire une anastomose digestive contre-indiquée dans ces conditions) et traiter la conséquence de l’infection par lavage péritonéal. La paroi abdominale peut être fermée avec ou sans drainage.

 

Rôle infirmier :

 

                 Rôle en pré-opératoire :

 

Dés l’arrivée du malade il faut :

 

  • Ø Accueillir le malade et ses accompagnes, tout en créant un climat de confiance et de calme.
  • Ø Les accompagner pour accomplir les formalités administratives.
  • Ø Garder le sang froid, agir avec une bonne méthodologie sans affolement ni gestes inutiles.
  • Ø Rassurer le patient sans mentir ni dramatiser la situation.
  • Ø Faire un interrogatoire rapide sexe, age, les antécédent, observer l’état général du patient pour en faire part au chirurgien.
  • Ø Prendre la température, le pouls, la TA et démarrer les courbes de surveillance.
  • Ø Choisir un abord veineux et mettre un cathéter, pour prélever un échantillon du sang pour l’examen biologique et l’envoyer immédiatement au laboratoire :

 

                                                                        *hémogrammes

                                                                        *ionogramme sanguin

                                                                        *amylasemie

                                                                        *bilan d’hémostase, groupage.

 

  • Ø Brancher un flacon de perfusion.
  • Ø Mettre en route sur prescription la réanimation hydroelectrolytique.
  • Ø Installer une aspiration gastrique continue par sonde nasogastrique pour soulager à l’extension.
  • Ø Placer une sonde urinaire permettant de chiffrer la diurèse.
  • Ø Faire une radiographie ASP.
  • Ø Expliquer au patient la nécessité du TRT chirurgical (expliquer que la péritonite est une urgence chirurgicale)
  • Ø Préparer le lit du malade.

 

Rôle en post opératoire :

 

Après son retour du bloc, l’opéré sera pris en charge en post-opératoire :

 

  • Ø Le recevoir au niveau du service et commencer les soins.
  • Ø Assurer une surveillance constante et attentive.
  • Ø Administre et surveiller la thérapeutique prescrite.
  • Ø Effectuer le premier lever.

  

  • Ø Vérifier le système d’aspiration des drains ainsi que leurs pansements (le pansement sera fait sur avis médical).
  • Ø Effectuer le pansement de la plaie opératoire vers le 2ème ou le 3ème jours.
  • Ø Respecter l’asepsie au cours des pansements.
  • Ø Surveiller la plaie opératoire.
  • Ø Surveiller et signaler les signes marquant la reprise du transit.
  • Ø Eduquer le malade en matière d’alimentation : conseiller au début une alimentation liquidienne.
  • Ø Enlever les sutures après avis médical.
  • Ø Prévenir les escarres par changement de position, l’hygiène.

 

N.B :Si TRT étiologique en cas de perforation d’ulcère gastro-duodénal :

                        

  • Placer une sonde gastrique.
  • Surveiller la sonde gastrique et se bien mise en place.
  • Aspirer le contenu gastrique.
  • Mettre une voie veineuse et la surveiller.
  • Expliquer au malade qu’il doit rester à jeun.
  • Administre la thérapeutique prescrite.
  • Expliquer l’intérêt du TRT médicale de l’ulcère.


LA COLOSTOMIE

 

DEFINITION :

 

La stomie est une intervention chirurgicale de dérivation externe des urines ou des matières fécales.

La stomie peut être appareillée d’une poche externe permettant de les recueillir.

La colostomie : la dérivation porte sur la colon qui, suivant le niveau d’abouchement du colon à la peau peut être gauche, transverse ou droite.

 

OBJECTIFS :

 

  • Eliminer les selles à l’aide d’un appareillage adapté.
  • Choisir un appareillage adapté afin de réduire les irritations cutanées.
  • Changer l’appareillage et assurer les soins de la peau.

 

MATERIEL :

 

Compresses non stériles ou mouchoirs en papier.

Savon naturel, sans coloration et sans huile.

Eau de robinet.

Gants non stériles à usage unique, ciseaux.

Sac à élimination des déchets.

Protection cutanée péristomiale : pâte protectrice en cas de selles liquides et corrosives ou d’irritation autour de la stomie, languettes de protecteur cutané si besoin,gomme synthétique ou à base de d’hydrocolloïdes.

Stomies digestives :

Systèmes simples ou systèmes " une pièce " à usage unique adhésif et poche de recueil ne forment qu'une seule pièce. On distingue les poches simples qui adhèrent à la peau grâce à un adhésif  ou les poches munies d'un disque de protection cutanée (gomme synthétique ou à base d'hydrocolloides) avec ou sans bande adhésive.

Elles existent en version fermée pour les colostomisés, elles sont dotées d'un filtre désorisant intégré permettant l'élimination permanente et inodore des gaz, ce qui empêche la poche de gonfler.

Systèmes "deux pièces" : composé d'un disque formé d'un anneau protecteur renforcé ou non d'un adhésif microporeux et d'une poche de recueil fermée dotée d'un filtre intégré ou d'une poche vidable qui se fixe sur le disque par emboîtement déclic.

Certains disques comportent une collerette antipression permettant d'adapter la poche sans appuyer.

 

TECHNIQUE :

 

Appareillage d'une stomie digestive

Critères de choix de l'appareillage

  • Le type de stomie: poche fermé pour la colostomie
  • Les caractéristiques de la peau : système "deux-pièces" pour les peaux fragiles afin de limiter les irritations liées au changement répétitif de la poche.
  • Le diamètre d'ouverture de la poche: il doit être adapté à la taille et à la forme de la stomie. Il est important de mesurer la stomie et choisir un diamètre supérieur de quelques millimètres pour éviter de léser la stomie tout en offrant un maximum de protection à la peau.
  • La dextérité du patient : le maniement des systèmes " deux pièces requiert une bonne habileté.
  • La qualité de la stomie : si la stomie est irrégulière, mettre une poche et un support prédécoupés aux dimensions de la stomie.
  • Le nombre de selles émises par jour : au-delà de trois selles par jour, choisir un système " deux pièces ".

Soins d'hygiène et changement de poche :

  • Préparer tout le matériel nécessaire avant le soin.
  • Organiser les soins de manière à ne pas être dérangé durant le soin.Les soins d'hygiène est comparables à ceux réalisés lors de la toilette. Ils doivent être effectués à chaque changement d'appareillage de manière non stérile.
  • Changer la poche de préférence  avant un repas ou 3 à 4 heures après, au moment où il n'y a pas ou peu d'émission de selles ou d'urines.
  • Installer si possible le patient dans le cabinet de toilette en position debout pour faciliter la pose de la poche ou au lit en decubitus dorsal si le patient est dans l'incapacité de se mobiliser.
  • Procéder, si besoin, à la découpe de la poche qui doit correspondre à la forme et au diamètre de la stomie plus ou moins 4 mm.
  • Effectuer un lavage simple des mains et mettre des gants.
  • Vider la poche dans les toilettes si elle est vidable et si les effluents sont liquides, avant de l'ôter.
  • Décoller la poche en maintenant la peau avec un doigt, replier la partie supérieure sur le protecteur cutané afin d'obturer l'orifice de la poche et l'éliminer dans un sac à déchets et non dans les toilettes afin d'éviter  de les obturer.
  • Nettoyer la stomie et son pourtour avec de l'eau  du robinet et du savon neutre.
  • Rincer soigneusement à l'eau claire.
  • Sécher sans frotter pour permettre une bonne adhérence de la poche, en tamponnant la peau avec des compresses ou des mouchoirs en papier ou en utilisant un sèche-cheveux.
  • En cas de pilosité importante, couper les poils avec des ciseaux pour ne pas irriter la peau en utilisant un rasoir.
  • Observer la stomie et la peau péristomiale.
  • Poser la nouvelle poche, en position déclive, en commençant par le bas, sans faire de pli ou plier la poche en son milieu, coller la partie inférieure au-dessous de la stomie puis rabattre la partie supérieure vers le haut en s'aidant si besoin d'un miroir pour que  le patient puisse suivre les étapes du soin.
  • Poser un clamp de fermeture de la poche s'il s'agit d'une poche vidable.
  • En cas de selles irritantes, de diarrhées, appliquer de la pâte de protection pour protéger la peau péristomiale et assurer un joint étanche entre l'appareillage et la stomie de la manière suivant : enfiler les gants non stériles, mouiller un doigt (l'index), y déposer une noisette de pâte, l'étaler autour de la stomie sur une largeur de 2 cm, mouiller le doigt à chaque nouvelle prise de pâte, reboucher soigneusement le tube car la pâte sèche vite.

 

ELEMENTS DE SURVEILLANCE :

 

  • Observer de la stomie et de l'état cutané péristomial pour détecter rapidement l'apparition d'une éruption cutanée, d'une inflammation, d'un saignement, d'un trouble du transit.
  • Surveiller le nombre, l'aspect, l'odeur des selles et la présence ou l'absence de gaz à la recherche d'un trouble du transit.
  • Surveiller la température pour dépister une infection.
  • Surveiller l'état psychologique : degré d'acceptation par le patient de sa nouvelle situation et des changements à apporter à son style de vie.

 

INCIDENTS – ACCIDENTS – COMPLICATIONS :

 

        Irritation cutanée liée à l'emploi de produits irritants pour la peau ( antiseptiques et savons ) qui assèchent la peau et risquent d'entraîner une irritation cutanée et une moins bonne adhésivité de la poche, ou de fréquents changements de poche.

        Saignement ou œdème de la stomie dus à une poche ou un support trop petit.

        Fuite liée à un appareillage inadapté, un diamètre trop grand de la poche, une mauvaise situation de la stomie.

Lésions cutanées péristomiales par défaut d'appareillage ou allergie à un des éléments de l'appareillage.

        Diarrhée liée à l'absorption en trop grande quantité d'aliments laxatifs ou de boissons trop fraîches.

        Constipation due à un régime trop pauvre en fibres et une hydratation insuffisante.

        Production importante de gaz liée à l'absorption de certains aliments (féculents, oignons, chewing-gums, etc.) et de boissons gazeuses et à leur absorption trop rapide.

 

INFORMATION – EDUCATION DU MALADE :

 

Identifier les répercussions sociales de la maladie et faire intervenir les personnes qui pourront conseiller et diriger le patient dans ses démarches (assistante sociale, stomathérapeute, etc.)

  • Aider le patient à s'adapter au changement de ses habitudes d'élimination en effectuant un inventaire des ressources utilisées dans d'autres situations et en utilisant des techniques de communication adaptées.
  • Enregistrer les progrès du patient par rapport à la prise en charge des soins de stomie
  • Noter le comportement inadapté et les actions de soins de stomie.
  • Noter les comportements inadaptés et les actions de soins effectuées pour y remédier.
  • Inciter les membres de la famille à considérer le patient comme une personne à part entière.
  • Rechercher avec le patient les personnes considérées par lui comme pouvant l'aider à faire face à sa nouvelle situation (réseaux de soutien).
  • Evaluer les connaissances du patient sur les soins  de stomie et son degré d'anxiété face à l'apprentissage des soins (crainte de ne pas arriver à savoir faire).
  • Encourager le patient à regarder puis à toucher l'orifice de la stomie et à exprimer ses sentiments par rapport à la stomie.
  • Faire participer progressivement le patient aux soins : enlever la poche, nettoyer la stomie, poser de nouvelle poche.
  • Enseigner au patient à identifier un changement de couleur de la stomie (couleur normale : orifice rosé de la même couleur que la muqueuse buccale).
  • Dire au patient de vérifier l'état de la stomie et de la peau péristomiale à chaque changement de poche. Lui préciser que la stomie n'est pas sensible à la douleur et au toucher.
  • Envisager avec le patient la manière d'intégrer les soins de stomie à ses habitudes et son mode de vie.
  • Apprendre au patient à repérer le trajet de la stomie (en vue d'une irrigation colique).
  • Proposer au patient de pratiquer l'irrigation toujours au même moment de la journée (matin ou soir, dans tous les cas à un moment de disponibilité du patient) afin que cette pratique entre dans les habitudes de vie. Enseigner la technique de l'irrigation du colon au patient colostomisé gauche et vérifier l'acquisition de la technique.
  • Rechercher avec le patient la fréquence optimale d'irrigation colique en fonction de ses possibilités à contrôler l'émission des selles.
  • Dire au patient que les voyages n'ont aucune incidence sur l'évacuation des selles par irrigation. Il faut veiller à la qualité de l'eau utilisée.
  • Apprendre au patient à cesser les irrigations en cas de diarrhée, à consulter le médecin et à reprendre les irrigations une fois les selles redevenues normales.
  • Montrer au patient différents types de poche en lui précisant leurs avantages et leurs inconvénients. Permettant au patient un choix éclairé guidé par les informations données.
  • Encourager le patient à manipuler le matériel et à faire des essais de matériel pour trouver celui qui convient le mieux à sa situation.
  • Appendre aux patients à connaître les aliments qui accélèrent le transit, constipent, donnent du volume aux selles, des gaz, une odeur aux gaz  et aux selles, et à observer une alimentation et une hydratation adaptées et réintroduire progressivement tous les aliments (un à la fois) pour éviter la constipation, la diarrhée, et la production importante de gaz.
  • Apprendre au patient à se laver les mains avant et après les soins de stomie et vérifier  l'acquisition du geste.
  • Fournir au patient les coordonnées des associations qui apportent des informations sur le matériel.elles émettent des critiques, des suggestions venant des utilisateurs à destination des fabricants.
  • Apprendre au patient à adapter les soins et l'appareillage en fonction de son rythme de vie, de ses activités.
  • Donner au patient les références de l'infirmière stomathérapeute qu'il pourra contacter en cas de besoin.
  • Préciser au patient les éléments à signaler au médecin.

Eléments de surveillance : 

-Aspect de la plaie et de son environnement : coloration.

-Aspect de la stomie (couleur, présence de lésions, d'un hématome, d'un saignement).

-Douleur spontanée ou à la palpation.

-Etat de cicatrisation.

-Mensuration de la plaie.

 

CRITERES DE QUALITE DU SOIN :

 

  • Absence d'irritation péristomiale.
  • Adaptation  de poche la à la stomie.
  • Adhésivité de la poche.
  • Absence de fuite au niveau de la poche de recueil.
  • Autonomie du patient pour les soins.
  • Acceptation de son nouveau mode de vie.
  • Reprise de l'activité sociale et familiale.

 

PREVENTION DES RISQUES    PROTECTTION DU SOIGNANT :

Se laver les mains avant le soins et juste après afin de limiter la propagation des micro-organismes.

Porter des gans à usage unique non stériles pour vider les poches ou les changer.

       

L’APPENDICITE AIGUE

 

Rappel :

1-DEFINITION DE L’APPENDICITE AUGUE

 C’est une inflammation aigue de l’appendice

 

2-ETIOLOGIES :

L’infection débute en un point de la muqueuse situé entre deux follicules lymphoïdes. A partir de ce foyer primaire l’infection provoque l’accumulation du pus dans la lumière appendiculaire, mais tend à évoluer   à travers l’épaisseur  la paroi  vers la séreuse de l’appendice , la distension de celui-ci la thrombose  vasculaire favorise la gangrène et la perforation . Dans tout les cas on  trouve dans la lumière appendiculaire du calcul stercoral parfois une hyperplasie lymphoïde ou une tumeur, le germe en cause soit le colibacille soit associé à d’autres germes.

 

3-Clinique

L’appendicite se révèle sous différentes formes :

 

A Forme typique : crise iliaque droite

  • Douleur abdominale avec maximum de défense au niveau  de la fosse iliaque droite
  • Fièvre à 38 – 38.5°C
  • Nausées ou vomissement
  • Constipation parfois transit normal
  • Tachycardie
  • Langue saburrale
  • Douleur pelvienne droite (toucher rectal)
  • NFS : montre une hyperleucocytose
  • Evolution en absence de traitement est imprévisible

B – Forme appendiculaire

  • Température à 39°C
  • Douleur diffuse
  • Altération de l’état général
  • Défense

C – Plastron appendiculaire : Agglutination des anses intestinales et organes de voisinage

 

  • Fièvre à 39°
  • Défense au niveau de la fosse iliaque droite et palpation d’une masse au niveau de celle-ci
    • Douleur abdominale
    • Altération de l’état général

D – Péritonite

  • Douleur abdominale maximale au niveau de la fosse iliaque droite
  • Altération de l’état général
  • Fièvre à 40°C
  • Contraction  abdominale
  • Au toucher rectal : douleurs pelviennes

 

4 – FORMES SELON LE SIEGE :

  • Appendicite rétrocoecale
  • Appendicite mésocoeliaque
  • Appendicite sous hépatique
  • Appendicite Pelvienne

5-Traitement :

A – réanimation courte :

  • Perfusion d’électrolytes + antibiotiques
  • Sonde gastrique

B – Appendicectomie

C- Lavage au sérum chaud en abondance

D- Drainage si abcès ou péritonite

E- En cas de plastron :

Perfusion d’électrolytes + antibiotiques pendant 9 jours puis appendicectomie.

 

 

 

ROLE INFIRMIER DANS LA PRISE EN CHARGE D’UN PATIENT PRESENTANT UNE APPENDICITE AIGUE AU NIVEAU DU SERVICE

 

1-  Accueil du malade et de l’accompagnateur 

Accueillir aimablement le patient ses accompagnateurs et les aider à accomplir  les formalités administratives en les sécurisant sur la santé de leur patient.

 

2-  Installation du patient :

  • Choisir un abord veineux
  • Pratiquer les examens biologiques demandés d’urgence et surtout la formule blanche

a- En cas d’intervention chirurgicale :

  • Sécuriser le patient
  • Rassurer le malade tant physiquement que  moralement
  • Faire le champ opératoire
  • Faire  la prémédication si prescription
  • Accompagner le patient au bloc avec son dossier

b- S’il s’agit d’un plastron appendiculaire

  • Rassurer le patient
  • Mettre une vessie de glace pour calmer la douleur
  • Appliquer la thérapeutique prescrite
  • S’informer de la date et l’horaire de l’opération, dans l’attente de celle-ci préparer le malade physiquement et psychiquement
  • Après son retour du bloc l’opéré sera pris en charge en poste opératoire.

 

 

 

 

ROLE INFIRMIER DEVANT UNE OCCLUSION intestinale

 

I/DEFINITION:

On appelle occlusion intestinale toute interruption du transit intestinal normal. Elle se traduit par un arrêt des matières et des gaz.

Cet arrêt peut être du à une gêne mécanique (obstacle, étranglement,…)

Soit à une paralysie réflexe du péristaltisme intestinal.

Il y a absence totale de vidange intestinale et stagnation des matières, des gaz, et des liquides avec dilatation et désordre hydro-elecrtolytique.

 

 

II/CLINIQUES:

 

A/SYNDROME OCCLUSIF:

 

1/triade fonctionnelle:

  • Douleurs abdominales évoluant par coliques successives séparées par un fond douloureux
  • Vomissements:alimentaires ou bilieux voire fécaloïdes.
  • Arrêt des matières et des gaz

 

2/altération de l'état général

  • Dépend du mécanisme, du siège l'anciente

 

3/examen clinique:

 

3.1/inspection:

  • Ballonnement abdominal: présence ou non des mouvements péristaltiques de l'intestin

3.2/palpation:

  • Paroi abdominale tendue élastique sans contracture
  • Toujours vérifier les orifices herniaires

 

3.3/percussion:tympanisme (sonorité)=matité:

 

3.4/auscultation:

  • Gargouillement (bruits hydro-aerique)
  • Soit silence abdominal

 

3.5/touche rectale et touche:

  • Recherchent un bombement de douglas (abcès) ou tumeur

 

4/radio:

  • ASP debout: niveaux hydro-aerique, précise le siège
  • Lavement baryté en absence de perforation de l'ASP.

 

 

III/ SIEGE DE L'OCCLUSION:

 

A/l'occlusion hautes: (occlusion grêle)

 

  • Debout brutal avec vomissements précoces et abondants AEG précoces ventre légèrement ballonné voir plat.
  • ASP debout : NHA plus larges que hauts.
  • Lavement baryté: cadre colique libre.

 

Biologie: déséquilibre hydro-elecrtolytique rapide.

 

B/l'occlusion basse: (occlusion du colon)

  • Début insidieux avec vomissements tardifs, états générales longtemps conservées, douleurs discrètes ballonnement à son maximum (en cadre ou asymétrique) touche rectale tumeur basse.
  • ASP: NHA plus hauts que larges.

 

 

III/QUELLES SONT LES CAUSES POSSIBLES D'UNE OCCLUSION

 

 

A/ lieus paralytiques:

  • Début progressif: douleurs peu importantes, ballonnement diffus et immobile
  • ASP: dissension intestinale globale avec des niveaux hydroélectrique

 

B/strangulation (=étranglement)

  • Le plus grave car il y a nécrose ischémique responsable d'un sphacèle intestinale précoce
  • Début brutal avec douleurs intenses, AEG rapide l'anse valvulée se présente sous forme d'un ballon élastique douloureux immobile tympanique
  • ASP anse en arceau unique très distendu avec 2 NHA (pieds de l'anse)  et autre NHA en amont

 

C/occlusion par obstruction:

 

  • Le plus souvent, s'il s'agit d'une sténose secondaire à une tumeur développé dans la lumière intestinale
  • Début insidieux avec douleurs vagues parfois palpation d'une masse abdominale, sensation de lourdeur parfois rectorragie
  • Echographie; masse abdominale
  • Lavement baryté: confirme la nature
  • ASP

 

 

V/QUELLES ONT LES PRINCIPES DU TRAITEMENT D'OCCLUSION INTESTINALE:

 

 

Traitement médical:

L'hospitalisation est nécessaire .le traitement comporte la pose d'une sonde gastrique d'aspiration, la correction es troubles hydro-electrolytiques et, éventuellement, des antibiotiques.

Ce traitement peut suffire en cas d'iléus paralytique.

 

Traitement chirurgical:

S'il y a strangulation, il faut lever le garrot le plus vite possible et traiter l'anse en fonction de sa vitalité.

S'il y a obstruction, il faut lever l'obstacle .si ce geste est possible "par exemple en cas de cancer colique inextirpable". On pratique une dérivation  externe en amont de l'obstacle par colostomie ou iléostomie ou un court circuit par entéro anastomose. Dans tous les cas, il faut terminer l'intervention par la vidange rétrograde de l'intestin grêle vers la sonde d'aspiration

En cas d'iléus paralytique, l'indication varie en fonction de la cause.

 

Traitement instrumental:

Il est exceptionnellement indiqué. Il s'agit par exemple, d'une intubation recto colique en cas de valvulus du côlon sigmoïde, d'un lavement dés invaginant en cas d'invagination intestinale aigue du nourrisson et de coloscopies itératives de décompression dans le syndrome d'ogilvie pour éviter la perforation diastatique du côlon droit.

 

VI/ QUELLES SONT LES PRINCIPALES COMPLICATIONS AIGUES DE L'OCCLUSION:

 

Les facteurs qui menacent la vie au cours d'une occlusion intestinale sont:

 

  • Le choc hypovolémique et ses conséquences
  • La perforation intestinale
  • Les hémorragies digestives (stress ou syndrome de Mallory-Weiss)
  • Les pneumopathies par inhalation de vomissements

 

Il existe de plus un risque local, celui de nécrose ou de perforation intestinale résultant d'ulcérations mécanique "iléus biliaire" ou d'une ischémie pariétale, soit sur l'obstacle"bride, étranglement, volvulus" soit en amont de l'obstacle "perforation diastatique due à la distension gazeuse.

 

 

VII/ROLE INFIRMIER DEVANT UNE OCCLUSION:

 

  • A l'arrivée du malade, l'infirmier doit créer un climat de confiance et de calme, agir avec rapidité et de méthode sans affolement ni geste inutile tout en rassurant le patient.
  • Préciser l'heure de l'apparition des douleurs et celles des derniers gaz et matières
  • Avertir le médecin en lui transmettant les renseignements recueillis par interrogatoire tel sexe, age, principaux antécédents, médicaux et chirurgicaux, état général et état de choc et apprécier le degré de la déshydratation et s'informer de la fréquence et abondance des vomissements
  • Noter les principales variations de la T.A. le pouls, la température, la coloration des téguments.
  • De cette surveillance doit être renouvelé l'heure jusqu'à l'opération
  • Placer le cathéter dans la veine et prélever le sang (hémoglobine ionogramme) et l'envoyer immédiatement au labo.
  • Garder la veine en mettant un soluté à grosses molécules.
  • Respecter la réanimation hydro électrolytique installer une aspiration gastrique continue par une sonde nasogastrique.
  • Poser une sonde pour calculer la diurèse et faire les analyses d'urines
  • Faire en urgence RX pulmonaire, ASP, ECG.
  • Faire un champ opératoire très large et selon les habitudes du service.
  • Effectuer les présentations de l'anesthésie et notamment la prémédication
  • Enlever la prothèse dentaire
  • Accompagner le patient avec son dossier au bloc opératoire à l'heure fixe.

 

 

SOINS EN POST OPERATOIRE:

 

  • Accueil de l'opérer tout en préparant son lit
  • Surveillance immédiate des constantes
  • Faire le premier levé
  • Administrer les ATB selon prescription médicale
  • Informer le malade sur interdiction d'alimentation avant la reprise du transit
  • Faire les pansements avec asepsie rigoureuse et sur avis médical
  • IEC portant sur le pansement et le suivie de traitement.

 

 

 

Le rôle infirmier devant un malade amputé 

 

  1.      I.   La Définition :

C’est une opération par laquelle on enlève un membre, un segment, ou une partie saillante (le sein par exemple) ; l’expression « amputation congénitale »est parfois employée pour désigner les anomalies congénitales caractérisées par une absence totale ou partielle du développement du membre.

 

  1.   II.   Les indications principales :

L’amputation chirurgicale s’effectue le plus souvent sur les membres inférieurs, elle est indiquée le plus souvent pour :

    Certaines tumeurs malignes de l’os ou des parties molles des membres

    Les sujets âgés pour prévenir la gangrène d’un membre totalement privé de la circulation sanguine (arthropathies, thrombose)

    certaines infections massives (ostéomyélite)

    certains traumatismes avec des dégâts anatomiques irréparables

    certains membres ayant perdus leur motricité et souvent leur sensibilité, lorsque leur présence gêne ou empêche la pose d’une prothèse

 

 

  1. III.   Le rôle infirmier :

Après l’intervention :

    savoir le type d’amputation et sa cause (diabète, arthrite, traumatisme)

    surveiller le pouls et la tension artérielle pour déceler un état de choc, ou hémorragie local

 

L’Installation du malade dans le lit :

    Pas de coussin sous le moignon

    plan dur pour éviter l’affaissement du matelas

    surélever le pied du lit pour éviter un œdème local

    aider le malade à s’asseoir, et à se mobiliser dans son lit

 

La surveillance locale de l’amputation :

    pansement non compressif, si possible élastique

    vérifier et surveiller le drainage (Redon ou lame : mobilisation de la lame le 4ème jour).

    humidifier le pansement au dakin ou au sérum avant l’ouverture

    surveiller la coloration (hématome, inflammation) et la cicatrisation (souvent longue)

    compléter le pansement si possible avec une fermeture au Gersy et une bande develpeau

    ablation des points de sutures à la cicatrisation : le 15ièm jour

 

Surveiller l’atrophicité musculaire et prévenir les contractures en position :

    prévenir la flexion, et l’abduction de la hanche lors de l’amputation de la cuisse

    faire la position ventrale plusieurs fois par jour

    mettre le malade au fauteuil, et l’aider pour des exercices d’extension complète

    faire mobiliser le moignon

    aider le patient pour le béquillage

 

La recherche et la prévention des complications de décubitus 

    les escarres, et les phlébites pour les membres sains

    les infections pulmonaires

    les infections urinaires

 

La recherche des complications locales :

    atrophie de moignon

    l’infection

 

Le soutien psychologique de malade :

    être attentif au choc psychique que représente l’amputation : le malade est toujours prévenu mais non convaincu

 

Analyser les symptômes et la douleur décrits par le malade:

    après l’amputation le patient peut ressentir des sensations anormales qui prennent parfois la forme de douleurs intenses : si l’algohallusinose, ou douleurs du membre fantôme, qui correspond à une interprétation erronée par le cerveau de sensation nerveuse provenant de moignon comme s’elles provenaient du membre en fait amputé.

    douleurs fixes, spontanées ou provoquées qui relèvent d’une irritation ou d’une mauvaise cicatrisation d’un nerf.

    douleurs irradiées vers la racine du membre ou vers l’extrémité du membre fantôme, exagérées par le froid, s’accompagnant d’œdèmes et de cyanose, d’origine vasomotrice.

    Douleurs dites « causalgiques » : une grande hyperesthésie douloureuse se moignon, avec retentissement psychique important.

    L’évolution de ces douleurs est très variable et dépend de nombreux facteurs : mécanisme de la douleur, état de moignon, psychisme du patient, possibilités thérapeutiques.

 

Aider le patient lors de l’appareillage par la prothèse :  

 

      L’amputation des membre inférieures chez le sujet âgé peu le confiner à un état grabataire ; dans les autre cas, et selon l’état général  de l’amputé, une prothèse bien adaptée lui permettra de retrouver une vie sociale normale .Aussi la rééducation du moignon est-elle entreprise immédiatement après l’amputation  afin d’obtenir une cicatrisation des tissus et de préparer le membre à l’appareillage. À  la gymnastique ;  au massage  et à la physiothérapie s’ajoute l’action de kinésithérapeute. 

       L’amputation des membres supérieures surtout d’origine accidentelle, sont palliées par des prothèses soit esthétique et dites «de vie sociale », soit fonctionnelles et dites « de travail », ayant une fonction de crochet ou de pince.

 

 

 

 

 

 

Les fractures du bassin

 

I- Généralités :

 

 

Schéma anatomique du petit bassin

 

              

        

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1- rappel anatomique du bassin

         Un bref rappel anatomique permet de situer le siège des fractures en question.

   On définit le bassin comme la partie inférieure du tronc.  Il s’agit d’une cavité formée par un assemblage des os, dits os du bassin, ou ceinture pubienne.

   Les os du bassin sont constitués de   2 os iliaques et d’un sacrum. . Ces os sont reliés par 3 articulations : 2 sacro-iliaques une symphyse pubienne

      L’os iliaque est constitué, à son tour, de 3 os : l’ilion, l’ischion, et l’os pubien central, rejoignant de chaque coté l’ischion.

     L’ilion, l’ischion et l’os pubien sont séparés chez l’enfant. Ils se soudent progressivement durant toute l’adolescence, parfois jusqu’ à l’âge de 20 ans, pour former l’os iliaque, dont l’extrémité inférieure se termine par une cavité : le cotyle, qui a la forme d’une coupe. Où vient s’articuler et pivoter le fémur.

     Cet assemblage forme la cavité pubienne, qui contient, la vessie, les organes génitaux, et la partie inférieure des intestins et du rectum.

    Chez la femme le bassin est plus large et plus rond que chez l’homme, les parois moins épaisses et les os plus légers, pour permettre la dilatation de l’utérus pendant la grossesse et l’expulsion du nouveau né.

 

 

 

      

 

 

    2- le rôle du bassin 

        Le bassin agit comme une seule unité dans tous les mouvements corporels. Le poids du tronc est transféré du colon vertébral, par le sacrum, puis par l’os iliaque, vers les fémurs et les extrémités inférieures et vis versa … donc toutes les forces agissant sur les membres inférieures transmises au tronc, sont transférés par les os du bassin.

    Une rupture au niveau du bassin et susceptible de perturber le fonctionnement des membres inférieurs, entraînant ainsi un déséquilibre statural et une impotence fonctionnelle.

   Parfois le traumatise est violent qu’il provoque, en plus des fractures des os, qui constituent la cavité du bassin ; des lésions d’un ou de l’ensemble des organes, qui y logent.

    3- L'ampleur des fractures du bassin.

      La gravité des fractures du bassin dépend de l’importance du traumatisme. Un accident violent cause en plus de fractures, des lésions viscérales, mettant en jeu le pronostic vital.

      Le blessé est souvent en état de choc important. Son impotence fonctionnelle est quasi absolue. Il ressent des douleurs intense au niveau du bassin : dans le plis inguinal, dans la fosse iliaque, dans la fesse vers l’articulation sacro iliaque. 

              B- définition :

         Les fractures du bassin sont toutes les fracture de la ceinture pubienne : touchant les 2 os iliaques et le sacrum

            C- étiologie 

   La fracture du bassin fait suite à un traumatisme violent. On la rencontre souvent dans les accidents de la circulation, de travail, ou en cas de chute d’un endroit élevé.

  Elle peut être associée à des lésions viscérales, vasculaires et ostéoarticulaires, qui font toute la gravité du pronostic.

 

 

 

 

 

   

                                     

 

 

 

                                                                     

       

 

Les différentes fractures du bassin:

 

 

       Les fractures du bassin sont classées, soit par fractures dues à une compression, soit par fractures dues à un cisaillement

                      Ä Les fractures par compression :

         Il peut s’agir d’une compression antero- postérieure, engendrant des fractures ischio – pubiennes, ou ilo-pubienne.

     Ou d’une compression latérale, causant une disjonction sacro-pubienne, où une fracture du sacrum.

                       Ä Les fractures par cisaillement :

Elles sont graves, provoquées par la chute d’un lieu élevé, sur les talons ou sur les ischions.

           

II- le rôle infirmier devant une fracture.

                        Ü Au niveau des urgences :

       Toute fracture est considérée comme un cas urgent. L’accidenté est évacué directement au service des urgences.

                 a) dans la participation au diagnostic

             - avertir le médecin.

             - chercher le siége du traumatisme.  La cherche de la région fracturée se base sur l’observation et l’anamnèse.

      Toute en interrogeant le patient ou ses accompagnants, sur les circonstances de l’accident ; l’infirmier doit être en mesure de relever les signes propres à chaque fracture.

     La douleur et l’attitude adoptée par l’accidenté, sont 2 signes caractéristiques, pouvant indiquer la région endommagée.

            En cas de fracture au niveau du bassin, la douleur initiale siége au niveau du pubis. Elle est brutale. Une attitude vicieuse est également observée chez l’accidenté. Il s’agit d’une rotation externe des deux membres inférieurs avec raccourcissement.

   La perception d'un craquement, associée à une impotence prononcée du membre inférieur ; interdisant la marche, une fois le genou fléchi, la marche devient, par la suite, impossible. Des hématomes est des ecchymoses sont visibles sur la région pubienne et sacrée.

     En cas d'arrachement de l'ischion, provoqué par une traction excessive des muscles ischio jambiers (foot, rugby, grand écart, course avec déséquilibre brusque en avant, notamment lors d'un sprint), les douleurs siègent sous la fesse. Elles sont responsables d'une impotence fonctionnelle ; avec une position antalgique en chien de fusil, et d'une boiterie lors de la marche. On observe alors, un gonflement de la loge postérieure de la cuisse et une disparition du pli fessier. Cet arrachement peut entraîner un cal vicieux ou une pseudarthrose séquellaire.

             

     b) dans la préparation du fracturé pour l’examen médicale.

     Cette préparation consiste à :

      ŸCalmer d’abords l’anxiété du patient, psychologiquement ou thérapeutique, selon la prescription

     Ÿ Rassurer ses compagnons, leur demander de rester au voisinage. Les avertir en cas de besoin.

     Ÿ Apprécier la gravité de la situation du blessé, par la recherche d’un état de choc (risque vital) : pâleur, accélération du pouls, abaissement de la tension artérielle.

     ŸMettre la région en cause à découvert. Il s’avère parfois qu’il est utile d’utiliser le ciseau, pour découper les sous vêtements du fracturé. 

     ŸLaver et désinfecter si nécessaire la région traumatiser. il est important de signaler que devant une plaie le SAT est nécessaire.

     Ÿ La manipulation au cours des soins doit être douce. Tout geste brusque peut compliquer la fracture et rendre le diagnostic incertain.

      Ÿ La surveillance hémodynamique (TT ; TA) peut renseigner sur l’état générale du fracturé.

     Une hémorragie interne, ou une atteinte des organes se trouvant dans le bassin, est probable ; d’où l’importance de chercher l’éventualité d’un syndrome hémorragique : pâleur, sueur, tachycardie, lipothymie.

     Ÿ Surveiller également : 

          - la fonction motrice, par la recherche d’une impotence fonctionnelle.

           - la fonction urinaire, faire uriner le blessé, et contrôler la couleur et la quantité des urines émises. Utiliser de bandelettes si le service en dispose.

Si la miction et difficile, et ne ramène que très peu d’urines sanglantes, on suspecte une lésion vésicale.

Si l’hématurie est apparente, appliquer l’épreuve des 3 verres.

 Lorsque la miction est impossible, la recherche d’un globe vésical s’impose, il peut s’agir d’une rétention réflexe. La rupture de la vessie est également possible.

           - la fonction   vasculaire ( risque d’hémorragie).

      Les observations et les constatations relevées, au cours des soins sont transmis au médecin dés son arrivée.

      ŸAssister le médecin au cours de l’examen. Faciliter le contact médecin malade.

      Ÿ Préparer le blessé pour l’examen radiologique, contacter le service radiologique, pour éviter toute perte de temps.  Le bon de radio doit porter les indictions et la signature du médecin.     

     ŸUne mobilisation prudente du blessé s'oblige après l’examen du médecin. Eviter de secouer l’accidenté lors de son transport, en brancard ou sur chariot.

      

 c) au cours de la séance radiologique.

      Le radio du bassin de face est prescrit  

     Une étude radiologique met en évidence les différentes fractures et déplacements qu’a subit le bassin ; et permet au médecin d’établir le traitement approprié.

   L’image montre des traits de fracture généralement verticaux, qui atteignent soit l’arc antérieur de la ceinture pelvienne, au niveau du trou obturateur ; soit l’arc postérieur : aile iliaque ou le sacrum ou les 2 en même temps 

   Il faut s’assurer que l’image prise par le radiologue est nette et conforme aux indications inscrites sur le bon ; qu’elle porte lisiblement le nom complet de l’accidenté.

      

 d) lorsque une intervention chirurgicale est envisagée.             

 

En cas de fragments osseux très déplacés, la chirurgie est une indication urgente, il faut :   

         ŸPrévenir le blessé e t / ou sesaccompagnants.

              - Préparer psychologiquement le patient pour l’acte chirurgical

         ŸChercher ses antécédents médicales : Asthme, allergie, éthylisme, goutte, etc.

.

               - Effectuée les différentes prélèvements sanguinspour bilan (NFS, groupage…)

               -    prépare le champ opératoire largement : abdomen, pubis, racine des cuisses

       ŸSe renseigner sur l’heure du dernier repas. En cas d’urgence, procéder à un sondage gastrique, sinon le malade sera à jeun.

      ŸEnlever éventuellement une prothèse dentaire, des lentilles de contact, des bijoux, etc.   

      Ÿ  Lapréméditation est sur prescription,

      Ÿ  Préparer le dossier médical du malade. le dossier doit comporter, en plus de l’image radiologique du bassin, toutes les résultats des examens et prélèvement effectués.

                   Ü Dans le milieu hospitalier

       Le fracturé est transféré, ensuite au service chirurgie pour la surveillance et le traitement, menu de son dossier médical,

                           a)  l’accueil :

       Les dispositions nécessaires seront prises des l’arrivée du fracturé :

       L’accidenté est sa famille seront accueillies, rassurés, et mis au courant des différentes procédées d’hospitalisation

             - l’horaire des visites.

             - les effets personnels nécessaires pour le séjour du fracturé : assiette ou bol, cuillère, verre, brosse à dent, serviette. La situation socio-économique doit être prise en considération, lors des recommandations faites à la famille de la victime.

                            

  b) l’installation du fracturé.

            Ÿ Installer le fracturé dans sa chambre, le lit, à plat avec pied surélevé matelas à eau si possible 

            ŸPréparer le matériel de traction : cadre et perroquet.

            ŸPrévoir un ou plusieurs aides pour déplacer si besoin le blessé.

            Ÿ Vérifier le matériel à oxygène et d’aspiration pharyngée.

 

                      c) Le traitement

           Ÿ  Fractures simples : 

      Environ 80% des fractures bénéficient d'un traitement relativement simples.

        - Lors d'une fracture isolée de l'arc antérieur, il faut se reposer en position allongée pendant 8 jours, et 2 semaines en cas d'arrachement de l'ischion. La marche avec des béquilles est autorisée vers le dixième jour. Les béquilles sont utilisées tant que durent les douleurs. Celles-ci disparaissent normalement en quelques semaines. 

      -  En cas d’arrachement de l'épine iliaque antérieur, il est impératif d’éviter tout déplacement forcé pendant 2 mois

      -  Et pendant six mois minimum en cas d'arrachement de l'ischion. On ne fait pas de massages locaux ni de rééducation qui pourraient favoriser exceptionnellement la survenue d'un ostéome (tumeur de l'os). 

     -  Lors de la fracture de l'arc postérieur, le repos en décubitus est prolongé. Et les douleurs sont plus tenaces. 

    -  Les disjonctions pubiennes, traduit par l'écartement des deux os du bassin au niveau de la jonction pubienne, sont traitées uniquement par le repos lorsqu'elles sont peu graves. 

    - Lorsqu'elles sont sévères, on met en place un fixateur externe qui maintient en place les os du bassin. Il faut parfois exercer des tractions sur ces fixateurs afin que les os restent en bonne position, ce qui est très désagréable pour le patient, qui est pour ainsi dire « cloué » au lit, avec l'interdiction absolue de bouger. Le fixateur est laissé en place pendant 3 mois. 

   - En cas d'échec, on tente une ostéosynthèse chirurgicale en tenant compte qu'il y a un risque grave d'ostéite, c'est-à-dire d'infection de l'os. 

    - Dans les disjonctions sacro-iliaques, le repos en décubitus est suffisant chez le jeune car il y a une bonne cicatrisation. Parfois, en cas de déplacement, il faut mettre en place un fixateur externe ou procéder à une ostéosynthèse par vissage, afin de consolider cette articulation.

      - Dans le cas des poly traumatismes (accidents de la route), Les fractures siègent sur l'arc postérieur, elles sont souvent associées, et peuvent touche l'aile iliaque, l'aileron sacré, et sur l'articulation sacro-iliaque.

   - Lorsque la fracture siège sur l'arc antérieur, il s'agit d'une fracture de branche ilo-pubienne, ou ischio-pubienne

     - Il peut exister une disjonction de la symphyse pubienne, un arrachement des épines iliaques antérieures, de l'ischion. Ces arrachements se voient surtout chez le sportif (football, athlétisme, rugby). Ils sont provoqués, par l'étirement brutal des muscles de la cuisse et du bassin (muscles droits antérieurs, tenseurs du fascia lata).

                   

 

c) La surveillance.

      En général, elle est systématique, et en rapport avec les conditions d’hébergement, avec l’état de la fracture et avec l’évolution du pronostic.

              ü Les conditions d’hébergement :

          La consolidation des fractures du bassin exige un repos complet au lit. Les conditions de son hébergement, doivent être appropriés.

          Le patient est immobilisé, et dépendant. La satisfaction de ses besoins et l’exécution des soins se font au lit. La literie doit être propre, et changée fréquemment. Les draps de dessous et alèzes, bien bordés. Les plis et les miettes constituent un risque d’escarre.

    - aider la malade à subvenir à ses besoins : alimentation par des rations caloriques

 Suffisamment riche, toilette, miction, défécation.

       - l’encourager à supporter la traction, car une hospitalisation longue est prévisible.

       - lui faire comprendre la nécessité de sa coopération pour la rééducation.

 

                 ü L’état de la fracture :

La surveillance vise :

                  - L’apparition d’anomalie au siège de la fracture, ou des complications

 extra - osseuses.

                  - La cicatrisation des plis en cas d’intervention chirurgicale.

                  

    ü Le contrôle du matériel orthopédique :             

    - s’assurer que la broche ne puisse se déplacer latéralement, qu’elle est bien tendue ;

    - veiller à ce que les points de pénétration ne s’infectent pas.

    - ne jamais retirer les poids, en réfectionnant le lit.

    - la traction à un effet antalgique, signaler si le malade souffre.

    - stimuler le malade pour qu’il exécute la mobilisation demandée pour éviter une thrombose et la raideur articulaire. 

            

   ü L’évolution du pronostic :

      L’application d’un traitement adéquat et d’une surveillance rigoureuse mène vers un pronostic favorable. La consolidation se fait en 2 mois.

      Lorsque le traumatisme est moins important, et sans lésions, la guérison est, bien plus, rapide. 

     Dans les accidents graves, le pronostic vital est fâcheux. La mortalité s’ensuit aux complications infectieuses, urinaires et vasculaires.

     Le pronostic fonctionnel dépend de degré de déplacement de la fracture, de son raccourcissement, ou des douleurs sacro-iliaques résiduelles.

                 

d) en cas d’échec thérapeutique

     L’évolution est souvent défavorable avec des complications graves, pouvant entraîner la mort de la victime.  2 types de complication sont à prévoir :

                    - des complications touchant le tissu osseux.

                     -des complications extra- osseuse, qui peuvent atteindre les organes situés dans la cavité du bassin.

                

1- les complications osseuses :

         -  A type de pseudarthrose, se caractérisant par l’absence ou le retard de la consolidation.

         - Des cals vicieuses inesthétiques, parfois un bassin assontionné

         -  Dystocie cher la femme

          - Douleurs résiduelles sacro iliaques.

             

 

 

 2- l es complications exta-osseuses :

                 ü Lésions vésicales par rupture vésicale.

         Elles se manifestent par :

           - un syndrome de choc.

           -  des douleurs hypogastriques.

           - des signes urinaires : dysurie, hématurie

      

  ð Des complications nerveuses :

          Les 2 nerfs les plus touchés sont le nerf sciatique et le nerf obturateur.

        

  ð Des complications viscérales digestives :

            - lésions de la région ano-réctale : rectorragie.

     

  ð  Des complications périno-génitales :

         Les organes génitaux chez les femmes sont rarement touchés, sauf, en cas tumeur de l’utérus ou si l’accidentée est enceinte (utérus gravide).

 

 

 

 

III- conclusion

       Les fracturés du bassin constituent une priorité. Leur séjour au sein du service, doit s’effectuer dans des bonnes conditions. La prise en charge est donc, globale ; visant le repos total, 1iér élément du traitement.

     Le fracturé est soigné et servi sur le lit : traitement, toilettes, soins d’escarre, repas, élimination des urines et des selles. La literie doit être, en permanence, propre et correcte.

La surveillance du fracturé doit être vigilante, visant la prévention de toute complication.

 

 

 

 

 

 

 

LES FRACTURES DU COTYLE

 

 

  I- Généralités :

 

Vue anatomique de l’articulation de la hanche

 

   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

   A- Définition :

           Le cotyle est la partie du bassin dans laquelle se loge la tête du fémur. 

   

     B- Les circonstances de la fracture de la cotyle

          La fracture du cotyle est le résultat d’un choc accidentel, touchant souvent la paroi postérieure et s’accompagne, dans le plus part des cas, d’une luxation postérieure de la tête fémorale, avec un risque d’atteinte du nerf sciatique

    

   C-Etiologie.

     La fracture du cotyle s’observe lors d’un choc violent sur genoux fléchi, dans les accidents de la voiture, en particulier chez le conducteur.

    

    D- les complications :

 Les complications redoutées en cas de fracture du cotyle sont   :

          - risque d’ostéonécrose

         -  risque de la coxarthrose secondaire (arthrose de la hanche)

 

    E- traitement

        La réduction de cette luxation doit être effectuée en urgence.

  L’importance de la luxation peut rendre cette réduction instable. Il est nécessaire dans un 2éme temps de réaliser une ostéosynthèse, par vis ou par plaque associée à une traction continue de 45 jours et d’attendre la consolidation

         Dans certains cas, la fracture peut atteindre le fond du cotyle, le traitement est orthopédique, par traction forte continue, au moyen d’une broche transversale, pendant 2 mois.

          En cas d’échec, une ostéosynthèse est envisagée dans un centre de traumatologie spécialisé.

          

                                     

 

 

 

 

     Correction de la hanche

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

II- rôle infirmier :

           Avant son admission au service de chirurgie, la victime a été examinée au service des urgences. Des mesures, ont été prises par le médecin de garde, elles concernent, en premier lieu, la prescription de l’image radiologique de la région suspecte. L’étude radiologique permet d’évaluer le compact du choc et ses retentissements, et d’entreprendre les premiers gestes thérapeutiques, qui s’imposent.

             L’infirmier est appelé à assister le médecin ; à participé à au diagnostic ; à faciliter le contact médecin patient ; et à surveiller de prés, l’état général de la victime.

             En cas de séjour à l’hôpital, la feuille d’hospitalisation est rédigée et signée par le médecin responsable ; classée dans le dossier médical, avec les images radiologiques.

  Le fracturé sera transféré ensuite au service de chirurgie

              La prise en charge de l’accidenté au service chirurgie vise :

                    

 a) l’accueil et l’installation :

                     - Un bon accueil, confiant et rassurant, de l’accidenté est de sa famille.

                       - l’installation du fracturé dans son lit ; éviter les gestes brusques et manier le fracturé, avec précaution.

                       - La mise en œuvre des prescriptions médicales.

                     

 b) la surveillance et le traitement.

             La surveillance doit être régulière visant la recherche des signes infectieux ou d’escarre, surtout chez les grands fracturé, ainsi que l’état des appareils d’attraction et de soutien

 Le repos est conseillé, il faut agir, de sorte que, le fracturé soit soigné et servie au lit, tout mouvement, en rapport avec la région atteinte, brutal ou forcé, peut engendrer des douleurs,

et compliquer la fracture.

    La prévention des éventuelles risques d'ostéonécrose de la tête fémorale et la coxarthrose secondaire (arthrose de la hanche), est basée sur une surveillance régulière par des radiographies et éventuellement par des scintigraphies.

       

 

 

  III- conclusion :

           Le rôle du cotyle, dans les mouvements des membres inférieurs, est capital, c’est la cavité dans laquelle pivote le fémur. Toute atteinte, à ce niveau, peut engendrer une impotence qui peut devenir définitive.

          Pour qu’il assume son rôle correctement et participer à une bonne consolidation de la fracture, l’infirmier doit être en mesure :

                 -  d’identifier les signe de gravité accompagnants.

                 -  de comprendre les besoins du facturé cloué au lit      

                 -  de prévoir les gestes du nursing, et de soins appropriés.

                 -  de maintenir un surveillance constantes, de l’état du malade et des différents    appareils d’attraction et de soutien.

                                                    

 

 

 

 

 

 

 

                                     

 

                                               

 

 

                                              

 

 

 

 

 

 

                       

 

 

                                                

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                                                                   

Les complications neurologiques de la chirurgie

de rachis

 

1. Définition du rachis :

 

La colonne vertébrale ou rachis est une longue tige osseuse, s'étendant de la base du crâne au bassin. Elle est composée d'une série d'os, les vertèbres, qui s'articulent les unes aux autres, permettant les mouvements du corps dans tous les sens. Elle contient un canal, le canal rachidien, qui abrite la moelle épinière, entourée des méninges. 

Le rachis est séparé en plusieurs régions :

  • Ø La colonne cervicale, formée de sept vertèbres, numérotées de C1 à C7.
  • Ø La colonne dorsale, constituée de douze vertèbres, de D1 à D12.
  • Ø La colonne lombaire, composée de 5 vertèbres, de L1 à L5, le sacrum, le coccyx. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

  1. Fonctions du rachis :

 

La colonne vertébrale doit concilier trois rôles très dissemblables :

  • Ø une fonction de support statique du corps, sous la contrainte de la pesanteur et des sollicitations extérieures ;
  • Ø une fonction dynamique afin de satisfaire la mobilité et l’orientation du corps dans l’espace
  • Ø la protection des éléments neuro-miningés qu’elle abrite et distribue à l’ensemble du tronc et des membres.

 

3. Traumatismes et déformation du rachis :

 

Un traumatisme violent du rachis cervical peut être responsable :

  • Ø d’une entorse : qui est la lésion la plus fréquente des parties molles du rachis. Elle est due à l'atteinte du segment mobile rachidien qui est l'ensemble des formations disco ligamentaires unissant deux vertèbres.
  • Ø d’une luxation : La luxation est rare au niveau de la première ou deuxième vertèbre. Elle est plus fréquente au niveau du rachis cervical inférieur.
  • Ø d’une fracture : qui peut être soit  une fracture de l'apophyse odontoïde de l'axis ; une fracture des pédicules de l’axis ou une fracture des masses latérales de l'atlas.

.Le rachis peut aussi être le siège de plusieurs déformations :

  • Ø la scoliose ;
  • Ø hyper lordose
  • Ø cyphose dorsale 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4. Les Complications neurologiques :

Elles sont dominées par la paraplégie et la tétraplégie, complètes ou incomplètes.

Complètes elles sont définies par la perte dans le territoire situé au dessous du niveau de la lésion médullaire ;

C’est une perte de toute motricité volontaire et de toute sensibilité consciente quelle qu’en soit la modalité, vers la sixième semaine, le patient retrouve ses réflexes cutanés et tendineux, et plus tard se développent les automatismes végétatifs a l’origine la rééducation vésicale.

Le syndrome neurologique est défini incomplets dés que l’examen retrouve la moindre ébauche de moindre motricité volontaire ou de sensibilité consciente.

 

  1. Rôle infirmier :

 

  Par sa nature, la paralysie nécessite d’emblée une prise en charge totale pour tous les besoins élémentaires du patient qui se trouve dans un état de totale dépendance puisque la paralysie se manifeste aussi des déficits sensitifs, des troubles sphinctériennes et d’une vasoplegie qui tous vont contribuer a de multiples complications.

 L’infirmier doit :

Prévenir et traiter précocement une escarre qui peut s’installer aux points d’appui.

-         Etre informé en cas de fracture instable et redoubler de prudence lors des changements de position ;

-         Confier au centre de rééducation un malade dans le meilleur dans le meilleur état urinaire possible ;

-         Poser une sonde gastrique en siphonage ;

-         Perfuser le malade dans une veine profonde, jamais dans les membres paralysés ;

-         Le sphincter anal est béant, la sensation du besoin est abolie, donc la défécation est impossible

-         Faire un massage de l’abdomen, puis évacuer le fécalome par le doigt

-         Donner un laxatif doux

-         Préférer un régime riche en fibres, et éviter les sources de fermentation

-         Le rôle infirmier est essentiel face aux complications qui émaillent l’évolution du paraplégique, entre autres :

 

  • Collapsus
  • Troubles de la régulation vasomotrices, et d’équilibre thermique
  • Œdème pulmonaire
  • Complications thromboemboliques

 

6-Conclusion :

 

Le paraplégique est un patient à risque multiples et qui demande une attention particulière de la part de l’équipe soignante, des gestes routiniers jouent un rôle important sur le pronostic à long terme, en particulier les soins cutanés et urinaires qui nécessite une grande minutie .aussi le choc psychologique va évoluer vers un syndrome dépressif. Avant d’atteindre le stade d’acceptation et de réadaptation ;

La présence de l’infirmier, sa compétence, et son réconfort est nécessaire à chacune de ces étapes.

 


RÔLE INFIRMIER DEVANT UNE FRACTURE OUVERTE DE LA JAMBE

 

 

Ce sont les fractures des 2 os de la jambe où une lésion cutanée fait communiquer le foyer de fracture avec l’extérieur. Il représentent une urgence thérapeutique ; en plus des complications des fractures fermées, le pronostic est aggravé par le risque de d’infection du foyer de fracture.

 

SIGNES : 

A la suite d’un traumatisme directe : accident de voie publique en général, le blessé, plus au moins choqué, ressentie une vive douleur, une impotence complète et une déformation caractéristique qui associer :

-         Une rotation externe (le pied repose sur le lit sur son bord externe).

-         Un raccourcissement.

-         Et une angulation du membre inférieur.

 

L’ouverture est souvent évidente :

Un fragment osseux fait saillie ou, par la plaie, sourd du sang noirâtre mêlé de graisse. Parfois, la plaie est minime ou siége à distance du foyer de fracture, seule l’intervention chirurgicale peut préciser s’il existe ou non de communication avec l’extérieur.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                       FRACTURE FERMEE                                              FRACTURE OUVERTE

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

ACTION INFIRMIER

 

 

 

I- A L’ARRIVÉE DU BLESSÉ

 

En ce qui concerne la jambe :

-         déshabiller le blessé, en découpant ses vêtements au besoin.

-         Recouvrir la plaie avec un pansement stérile, pour limiter le risque majeur que représente ici l’infection.

-         Aligner la fracture en traction, le membre étant sur une attelle.

-         Rasage et nettoyage seront faits généralement sous prémédication ou anesthésie générale, ce qui permettra de le faire plus complètement et d’éviter d’aggraver par la douleur un état de choc.

-         Préparer le transport pour l’examen radiologique.

 

S’il s’agit d’un polytraumatisé :

-         Contrôler la coloration et la chaleur des téguments, le pouls, la T.A, pour déceler un état de choc qui nécessiterait un traitement d’urgence.

-         Etablir le groupe sanguin, faire une NFS et/ou un hématocrite.

-         Poser éventuellement un cathéter et préparer une perfusion selon prescription.       

-         Selon prescription : sédatifs, prémédication, ATB.

 

En ce qui concerne le blessé :

û  Prévention du tétanos : il est nécessaire de se renseigner sur la date du dernier rappel de vaccin antitétanique est sur l’existence possible d’une réaction allergique à une injection antérieure du sérum antitétanique.

û  S’enquérir de l’heure du dernier repas, de l’existence de maladies préalables (diabète, goutte, éthylisme, traitement en cours, etc.).

û  Réconforter et rassurer le malade, lui expliquer ce qu’on va lui faire.

û  Vérifier l’autorisation d’intervention s’il s’agit d’un mineur.

 

 II- PENDANT L’INTERVENTION

 

û  Préparation de la chambre et du lit (plan dur + pied du lit surélevé + oreillers pour caler un éventuel plâtre + cerceau).

û  Pied à sérum (potence) + tensiomètre.

û  Préparer et vérifier le matériel pour l’oxygénothérapie et l’aspiration pharyngée.

 

 

 

 

 

 III- L’INSTALLATION DU BLESSÉ

    

û  Se renseigner sur le type de fracture et du traitement (ostéosynthèse, plâtre).

(Faire une fenêtre dans le plâtre, si plâtre).   

û  Installer le malade en décubitus dorsal, tête sur le coté.

û  Caler le plâtre (oreillers, sac de sable).

û  Vérifier la bonne fixation du drainage aspiratif.

û  S’assurer que la prévention antitétanique a été faite (SAT).

û  Surveiller le réveil.

û  Surveiller l’état hémodynamique (pouls, TA) et la T° pour dépister un choc postopératoire ou une hémorragie locale.

 

 

 IV- SURVEILLANCE DES COMPLICATIONS IMMÉDIATES

 

A – L’infection après une fracture ouverte reste le soucie majeur :

û  Pansement le plus possible aseptique.

û  Surveillance de la cicatrice : si inflammation ou tuméfaction, faire un pansement alcoolisé.

û  Surveillance de la T° : si elle est augmentée, il faut redouter l’infection, et si possible faire des prélèvements de pus de la cicatrice + ATB.

 

B – Prévenir les complications thrombœmboliques :

û  Rechercher une dissociation entre la T° et le pouls.

û  Position statique des mollets.

û  Mobilisation des orteils.

û  Surveillance de traitement anti coagulant si prescrit :

ü Clinique : épistaxis, gingivorragie, hématurie, traduisent un surdosage.

ü Biologique : temps de Howells si héparine, et TP si AVK.

 

C – Radiographie de contrôle :

Faire une radio de contrôle vers le 5ème jour pour déceler un éventuel déplacement.

 

 

 

 

 

 

                                   

                       


Réanimation :

Prise en charge initiale d’une brûlure

 

-  Introduction

1-    Définition de la brûlure :

Lésion cutanée provoquée par un agent causal (thermique, électrique, physique, chimique) dont la gravité dépend du temps d’exposition à celui-ci

2-    Classification des brûlures :

-   brûlure dermatologique sans conséquence fonctionnelle vitale.

-   Brûlure médico-chirurgicale, la gravité est surtout fonctionnelle, esthétique ou psychologique

-   Brûlure de réanimation (pronostic vital mis en jeu)

- Les degrés de brûlure :

 

1er degré

2ème degré superficiel

2ème degré profond

3ème degré

 

atteinte

-   Epiderme superficiel

-   Bonne étanchéité

Destruction totale de l’épiderme

Destruction épiderme basale et une partie du derme

Destruction totale de la peau et tissus sous cutanée

 

 

 

 

 

 

 

 

signes

 

 

-   rougeur

-   chaleur

-   douleur

-   pas de phlyctène

 

 

-   rouge

-   très sensible

-   phlyctènes

 

 

-   blanc, rosé

-   baisse de la sensibilité

-   phlyctènes

 

-   pas de phlyctènes

-   blanc, noir voir marron

-   plus c’est profond, plus c’est foncé

-   anesthésie totale

-   peau cartonnée

-   nécrose adhérente source d’infection

-   vaisseaux sous cutanées noires

 

 

 

cicatrisation

-   3 à 4 jours

-   Sans séquelles

-   1 à 2 semaines

-   Plus ou moins bonne cicatrisation

-   2 à 4 semaines

-   Mauvaise cicatrisation, toujours une cicatrice (si infection, destruction des cellules souches et donc pas de cicatrisation)

-   pas de cicatrisation

 

 

 

 


- La physiopathologie :

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


 

 

) - Les critères de gravités d’une brûlure

1 - Circonstances de survenue :

-   Temps d’exposition (plus il est long, plus la brûlure est profonde)

-   Type de produit (important pour évaluer et prévoir les produits antagonistes possibles)

-         Positionnement de la victime par rapport au foyer

 

2 -   Superficie :

-   Enfant < 1 an (surface de la tête = 20% de la surface corporelle)

Table de Lund et Browder

Age

localisation

0 - 1 an

1 – 4 ans

5 – 9 ans

10 – 15 ans

Adulte

Tête

19%

17%

13%

10%

7%

cou

2%

2%

2%

2%

2%

Tronc ant.

13%

13%

13%

13%

13%

Tronc post.

13%

13%

13%

13%

13%

1 fesse

2.50%

2.50%

2.50%

2.50%

2.50%

Org. gen. ext.

1%

1%

1%

1%

1%

1 bras

4%

4%

4%

4%

4%

1 avant-bras

3%

3%

3%

3%

3%

1 main

2.50%

2.50%

2.50%

2.50%

2.50%

1 cuisse

5.50%

6.50%

8.50%

8.50%

9.50%

1 jambe

5%

5%

5.50%

6%

7%

1 pied

3.50%

3.50%

3.50%

3.50%

3.50%

 

 

-   Adulte (Règle des 9 de Wallace et face palmaire = 1%)

ü 1 tête = 9%

ü 1 membre supérieur = 9%

ü 1 tronc antérieur = 18%

ü 1 tronc postérieur = 18%

ü 1 membre inférieur = 18%

ü Les organes génito-externes = 1%

3-    Profondeur :

Voir le tableau des degrés de brûlure

4-    Localisation :

Critères de gravité

-   mains, visage

-   articulation

-   orifices naturels

-   périnée

5-    Lésions associées :

-   recherche de fractures, de compression vasculaire

-   inconscience…

6-    Terrain médico-psychologique :

Recherche de tares associées

V)       - Conduite à tenir

Selon le type de brûlure, il y a une surveillance particulière.

-   si la brûlure est électrique, il faut rechercher le point d’entrée et de sortie du trajet électrique pour mieux cibler la gravité de l’atteinte.

-   Si la brûlure est chimique, il ne faut pas oublier de demander le type de produit, celui-ci peut éventuellement être antagonisé.

-   Si c’est une brûlure par explosion ou fumée, il faut faire attention au risque de blast et d’atteinte pulmonaire

-   Pour une atteinte de la bouche, aller directement en institut de stomatologie.

En cas d’atteinte du visage :

-   Examen ophtalmologique (atteinte de la rétine)

-   Examen tympanique (blast)

VI)     Prise en charge initiale :

1-    Etablir les circonstances de l’accident

2-    Evaluer rapidement la gravité (suivant les critères cités auparavant)

3-    Poser 1 à 2 voies d’abord de gros calibre (remplissage+++)

4-    Débuter la réanimation selon les formules de remplissage

- Formule d’Evans

C’est l’association de cristalloïdes (50/50)

2 x pourcentage de brûlure x le poids x 2000ml (besoin hydrique quotidien)

- Formule de Parkland

Utilisation de cristalloïdes (Ringer Lactates 4cc/kg/%)

4 x pourcentage de brûlure x le poids x 2000ml (besoin hydrique quotidien)

- Formule de Monafo

Utilisation de solutés hypertoniques, entraînant une hausse de l’osmolarité dans les vaisseaux, le débit est réglé sur la diurèse (0.35 à 0.5 ml/kg/h)

4       Pour les formules de Parkland et d’Evans, il est préférable de donner la moitié du volume à perfuser dans les 8 premières heures.

- Formule de Sorenssen

C’est une formule valable en cas de grande catastrophe lorsque l’on ne peut pas traiter l’ensemble de la population avec les formules classiques par manque de solutés, par manque de personnel ou bien par trop grand nombre de victime.

15% du poids du corps /24 heures + une cuillère à café de sel par litre d’eau. (donner le sel à part et non pas mélangé à l’eau car sinon cela provoque des vomissements).

- N’enlever les vêtements que si la brûlure est chimique
- Enlever les bijoux en tout genre
 
 

 

- Traitement général :

 

-   Refroidissement à environ 20° (règle des 15 de la Brigade des Sapeurs Pompiers de Paris, 15 minutes à 15 cm et à 15°)

Attention à l’hypothermie (couvrir +++)

-   Perfusions

-   Oxygénothérapie

-   Réchauffement

-   Lésions associées

-   Traitement de la douleur +++

- Traitement local

-   Couvrir d’un linge propre ou stérile

-   Incision de décharge si besoin

-   Immobilisation

-   Pas de traitement antibiotique au début

-   On peut mettre des topiques, des hypocycloïdes mais ce n’est pas le plus urgent, cela sera fait par la suite à l’hôpital.

 

 

Cécile PRISER

Infirmiers.com

 

 


ROLE INFERMIER devant un malade brûlé

 

1-  Définition d’une brûlure :

Les brûlures sont des lésions provoquées par la chaleur, l’électricité, les radiations et les substances chimiques.

         - Sur le plan anatomo-pathologique on divise les brûlures selon leur profondeur en 1er, 2ème et 3ème degré.

         - Sur le plan physiopathologique on distingue :

  • Les brûlures limitées ; elles posent simplement un problème local.
  • Les brûlures étendues ; ce sont des brûlures qui atteignent au moins 15%de la surface corporelle. Leur étendue conditionne le pronostic vital.

 

 2- L’appréciation de la profondeur d’une brûlure :

On distingue 3 degrés de profondeur en fonction du niveau de séparation dans l’épaisseur de la peau, entre le tissu détruit et le tissu sain :

  • Le 1er degré : est défini par la destruction de la partie superficielle de l’épiderme : c’est-à-dire la couche basale de Malpighi dans laquelle se multiplient les cellules qui forment l’épiderme. Il cicatrise en une semaine environ. Il se caractérise par un érythème douloureux, sans œdème ni phlyctène et n’a donc aucun retentissement sur le volume de l’eau extracellulaire. De ce fait en 1er degré, la surface n’est pas comptée lorsqu’on calcule la surface d’une brûlure.  
  • Le 2ème degré : se divise en 2ème degré superficiel, et le 2ème degré profond :

ü   Dans le 2e degré superficiel, la brûlure détruit l’épiderme jusqu’à la couche basale ; une partie de cette couche est épargnée et permet la cicatrisation en 10 à 14j. le 2e degré est douloureux, accompagné d’œdème dans les tissus adjacents et de phlyctènes.

ü   Le 2e degré profond : la destruction intéresse la totalité de l’épiderme et s’étend dans le derme. La cicatrisation est plus longue, elle prend de 25 à 35j cette brûlure douloureuse est le siège d’un œdème et d’une exsudation.

  • Le 3ème degré : est caractérisé par la destruction complète de la peau, la cicatrisation spontanée est impossible par le fond de la plaie et seule la greffe de la peau permet la cicatrisation.

        Le 3ème degré est indolore, sec et cartonné au toucher, sa couleur est variable d’un     aspect charbonneux à un aspect voisin de la peau normale.

3-  L’appréciation de l’étendue d’une brûlure :

        Seules les brûlures du 2ème et 3ème degré sont retenues pour calculer une surface brûlée cette surface est exprimée en % de la surface corporelle. Pour l’adulte la règle des 9 est facile à retenir.

  • La tête et le cou 9% de la surface corporelle
  • La face antérieure du tronc : 18%
  • La face postérieure du tronc (fesses comprises) : 18%
  • Chaque membre sup. : 9%
  • Chaque membre inf : 18%
  • Les organes génitaux externes : 1%

Cette règle a trois inconvénients :

  • Elle est inapplicable à l enfant
  • Elle est fausse en ce qui concerne la face antérieure du tronc
  • Au niveau des membres ou on ne peut apprécier d’un coup d’œil le % des zones brûlées. A l’usage les brûlures mensurée à l’aide de cette règle sont surestimées.

4- L’établissement du pronostic d’un brûlé :

        Une caractéristique des brûlés est la possibilité dès le 1er examen, d’établir un pronostic assez juste, en fonction d’un certain nombre de critères de gravité.

        Cela permet de rassurer ou d’avertir le blessé ou sa famille. Ces critères sont au nombre de six :

  1. L’étendue des brûlures (2ème- 3èmedegré)
  2. La profondeur des brûlures : Plusieurs indices de gravité en tiennent compte. La cotation en UBS (Unité Burn Standard) s’établit de la façon suivante :    

        UBS = surface totale des brûlures plus 3 fois la surface en 3ème degré (le maximum est    400).

  1. L’age : Le risque vital augmente avec l’age chez l’adulte. (Voir ex).
  2. La topographie des brûlures : certaines locations sont des facteurs d’aggravation.

ü Brûlure du visage : cicatrisation, atteintes de la cornées, pavillon de l’oreille.

ü Brûlures des voies aériennes

ü Brûlures des mains et des pieds

ü Brûlures du périnée

  1. L’existences du maladies préexistantes EX : diabète.
  2. Les traumatismes associés : fractures à distance, T.C ou abdominal.

5- La conduite à tenir sur les lieux de l’accident: EX brûlure par flamme:

  • Il faut éloigner la personne du feu, si les vêtements brûlent, l’empêcher de courir,ce qui attise le feu et l’allonger par terre de façon a éviter que les flammes ne touchent le visage.
  • Il faut ensuite éteindre les vêtement avec l’eau ou en étouffant le feu avec une couverture ou des vêtements appliques étroitement, sinon rouler doucement la victime sur le sol.
  • Si les vêtements sont éteint, il faut les laisser en place, s’ils continuent à se consumer sans flammes il faut les retirer.
  • Le blesse est enveloppe dans un drap propre et une couverture de survie (couverture mentalisée) pour éviter le refroidisse.
  • Appeler un moyen de transport médicalisé.
  • Ensuite ; les gestes seront :

ü Estimer grossièrement l’étendue de la brûlure (la règle des 9 suffit)

ü Poser une perfusion pour prévoir la quantité du sérum à perfuser la règle de   Philippe est commode :

ü (volume en ml =surface brûlée en %X 100 en 8H.).

ü Calmer  le blesse.

 

   6- Etablissement du traitement d’une petite brûlure en ambulatoire :

        Les brûlures qui peuvent être traitée en ambulatoire sont heureusement  de très loin les plus fréquentes :

  • Il s’agit de brûlures peu étendues (8 à 10% au maxi chez un adulte sain) et superficielles.
  • Nettoyer a l’eau stérile additionnée à un antiseptique.
  • Enlever l’épiderme décollé non adhèrent.
  • Découper le couvercle des phlyctènes, recouvrir d’un pansent gras, fermer à l’aide d’une bande.
  • Pour le visage, après nettoyage est laissé à l’air libre.
  • Le pansent   à changer tous les 2 jours.
  • Il faut calmer avec un antalgique  et /ou un anxiolytique voire un somnifère.
  • Administrer une sérothérapie antitétanique.
  • Conseiller la surveillance de la T°.

 

7-  Le traitement des 48 premières heures du brûlé hospitalisé :

  A son arrivée, en milieu hospitalier, le brûlé doit être pris en charge.

  • On doit préciser le délai écoulé depuis la brûlure, ce qui conditionne le rythme de la perfusion.
  • On identifie la nature de l’argent causal EX notion d’explosion ou d’inhalation de gaz toxique, ce qui entraîne en plus des lésions de l’appareil respiratoire.
  • On évalue le terrain : diabétique, alcoolique ou toute autre tarc qui pourrait se décomposer.
  • On installe une grosse voie d’abord veineuse car les quantités à perfuser peuvent être importantes.
  • On fait des prélèvements sanguins : groupe, RH, ionogramme sanguin, glycémie, NFS…etc.
  • On déshabille le brûlé avec toute l’asepsie nécessaire, au besoin sous anesthésie générale. 
  • On peut alors évaluer la brûlure :

ü Son siège avec une gravité particulière des la face mais aussi à proximité des yeux et des orifices narinaires et buccal.

ü Son étendue : selon la règle des 9

ü Sa profondeur : bien que cela ne soit pas toujours facile au début tous ces renseignements sont consignés sur un schéma daté.
le brûle calmé et pansé est réanimé.

ü Surveiller pendant les 48 premiers heurs :

- T.A

- Poules

- T°

- Rythme respiratoire

- La diurèse (sonde à demeure)

ü Une ou 2 fois/jour, faire une hématocrite, une réserve alcaline et un ionogramme sanguin

ü  A partir du 3ème jour, on doit observer une fonte des oedèmes avec reprise de la diurèse et chut pondérale.

A ce stade, il faut craindre :

ü Quand la diurèse est insuffisante, une surcharge circulatoire avec ses risques d’O.A.P et d’œdème cérébral.

ü Une grave poussée hyperthermique

ü Une infection septicémique ou tétanique d’où la nécessité de faire systématiquement à l’arrivée un S.A.T

ü Un encombrement trachéo-bronchique.

ü Des défaillances poly-viscérales, hépatiques, myocardiques, des hémorragies digestives.

ü  A partir du 8ème -10ème jour, le brûlé est soumis au risque infectieux local et général et à la dénutrition avec hypo-protidemie, le tout perturbant la cicatrisation. Il faut assurer au brûlé des  rations hypercaloriques, et hyperprotidiques par voie entérale ou au besoin en utilisant une nutripompe

 

8-  Les complications des 48 premières heures :

Ces complications sont respiratoires et rénales :

  • Les complications respiratoires : sont des lésions des voies aériennes constituées en même temps que la brûlure aérienne.

  Elles sont les conséquences :

ü Des brûlures thermiques par inhalation d’air chaud, surtout lorsqu’il est chargé de vapeur d’eau ; toutes les bronches peuvent être atteintes.

ü Des brûlures chimiques par inhalation de fumées avec des gaz et des particules toxiques qui peuvent léser toutes les bronches et les alvéoles.

  • Les complications rénales : sont de deux types :

ü L’insuffisance rénale fonctionnelle, fréquente pendant les 48ème H, l’Oligurie, voire même l’arrêt de la diurèse, est presque, toujours due à un remplissage vasculaire insuffisant.

ü L’insuffisance rénale organique par néphropathie tubaire interstitielle qui se voit au cours des brûlures profondes et étendues et des brûlures électriques. Elle est rare l’hémodialyse est à envisager dès que l’urée sanguine atteint 33 mmol/L.

 

  9-  La Prévention de  l’infection chez le brûlé :

        Les complications infectieuses constituent la principale cause de mortalité chez les brûlés.

        Initialement la surface d’une brûlure est stérile, la contamination se fait rapidement à partir du blessé lui-même ou de son entourage.

  • Chez le blessé, les germes proviennent de la peau et de ses annexes, des fosses nasales, du pharynx, de la bouche et du tube digestif. La mise en évidence de cette auto contamination est difficile. Il faut établir le plus tôt possible après la brûlure, un inventaire de flore microbienne de départ, par un dépistage, un isolement et le typage des différentes souches
  • L’entourage est la 2ème source de germes. Il comprend toutes les personnes qui approchent le brûlé, le matériel du service et les autres malades.
  • D’autres foyers infectieux sont possibles, soit secondaires à l’infection de la brûlure, soit provoqués par la suppuration au niveau d’une vaine ou d’une veine ou d’une artère cathélisée. La prévention de ces complications est possible :
  • Par l’utilisation sur les brûlures de solutions et de crèmes bactériostatiques.
  • Par une gestuelle appropriée pour soigner les brûlés ce qui facilite le respect continu et rigoureux des mesures d’hygiène.
  • Par l’utilisation précoce et systématique d’antibiotiques actifs sur les germes mis en évidence au début.

 

 

 

 

 

 

 

 

Rôle infirmier Panseur

I.En pré-opératoire :

  • Ø Axe locaux et équipements Electro chirurgicaux :

-   Contrôler les dispositifs du sas de lavage des mains (hygiène + technique)

-   Préparer le matériel pour l’antisepsie cutanée et l’habillage de l’équipe opératoire

-   Brancher les équipements éléctro-chirurgicaux et en déterminer les imperfections éventuelles

-   Disposer la table d’opération en vue de l’intervention

-   Placer le mobilier autour du champ opératoire

  • Ø Axe Matériel :

-   Installer le matériel dans la salle d’opération (de base, spécifique, annexe)

-    Vérifier la qualité de la stérilisation (témoins de passage externe et interne des conditionnements, date de péremption)

  • Ø Axe Opéré :

-   Accueillir individuellement l’opéré (dossier médical et infirmier, pathologie, acte chirurgical, coté à opérer; installation spécifique, voie d’abord, matériel spécifique, pathologie associée (arthrose, allergie…)

-   Installer confortablement le malade en respectant ses particularités en vue de son endormissement:

  • Confort
  • Eviter le froid
  • Respect de la pudeur
  • Ne pas fixer
  • Respect du calme
  • Pas d’affolement
  • Rassurer le malade

-   Positionner définitivement l’opéré en fonction de la voie d’abord (contrôler le côté à opérer)

-   Assurer la sécurité du positionnement (mise en place d’appuis et contrôle (compression, élongation, brûlures)

-   Placer la plaque du bistouri électrique

-   Appliquer les règles de préparation cutanée pré-opératoire.

 

II.En per-opératoire :

  • Ø Axe Opéré :

      Deux possibilités d’anesthésie (générale ou loco-régionale)

-   Anesthésie Générale :

   Le malade ne peut exprimer ses besoins, il est passif d’où prise en charge totale de ce patient sur le plan sécurité; hygiène et règles administratives.

-   Anesthésie loco-régionale :

  Le malade peut s’exprimer, il est conscient; il nous observe. L’infirmier doit avoir un rôle important avec l’opéré:

  • L’informer des gestes réaliser
  • Répondre à son confort
  • Diminuer son angoisse
  • Respecter sa pudeur
  • Ø Axe Technique :

-   Habiller l’équipe opératoire en appliquant les techniques de gestuelle et d’asepsie

-   Présenter sans fautes les gants

-   Ouvrir les boites avec dextérité et sans contamination exogène

-   Brancher le bistouri électrique et l’aspirateur

-   Installer l’équipe chirurgicale autour du champ opératoire en fonction de la voie d’abord

-   Placer le mobilier autour de l’équipe en veillant au périmètre de sécurité.

-   Gérer le matériel en énonçant les différents temps opératoires, de l’incision au  pansement.

-   Devancer toute demande de matériel supplémentaire

-   Vérifier le compte du linge et le matériel comptabilisable

-   Maîtriser le fonctionnement des équipements électro-chirurgicaux pendant l’intervention.

-   Se déplacer rapidement sans excès dans la salle d’opération

-   Conserver la protection de l‘environnement du champ opératoire et différencier les champs propres et sales et prendre les précautions

-   Suivre le déroulement de l’intervention.

-   Notifier les informations concernant l’opéré sur les documents existants.

-   Présenter le dispositif du drainage.

-   S’organiser un compte exact de comptabilisable

-   Confectionner le pansement

-   Débrancher le bistouri électrique

-   Garder son sang froid toute au long de l’intervention

-   Si prélèvement, préparer le nécessaire.

 

III.En post opératoire :

  • Ø Axe Opéré :

-   S’assurer de la propreté de l’opéré

-   Le remettre en position confortable avec l’accord de l’anesthésiste

-   Contrôler les zones de points d’appui de l’opéré et l’emplacement de la plaque du bistouri électrique

-   Couvrir le patient pour éviter l’hypothermie

-   Aider au transfert de l’opéré vers la salle de réveil

-   Surveiller l’intégrité des voies veineuses et des drainages

-   Informer l’équipe de soins en utilisant les moyens de communication existants

-   Faire remplir les documents de laboratoire par le chirurgien et faire parvenir les prélèvements

-   Procurer une aide psychologique au patient conscient.

  • Ø Axe Matériel :

-   Matériel à usage multiple (voir traitement du matériel)

-   Préparer l’évacuation du linge opératoire (sacs fermés)

-   Préparer l’évacuation des déchets

-   Matériel à usage unique, évacuation dans des sacs fermés.

  • Ø  Axe locaux :

-   Eteindre les équipements électro chirurgicaux.

-   Demander la remise en état des locaux et du mobilier (nettoyage, désinfection des surfaces)

-   S’assurer de la continuité du programme opératoire.

-   Juger de la nécessité d’une décontamination aérienne.

 

 

Rôle infirmier dans

Injection intra ou péri articulaire

D’un dérivé de corticoïdes

 

I-Généralités :

 

              1) Définition des corticoides :

 

Les corticoides sont des hormones sécrétées par le cortex surrénal, mais dont la préparation par synthèse est actuellement réalisée.

Doués d’une activité thérapeutique puissante, ils ont comme contre partie la possibilité de déclencher des accidents graves.

 

              2) Indications :

 

a)-les maladies des collagènes dont les principales sont :

    *les rhumatismes chroniques et, plus encore, le R.A.A ou la corticothérapie est impérieusement indiquée.

    *les affections groupées sous le terme de collagénose (sclérodermie, lupus érythémateux, péri-artérite noueuse, dermatomyosite).

b)-les insuffisances surrénales où seules est indiquée la cortisone.

c)-les affections allergiques

d)-certaines affections où intervient un facteur immunologique. Tel est le cas de certaines hémopathies, de certaines néphropathies, de certaines dermatoses et de certains états hépatiques, ophtalmologiques et infectieux.

 

               3) Effets physiologiques :

 

a)- Une action métabolique qui s’exerce :

      *sur les glucides, entraînent une hyperglycémie modérée.

      *sur les protides, créant une atrophie du tissu musculaire, une modification de l’équilibre albuminique du sérum, une élévation de l’excrétion urique et uréique.

      *sur les électrolytes, favorisant la rétention sodée, d’où œdèmes, et entraînant une fuite du K d’où asthénie, douleurs musculaires et troubles électrocardiographiques.

b)- Des effets hématologiques :

     *ils diminuent les éosinophiles.

     *ils diminuent les lymphocytes par leurs actions sur les ganglions, le thymus, la rate.

     *ils augmentent les polynucléaires neutrophiles et les hématies par action stimulante sur la moelle.

     *ils abaissent la V.S par des mécanismes divers.

c)- Une action anti-allergique : due au blocage des anticorps, mais sans agir sur l’histamine.

d)- Une action sur la glande endocrine.

5)- une action sur le tissu collagène, inhibant les réactions inflammatoires de ce tissu, mais s’opposant aux processus normaux de cicatrisation.

6)- des actions divers et notamment :

   Une hypersécrétion gastrique, expliquant la reviviscence des ulcères gastro-duodènaux.

 

                4) Présentation et mode d’emploi :

 

Les divers cortisoniques se présentent :

    *sous forme de comprimés de dosage différent :

    *en ampoules pour Inj IV, à utiliser certaines urgences.

    *en pommade, aérosol et collyre.

    *en ampoules pour injections locales (intra pleurale, intra articulaire, intra rachidienne, intra-péritoniales).

 

II- corticothérapie par voie locale :

                                          « Injection intra et péri articulaire ».

               1) QU’EST CE QUE C’EST ?

Les injections locales sont de pratiques courantes dans le traitement des affections rhumatologiques. Il s’agit d’une injection d’un médicament dont le but est d’agir au contact de votre lésion articulaire. Ce traitement appliqué directement au sein de votre articulation aura une action thérapeutique plus efficace qu’un traitement administré par voie générale.
Le plus souvent, le produit injecté est un anti-inflammatoire appartenant à la famille des corticoïdes. Cependant, d’autres produits peuvent être utilisés comme les anesthésiques locaux (à but diagnostic et parfois thérapeutique), et les produits de visco-supplémentation utilisés dans certain type d’arthrose

 

-         2) Produits :

On dispose de produits présentés soit sous forme soluble, soit sous forme de suspension. Les produits présentés en ampoule-seringue diminuent le risque infectieux en diminuant les manipulations.

-Parmi les produits en solution, citons :

+Célestène injectable, ampoule de 1m dosée à 4 mg.

+Célestes injectable, ampoule-seringue de 2 ml, dosée à 8mg.  En règles générales, les produits sous forme de suspension et par conséquent d’efficacité souvent plus prolongée que les dérivés solubles. (Action étalée 2à3semaine).

+Hydrocortancyl, en flacon de 25 et 125mg.

+Altin, Diprostène, Tédarol, qui sont contenus dans une seringue.

+hexatrine, dectancyl, etc, qui doivent être prélevés.

 

-         3) Indications :

+Gonarthrose (arthrose du genou).

+Pathologie péri-articulaire :

       *Périarthrite Scapulo-humérale (P.A.S.H).

                    §-Tendinite simple de l’épaule.

                    §-Tendinite ou bursite calcaire.

       *Epicondylite

       *Bursite et hygroma du coude

       *Autres tendinites : 

                   -Tendinites d’insertion

                   -Ténosynovites

       *Syndrome du canal carpien : on désigne sous ce terme des manifestations très fréquentes chez la                    femme, liées à la souffrance du nerf médian, dans son trajet au niveau du poignet.

+Traitement de fond de : Polyarthrites rhumatoïdes, Spondylarthrites.

 

                -4) Contres indications :

Les infiltrations locales devront êtres faites avec asepsie rigoureuse par le médecin.

Elles sont contre indiquées en cas :

      $- D’infection cutanée au niveau de la voie d’abord.

      $- D’arthrite septique ou tuberculeuse.

      $- Chez un patient sous anticoagulant.

 

        -5) Risques et effets secondaires :

 

Il ne faut absolument pas méconnaître que cette voie d’introduction des corticoides (infiltrations locales juxta-articulaire, injections articulaires) comporte les mêmes risques que ceux de la voie orale, et que la répétition des injections réalise une véritable corticothérapie parentérale.

E fait, habituellement les principaux effets secondaires sont d’ordre local et dominés par le risque infectieux qui représente en réalité une complication :

  • Ø Une réaction douloureuse dans les toutes premières heures suivant l’infiltration n’est pas exceptionnelle, brève, elle ne dure guère plus de 24 heures et ne s’accompagne pas de fièvre. Elle est le fait d’une réaction inflammatoire aux produits injectés sous forme de suspension de microcristaux de corticoïde.
  • Ø Une atrophie du tissu cellulaire et graisseux sous-cutané est possible au lieu même de l’injection et semble le fait de certains produits ou d’injection répétées.
  • Ø Accuser les injections locales de corticoides fragiliser les tendons et de les exposer à la rupture.
  • Ø L’inoculation accidentelle d’un germe peut transformer un geste bénin en une redoutable complication, l’infection articulaire qui expose à des séquelles fonctionnelles, le risque est majoré par l’emploi de corticoides. C'est-à-dire l’importance de l’asepsie dans la préparation du matériel destiné à l’injection et dans le geste lui-même.

 

         -6) Rôle infirmier :

                                            

Il s’agit essentiellement de l’injection intra articulaire ou péri-articulaire d’un dérivé de la cortisone.

 

a) Malade       

- renseigner Sur l’innocuité du geste qui peut se faire dans son lit, ou dans une salle de soins, et lui expliquer que l’injection est presque indolore.

-S’enquérir de ses antécédents, particulièrement : diabète, ulcère gastro-duodénal, traitement anti-coagulant, ou allergie à un anesthésique local, qui peuvent justifier des précautions particulières, dans ces cas le rappeler à l’opérateur, de même s’il existe un état infectieux en cours.

-Vérifier que la peau de la région qui sera ponctionné soit propre et qu’il n’existe pas d’infection cutanée de voisinage ; le rasage de la peau n’est pas indispensable, et sera affaire de cas particuliers.

b) Préparation du matériel

Elle comporte un impératif absolu, l’asepsie : en effet,l’inoculation accidentelle d’un germe transformerait un geste bénin en une redoutable complication,l’infection articulaire, qui expose à des séquelles fonctionnelles .le risque est majoré par l’emploi des dérivés de la cortisone .on aura  à sa disposition :

-un désinfectant pour la peau et les bouchons des flacons : alcool iodé, Bétadine ou autre, voire un désinfectant incolore efficace (Chlorhexidine à 0,5), selon l’habitude du service.

-éventuellement une paire de gants stériles pour l’opérateur qui prélèvera lui même le produit.

-le plus souvent,on utilise des médicaments déjà contenus dans la seringue,ce qui diminue le risque de contamination pendant la manipulation ;si ce n’est pas le cas ,il faut prévoir des aiguilles de gros calibre pour prélever le médicament à injecter ,des seringues à usage unique de 1à2ml (ou de 5à 10ml si un anesthésique est mélangé,ce qui est rare) et pour l’injection un jeu d’aiguilles à usage unique ;les deux modèles le plus souvent utilisés sont pour les aiguilles longues :5cmx8/10mm et pour les aiguilles courtes :2,5cmx5/10.

Si l’on doit retirer du liquide articulaire avant l’injection, prévoir pour son analyse des flacons stériles contenants soit de petites billes de verre soit de l’héparine sèche (Héparinate de sodium),que l’on agitera après remplissage pour éviter la coagulation trop rapide de liquide, et des étiquettes.

c) Après l’injection :

Il faut savoir qu’une réaction douloureuse n’est pas exceptionnellement dans les heures qui suivent : 1 fois /7 environ, elle est habituellement transitoire (24 à48h au maximum), d’intensité modérée et ne s’accompagne pas de fièvre, elle peut nécessiter un traitement antalgique ou anti-inflammatoire prescrit par le médecin.

L’effet thérapeutique bénéfique de l’injection intra ou péri-articulaire se fait sentir en 24à48h, sa durée varie selon le corticoïde employé et l’intensité des symptômes.

Une aggravation des douleurs avec fièvre survenant dans les jours qui suivent l’injection est inhabituelle.

Il faut prévenir le médecin pour qu’il s’assure qu’il ne s’agit pas d’une complication infectieuse (prévoir alors le matériel pour une éventuelle ponction exploratrice de l’articulation).

 

                                 Fractures du col du fémur

 

DEFINITION

On appelle fracture du col du fémur, toute fracture qui touche la courte portion osseuse qui unit la tête fémorale au massif des trochanters.

 

Particulièrement fréquentes chez le sujet âgé, notamment la femme, leurs complications générales secondaires peuvent mettre en jeu le pronostic vital.

 

Signes :

La fracture succède en général à un traumatisme plus au moins important ; chute sur le pied, le genou ou la hanche, et chez le sujet âgé.

Le blessé qui a ressenti une vive douleur à la hanche ne peut se lever, il existe une impotance fonctionnelle plus au moins absolue.

L’examen du blessé dévêtu montre une déformation caractéristique du membre inférieur :

  • Raccourci
  • En légère flexion
  • En rotation externe (la rotule n’est plus au Zénith, la pointe du pied est dirigée en dehors).

Il existe 2 variétés anatomiques principales de fractures du col de fémur qui seront affirmées par l’examen radiologique, mais certains signes cliniques permettent la soupçonner déjà.

  1. les fractures cervicales vraies :

- il existe dans le pli de l’aine une tuméfaction douloureuse.

- la pression du grand trochanter est indolore.

- les radiographies de face montre le trait de fracture soit « sous capital » à la jonction entre la tête et le col horizontal ou vertical .le cliché de profil montre le bâillement vers l’avant du foyer de fracture et la bascule de la tête de fémur .le déplacement du fragment inférieur explique la déformation clinique.

  1. les fractures trochanteriennes :

- survient plus volontiers chez un sujet âgé.

- la déformation est plus importante .

- dans la région trochantérienne, on trouve à la palpation un point douloureux  

  Exquis et un épaississement et plus tardivement une ecchymose (infiltration du sang dans le tissu sous-cutanée).

- les radiographies de face et de profil montre le trait de fracture : soit «  cervico-trochantérien » soit « inter trochantérien », séparant grand et petit trochanters, soit « per trochanterin » à travers les 2 trochanters ; soit « sous trochanterien » ou « trochantéro-diaphysaire ».le déplacement du fragment inférieur explique la déformation clinique.

Évolution :

  Elle est bien différente selon l’apparition ou non des complications .l’évolution favorable est favorisée par un traitement correcte adapté au cas particulier que représentent la fracture elle-même mais aussi le blessé, et des soins infirmiers adaptés et une rééducation précoce .

Complications fréquentes :

1. complication immédiate :

Elles sont contemporaines de la fracture :

- vasculo-nerveuse à rare

- association à d’autres fractures ou à une luxation de la hanche.

 

  1. complications secondaires, surtout liées au décubitus :
    1. a.  complications générales

- complications tronbo-emboliques.

- complications broncho-pulmonaires.

- complications urinaires

- complications intestinales ; constipation

- complications métaboliques ; déshydratation, dénutrition.

- décompensation d’une maladie préalable : diabète, IC.

  1. Complications locorégionales :

- atrophie musculaire qui s’installe après une fracture et est aggravée par l’immobilisation.

- raideur articulaire.

- escarres aux points d’appui.

  1. complication tardive :

- pseudarthrose du col fémorale dans les fractures cervicales.

- nécrose de la tête fémorale dans les fractures sous capitales, exposant à l’arthrose de la hanche.

- cal vicieux des fractures trochantériennes, en général en coxa vera, pouvant retirer sur les articulations sus et sous jacentes.

 

 

 

Traitement :

 Il est différent selon le type de la fracture, l’age et l’état général du sujet, mais pratiquement toujours chirurgical :

  - réduction et vissage d’une fracture trans-cervicale chez le sujet jeune.

  - remplacement de la tête fémoral par une prothèse dans les fractures transcervicale au delà 

  De 65 ans permettant une reprise précoce de l’appui.

 - réduction et mise en place d’une ostéosynthèse (clou plaque, vis plaque,…) sur la diaphyse dans les fractures trochantériennes.

 

Le rôle infirmier

1. soins pré-opératoires :

- rassurer le blessé en ce qui concerne l’opération

- s’enquérir de ses antécédents médicaux et chirurgicaux à la recherche d’une affection nécessaire des précautions

- faire le bilan pré-opératoire

- appliquer les prescriptions éventuelles

  • perfusion
  • sondage vésical
  • prémédication et antalgiques
  • laisser le malade a jeun

 - préparer les champs opératoires

  • selon les habitudes du service
  • rasage large du membre inférieur, pubis, hanche en évitant le faire sans des lésions cutanées.
  • Badigeonnage avec antiseptique

- préparer le dossier qui accompagnera le blessé au bloc opératoire.

- préparer la chambre pour le retour de l’opéré.

  1. soins post opératoire :
  2. installation de l’opéré :

- le malade qui ‘est en décubitus dorsal strict.

- le membre doit rester en position neutre.

- c'est-à-dire en légère abduction, sans relation et en extension. Cette position du membre devra être maintenue lors de la réfection du lit.

- fixer le bras ayant la perfusion

- fixer le collecteur d’urines.

  1. la surveillance post-opératoire immédiate :

   Elle comporte :

  1. des soins généraux

 - la surveillance du pouls de la TA (toutes les demi-heure ou toutes les heures le premier jour)

- surveillance de la respiration d’une sonde d’oxygénothérapie de la diurèse.

  1. des soins locaux :

- vérifier l’absence de saignement au niveau du pansement

- surveiller les drains de Redon : vérifier leur bonne fixation,le vide ,les changer toutes les 6 heurs et noter le volume en signalant les pertes importantes ,prévenir le chirurgien en cas d’obturation ,ablation selon prescription ,en général entre le 2ème et le 3ème jours ,selon le saignement recueilli.

- pansement sec et occlusif, aseptique, en évitant les saullures  par les urines.

- recherche d’un hématome

- ablation du fil ou des agrafes selon prescription dés cicatrisation (en moyenne 15 jours pour les fils et 21 jours pour les agrafes)

  1. la surveillance et les soins ultérieurs :

Elle comporte :

  1. la prévention de la complication du décubitus
  2. des soins propres à la mise en place d’une prothèse de hanche :

- prévention des positions vicieuses dans le lit, en particulier l’adduction et la relation interne, susceptibles de luxer la prothèse

- début assez précoce de la réduction au lit, exercices de posture en légère flexion au début, puis contraction statique musculaire, mise au fauteuil avant la reprise de la marche mais jamais seul, et avec des cannes béquilles.

  1. Préparation à la sortie :

- recherche d’un centre de rééducation souvent nécessaire.

- Rx avec le cliché contrôle avant la prochaine consultation.

- prescription médicamenteuse.

- remettre une fiche de conseil pratique au patient.

 

 

Conseils pratiques à donner à un patient porteur d’une prothèse

 

  • La rééducation qui peut se faire à domicile, sera poursuivie, de façon à renforcer les muscles fessiers et à obtenir une bonne stabilité.
  • L’aide d’une canne prise de la main opposée au coté de la prothèse est utile au début seulement.
  • Bien apprécier qu’un mouvement particulier est interdit de façon définitive, l’association de la flexion +adduction+rotation interne de la hanche opérée c'est-à-dire la hanche fléchie avec le genou du coté opposé : croisement de jambe.

ü Pendant environ 2 mois :

  • Pour se coucher : surélever pieds du lit d’environ 15 à 20 cm, mettre un oreiller entre les jambes si l’on dort sur le coté.
  • S’asseoir les jambes écartées, sur des siéges hautes et fermes en évitant les siéges bas et mous.
  • Pour enfiler les collants, chaussures, pantalon, écarter les genoux et si besoin se faire aider.
  • Pour la toilette éviter la baignoire et préférer la douche.
  • Pour ramasser les objets a terre ne pas s’accroupir et se mettre sur le genou du coté opéré, éviter les objets lourds.
  • En voiture ,éviter de conduire pendant les 2 premiers mois ( surtout les trajets long) à pour rentrer s’asseoir dos à la voiture puis pivoter les 2 jambes en même temps reculer le siège le plus possible et le rechausser éventuellement pour éviter une trop forte flexion de la hanche .

ü Après le 2ème mois :

  • La vie normale est autorisée
  • La marche et la natation sont possibles, les sports violents sont cependant interdits.
  • Toutes infection dentaire, urinaire, cutanée ou broncho-pulmonaire doit faire objet de consultation et être traité pour éviter que l’infection ne se propage à la prothèse.
  • Les injections du coté opéré sont interdites.
  • Respecter les visites de contrôles post opératoire et y apporter tous les clichés précédents.

 

 

 

 
   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

L’inconvénient principal de la prothèse de Moore et de ses dérivées comme la prothèse de Thomson qui ne présentait pas d’orifices sur sa queue, est qu’elle frotte directement sur le cartilage du cotyle et use celui-ci progressivement. Cela entraîne des douleurs et au bout de quelques années une tendance à la pénétration progressive de la tête de la prothèse dans le bassin. L’utilisation des prothèses céphaliques doit donc être réservée au sujet très âgé, marchant peu, et dont l’espérance de vie est limitée.

Prothèse de Moore

 


 

Coxarthrose

Définition

La coxarthrose destructrice rapide (CDR) est une coxarthrose se caractérisant par une chondrolyse d'au moins 2 mm par an, ce qui annule l'interligne articulaire en 2 ans. Cette chondrolyse est suivie d'une abrasion de l'os sous-chondral déterminant un remodelage rapide de la tête fémorale et du toit du cotyle d'au moins 1 à 5 mm par an. Le processus lytique doit progresser en l'absence de signes infectieux ou inflammatoires .

CE QU'IL FAUT SAVOIR:

- anatomie de la hanche : les pièces osseuses

- amplitudes articulaires normales

- définition d'une douleur mécanique par opposition à la douleur inflammatoire

- les boiteries  (cf A101)

            . par défaut d'appui, conséquence de la douleur

            . par insuffisance du moyen fessier : signe de Trenlenbourg

            . le piston par insuffisance d'appui acétabulaire.

- la coxométrie

 

CE QU'IL FAUT COMPRENDRE:

La balance de Pauwels:

La marche peut être assimilée à une succession d'appuis monopodaux. Cet appui entraîne une bascule du bassin autour de la tête fémorale portante. L'équilibre est assuré grâce à une traction musculaire s'exerçant entre l'os coxal et le fémur. Cette force contrebalance l'action du poids. Cette action musculaire peut être assimilée à la contraction du moyen fessier. Pauwels compare ce système à une balance dont le fémur serait la colonne et le bassin le fléau. Cette balance possède des bras inégaux. La distance D est trois fois plus longue que la distance d. Dans ces conditions, le moyen fessier doit exercer une force assimilée à trois fois le poids du corps. La résultante des forces du moyen fessier et du poids (somme vectorielle) s'exerce sur la tête et correspond donc aux sollicitations mécaniques de la hanche. Dans les conditions normales, cette résultante équivaut à quatre fois le poids du corps.

Les pressions exercées sur la hanche dépendent donc:

                        - de la surface portante de l'acétabulum

                        - de la résultante des forces qui s'exercent sur la hanche

 

Balance de Pauwels

 

Pauwels en 1959 définit la coxarthrose: "la coxarthrose résulte d'une disproportion entre l'importance des sollicitations mécaniques auxquelles la hanche est soumise, d'une part, et la capacité de résistance à l'effort des tissus cartilagineux et osseux, d'autre part".

 

Par ce schéma physiopathologique, il apparait que la coxarthrose est  la conséquence de:

            - une défaillance tissulaire, probable maladie du cartilage:

                                                           c'est la coxarthrose primitive

            - un excès de sollicitation mécanique:

                                                           c'est la coxarthrose secondaire

            - par une surface portante inapropriée:

                                   - surface insuffisante: la dysplasie du cotyle

                                   - surface incongruante: les déformations ou dysmorphies acquises             (séquelles d'ostéochondrite, d'épiphysiolyse, d'une fracture articulaire...)

           

            - par augmentation de la résultante des forces

                                   - la coxa valga

                                   - le rôle néfaste de l'obésité

 

DEFINITION

 

La coxarthrose, c'est l'arthrose de la hanche.

 "la coxarthrose résulte d'une disproportion entre l'importance des sollicitations mécaniques auxquelles la hanche est soumise d'une part, et la capacité de résistance à l'effort des tissus cartilagineux et osseux d'autre part". (PAUWELS 1959 )

 

1.    DIAGNOSTIC POSITIF

1.1    L'INTERROGATOIRE : recherche des signes fonctionnels

1.1.1    La douleur

elle est constante, d'intensité variable, elle s'installe de façon progressive.

Il s'agit d'une douleur de type mécanique, c'est à dire provoquée par l'appui, par les efforts, par la marche; elle est calmée par le repos.

Cette douleur apparaît souvent au lever de la chaise, dès les premiers pas: c'est la douleur de dérouillage.

Il n'y a aucune douleur nocturne.

La douleur siège au pli de l'aine et à la face antérieure de la cuisse. Elle est souvent associée à des douleurs de genou; parfois même, ces douleurs de genou sont isolées, mais la douleur ne descend jamais en dessous de ce genou.

La douleur peut siéger aussi dans la fesse ou au niveau du grand trochanter.

1.1.2    La raideur

Elle s'objective dans la vie courante, le patient a du mal, d'abord à se faire les ongles des pieds, puis à mettre ses chaussettes, puis à mettre ses chaussures.

1.1.3    La boiterie

 La douleur importante oblige le patient à escamoter le pas du côté malade entraînant donc une boiterie. Pour cette raison, le patient est parfois amené à prendre une canne (du côté opposé).

1.1.4    L'impotence fonctionnelle

Elle est variable. Elle est la conséquence des douleurs qui diminuent les déplacements et diminuent donc le périmètre de marche.

 

1.2    L'EXAMEN CLINIQUE

Il recherche une limitation des amplitudes articulaires. Ces amplitudes doivent être recherchées sur les deux hanches, afin de comparer les résultats. Les premiers mouvements limités sont la rotation interne et l'abduction, alors que la flexion est souvent longtemps conservée  lors de l'évolution de la maladie.

Parfois il existe une attitude vicieuse antalgique: le flexum. Ce flexum cliniquement peut être compensé par une hyperlordose lombaire.

A cette flexion, l'attitude vicieuse associe souvent une abduction rotation externe: il s'agit de la position antalgique de la hanche.

 

 

L'examen recherchera une amyotrophie, notamment une amyotrophie du moyen fessier par défaut d'utilisation, bien caractérisée par la manoeuvre d'abduction contrariée, et surtout par la recherche du signe de Trenlenbourg à la marche.

 

L'état général reste parfaitement conservé.

La biologie est sans intérêt.

 

1.3     LES SIGNES RADIOGRAPHIQUES

1.3.1    Les incidences

 Le bilan comprend:

                        - une radiographie du bassin de face debout

                        - un profil de hanche

                        - un faux profil de Lequesne (toujours préférable au précédent)

1.3.2    La sémiologie radiologique

On recherche les signes suivants :

 

a) le pincement de l'interligne articulaire:  (signe de destruction)

c'est le témoin de l'usure cartilagineuse, il siège habituellement à la partie supérieure de l'articulation, mais il peut être plus diffus.

Ce pincement peut n'être que postérieur; dans ce cas il n'est pas visible sur la radio de face mais uniquement sur l'analyse du faux-profil de Lequesne.

 

b) les ostéophytes: (signe de construction osseuse)

Ce sont des éléments osseux qui apparaissent à la limite du cartilage.

Au niveau du cotyle, ils peuvent être situés au niveau de :

            . l'avant toit

            . le double fond ou ostéophyte de l'arrière-fond

            . la corne bordante au niveau du bord antérieur de la corne postérieure du cotyle

            . le seuil qui se développe au bord postérieur de la corne postérieure.

Sur la tête fémorale, on distingue:

            . l'ostéophyte marginal sous forme de collerette à la jonction tête col

            . l'ostéophyte fovéal

            . l'ostéophyte sous fovéal

 

c)la condensation osseuse: (signe de construction osseuse)

Elle apparaît dans les zones d'hyperpression, c'est à dire en regard du pincement de l'interligne. Cette condensation a une forme triangulaire, dont la base est le pincement de l'interligne. Cette condensation siège sur l'acétabulum mais aussi sur la tête fémorale.

 

d) les géodes : (signe de destruction osseuse)

il s'agit, dans les zones de condensation de lacunes arrondies plus ou moins nombreuses; elles siègent dans l'acétabulum mais aussi dans la tête fémorale.

1.3.3    les formes radiologiques :

Selon le siège des signes radiologiques, il faut distinguer:

                        -la forme polaire interne (pincement interne de l'articulation)

                        -la forme polaire supérieure (pincement supérieur)

                        -la forme globale (pincement global)

 

2.    LE DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE

2.1    COXARTHROSES SECONDAIRES

Elles représentent 60% de l'ensemble des coxarthroses.

2.1.1    Secondaire à une malformation pré-existante:

a) La dysplasie:

Elle représente 40 % des coxarthroses.

Cette fréquence justifie l'intérêt d'un dépistage précoce (dès la naissance) en vue d'un éventuel traitement préventif.

A l'âge adulte, un traitement chirurgical préventif sera d'autant plus efficace qu'il sera plus précoce.

Cette arthrose présente une évolution plus rapide (45-50 ans) et plus invalidante que la coxarthrose dite primitive. Elle atteint donc des sujets jeunes en pleine activité.

Sur la radiographie du bassin de face, la coxométrie permet d'apprécier la dysplasie:

- obliquité accentuée du toit du cotyle, angle HTE>12°

- défaut de couverture externe de la tête, angle VCE<25°

- ouverture de l'angle cervico-diaphysaire CC'D>140°

- subluxation avec rupture du cintre cervico-obturateur.

Chacun de ces signes peut être isolé ou associé, la dysplasie étant d'autant plus majeure qu'il y a plus de signes associés.

 

Coxarthrose sur luxation congénitale de hanche

 

b) La protrusion acétabulaire:

Elle reste une forme plus rare de la coxarthrose, représentant 10 % des cas.

Sur la radiographie du bassin de face, on observe:

- angle VCE>25)

- l'arrière fond du cotyle dépasse en dedans la ligne ilio-ischiatique, - l'angle HTE est en règle négatif

- angle CC'D<120° (coxa vara).

Cette forme de coxarthrose est dite engainante; elle évolue habituellement vers la raideur, plus que la douleur.

2.1.2    Secondaire à une malformation acquise

2.1.2.1    La coxa retorsa, séquelle d'épiphysiolyse: 

Elle est rare: et représente 3 % des coxarthroses.

Il s'agit d'une séquelle d'épiphysiolyse de l'adolescence. La tête a basculé en bas et en arrière. Le bord supérieur du col est tangeant au bord supéro-externe de la tête, dont la saillie a disparu. En revanche, la saillie inféro-interne est augmentée.

 

2.1.2.2    La coxa plana séquelle d'ostéochondrite

Elle est rare, et représente 1 % des coxarthroses.

C'est la séquelle de la maladie de LEGG-PERTHES-CALVE ou ostéochondrite de hanche, survenant entre l'âge de 8 et 10 ans. Radiologiquement la tête est plate, ovalaire, le col est court, en tampon de wagon.

 

2.1.2.3    post-traumatique:

Elle est rare, et représente 3 % des coxarthroses.

Elles surviennent 5 à 10 ans après un traumatisme articulaire de la hanche: fracture de l'acetabulum, fracture de la tête, luxation de hanche...

Parfois, un simple traumatisme appuyé, violent, sur la hanche, sans lésion osseuse initiale, peut être le primum movens de cette coxarthrose.

 

2.1.3    Coxarthrose des arthropathies métaboliques

Chondrocalcinose

Hémochromatose

Ochronose

Maladie de Wilson

Les arthropathies métaboliques ont en commun une atteinte du cartilage d'origine métabolique, retentissant sur sa vitalité et entraînant un remaniement osseux  sous jacent.

Il n'y a pas d'arthropathies goutteuses de la hanche.

 

2.1.4    Coxarthrose secondaire à une nécrose aseptique de la tête fémorale

 

2.2    LA COXARTHROSE PRIMITIVE

On porte le diagnostic de coxarthrose primitive une fois que tous les diagnostics précédents ont été éliminés, en particulier la dysplasie, par la lecture de la coxométrie.

Cette forme primitive représente 40% de l'ensemble des coxarthroses, elle survient habituellement vers l'âge de 60 ans.

Parmi toutes les coxarthroses primitives, deux formes cliniques doivent être individualisées:

            -la coxarthrose destructrice rapide

            -la coxa profonda

 

La coxarthrose destructrice rapide:

Il s'agit d'une entité particulière de la coxarthrose primitive caractérisée par son extrême rapidité d'évolution, entre six mois et deux ans. L'aspect radiologique de cette forme fait évoquer une coxite sévère (infection, tuberculose).

C'est un processus de destruction rapide de la coxo-fémorale, où la chondrolyse est toujours première en date, et suivie d'une ostéolyse de la partie supérieure de la tête et du toit, rapide par rapport à l'évolution lente habituelle de la coxarthrose commune; cette ostéolyse détermine une ascension de la tête de 5 mm par an. "Ceci sans contexte infectieux, inflammatoire ou diabétique, et sans lésion histologique d'inflammation synoviale majeure ou de nécrose osseuse" selon LEQUESNE.

Cette C.D.R. touche le plus souvent la femme de plus de 65 ans, et se révèle bilatérale une fois sur quatre.

Au stade de début, la chondrolyse est rapide, et le pincement devient total en 6 à 18 mois, le pincement est polaire supérieur ou global. L'ostéocondensation apparaît ensuite, se poursuivant par l'ostéolyse de la tête. L'ostéophytose est absente au début. Elle reste toujours discrète. L'apparition de géodes est rare, la tête qui se détruit entraîne un raccourcissement du membre inférieur.

Ce sont donc au total des signes de destruction qui prédominent devant l'absence presque totale de signe de construction.

 

La coxa profonda

Cette forme est à distinguer de la coxarthrose secondaire a la protrusion; là aussi la hanche est plus raide que douloureuse mais sur la radiographie, si l'angle VCE est augmenté, si l'angle HTE est souvent négatif, l'arrière-fond de l'acétabulum ne dépasse pas en-dedans la ligne ilio-ischiatique.

 

3.    DIAGNOSTIC EVOLUTIF

L'évolution se fait de façon lente mais inexorable vers l'aggravation progressive. Le périmètre de marche diminue, la hanche n'a plus aucune mobilité, la boiterie devient majeure. La hanche est bloquée en position vicieuse, abduction rotation externe, flexion.

Une fois sur deux la lésion est bilatérale.

 

4.    DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

C'est le diagnostic d'une douleur de hanche.

4.1    CE QUI N'EST PAS UNE COXOPATHIE MAIS UNE DOULEUR PROJETEE

Les névralgies: sciatique, crurale, obturatrice et fémoro-cutanée...

La mobilité articulaire et la radiographie restent normales.

4.2    LES AUTRES DOULEURS MECANIQUES DE HANCHE:

1°/ Sur la radiographie l'interligne est normal

            Bursite du moyen fessier

            Tendinite du moyen fessier

            Désinsertion du bourrelet

            Algodystrophie

            Fracture de fatigue du col

2) Sur la radiographie l'interligne est anormal

            Maladie de Paget

            Arthropathie tabétique

            Ostéochondromatose

            Synovite villonodulaire hémopigmentée

4.3    LES DOULEURS INFLAMMATOIRES DE HANCHE

Il s'agit de douleurs non rythmées par l'activité physique, l'interrogatoire reste donc essentiel.

            les coxites rhumatismales

            les coxites infectieuse à germe banal

            les coxites tuberculeuses

            les métastases osseuses de la région de la hanche.

4.4    La nécrose de la tête fémorale

5.    LE TRAITEMENT

5.1    LES METHODES

5.1.1    TRAITEMENT MEDICAL

5.1.1.1    Calmer la douleur

                        - les anti-inflammatoires

                        - les antalgiques

5.1.1.2    Réduire l'appui :

                        - en luttant contre les excès pondéraux

                        - en prenant une canne du côté opposé

5.1.1.3    Maintenir la fonction par la rééducation et la marche.

5.1.1.4    Tenter de traiter la maladie arthrosique au début

                        - par des médicaments à visée protectrice du cartilage.

 

5.1.1.5    Cures thermales

5.1.2    TRAITEMENT CHIRURGICAL

5.1.2.1    La chirurgie conservatrice

                        a) Traiter l'insuffisance de couverture acétabulaire

            => La butée ostéoplastique.

            Elle consiste à placer un greffon osseux prélevé sur le bassin et de le placer en haut et en avant de la tête fémorale, là où siège le défaut de couverture acétabulaire, le greffon est placé au dessus de la capsule au niveau du tendon réfléchi fémoral du droit fémoral.

Cette  intervention est efficace en l'absence de signe d'arthrose.

 

            =>  L'ostéotomie pelvienne de CHIARI        

C'est une ostéotomie qui est transverse au dessus de la capsule articulaire, au niveau de l'isthme de l'os coxal; elle  a un double effet: elle couvre la tête fémorale mais aussi elle médialise la hanche, ce qui diminue les contraintes musculaires et articulaires. Le risque reste la paralysie sciatique.

 

            => L'ostéotomie rotationnelle du bassin.

            Elle consiste à détacher l'acétabulum du reste du bassin par une ostéotomie passant dans l'aile iliaque, par une ostéotomie passant dans la branche ilio pubienne et par une ostéotomie passant par la branche ilio ischiatique. L'acetabulum désolidarisé du bassin peut être réorienté de façon optimale sur la tête fémorale, avant d'être fixée dans cette position.

 

                        b) Diminuer les contraintes articulaires

 

            => L'ostéotomie inter-trochantérienne de varisation selon PAUWELS détend les fessiers et allonge le bras de levier externe de la balance de Pauwels, ainsi les contraintes diminuent-elles au niveau de la hanche. L'ostéotomie de varisation a pour effet néfaste de raccourcir le membre, la détente des fessiers s'accompagne d'une boiterie prolongée.

 

            => L'ostéotomie inter-trochantérienne de translation interne de la diaphyse selon MAC MURRAY) a pour rôle de détendre le psoas et les adducteurs grâce au déplacement interne et supérieur de leur insertion fémorale. Cette ostéotomie n'a aucun effet mécanique direct sur l'articulation.

 

 

            => Les ostéotomies inter-trochantériennes peuvent être associées.

 

            => Les ténotomies et opération de VOSS

Là encore, il ne s'agit pas d'une intervention à action mécanique intra articulaire. Ces opérations ont pour but de relâcher le tonus musculaire par section des muscles périarticulaires, ainsi les contraintes diminuent-elles au niveau de la hanche.

 

                        c) Traiter l'incongruence articulaire par les ostéotomies inter-trochantériennes.

            En cas d' incongruence articulaire, il existe une hyperpression localisée au niveau de la hanche. Il faut essayer de recréer la congruence articulaire, c'est-à-dire recréer un interligne régulier. Dans le cadre du bilan, nous effectuons des radiographies de la hanche de face, en abduction et en adduction, on regarde alors si l'une de ces positions permet de retrouver un interligne régulier.

 

            Si le cliché en abduction améliore la congruence articulaire nous proposons une ostéotomie intertrochantérienne de varisation. Cette ostéotomie, comme on l'a vu, a pour effet supplémentaire de détendre les fessiers, d'allonger le bras de levier externe de la balance de Pauwels, et donc de diminuer les contraintes au niveau de la hanche ( il y a association meilleure congruence, donc meilleure répartition des forces et diminution de ces forces).

            Si le cliché en adduction permet de retrouver une meilleure congruence articulaire, nous proposons alors une ostéotomie intertrochantérienne de valgisation. Celle-ci permet alors d'augmenter la surface de contact entre la tête et le cotyle, mais la valgisation a pour effet néfaste de raccourcir le bras de levier externe de la balance de Pauwels, ce qui met en tension les fessiers, ce qui augmente les contraintes au niveau de la hanche.

 

5.1.2.2    L'arthroplastie totale de hanche

Son principe est simple, c'est le remplacement complet de la hanche arthrosique par deux pièces prothétiques parfaitement adaptées l'une à l'autre, et solidement fixées, l'une au bassin, l'autre au fémur. Cette fixation d'une pièce prothétique à l'os, peut se faire par l'intermédiaire de méthyl métacrylate ou ciment acrylique, il s'agit alors d'une prothèse cimentée ; cette fixation peut se faire par repousse osseuse dans la porosité apposée aux corps des implants prothétiques: c'est la fixation sans ciment.

 

Il s'agit d'une intervention aux résultats excellents qui permet d'obtenir la marche sans canne, sans boiterie, sans douleur de façon illimitée.

Toutefois, il faut garder à l'esprit qu'il s'agit d'une chirurgie lourde qui peut faire courir un risque vital, car elle s'adresse à des sujets souvent âgés, aux antécédents souvent multiples, et souvent fragiles.

 

C'est une chirurgie hémorragique qui doit faire utiliser les moyens modernes d'épargne sanguine: autotransfusion différée, hémodilution, récupération per-opératoire. Ainsi est-il possible d'éviter toute transfusion par du sang non autologue.

 

L'arthroplastie totale de hanche peut entraîner des complications:

- à court terme :

            • la thrombophlébite

            • l'infection

            • la luxation

 

-à long terme :

            • la faillite de la fixation ou descellement (si prothèse cimentée)

            • l'infection.

 

 Le risque de thrombophlébite impose le recours à une prévention systématique par l'administration d'anticoagulants.

 

L'infection reste un risque majeur, il peut s'agir d'une infection per-opératoire par contamination directe durant l'intervention, il peut s'agir aussi d'une infection endogène liée à un foyer infectieux chronique que présente le patient. Les foyers infectieux habituels sont les foyers dentaires, les foyers sinusiens, les foyers vésiculaires, enfin les foyers urinaires. Ces foyers infectieux doivent être recherchés à titre systématique avant la réalisation d'arthroplastie, il faut notamment demander au patient de consulter son dentiste. Le risque reste toujours possible même à distance de l'intervention, voire plusieurs années plus tard. Il faut donc garder à l'esprit de traiter tout foyer infectieux chez un patient porteur d'une prothèse de hanche. Pour ces risques septiques toute injection intra-musculaire dans la fesse est à proscrire chez un patient porteur d'une prothèse.

 

La luxation est un risque évalué à 4% dans une arthroplastie de première intention.

La luxation peut être antérieure ou postérieure.

Trois raisons essentielles peuvent expliquer les luxations post- opératoires:

1) une mal position des implants prothétiques avec une cup acétabulaire insuffisamment anteversée ou trop verticale et/ou une tige fémorale pas assez anteversée.

2) une insuffisance du moyen fessier

                          - par des abords chirurgicaux itératifs

                          - par une mal façon dans la mise en place de la prothèse qui ne permet pas de recréer la balance du moyen fessier.

3) par indiscipline du patient qui réalise des gestes interdits.

Si la prothèse a été mise en place par voie postérieure, la position d'instabilité est la flexion, adduction, rotation interne. Il faut proscrire toute hyper-flexion; il est interdit de s'assoir dans un fauteuil trop profond, il faut mettre en place un sur-élévateur de WC...Il est interdit de croiser les jambes...

Si la prothèse a été mise en place par voie antérieure, la position d'instabilité est l'extension, rotation externe.

La faillite de la fixation est une complication tardive qui se traduit par une mobilisation des implants par rapport à l'os.

Sur le plan clinique, les patients reprennent des douleurs, ils doivent reprendre la canne; la radiographie confirme le diagnostic, du fait de l'existence d'un liseré entre l'implant et l'os. La scintigraphie objective une hyperfixation tardive péri-prothètique, ce qui confirme le diagnostic. Dans ces cas il faut poser l'indication de révision prothétique, c'est à dire le remplacement des pieces prothètiques.

Le descellement peut être la conséquence d'une infection; devant tout descellement, il faut donc tout mettre en oeuvre pour éliminer un processus infectieux sous jacent. Il faut craindre cette infection devant les arguments suivants:

                          - l'interrogatoire et l'histoire de la maladie

                          - toute anomalie du bilan biologique:

                                                           (NFS, VS, CRP)

                          - une hyperfixation précoce en scintigraphie

Il faut alors, parfois, savoir recourir à la ponction de hanche pour déterminer le germe. Le germe en cause est dans 60% des cas le staphylocoque doré, dans 20% des cas le streptocoque, dans 10% des cas un gram négatif; dans les 10% restant, le germe n'est jamais retrouvé.

Si le descellement n'est pas septique, il est dit aseptique.

Le descellement  s'accompagne d'une perte du support osseux.

Il existe une usure mécanique: l'implant fèmoral descellé s'enfonce, se varise, détruisant le calcar et la corticale latérale en bout de tige; de même la pièce acétabulaire bascule et détruit l'os.

Il existe d'autre part une usure chimique: les particules de méthyl-métacrylate, les particules métalliques et les débris d'usure du polyéthylène sont responsables d'une réaction macrophagique à corps étranger; la  mort du macrophage s'accompagne de la libération d'enzymes protéolytiques qui entrainent l'ostéolyse: c'est la maladie des particules.

5.1.2.3    L'arthrodèse

L'arthrodèse consiste à bloquer l'articulation par une fusion osseuse entre l'acétabulum et la tête fémorale. Elle apporte à l'opéré, malgré le sacrifice de la mobilité articulaire une amélioration fonctionnelle très appréciable. Cette perte de la mobilité est un préjudice mal accepté par les patients, qui de ce fait, refusent cette intervention, et demandent une arthroplastie totale; pourtant, l'arthrodèse est une intervention qui ne se dégrade pas avec le temps contrairement à la prothèse (faillite de la fixation).

 

5.2    LES INDICATIONS

5.2.1    PREMIER CAS DE FIGURE

il existe un vice architectural

                          il n'y a pas d'arthrose ou l'arthrose est au tout début

                                               => proposer la chirurgie conservatrice

                          l'arthrose est constituée

                                               => traitement médical

 

5.2.2    DEUXIEME CAS DE FIGURE

l'arthrose est avérée primitive ou secondaire chez un sujet de plus de soixante ans

                          avant tout: le traitement médical

                          si ce traitement médical devient inefficace il faut proposer l'arthroplastie totale de hanche

 

5.2.3    TROISIEME CAS DE FIGURE

l'arthrose est avérée primitive ou secondaire chez un sujet jeune

il convient de:

                          retarder la chirurgie

                          discuter l'arthrodèse

                          réaliser la prothèse après information et consentement “éclairé” du patient.

 

5.2.4    QUATRIEME CAS DE FIGURE

Le problème des changement de prothèse :

                          -Usure

                          -Descellement mécanique ou septique

                          -Luxation récidivante

                          -Infection

                          -Fracture sur prothèse          -Soit par descellement (la prothèse fait levier sur le fémur)

                                                                       => le trait passe au niveau de la prothèse

                                                           -Soit par traumatisme :

                                                                       => le trait est sous la prothèse

 

     


 TEMPS DE SAIGNEMENT

 

 

PRINCIPE :

En pratique avec un vaccinostyle une petite incision au lobe de l’oreille. Cette blessure saigne et on mesure le temps nécessaire pour que le saignement s’arrête. Cette mesure est pratiquée :

ü pour le diagnostic de certaines maladie hémorragiques.

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MATERIEL :

- 1 vaccinostyle stérile – éther – 1lame de verre – 1bande de papier filtre absorbant (ou de papier buvard) de 10cm x 3cm.

- 1 chronomètre (ou à défaut 1 montre munie d’une trotteuse- seconde).   

 

Avant une opération chirurgicale.  

       
     
 

TECHNIQUE :

1

Nettoyer doucement (sans frotter) le lobule de l’oreille avec la gaze imprégnée d’éther. Laisser sécher 1 minute. 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                      

 

 

 

 2

Placer la lame de verre au-dessous du lobule de l’oreille. Le lobule doit être soutenu par la lame.

L’incision sera commencée environ ½ cm au-dessus de la lame.   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                                                                                                         

 

 

3

Avec le vaccinostyle, faire l’incision verticalement en descendant jusqu’à buter contre la lame  (entendre le click)

La profondeur de l’incision doit être d’environ de 2cm.

On peut aussi faire l’incision dans le sens horizontal, au milieu du lobule. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

               
     
   

4

Déclencher le chronomètre aussitôt que le ‘’clic’’ est étendu ou noter la position de la trotteuse- secondes sur la montre. 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 
 
   

5

Après 30 secondes :

Recueillir la 1ere goutte du sang un coin de papier buvard, placé au-dessous de l’incision.

Le sang doit être absorbé par contact, et ne pas appuyer le buvard sur l’incision, ne pas toucher la peau. 

 
 
 

6

Attendre 30 secondes :

Recueillir la 2ème goutte de sang de la même manière, un peu plus loin sur le papier-buvard.

Normalement, la tache de la 2ème goutte de sang doit avoir environ 1cm de diamètre.

 

 
 
   

7

Continuer de recueillir une nouvelle goutte de sang toute les 30 secondes.

Peu à peu les taches de sang diminuent de diamètre. 

 
 
 

8

Le saignement s’arrête :

Plus aucune goutte n’apparaît à l’incision.

Arrêter le chronomètre (ou noter le temps à la montre).

On peut aussi conter le nombre des gouttes sur le papier buvard et le multiplier par 30 secondes.

-          Par exemple : il y a      = 7 gouttes.

-          Temps de saignement  = 7 x 30 secondes

                                          = 3 minutes ½ .  

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

       
     
 

Temps normale   =    2 à 3 minutes ½.

Temps allongé    =     5 à 8 minutes.

Les gouttes montrent alors souvent un aspect

irrégulier sur le papier-buvard.

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Attention :

La prise de l’acide acétylsalicylique (‘’Aspirine’’) par le malade allonge son temps de saignement.

 

 

Pour les temps de 5 minutes ou supérieurs, il est conseillé :

  • De vérifier par une 2ème mesure sur l’autre oreille.
  • Dans les laboratoires plus complets, de faire une numération des plaquettes et un examen d’un frottis mince de sang.

 

 

RESULTAT :

On peut joindre le papier-buvard de réaction au résultat communiqué au médecin. 

 

 

 

 

 

 

 

                  

 

 

 TEMPS DE COAGULATION DU SANG TOTAL

 

 

On peut mesurer le temps de coagulation :

a)   Du sang veineux (méthode à préférer).

b)  Du sang capillaire. 

 

 

A) - TEMPS DE COAGULATION DU SANG VEINEUX :

C’est le temps pris par le sang veineux pour coaguler, se prendre en masse, dans un tube de verre. Cette mesure est pratiquée :

- Pour le diagnostic de certaines maladies hémorragiques.

- Avant une opération chirurgicale.

                                      

 

 

   
 

MATERIEL

  • 2 petits tubes en verre ordinaire de 75 x 10 mm (le verre ‘’pyrex’’ n’est pas conseillé), y porter un repère au diamant ou au crayon gras pour le volume de 2 ml.
  • 1 aiguille à plateau 12/10 (ou à défaut 1 aiguille simple pour ponction veineuse 12/10).
  • 1 bain-marie de +37°C, si possible.
  • 1 minuterie ou 1 chronomètre.   
 
 
 

1

Préparation des tubes

Les 2 tubes doivent être rigoureusement propres :

  • Les rincer avec de l’eau physiologique 3 fois.
  • Les égoutter bien à fond.

   

 
 
 

2

Prise de sang

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

           
     
   

3

Recueillir 2 ml de sang directement dans chacun des 2 tubes (jusqu’au trait de repère)

Le chronomètre est déclencher dès que le sang coule dans le premier tube (ou faire remonter la minuterie à 20 minutes). 

 
 
 

4

Boucher les 2 tubes au coton cardé.

Les placer au bain-marie à +37°C (ou une casserole d’eau portée et gardée à cette température).

Le sang doit être complètement immergé dans l’eau. 

 
 
 

5

Après 1 minute (1er tube)

Incliner le 1er tube sur un angle de 45°.

Vérifier que le sang n’est pas coagulé.

 

 
 
 

6

Toutes les minutes (1er tube)

Incliner le 1er tube sur un angle de 45°, jusqu'à noter la coagulation complète du sang.

Vérifier en retournant complètement le tube : le sang fait bloc et ne s’écoule pas.

 

 
 
 

7

Examiner alors le 2ème tube

Toutes les minutes, en l’inclinant de la même manière jusqu’à noter la coagulation du sang.

Noter alors le temps écoulé :

C’est le temps de coagulation

Temps normal : 8 à 12 minutes.

Temps allongé : au-dessus de 12 minutes (il devient nettement anormale au-dessus de 15 minutes.

Temps raccourci : sans signification réelle. 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

         
 

Attention :

Après la mesure du temps de coagulation, laisser les 2 tubes de sang coagulé au bain-marie à + 37°C :

  • pour l’examen de la rétraction du caillot.
  • Pour la mesure du temps de lyse du caillot (voir la fiche N° 54) 

Ces testes doivent toujours compléter la mesure du temps de coagulation.

 
     
 
   

Mesure du temps de coagulation sans            bain-marie :

a)    à la température du laboratoire : dans les pays chauds : si on ne dispose pas de bain-marie, on peut faire la mesure du temps de coagulation à la température ambiante si elle est égale ou supérieure à + 25°C.

Le temps est légèrement allongé.

Le temps normal est alors de 8 à 16 minutes.

 
 
   

b) Avec des tubes flambés :

On flambe les 2 tubes de réaction avant le prélèvement.

Vérifier qu’ils présentent une chaleur encore supportable à la main. 

 
 
   

B- TEMPS DE COAGULATION DU SANG CAPILLAIRE :

Chez les très jeunes enfants on peut être contraint de mesurer le temps de coagulation du sang capillaire du doigt. C’est une méthode imparfaite. Ne l’utiliser que lorsque le prélèvement veineux est impossible. 

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

METHODE SUR LAME :

Matériel :

 Vaccinostyle – Alcool à 80° - Lames de verre (nettoyées au mélange sulfo-chromique, puis à l’alcool éther). – 1 couvercle de boite de pétri – chronomètre. 

 

                   

 

 

 

 

 

 

 

 

 

       
 

1

Piquer le 3ème doigt au milieu de la pulpe du bout du doigt. Essuyer la 1er goutte. Laisser sortir une 2ème goutte (ne pas presser, si possible).

 
 
 

2

Placer au milieu de chacune des 2 lames :

- une grosse goutte de sang.

Déclencher le chronomètre.

 

 
 
 

3

Placer les 2 lames sous le couvercle de la boite de pétri.

Attendre 30 secondes.

 
 
 

4

Toutes les 30 secondes (1ère lame)

Tester la consistance de la goutte de sang de la 1ère lame avec le crochet de la pipette pasteur (ou avec la pointe de vaccinostyle).

 
 
     
 

5

Quand la 1ère goutte de la 1ère lame est coagulée (le caillot pris en masse s’accroche à la crochet de la pipette), passer à la 2ème lame.

 
 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

                         

 

 

 

 
 

6

Toutes les 30 secondes (2ème lame)

Tester de la même manière la 2ème goutte de sang. Généralement 30 secondes d’attente suffisent alors pour obtenir la coagulation de cette 2ème goutte de sang

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

RESULTATS :

Noter le temps de coagulation quand cette 2ème goutte de sang est coagulée.

Valeur normale : 4 à 8 minutes.

Temps allongé : au-dessus de 10 minutes.

Cette méthode est très imprécise et dépend de la température de laboratoire. Si on trouve un temps nettement allongé, il est conseillé de faire un témoin ‘’normal’’ avec le sang d’une personne en bonne santé.