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LES SOINS INFIRMIERS EN GYNECOLOGIE

 

Examen clinique et principaux examens complémentaires en gynécologie

 

 

 

L’examen gynécologique s’effectue sur une patiente dévêtue.Il a pour but d’explorer les organes génitaux externes et internes.II débutera par un interrogatoire, puis par examen clinique général afin d’apprécier le retentissement de la maladie gynécologique sur les autres appareils et d’éliminer d’autres maladies. Enfin, il sera suivi par des examens complémentaires.

 

 

Interrogatoire

 

C’est un temps essentiel de l’examen clinique, il précise :

 

  • L’âge, la profession, la situation conjugale, le motif de consultation, les symptômes dont se plaint la patiente et le degré de gêne ressentie, l’étude du cycle et la date des dernières règles.
  • Les antécédents familiaux généraux et cancérologiques (cancers de la sphère génitale).
  • Les antécédents gynécologiques : les pathologies déjà connues et leur traitement (interventions antérieures sur l’appareil génital), la notion de relations sexuelles et de dyspareunie, le type de contraception.
  • Les antécédents obstétricaux

-       La gestité : nombre total de grossesses, d’avortements spontanés, de curetage, d’interruptions volontaires de grossesse.

-       La parité (nombre de grossesse à terme) : modalités de développement de grossesses et type d’accouchement, poids de naissance des enfants, allaitement.

 

  • Les antécédents généraux (traitement médicaux et chirurgicaux, tabac, alcool).

 

 

Examen clinique général

 

Il doit être rapide mais précis :

-       Taille, poids, aspect des téguments, pilosité et examen des seins.

-       Recherche de pathologie non gynécologique.

-       Notion d’hyperthermie avec éventuellement prise de la température, prise du pouls, de la tension artérielle.

 

 

 

 

 

 

      Examen gynécologique

 

Il doit être réalisé dans de bonnes conditions sur table gynécologique de préférence avec vessie et un rectum vides et avec un bon éclairage.Le gynécologue doit y apporter toute sa technicité mais aussi toute son attention afin que l’examen soit le plus indolore possible. L’examen comporte trois temps :

  • Le palper abdominal permet d’évaluer la douleur dans la sphère abdomino- pelvienne (sensibilité, défense, contracture) et de mettre en évidence des tumeurs génitales palpables dont on peut préciser la mobilité, la taille et la consistance.
  • L’examen au spéculum

-       Il est précédé par un examen :

v  De la vulve précisant son aspect, l’état de la muqueuse et des téguments externes (petites lèvres, grandes lèvres), l’existence et le type d’un écoulement, l’examen du méat urinaire et du clitoris.

v  Du périnée,  à la recherche d’anomalie de la statique pelvienne, d’un prolapsus ou d’une incontinence urinaire.

 

-       Puis on procède à l’examen au spéculum

Le modèle et la taille du spéculum utilisé sont choisis en fonction de la patiente. Il existe de nombreux modèles de spéculums, les plus couramment utilisés sont : le spéculum fixe de Cusco et le spéculum opérateur de Colin. Il existe aussi des spéculums pour vierges qui permettent de réaliser un examen du col sans défloration. Le spéculum doit être introduit avec délicatesse en prenant soin de bien écarter à l’aide d’une main les petites lèvres. Après introduction du spéculum, on écarte les valves et on explore : le vagin, le col et les leucorrhées.

Le retrait du spéculum se fera en prenant soin de desserrer les valves du spéculum et de ne pas pincer le col ou les téguments.

  • Le toucher vaginal                

Il doit être réalisé le plus souvent possible à l’aide d’un seul doigt.Ce toucher vaginal doit être combiné avec un palper abdominal à l’aide de l’autre main. Le toucher vaginal permet d’explorer le col, l’utérus, les annexes et de rechercher des masses pelviennes.

Le toucher vaginal doit être complété par un toucher rectal. Ce toucher rectal peut être combiné au toucher vaginal pour apprécier la consistance et la sensibilité de la cloison recto vaginale, des ligaments utéro-sacrés et des paramètres.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Examens complémentaires en gynécologie

 

Courbe de température

L'existence d'une ovulation permet théoriquement de définir deux phases dans le cycle:

   - l'une la précédente : la phase folliculaire ;

   - l'autre lui succédant : la phase lutéale.

 C'est la courbe de température, examen peut coûteux mais contraignant pour la patiente, qui permet de vérifier l'existence d'une ovulation, d'une insuffisance ovarienne et de choisir  les temps essentiels de certains examens paracliniques qui vont suivre.

* Sur le plan technique, la température rectale est prise tous les matins au réveil à la même heure, de préférence avant la moindre activité et avec le même thermomètre. Cette température doit être inscrite sur une feuille spéciale permettant la lecture de la courbe. Elle doit être prise d'une manière continue, sans manque, même pendant les règles.Ilest important d'étudier deux à trois cycles successifs avant de tirer des conclusions valables.

* La courbe de température normale est biphasique. Elle comprend une première phase hypothermique aux alentours de 36,5° C qui commence dès le début des règles. La durée de cette première phase est égale à environ 14 jours. Le dernier point bas de la courbe de température, également appelé Nadir, semble le mieux correspondre au jour de l'ovulation. L'ovulation survient 36 h après le début de l'ascension du pic de LH et on peut observer une élévation de 0,5 degré centigrade sur la courbe ménothermique (passage de 36,5° C à 37° C).

Il existe ensuite une deuxième phase hyperthermique post ovulatoire : élévation thermique prémenstruelle liée à l'action de la progestérone provenant du corps jaune post ovulaire. Cette phase dure à peu près 14 jours. Les variations de longueur du cycle menstruel s'effectuent le plus souvent aux dépens de la phase pré ovulaire.  

 

 

 

 

Dosages hormonaux

Les dosages hormonaux sont des examens qui doivent être pratiqués dans des laboratoires spécialisés de référence.

v  Le dosage le plus couramment utilisé est le dosage plasmatique de l’hormone Choriogonadotrophine ou HCG permettant le diagnostic biologique de grossesse. Actuellement, on utilise des méthodes immunologiques pour le dosage spécifique de la fraction bêta de l’HCG.

Il existe deux types de dosage : le dosage qualitatif renseigne sur l’existence ou non d’une grossesse tandis que le dosage quantitatif permet d’obtenir un taux exact, ainsi on peut comparer deux dosages et juger de l’évolutivité d’une grossesse (grossesse normale intra-utérine, fausse couche ou grossesse extra-utérine). Dans  les grossesses normales, le taux plasmatique d’HCG croît de façon exponentielle du 10 ème jour de gestation jusqu’à 5 semaines d’aménorrhée ; le temps moyen de doublement est d’environ 48 heures.

 

 

v  Les autres principaux dosages hormonaux sont pratiqués le plus souvent dans le cadre de la stérilité, à des moments précis, choisis en fonction de la courbe ménothermique. Les principaux dosages plasmatiques sont :

  • Au 2ème_3 ème  jour : l’oestradiolémie, la FSH, la LH, les androgènes plasmatiques (sulfate de déhydroépiandrostérone, delta-4-androsténedione, testostéronémie)
  • Au 22 ème  jour : la progestéronémie et la prolactinémie.

 

Test post coïtal de Huhner

 

Il est pratiqué 4 à 12  heures après un rapport sexuel en phase pré ovulatoire (entre le 8 ème et le 14 ème jour du cycle). Il consiste en l’étude d’un prélèvement de la glaire cervicale étalé entre lame et lamelle et observé au microscope. Il est considéré comme positif, témoin d’une bonne compatibilité entre la glaire et le sperme, lorsqu’il existe plus de cinq spermatozoïdes mobiles progressifs par champ. Il est négatif lorsqu’aucun spermatozoïde mobile n’est vu. Cet examen, très simple, fait partie avec le spermogramme des premiers éléments constituant le bilan entrepris lorsque l’on se trouve confronté à un problème de stérilité. Ce test peut être associé à un traitement de stimulation de la glaire par une prescription d’éthynil- oestradiol. Lorsque le test est négatif, on réalise des tests de pénétration croisée in vitro pour vérifier la compatibilité entre la glaire et le sperme. Il consiste à mettre la glaire de la femme en présence du sperme du mari d’une part et en présence d’un sperme témoin d’autre part.

Parallèlement, on fera appel à une glaire témoin que l’on mettra en présence du sperme du mari. Ce test permet de mettre en évidence, soit une glaire hostile, soit un sperme hostile (recherche d’anticorps anti- spermatozoïde).

 

 

 

 

 

 

 

 

Prélèvements vaginaux à visée bactériologique

 

 

Frottis cervico-vaginaux

 

Le frottis cevico-vaginal est un étalement sur lame de verre de cellules pour lecture différée au microscope. Il sert avant tout à dépister  très précocement des lésions précancéreuses ou malignes du col utérin voire de l’endomètre.

  • La qualité du prélèvement est essentielle pour juger les résultats d’un frottis. Le meilleur moment pour le prélèvement est la période péri ovulatoire ou la deuxième phase du cycle pour évaluer l’action oestrogénique. le frottis ne doit pas être réalisé en période menstruelle car le sang empêche un diagnostic correct. De même, s’il existe une infection cevico- vaginale, il est préférable de traiter la patiente au préalable.
  • Le frottis vaginal est réalisé à l’aide d’une spatule d’AYRE en bois avec le bout arrondi en prélevant au niveau du cul de sac vaginal.
  • Le frottis cervical doit être réalisé au niveau de la zone de jonction entre l’épithélium pavimenteux du col (couleur rouge vif, papillaire) (figure21). C’est sur cette zone que se développent les cancers du col ou les lésions précancéreuses (dysplasies). Si l’on voit bien la jonction, le frottis peut être prélevé avec la spatule d’AYER en bois, en réalisant par un mouvement de rotation un prélèvement de toute la zone périorificiele. Si la ligne de jonction n’est pas du tout visible, c’est qu’elle se trouve dans l’orifice cervical, on se contentera alors d’un frottis endocervical.
  • Le frottis endocervical est le troisième temps du frottis cevico-vaginal. Il doit toujours être réalisé car il existe environ 10% des cancers du col qui se développent au niveau de l’épithélium glandulaire. Ce prélèvement sera réalisé en introduisant au niveau de l’orifice cervical soit un écouvillon en coton, soit une tige surmontée d’une bosse permettant de ramener des cellules glandulaires (Scriner, figure 22).

L’ensemble des prélèvements doit être étalé rapidement et fixé immédiatement en utilisant soit un cytospray, soit un mélange alccol-éther. La lecture sera faite ensuite par un cytologiste expérimenté.

 

  • Les frottis cervico-vaginaux permettent d’apprécier le degré d’imprégnation hormonale (oestrogénique), de déceler des infections (présence de polynucléaires ou de germes), de mettre en évidence des lésions bénignes (ectropion, polype ou myome accouché par le col), de dépister des cancers invasifs ou des lésions précancéreuses (dysplasies) du col, du vagin ou de retrouver des cellules desquamées d’un cancer de l’endomètre.

 

 

 

 

 

 

 

 

Biopsie de l’endomètre

 

La biopsie de l’endomètre peut être réalisée pour :

  • Evaluer la maturation de l’endomètre et savoir s’il est favorable à la nidation. Cette biopsie doit être pratiquée du 10 ème  au 23 ème jour du cycle.
  • Dépister des pathologies bénignes utérines (hyperplasie simple ou adénomateuse, polype endométrial), des pathologies précancéreuses (hyperplasie épithéliale atypique) ou un authentique cancer de l’endomètre.

Sur le plan technique, la biopsie de l’endomètre nécessite que le col soit bien visible et perméable. Le prélèvement peut être réalisé à l’aide d’une canule de Novak ou à l’aide d’instrument plus fin et souple, comme la pipelle de Cornier’ figure22). Cette pipelle de Cornier est fenêtrée à son extrémité et le déplacement de son mandrin interne permet une aspiration de la muqueuse endométriale. L’introduction de ses instruments nécessite le plus souvent la mise en place d’une pince de Pozzi sur la lèvre antérieure du col. Les prélèvements sont fixés immédiatement dans du formol et adressés en anatomopathologie.

 

                  Biopsies :

Les biopsies sont des prélèvements tissulaires réalisés sous contrôle colposcopique. Les biopsies sont réalisées à l’aide de pinces coupantes (pince de Jean-Louis Foure ou pince de Douay). Elles doivent être suffisamment profondes emportant du tissu conjonctif et être immédiatement fixées dans du liquide de Bouin ou du formol. Les biopsies au niveau cervical sont en général non douloureuses et ne nécessitent pas d’anesthésie. Par contre, les biopsies vulvaires nécessitent souvent une anesthésie locale.

 

                  Hystérometrie :

L’hystérometrie consiste à introduire une sonde métallique ou plastique malléable graduée pour apprécier la dimension du col et l’utérus. Elle permet aussi d’apprécier l’orientation de la cavité utérine et de vérifier l’absence de sténose du col. L’hystérometrie est souvent pratiquée avant tout geste endo-utérin (mise en place d’un stérilet, curetage, hystéroscopie…).

 

                  Culdocentèse et ponctions par voie vaginale :

 

  • LA PONCTION DU CUL-DE-SAC VAGINAL POSTERIEUR OU CULDOCENTESE peut être pratiquée avec certaines précautions en milieu hospitalier et sous anesthésie locale en infiltrant la paroi vaginale ou les ligaments utéro-sacrés de Xylocaïne. Après la mise en place d’un spéculum, elle consiste à ponctionner à travers le cul-de-sac vaginal postérieur une collection que l’on pense être liquidienne. Ce geste va permettre de connaître la nature de l’épanchement (séreux, sanglant ou purulent) et de confirmer une hypothèse diagnostique (hémopéritoine d’une grossesse extra-utérine, épanchement purulent d’une pelvi-péritonite…). Ces ponctions peuvent aussi être réalisées quand il existe une masse pelvienne pour confirmer sa nature : ponction d’un pyosalpinx rarement un liquide purulent, ponction d’un kyste hémorragique ramenant un contenu sanglant, ponction d’un kyste de l’ovaire ramenant un liquide séreux. L’aspiration du liquide va permettre de réaliser un examen cytologique, hormonologique et bactériologique.
  • CES PONCTIONS SONT LE PLUS SOUVENT REALISEES SOUS ECHOGRAPHIE ENDOVAGINALE à l’aide d’un guide de ponction visualisable sur écran et orientant le prélèvement. A noter que les ponctions guidées par échographie endovaginale sont aussi réalisées dans le cadre de la fécondation IN VITRO pour ponctionner les follicules mûrs et recueillir les ovocytes.

 

                     Hystérosalpingographie :

 L’hystérosalpingographie garde une place très importante en imagerie gynécologique malgré le développement de nouvelles techniques (échographie, hystéroscopie). Après injection d’un produit opaque aux rayons X par l’orifice cervical, les différents clichés vont permettre l’étude de l’utérus, des trompes de Fallope et dans certaine mesure de la cavité pelvienne.

  •  IL EXISTE DE NOMBREUSES INDICATIONS de l’hystérosalpingographie en pathologie gynécologique : bilan d’une stérilité, bilan des saignements utérins, diagnostic des malformations utérines, suspicion de cancer de l’endomètre, fibromes, polypes…

 

                     Échographie pelvienne :

Après l’examen clinique, l’échographie est le maître examen en matière d’exploration du pelvis, interférant puissamment sur le diagnostic et la décision thérapeutique. Elle est facile de réalisation (en consultation, au bloc opératoire, au lit du malade) et peut être répétée sans danger en comptant les clichés. Cette image échographique est construite à partir de la réflexion d’ultrasons sur les différentes structures pelviennes. Le compte rendu de l’examen échographique s’attachera à décrire les images, à donner des informations sur la transsonorité, sur les concours, sur la mobilité des structures. L’hypothèse diagnostique ne peut conclure le compte rendu que si elle est fortement probable.

  • CONDITIONS DE L’EXAMEN :la patiente est en décubitus dorsal et le manipulateur à droite de la patiente avec occultation partielle de la lumière. Il existe deux voies permettant d’explorer le pelvis par échographie.
    • Voie transabdominale

Cette voie présente l’inconvénient de nécessiter une vessie bien peine pour obtenir une vue d’ensemble du pelvis et de donner une mauvaise imagerie quand il existe un obstacle à la propagation des ultrasons (obèses, paroi épaisse ou cicatricielle, symphyse pubienne, gaz interposés…).

  • Voie vaginale

C’EST LA VOIE ROYALE de l’échographie gynécologique. Elle offre une imagerie haute définition par l’utilisation de sondes hautes fréquences (7,5-10 MHz) mais ne donne qu’une vue fragmentaire du pelvis. L’examen est à réaliser vessie vide. La sonde vaginale sera encapuchonnée d’un préservatif contenant un gel aqueux sans interposition d’air entre sonde et doigtier. L’orientation des coupes est essentielle (la sonde est le plus souvent située en haut de l’écran).

L’ECHOGRAPHIE VAGINALE présente un intérêt tout particulier :

  • Chez les patientes obèses ou présentant des abdomens multi opérés.
  • En cas d’incontinence urinaire, chez les patientes dialysées.
  • En cas d’utérus rétroversé, de localisation basse rétro-utérine des ovaires.

LE DOPPLER PULSÉ et notamment le Doppler pulsé couleur peut être associé à l’échographie par voie transabdominale et vaginale pour apprécier le flux utérin et la vascularisation fine pelvienne (vaisseaux ovariens, vascularisation tumorale…). 

                       

                       Échographie mammaire :

 

L’apparition de sondes linéaires à haute fréquence (7,5 et 10 Mhz) permet l’utilisation de l’échographie dans le diagnostic des pathologies mammaires. L’échographie mammaire permet :

  • De différencier les tumeurs liquides des tumeurs solides du sein.
  • D’apporter des critères sémiologiques de malignité ou de bénignité.
  • De réaliser des cytoponctions échoguidées sur les lésions palpables ou non palpables en consultation.
  • De réaliser des repérages échographiques avec mise en place d’un harpon (petit fil métallique) en préopératoire avant tumorectomie.

 

                      Échographie interventionnelle :

L’échographie permet de guider de petits gestes chirurgicaux par voie abdominale ou vaginale. Il s’agit essentiellement des ponctions échoguidées d’épanchement ou de tumeur pelvienne, des ponctions des follicules permettant le recueil des ovocytes en fécondation in vitro, d’échoguidage d’un geste endo-utérin difficile (curetage, myomectomie, résection de cloison utérine).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hystéroscopie

L’Hystéroscopie permet la visualisation directe de la cavité utérine et du canal cervical par un instrument optique introduit dans l’orifice cervical. Elle se substitue progressivement aux moyens d’exploration de la pathologie utérine comme l’hystérographie.

 

ü   LES CONTRE-INDICATIONS de l’hystéroscopie sont celles de toute manœuvre intra-utérine : la grossesse, l’infection intra-utérine ou annexielle, les périodes d’hémorragies utérines.

 

                       Hystéroscopie diagnostique

 

Elle se fait en ambulatoire sans anesthésie ou sous anesthésie locale, il s’agit là d’une hystéroscopie exploratrice. Lorsqu’une dilatation du canal cervical est nécessaire, cette hystéroscopie pourra être réalisée sous anesthésie générale. Pour l’éclairage, on utilise généralement une lumière froide et la cavité est dilatée par l’insufflation de co2 ou l’instillation de sérum physiologique.

On utilise une source à co2 spécifique à l’hystéroscopie qui est un appareil électronique permettant de régler la pression et le débit du gaz dans la cavité utérine. En général, il s’agit d’une hystéroscopie panoramique présentant un très grand angle de champ.

 

                      Hystéroscopie opératoire

 

 L’Hystéroscopie opératoire permet après l’étape diagnostique de réaliser un geste thérapeutique. Ce geste est réalisé sous anesthésie générale. Elle nécessite un appareillage spécifique avec une chemise opératoire de plus gros diamètre ( 7mm) permettant d’introduire des ciseaux endoscopiques, des pinces à biopsies ou une anse diathermique pour l’électrorésection d’un polype ou d’un myome ou la libération d’une synéchie. Ces gestes sont le plus souvent réalisés en ambulatoire ou en hospitalisation courte.

 

Lors de la résection de myome ou de polype de plus de 2 cm, on réalise une électrorésection à l’aide d’une anse où passe un courant électrique. Cette résection implique une technique rigoureuse. Elle se fait en milieu liquide (glycocolle). L’irrigation doit être contrôlée électriquement pour éviter les complications d’intravasation du liquide. Les accidents électriques seront réduits par l’usage de courant haute fréquence.

 

ü   LES INDICATIONS de l’hystéroscopie opératoire sont les synéchies, les résections de myome ou de polype, les réductions endométriales (endométrectomies) qui consistent à réséquer toute l’épaisseur de l’endomètre lors de ménométrorragies rebelles aux progestatifs ou récidivantes.

 

 

 

 

 

 

 

Coelioscopie 

 

La coelioscopie est devenue en quelques années un examen diagnostique et thérapeutique irremplaçable dans la pathologie gynécologique. De multiples améliorations techniques permettent aujourd’hui de remplacer une laparotomie par une coelioscopie. Elle nécessite cependant une anesthésie générale avec intubation et cette exploration chirurgicale n’est pas démunie d’accidents. On doit donc peser ses  indications. Le principe de la coelioscopie consiste à créer un pneumopéritoine puis à introduire un appareil optique dans la cavité pelviens et abdominaux à l’aide d’instruments introduits par vois sus-pubienne.

 

ü   Le matériel doit être adapté et comporte :

-         Un insufflateur à CO2 qui permet la réalisation et le maintien du pneumopéritoine ;

-         Une optique et une source de lumière froide ;

-         Une canule introduite dans le col utérin et permettant de mobiliser l’utérus ;

-          Une instrumentation de trocart sus-pubien ;

-         Une caméra et une vidéo pour la chirurgie endoscopique.

 

Technique :

L’insufflation se fait avec du gaz carbonique par l’intermédiaire d’une aiguille de Palmer introduite par voie transombilicale. Avant toute insufflation, un test à la seringue doit être réalisée pour s’assurer de la bonne position de l’aiguille. L’insufflation doit être faire par un insufflateur électronique contrôlant la pression intra-abdominale.

Après la mise en place du trocart et de l’optique par voie transombilicale, l’optique est connectée à une lumière froide et à une caméra qui permettra de retransmettre les images sur un écran vidéo. Puis on introduit des trocarts sus-pubiens sous contrôle de la vue.

Après la mise en position de Trendelenburg, antéversion forcée de l’utérus par une canule et manipulation des organes par une pince. On explore le pelvis et le reste de la cavité abdominale (appendice, foie, vésicule, coupole…).

 

ü   LES CONTRE-INDICATIONS sont les cardiopathies et les insuffisances respiratoires sévères, les anomalies de la coagulation, l’obésité sévère et le choc par hémorragie intrapéritonéale non contrôlé. La mortalité est de l’ordre de 1 à 5 pour10000 et les accidents hémodynamiques, traumatiques et opératoires nécessitent de disposer d’un matériel adapté et de respecter les règles de sécurité.

 

ü   LES INDICATIONS de la coelioscopie se sont multipliées au cours des dernières années dans tous les domaines de la gynécologie. Elles furent d’abord uniquement diagnostiques et sont  surtout actuellement opératoires. En ce qui concerne les principales indications, il faut retenir :

 

-          le diagnostic et le traitement des grossesses extra-utérines

-                  «                                     «          des torsions  d’annexes.

-                  «            des salpingites et le traitement de leurs séquelles (adhésiolyse)

-          les syndromes abdomino pelvien  aigus : rupture hémorragique du corps jaune, appendicite, occlusion sur bride…

-          le diagnostic et le traitement des stérilités tubo-péritonéales

-          le diagnostic des douleurs pelviennes et leur traitement (endométriose, adhérence, syndrome de Masters et Allen)

-          le diagnostic et le traitement des masses pelviennes (Kyste de l’ovaire, myome).

-          Le bilan des malformations génitales.

-          Les indications du contrôle permettant l’évaluation d’une thérapeutique (après salpingite, après plastie tubaire, après cancer de l’ovaire, après traitement  d’une endométrite)

-          Autres interventions chirurgicales (kystectomie, annexectomie, hystérectomie, omentectectomie, curage ganglionnaire, chirurgie tubaire, chirurgie du prolapsus et cure d’incontinence urinaire).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PROTOCOLE D’EXAMEN

HYSTÉROSALPINGOGRAPHIE

 

Préparation du matériel :

-    En salle de radiologie avec un bon éclairage et un tablier de plomb protecteur par l’opérateur. 

-    Plateau stérile, compresses et gants stériles, Bétadine, pince longuette, pince de Pozzi, spéculum, produit de contraste : Télébix hystero, Hexabrix 320 ou Lopamiron 370 en fonction du motif de l’examen.

-    Systèmes d’injection du produit de contraste : canule métallique à embout conique ou ventouse cervicale (tulipe en verre ou en plastique).

Préparation de la patiente :

-    Expliquer le but et la réalisation de l’examen.

-    Vérifierl’absence de contre-indications : la grossesse (pratiquer l’hystérosalpingographie juste après les règles ou après un test de grossesse s’il existe une aménorrhée ou des cycles irréguliers), les infections génitales, l’allergie à l’iode, les hémorragies génitales importantes.

-    S’assurer de la vacuité vésicale.

-    Vérifier les prescriptions : prescription d’un sédatif mineur (Atarax) et d’un antispasmodique (Buscopan, Spasfon) chez une patiente très pusillanime. En cas d’allergie à l’iode, prescription d’une prémédication (20 à 25 mg d’Atarax juste avant l’examen et une injection intraveineuse de 8 mg de Soludécadron ou de Célestène). Chez les femmes non ménopausées, l’hystérosalpingographie doit être effectuée après les règles et avant l’ovulation (du 6e au 12e jour du cycle). Chez les femmes ménopausées, 10 microgrammes d’éthynil-oestradiol sont prescrits éventuellement quelques jours auparavant pour faciliter l’examen.

Technique de l’examen  

-    Mise en position gynécologique, rassurer la patiente.

-    Toilette vulvaire, mise en place du spéculum, désinfection du col.

-    Mise en place par le médecin des pinces de Pozzi sur la lèvre antérieure du col et mise en place du système d’instrumentation au niveau cervical après avoir vérifié l’absence de bulles d’air dans le produit de contraste. L’injection du produit de contraste sous contrôle télévisé. Prise des différents clichés : sans préparation, remplissage, réplétion, profil, évacuation. Les clichés peuvent être multipliés en fonction du motif de l’examen.

A la fin de l’examen

-    Ablation du matériel et réalisation d’une nouvelle toilette vulvo-vaginale.

-    Mise en place d’une garniture stérile.

-    Prescription éventuelle d’antispasmodiques et d’une antibiothérapie.

 

Surveillance

En cas de fièvre ou de douleurs pelviennes, consulter son gynécologue.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

HYSTÉROSCOPIE DIAGNOSTIQUE ET CHIRURGICALE

 

 

  • Préparation identique à toute intervention gynécologique.

 

Préparation du champ opératoire : pas de rasage, toilette vulvaire et éventuellement vaginale, sur prescription médicale mise en place d’un ovule de prostaglandines pour dilater le col.

Rassurer la patiente : l’hystéroscopie consiste à introduire l’optique d’une caméra dans l’utérus permettant d’explorer la cavité utérine et de réaliser les gestes chirurgicaux après l’introduction d’instruments (résecteur, pince à biopsie…), suites simples (pas de cicatrice, intervention peu douloureuse, récupération rapide, courte hospitalisation).

 

  • Soins postopératoires : prendre conscience des prescriptions de l’anesthésiste (antalgiques, antibiotiques,…) prise des constances.

Surveiller s’il existe des saignements utérins. L’abondance des saignements peut être appréciée par le nombre de garnitures. En cas de saignements utérins abondants (sang rouge, baisse de la tension artérielle, accélération du pouls, pâleur), prévenir le médecin, mettre en place une voie d’abord veineuse, prélever une numération sanguine et un bilan d’hémostase.

Si l’hystéroscopie est réalisée au CO2, il faut rechercher des signes précoces d’embolie gazeuse : toux, dyspnée, cyanose, malaise. Si l’hystéroscopie est réalisée au glycocolle, il faut réaliser un bilan hydro-électrolytique à la recherche d’une baisse de la natrémie et de l’hématocrite, témoin d’un passage vasculaire du glycocolle (surtout si l’intervention a été longue, utilisant des volumes importants de glycocolle).

Se renseigner sur le geste hystéroscopique pratiqué et s’il est survenu une complication (exemple : perforation utérine nécessitant repos, antibiothérapie, surveillance de la température).

 

  • Lever précoce, pas de sonde urinaire, sortie rapide.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Prise en charge d’une patiente en vue d’une intervention gynécologique :

 

L’entretien de préparation en vue de l’hospitalisation :

 

Il s’agit d’un entretien dans le service entre l’infirmier(e)  et la patiente quelques jours avant l’hospitalisation (exemple : le jour de la consultation). Il consiste à :

  • Préparer le bulletin d’admission de la patiente (identité- adresse-Tél-jour-heure-lieu d’arrivée).
  • Prendre un rendez-vous de consultation avec l’anesthésiste, l’infirmier(e) précise qu’il est nécessaire d’amener la carte de groupe sanguin, les derniers résultats biologiques, la radiographie pulmonaire, tous les examens concernant la pathologie à traiter et la dernière ordonnance (médicament).
  • Expliquer à la patiente le déroulement de la journée préopératoire surtout si elle arrive le jour de l’intervention :

-          rasage de la zone concernée par la chirurgie, douche bétadinée la  veille au soir, en l’absence d’allergie à l’iode ; éventuelle désinfection vaginale.

-          Mise à jour strict dès minuit si une anesthésie générale est prévue (sans manger, ni boire, ni fumer) ; recommander de ne pas porter de bijoux, de maquillage, de vernis à ongles, retirer les prothèses dentaires et les lentilles de contact ; prémédication orale selon les prescriptions de l’anesthésiste.

    Répondre à toutes les questions de la patiente et communiquer les coordonnées du service en cas de problème.

 

A l’arrivée de la patiente :

 

Préparation administrative du dossier infirmier et anesthésique :

  • Prendre connaissance du dossier médical et anesthésique (antécédents, allergie, prescriptions médicamenteuses)
  • Vérifier la présence de tous les examens prescrits par l’anesthésiste et/ou le chirurgien ; au besoin, prévoir d’en réaliser à l’arrivée de la patiente (agglutinines irrégulières, marqueurs tumoraux, échographie de contrôle…)
  • Préparer les feuilles de surveillance postopératoire de température et de dossier infirmier.
  • Vérifier si des culots sanguins ont été prescrits et au besoin les commander.
  • Récupérer une PCA (pompe à morphine), si elle est prévue en postopératoire par l’anesthésiste.
  • Récupérer la préadmission administrative et planifier les soins prescrits (administration de la prémédication  1h30 avant le départ au bloc, traitement anticoagulant avant le bloc, contrôle de la glycémie).

 

Accueil de la patiente :  

 

  • Vérifier que la patiente est informée du geste chirurgical qu’elle va subir et mettre l’accent sur l’expression des craintes et des angoisses grâce à une attitude d’écoute.
  • Vérifier le pouls, la TA, la température (rechercher un épisode fébrile) et que la patiente n’a pas pris d’aspirine dans les quinze jours précédents. Noter la date des dernières règles et la contraception.
  • Effectuer les soins préopératoires prescrits (toilette vaginale et vulvaire, préparation digestive…), pratiquer si besoin le rasage, vérifier l’absence de vernis à ongles et propreté du champ opératoire (nombril), faire retirer les bijoux, les prothèses dentaires et rappeler à la patiente qu’elle est à jeun depuis minuit.

 

Le matin du bloc opératoire :

 

  • Rassurer la patiente et relire les prescriptions de l’anesthésiste.
  • Vérifier que la patiente est bien à jeun depuis minuit. Prendre le pouls, la TA, la température et donner la prémédication si toutes les constantes sont correctes.
  • Poser le bracelet d’identification de la patiente (après avoir vérifier son identité), l’habiller (bottes, casaque, bonnet) et la faire uriner (ou poser une sonde urinaire sur prescription médicale)
  • Vérifier la perfusion si elle est déjà posée sinon poser une pommade anesthésiante (si prescrite) pour préparer sa pose.
  • Confier les dossiers (médical, anesthésique et infirmier) au brancardier lors du départ au bloc de la patiente.

 

Le retour du bloc opératoire :

 

 

  • Vérifier que la chambre de retour de bloc est prête (oxygène, aspiration, pied à perfusion).
  • Installer la patiente dans son lit et la couvrir
  • Prendre les constantes (pouls, TA, Température) et vérifier l’état de conscience (stimuler et parler à la patiente).
  • Noter les saignements, les niveaux des redons (vérifier qu’ils sont aspiratifs) et l’état du pansement.
  • Suivre les prescriptions de l’anesthésiste et du chirurgien : réanimation veineuse, oxygénothérapie, ré alimentation, antalgiques, anticoagulants, antibiotiques, sonde urinaire, mèche vaginale.
  • Planifier les soins postopératoires.
  • Prendre connaissance du geste chirurgical et rassurer la patiente.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

:

 

                   Cœlioscopie diagnostique et chirurgicale

 

  • Préparation  identique à toute intervention gynécologique.

Préparation du champ  opératoire : douche antiseptique la veille au soir, vérifier la propreté du nombril, rasage de toute la paroi abdominale et le haut du pubis (pas de rasage de la vulve)

 

  • Rassurer la patiente : il s’agit d’introduire l’optique d’une caméra à l’aide d’un trocart par le nombril permettant d’explorer les organes génitaux internes et de contrôler les gestes chirurgicaux après l’introduction d’instruments dans l’abdomen.

Les suites sont simples (cicatrice minime, intervention peu douloureuse, récupération rapide, courte hospitalisation), expliquer que s’il survient une complication, la conversion en laparotomie  classique est toujours possible.

 

  • Soins postopératoires : prendre connaissance des prescriptions de l’anesthésiste (antalgique, antibiotique…), prise des constantes(rechercher une hémorragie interne : pouls rapide et filant, TA baisse, ventre douloureux et des signes précoces d’embolie gazeuse : toux, dyspnée, cyanose, malaise), surveiller les pansements : généralement un sur l’ombilic et deux latéraux(les pansements doivent être secs, s’il existe des saignements prévenir le médecin, l’hématome par plaie de l’artère épigastrique est une complication fréquente).

Les douleurs irradiant vers le bas de l’omoplate droite sont le plus souvent la conséquence du pneumopéritoine et d’une mauvaise exuflation du gaz en fin d’intervention.

Se renseigner sur le geste cœlioscopique pratiqué et sur l’existence de complications.

 

  • Laisser rapidement les pansements à l’air, lever précoce, ablation rapide de la sonde urinaire (sauf si geste urinaire), ne pas prendre de bain pendant 15 jours, douches possibles sans problèmes. Si les fils sont non résorbables, ils sont retirés à j 5.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

PREPARATION DE LA FEMME  ET DU MATERIEL

POUR INCISION DE BARTHOLINITE

 

 

 

La bartholinite est l'inflammation de la glande de Bartholin. Elle peut  être unie ou bilatérale. Elle est due à différents germes.

 

1- PREPARATION DE LA  FEMME POUR L'INCISION

                            - Expliquer l'utilité du soin et rassurer la femme

                            - Raser la vulve

                            - Faire une toilette vulvaire avec un antiseptique

                            - Appliquer une garniture stérile

                            - Donner des conseils d'hygiène génitale pour éviter les infections.

2- PREPARATION DU MATERIEL

            Sur un chariot

                           

                        - Pince à servir

                        - Alcool à 70°

                        - Plateau stérile + champs

                        - Pinces stériles

                        - Bistouris pour incision stérile

                        - Seringues stériles+ aiguilles si anesthésie locale

                        -  Lames ou mèches stériles

                        -  Gants stériles

                        -  Tubes stériles pour prélèvements

                        -  Bon d'examens

                        -  Sparadraps

                        -  Deux haricots

                        -  Cuvette + désinfectant pour recevoir le matériel sale.

3- ROLE DE L'INFIRMIER

                    A) Au moment de l'incision

                        -  Installer la femme en position gynécologique, jambes tenues par les étriers

                        -  Servir l'opérateur tout en observant la malade

                        -  Etiqueter et envoyer les prélèvements au laboratoire

                        -  Réinstaller la femme dans son lit

                        - Nettoyer et stériliser le matériel

                   B)  Après l'incision

                        -  Administrer le traitement prescrit par le médecin

                        -  Faire une toilette vulvaire stérile deux fois par jour

                        -  Changer le pansement

                        -  Ne retirer la mèche que sur avis médical lorsqu'il n'y a plus d'écoulement de

                           pus.

 

 

 

 

 

 

SOINS INFIRMIERS

EN GYNECOLOGIE

 

OBJCTIFS PRATIQUES:

 

*  Préparer la  femme, le matériel et assister la patiente au cours de :

         - Une urétro salpingographie

         - Une laparoscopie

         - Un examen gynécologique

         - Une biopsie utérine et du col utérin

         - Une coelioscopie

*  Effectuer un prélèvement vaginal

*  Préparer et surveiller la malade pour une incision de Bartholinite

*  Expliquer à une patiente comment poser un ovule

*  Préparer et surveiller la malade pour une ponction de Douglas

*  Apprendre à la femme comment établir une courbe ménothermique

*  Préparer la femme, le matériel et l'assister lors d'un curetage.    

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LAPAROTOMIE

 

DEFINITION:

Ouverture chirurgicale de l'abdomen par incision de sa paroi

 

INDICATION:

La laparotomie est la première phase de toute intervention chirurgicale dans l'abdomen. Cependant, elle tend à être remplacée (interventions sur la vésicule biliaire, les ovaires, les trompes utérines) par la coelioscopie, qui procède en introduisant un système optique et des instruments  chirurgicaux par de très petites incisions.

 

TECHNIQUE:

Le site, l'orientation et la longueur de l'incision dépendent, d'une part , de l'organe à atteindre, d'autre part de l'opération à réaliser . L'incision peut être verticale (médiane, c'est-à-dire suivant la ligne médiane de l'abdomen, située au-dessus du nombril) ou horizontale (dite aussi transverse ou arciforme).

La pénétration dans l'abdomen est facile s'il n'y a pas eu d'opération antérieure. Dans les autres cas, elle peut être gênée par des adhérences (tissu fibreux cicatriciel reliant des organes  normalement indépendants)

Après une laparotomie, l'abdomen est toujours refermé, sauf cas exceptionnels (péritonite, par exemple).

 

 

Prise en charge d’une bartholinite aiguë

 

 

Préparation de la patiente :

 

-          rassurer la patiente sur le fait qu’il s’agit d’une lésion bénigne et que le traitement chirurgical va la soulager.

-          Vérifier que la patiente est bien à jeun depuis 6 heures

-          Appliquer éventuellement de la glace sur la région vulvaire.Sur prescription médicale, la patiente peut être perfusée en vue d’une sédation antalgique par voie générale

 

Prescription d ‘examens complémentaires : 

 

-          l’association avec une maladie sexuellement transmissible doit être recherchée afin d’orienter l’antibiothérapie. Faire  un examen bactériologique du pus qui s’extériose au vestibule et un prélèvement urétral et endocervical pour rechercher  Chlamydiae, gonocoques et mycoplasmes.

-          Le prélèvement doit être adressé le plus rapidement possible au laboratoire

-          Prévoir un bilan préopératoire, une NFS, les sérologies Chlamydiae, HIV et TPHA

 

Traitement :

 

Il dépend essentiellement du stade de la maladie :

 

  • Au stade pré suppuratif, le traitement est d’abord médical. Il doit être efficace sur les bacilles gram négatifs, les entérobactéries et les anaérobies souvent associées.                                               

 

Ordonnance sur prescription  médicale :

-          Noroxine  400 mg 1 comp deux fois par jour

-          Flagyl 500 mg 2 comp par jour

-          Nifluril 1 suppo deux fois par jour

-          Maalox 1 cuillère à soupe à distance des repas

Chez la femme enceinte :

-          Augmentin 500 mg 1 comp trois fois par jour

-          Dafalgan 1 comp trois fois par jour

Le traitement doit être court. S’il n’y a pas de régression de la symptomatologie en 3 à 4 jours, il faut laisser évoluer vers l’abcédation.

 

  • Au stade d’abcédation

 

Le traitement est essentiellement chirurgical. C’est une urgence chirurgicale.

-          la patiente est adressée au chirurgien-gynécologue qui pratiquera au bloc opératoire l’incision et le drainage de l’abcès collecté avec marsupialisation de la glande (permettant de ramener le fond du kyste à la surface).

Dans les formes chroniques et kystiques, l’exérèse de la glande (et de son collet) sera réalisée à distance de tout épisode infectieux.

 

 

 

 

Soins post opératoires :

 

-          le traitement médical sera adapté à l’antibiogramme, il est systématique chez les sujets immunitairement faibles et en cas de IST

-          Toilette intime stérile à réaliser 2 fois par jour (mise sur le bassin, eau stérile à T° ambiante, savon moussant, coton ou compresses stériles)

-          Se renseigner auprès du chirurgien, si une lame de drainage a été mise en place au cours de l’intervention pour savoir quand la mobiliser ou la retirer

-          Recommander d’éviter les bains et les rapports sexuels pendant 3 semaines.

 

 

 

 

            Prise en charge d’une patiente devant bénéficier

d’une cure d’incontinence urinaire :

 

En préopératoire

Préparation identique à toute intervention gynécologique.

Préparation du champ opératoire : douche antiseptique la veille au soir, rasage de toute la paroi abdominale, du pubis et de la vulve.

Récupérer les examens préopératoires et notamment le bilan urodynamique et l’examen cytobactériologique des urines (si celui-ci n’a pas été réalisé, pratiquer une bandelette urinaire).

 

Soins postopératoires

-          se renseigner sur le geste chirurgical pratiqué

-          en cas de cure de prolapsus associé avec hystérectomie voie haute ou voie basse, la prise en charge est identique à celle de toute hystérectomie

-          en cas de réfection du périnée postérieur (myogrraphie des releveurs), les garnitures stériles sont changées fréquemment et on pratique des toilettes vulvaires stériles avec du coton à usage unique et un savon désinfectant en prenant soin d’aller toujours du mont de Vénus vers l’anus et jamais dans l’autre sens.

-          La sonde urinaire est laissé en place en fonction des prescriptions médicales mais en général elle est retirée après 48h , il s’agit d’un bon compromis entre l’ablation précoce (j1) entraînant plus de rétention urinaire, obligeant à des sondages itératifs et l’ablation tardive (j 3-4) source d’infection urinaire. Après l’ablation de la sonde urinaire, la première miction est étroitement surveillée (couleur et volume) et le résidu post mictionnel  à la monosonde rigide. Le résidu est considéré comme pathologique quand il est supérieur à 100 ml et il doit être recontrôlé jusqu’au jour de la sortie. La présence de plainte fonctionnelle et d’un globe vésical lié à une rétention vésicale partielle ou complète peut conduire à des sondages itératifs voire, devant des difficultés importantes, à un nouveau sondage urétral à demeure à la sonde de Foley pour 48h. Ce nouveau sondage doit être accompagné d’une rééducation vésicale par clampage de la sonde, la patiente devant alors exprimer son désir de miction avant déclampage.

La suite des soins opératoires dans la cure d’incontinence urinaire dépend de la voie d’abord et reste peu différente de ceux d’une hystérectomie.

Conseils à la sortie :

-          éviter les rapports sexuels et les efforts abdominaux pendant un mois

-          éviter de prendre des bains mais les douches sont possibles

-          conseiller de bien boire et de réaliser un calendrier mictionnel en essayant d’espacer  les mictions

-          prévoir un éventuel ECBU de contrôle

 

 
   

 

 

 

 

 

Une fonde aponévrotique placée sous le col vésical par voie basse et fixée à la gaine du grand droit par voie haute.

 

-          l’intervention de Bologna  consiste à soutenir le col vésical tout en corrigeant la cystocèle à l’aide de deux lambeaux vaginaux pédiculisés et fixés à la paroi antérieure de l’abdomen

-           l’intervention de Stamey ou de Raz  consiste à soutenir le col vésical par l’intermédiaire du vagin, à l’aide de deux fils noués à l’aponévrose abdominale antérieure.

-          L’intervention TVT (Tension free Vaginal Tape) consiste à soutenir le col vésical à l’aide d’une bandelette prothétique en prolène passée par voie basse et ressortant près du pubis à l’aide de deux aiguilles. L’intérêt de cette méthode réside dans le fait qu’elle peut être réalisée sous rachianesthésie ou anesthésie locale.

 

Voie cœlioscopique :

 

 

Plus récemment, la cœlioscopie opératoire permet de réaliser des hystérectomies ou de préparer l’hystérectomie voie basse dans les pelvis adhérentiels ou en cas de pathologie annexielle associée. La chirurgie du prolapsus (promonto- fixation) et de l’incontinence urinaire (Burch) est aussi possible par cœlioscopie seule.

 

                        Indication du traitement :

 

  • Dans le prolapsus, les indications opératoires vont dépendre de l’âge, de l’état général et/ou d’une obésité associée. On opérera les prolapsus importants de la femme jeune et de la femme âgée si l’état général le permet. Dans les prolapsus modérés, il faut être prudent et vil vaut mieux retarder une intervention qui laissera parfois des séquelles fonctionnelles.

Si l’intervention est possible, on tient compte encore pour la voie d’abord et la technique : de la variété du prolapsus et de son degré, de pathologies pelviennes associées ( fibromes, kystes, antécédents infectieux pelviens, endométriose pelvienne…), de l’existence d’une incontinence urinaire , du désir de conversation utérine et de perméabilité vaginale.

 

  • Dans l’incontinence urinaire, seule l’incontinence urinaire d’effort pure par défaut de transmission doit bénéficier d’un traitement chirurgical.

- le traitement de l’IUE pure est avant tout chirurgical. Il  n’existe pas de traitement médical de l’IUE ; cependant une  œstrogénothérapie et une rééducation périnéale, associées à une électrostimulation, permettant de différer le geste chirurgical chez les patientes jeunes. Ce traitement peut aussi être prescrit en postopératoire pour optimiser