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PHARMA1

Notions de pharmacocinétiques

 

1-DEFINITION

La pharmacocinétique correspond à l’étude du devenir des médicaments  dans l’organisme.

2-DIFFERENTS ETAPES DE LA PHARMACOCINETIQUE

2-1-Absorption (résorption)

A) Définition

Correspond au passage du principe actif sans transformation d’un site d’administration dans la circulation générale

Elle est variable selon la voie d’administration.

Avant d’être absorbé par voie digestif, un principe actif doit :

  • Ø Etre libéré de sa forme galénique
  • Ø Etre dissous (seuls les formes soluble peuvent être absorbées.
  • Ø Traverser la barrière gastro-intestinale

B) facteurs influençant l’absorption

Facteurs médicamenteux

ü Vitesse de dissolution (solide ou liquide)

ü Excipients non inertes (libère le principe actif)

ü Degré d’ionisation (Une espèce non ionisée et lipophile passe + facilement les membranes)

 

Facteurs gastro intestinaux

  • Ø Motilité intestinale (temps de contact du médicament avec la paroi digestive (diminue)               Résorption faible.                                  
  • Ø PH gastro intestinal (les acides traverse mieux la membrane)
  • Ø Bactéries  intestinales (aide à la destruction du produit)
  • Ø Régime alimentaire :

             GRISEOFULVINE + substance graisseuses       absorption    

           Tétracycline + Ca2++                  absorption

  • Ø Maladie gastro intestinal                résorption                 

 

 

Notion de la biodisponibilité

La biodisponibilité d’un médicament correspond à la fraction de la dose du méd. administré qui atteint la circulation générale et la vitesse à laquelle elle l’atteint.

 

 

 

 

 

2-2-Distribution

a)Définition

Une fois la circulation générale est atteint la distribution correspond a la répartition du PA    dans l’organisme elle se subdivise en deux phases :

  1-Fixation aux protéines plasmatiques

             Les protéines jouent un rôle de transporteurs

          exp : albumine, lipoproteines ….

2-Pénétration  tissulaires

La fraction libre du PA véhiculé par le sang pénètre les tissus de différents organes.

b) Facteurs influençant la distribution

ü Hydro solubilité ou liposolubilité

ü Vascularisation : plus la Vascularisation est importante plus la distribution est bonne exp (au niveau du foie, poumon, cerveau, glandes endocrine...

ü Présence de certains barrières (barrière hémato-encéphalique = liposoluble), ((barrières foeto-placentaire = perméable)

 

 

 

 

 

2-3-Elimination

A) Définition :

Correspond à la disparition du principe actif dans l’organisme, elle s’effectue en deux modalités :

v L’excrétion

v Biotransformation

L’excrétion : le principe actif est éliminé de l’organisme sans subir de transformation enzymatique, elle s’effectue par plusieurs voies :

Elimination urinaire :

La voie rénale est la voie d’excrétion des médicaments. Physiologiquement cette élimination se fait  par le néphron, peut correspondre à trois phénomènes :

-          Filtration glomérulaire : filtration par le glomérule de la fraction libre du principe actif

-         Sécrétion tubulaire : certain médicament peuvent être secrétés au niveau du tubule contourné proximal, ce processus permettant l’apparition de constituants non filtrés dans l’urine définitive.

-         Réabsorption tubulaire : le principe actif peut être réabsorbé tout au long du néphron. Processus par lequel des constituants filtrés disparaissent de l’urine définitive

 Facteurs influençant l’élimination urinaire

-         Age, interactions médicamenteuse, insuffisance rénale

 

Elimination hépatique :

Le PA  est éliminé par le foie dans la bile, puis vers la lumière intestinale ou il est soit réabsorbé dans la circulation générale soit excrété dans les fèces.

 Autres voies d’élimination

  • Salive, sueur, lait  (risque d’intoxication chez le nouveau-né)
  • Poumon exemple : anesthésique généraux volatiles

La biotransformation :

A) Définition

 - s’effectue  au niveau du foie (du fait de sa richesse enzymatique, vascularisée), peu (dans l’intestin, rein, plasma).

—   Le terme biotransformation désigne les diverses modifications chimiques que subissent les médicaments dans l’organisme pour donner naissance à des métabolites (substance métabolisée ou biotransformée (nouvelle substance))

—  Les biotransformations sont principalement effectuées par réaction enzymatique.

Un médicament peut subir plusieurs biotransformations aboutissant à la formation de plusieurs métabolites.

Ces métabolites son en générale inactif :                toxicité

Les métabolites formés peuvent-être éliminé par voie urinaire ou par la bile.

 

B) Facteurs influençant la biotransformation :

-Les gênes : l’activité des enzymes varient d’un individu à un autre.

-Age : enfant, sujet âgé : métabolisme déficient

-Induction ou inhibition :

Exemple : Phénytoine + rifampicine

L’érythromycine  plus kétoconazole

Insuffisance rénale.

 

 

 

 

Les antibiotiques sont des substance chimiques produites par des micro organismes ou par synthes chimiques .ils empechent le  developpement des microorganismes (bacteriostatique) ou les detruisent (bactericides) les ATB different entre eux par leur mecanisme d’action .les differents sites d’action sur la bacterie sont :la paroi ,la membrane ,le cytoplasme ,l’appareil nucleaire.

Choix de l’antibiotique

Pour choisir un ATB on doit considerer les facteurs suivants :

L’agent causal

La sensibilité de l’organisme à l’ATB

L’endroit de l’infection

Modalité d’utilisation

Monotherapie ou association

La mono à spectre large ou etroi possede de nombreuses indicatios en pratique de ville et à l’hopital :

Infection bronchopulmonaire

Meningite bacterienne à germe defini

Infection urinaire basse non compliquée

Infection gonococciques non compliquée

Quant l’infection possede un caractere de gravité ,il est souvent utile d’avoir recours à une association qui peut :

Elargir le spectre bacterien ( inf severe ,polymicrobienne )

Permetre un effet synergique pour renforcer la bactericide (terrain fragil ,germe resistant ,site difficile d’acces)

Reduire la durée de ttt

Mais cet association peut augmenter le cout et les effets indiserables

Choix de le voie d’administration

Depend de :

L’urgence ( IV IM )

La nature du site infectieux (IV pour les les infection de l’os ,des meningites ou cardiovasculaire)

L’etat du reseaux veineux du patient

La possibilité d’emploi de la voie orale (vomissent , trouble de conscience )

Les voies locales concernent essentiellement les infections cutanées , vaginales et oculaires.

Posologie et durée de ttt

Les posologies ne sont pas codifiées et depent de :

La sensibilité du germe

La penetration de l’ATB au niveau du site infecté

La mono ou polytherapie anti infectieuses

Du patient (insuffisance hepatique renale ,poids)

On cherche à racourcir la durée de ttt

Exp :infection urinaire non compliquées : moins de trois jours

Bilan nephrotique : 15 jours

Endocardites à streptocoque virulent :ttt avec penicilline à forte dose : 1mois si PnC +aminoside :15jours

Surveillance d’une antibiotherapie

L’efficacité du ttt doit etre evaluée 48 72 h la guerison d’un processus infectieux est definie par l’absence de de rechute à l’arret de ttt

Elle se juge sur la disparition des signes cliniques infectieux :

Apyrexie

Normalisation des paramettres biologiques inflammtoires (VS , fibrinogene ,CRP ) et infectieux polynucleaires neutrophile)

Le succes bacteriologique est l’erradication du germe initial sans apparition d’une nouvelle bacterie

Il faut surveiller :

La survenue d’accidents immunoallergiques ( choc anaphylactique PnC)

Les accidents renaux (aminosides ,tetracyclines )

Desordre hematologique (phenicolés)

Deterioration de l’audiogramme (streptomycine)

Candidoses digestives que l’on traite (amphotericine ,nystatine )

 

 

 

Les grandes familles d’antibiotiques

Lesbetalactamines

Cette famille onglobe les penicillines et les cephalosporines caracterisées par la presence de noyau betalactamine.

Les  penicillines diffusent bien dans l’organisme mais passe peu la barriere hemato-encephalique, hormis en cas de meningite.

Spectre d’action

1-      PnC G et V

S : Sensible : streptocoque, treponema pallidum ………….

IS : inconstament sensible : hoemophilus influenza, enterococcus……….

R : staphylocoque, mycobacterie………….

2-      Penicilline M resistantes aux penicillinases

S : sensibilité elargie à staphylocoques meti-s

3-      Penicillines A à spectre elargie ( ampicilline et derivés)

S : sensibilité élargie à enterococcus foecalis, listeria à monocytogenes helicobacter pylori

4-      Les cephalosporines  1ere generation

Cumulent le spectre d’ampicilline et PnC M

Actifs sur : staph

BGN

Enterobacteries

Klepsiella

Moins efficace sur : streptococcus pneumoniae que PnG

Inactifs sur : pseudomonas

5-      Les cephalosporines  2ere generation

 

Ils ont une meilleure activité , surtout sa resistance accrue aux beta lactamase

Ont un spectre elargi vers :

Les enterobacteries

Haemophilus influenzae

Pseudomonas

Sont inactifspar voie orale

6-      Les cephalosporines  3ere generation

Boucoup plus resistant aux betalactamase

Actifs sur :

Streptocoque

Pneumocoque

BGN

pseudomonas

IS : enterobacter

Klebsiella

7-      Inhibiteur de beta lactamase

Utilisés pour proteger les beta lactamines , en bloquant lesbeta lactamases bacteriens

Acide clavulanique : utiliser en association avec l’amoxicilline  ( augmentin)

Plusactif sur : haemophilis , E. coli, salmonella

Sulbactin : associé à l’ampicilline ( unasyr )

Spectre large : strepto ,staphylo

Haemophilus

Clostridium

Effetsindesirables

Ellessont responsable de reactions allergiques

Choc anaphylactique

Accident cutanées

Accidents pseudoinfectieux : se manifestepar ( fievre avec frisson repetés , sueurs, etat general alteré)

Accident visceraux :

Diarrhée

Encephalopathie aigue

Accidents hematologiques

Alterations renaleset hepatiques

Perturbations electrolytiques

Surveillance

Interroger le  patient sur un antecedant anterieur contre indiquant laprescription : urticaire geante , choc anaphylactique , rash

Depister l’apparition de fievre ou d’un rash

Surveiller une ulevation des transaminases

Il ne faut jamais faire d’injection intrarachidienne de penicilline

DCI

Nom de specialité

Pénicilline G

Pénicilline G + benzathine

Pénicilline V

Pénicilline M                                                                          

Pénicilline

extencilline

oracilline

bristopen

Penicilline A

amoxicilline

clamoxyl

céphalosporines  1ere génération

cephalotine

Keflin

céphalosporines  2ere génération

cefuroxime

zinnat

céphalosporines  3ere génération

cefpodoxime

orelax

 

Antibiotiquespolypeptidiques

Polymixine B , polymixine E = colistine

Spectre : limitéstrictement auxgermes gram negatif : pseudomonas aerogenosa

Mecanisme d’action : fixation aux proteines membranaires

Non resorbables par voie orale  utiliserIM, IV.

Effets indesirables

Toxicité nerveuse et renale

Glycopeptide : vancomycine , tiecoplanine

Cesont desATB de reference pour le ttt desendocardites

Spectre :

Staphylocoque

Streptocoque

Pneumocoque

Enterocoques

Effetsindesirables

Digestifs

Allergiques

Renaux

Toxicité auditive

Surveillance

En casd’insuffisance renale , il faut adapter laposologie

DCI

Nom de specialité

vancomycine

vancocine

tiecoplanine

targocide

 

Quinolones

Spectre antibacterien

1 eregeneration : acide nalidixique, acideoxolinique, acide pipemidique

Spectre limité aux ;: BGN

Enterobacteries

Inactifssur : pseudomonas ,

Acinetobacter

2 eme generation  Fluoroquinolones

Ont le meme  spectre que la 1 ere generation mais de facon bouceoup plus reguliere

Avantage actifs sur : pseudomonas

                                     Acinetobacter

Indication

Generation 1 : infection urinaire et genitales

Generation 2 : endocarditesà germes resistants et cepticemies

Inf urinaires comliques

Inf neuromeningés

Inf osteo articulaires

Fievre typhoides

Effetsindesirables

Digestifs

Cutanées( photosensibilisation )

Neurosensorielles ( agitation , confusion ..

Articulaires ( arthralgies , myalgies )

Hepatiqes( augmentatuion destransaminases)

Surveillance

Conseiller de ne pas s’exposer au soleil ( surtout pour fluoroquinolones )

Administrer ave prudence chez l’homme ayant des antecedants de troubles convulsifqs

Contre indiqué chez : jeune enfant inf à 18 mois , femme enceinte , qui allaite.

Acide oxolinique                           UROTRATE

Les aminosides

Lesaminosides inhibent la synthese proteiqueschez les bacteries .ils ont une activité bacterienne tresintense et rapide . leur activités est consentration-depêndante.lapenetration tissulaire est tres variables d’un tissu al’autre .

Effets indésirables

Cette famille presente 2 typesde toxicité :

Toxicité neurologique : (ototoxicité, : huitieme pairesdu nerf cranien )de  nature cochleo- estibulaire :

Vestibulaire : vertige , troublesdel’equilibre

                       Gravemaisreversible à l’arret du ttt

Cochleaire : troublesauditifs, debouchent  sur lasurdité definitive.

Toxicitérenale : ( nephrotoxicité )

Par accumulation de l’aminoside  sur le cortexrenal

Ladurée dettt doit etre lapluscourte possible (inferieur a 7 jours )

Surveillance

Prevenir lesurdosage par lamesuredu tauxplasmatique

On s’oriente vers1 à 2 prisespar jour pour limiterlesrisques toxiques

Lessujetsarisque :

L’insuffisant renale( adaptation de laposologie)

Sujet agé

Patient ayant desantecedant d’anomalies vestibulaire ou cochleaires

Lavoie IV directe ne doit jamaisetre utilisée

Streptomycine                  Streptomycine

Gentamycine                        Gentamycine   

 

 

 

 

1-    Généralité

Les anticoagulants sont des substances qui empêchent la coagulation du sang par action directe sur les différents facteurs impliqué dans le processus de l’hémostase. On distingue 2 types d’anticoagulants :

  • Ø L’héparine et ses dérivés qui agissent immédiatement mais peu longtemps il  s’administre par voie parentérale (essentiellement veineuse)
  • Ø Les antivitamines k qui agissent tardivement mais pendant longtemps elle s’administre par voie buccale

Ces produits ont de très nombreuse application cliniques mais toutes centrés sur le complexe embolie-thrombose, ils sont de ce fait indiqués tant à titre curatif que préventif dans :

  • Ø Les thromboses veineuses
  • Ø Les embolies
  • Ø Les infarctus cardiaque et pulmonaires
  • Ø L’insuffisance coronarienne

Ces méd. demandent lors de leur administration une surveillance étroite ainsi qu’une surveillance biologique sévère, ils sont inscrits au tableau A.

Le but de leur emploi est d’entretenir une hypocoagulabilité efficace et permanente qui doit éviter cependant les surcharges inutiles et dangereuse.

 

 

Schéma de la coagulation du sang

 

Cellule hépatique

FACTEURS DE LA COAGULATION                                             INHIBITEURS DE LA COAGULATION

             Vitamine K                                                                                               anti vitamine K

 

PROTHROMBINE

Sels de calcium                                                                                         agent décalcifiants

Thromboplastine                                                                                          antithroboplastine

 

Constitué par 3 facteurs  

  (PF3, Va, Xa)

  • Tissulaire                                                                                 
  • Plasmatique
  • Plaquettaires

 

                                                                                                                         Héparine

Accélérateurs

ü  pro accélérine

ü  proconvertin                                  THROMBINE

                                                                                         Antithrombine

                                                                              Héparine

FIBRINOGENE                                                                                              FIBRINE

 

Les factures de la coagulation sont:  (I : fibrinogène, II prothrombine, III PF 3, IV calcium, V accélérine , VI proconvertine,VII  F anti hemophilique A, VIII F anti hemophiliqueB ,IX F stuart , X F resenthal , XI F Hageman ,XII F stabilisant  de la fibrine.

 

                                                                              

A l’état normal, les différents facteurs de la coagulation, les activateurs et les inhibiteurs se trouvent en équilibre dans le sang. Lorsque cet équilibre est rompu, la coagulation se déclenche et peut être à l’origine de grave accident.

 

2-    médicaments anticoagulants

2-1- L’héparine :

C’est une substance naturelle que l’on trouve normalement dans l’organisme, dans tous les tissus riches en mastocyte (foie, poumon, intestin).

Les granulations de ses cellules sont constituées d’héparine

C’est un anticoagulant qui agit comme cofacteur de l’antithrombine (=inhibiteur physiologique de la coagulation).

D’action grave et rapide (8 h à 12 h en SC), l’héparine s’utilise seulement par voies IV ET SC, la voie IM est contre indiquée.

Différentes héparines sont utilisées.

a-    héparine non fractionnée ou héparine standard :

  • Héparine sodique                     Héparine sodique Léo                

                                                    25000 UI/5ml

                                                   Héparine Roche

                                                   25000UI/5ml (bte 1)

 

    C’est un mélange complexe et hétérogène de polysaccharides à poids moléculaire variable .après injection IV l’héparine est en partie neutralisée par de nombreux facteurs (facteurs plaquettaires, protéines sanguines dont le fibrinogène….), ne traverse ni le placenta ni le lait maternel, t ½= 90 minutes.

  • Héparine calcique :                     -Calciparine sc.

                                                        5000UI/0,2ml

                                                       (Bte de 2 seringues)

                                                     - Héparine Léo calcique Sc.

                                                     5000 ml/0,2 ml  

                                                    (Bte 2 seringues)

 

b-  Héparine à bas poids moléculaire  (HBPM)

 -Enoxaparine sodique   Lovenox 0,2 ml (2000UI) Sc. et IV.

                                                              0,4ml (Bte 2 seringues)

   -Nadroparine calcique       Fraxiparine      0,3 ml (7500UI)

                                                                           0,6ml (15000UI)        

 

Indications :

 A titre curatif : le traitement des thromboses veineuses et artérielles, des embolies pulmonaires, de l’infarctus du myocarde, états de défibrination, dans le cas de CIVD

A titre préventif : Prévention des accidents thrombo-emboliques, notamment en préopératoire et en poste opératoire, chez les sujets a risque et leurs circulations extracorporelles.

 

Effets indésirables :

-         Manifestations allergiques générales ou locales

-         Hématomes aux points d’injections sous cutanée

-         Accident hémorragiques favorisés par le surdosage

-         Thrombopénie modérée en début du traitement (2ème ,5ème jours)

Contre indications :

-         Manifestations hémorragiques en cours ou très récentes (Hémorragies digestives, métrorragies, hématurie macroscopiques ou d’origine urologique, <10jours, accidents vasculaire cérébral hémorragique < 1 semaine.

-         Intervention neurochirurgicales ou oculaires

-         Injection IM ou intra artérielle

-         HTA sévère

Surveillance :

-         pratiquer régulièrement une numération des plaquettes avant traitement puis 2x/semaines pdt 21 jours pour dépister une éventuelle thrombopénie.qui doit faire suspendre le traitement.

-         Adapter la posologie de manière que le temps de Céphaline-kaolin (TCK soit compris entre 1,5 et 3x le témoin).

-         Prendre le relais par les AVK si un traitement antithromotique doit être instauré.

-         En cas de surdosage : arrête de l’héparine et l’utilisation d’un antidote = la protamine en IV, neutralise de façon immédiate l’action de l’héparine (1mg de protamine  neutralise environ 100 UI d’héparine)

2-2- Les anti vitamines K :

Les anti vitamines K sont des anti coagulants de synthèse, ils réduisent la coagulabilité du sang en agissant sur la synthèse hépatique de quatre facteurs  de la coagulation : facteur II  = Prothrombine, facteur VII : F anti hémophilique A, facteur IX = Anti hémophilique B et le facteur X = Facteurs Stuart.

Les AVK sont des médicaments inhibiteurs compétitifs de la vitamine K.

Elles  se distinguent de l’héparine du fait qu’ils sont actifs par voie orale.

  Distingue deux types d’AVK :

  • Ceux qui agissent en 24 à 48 heures : thromboxane, Sintrom, stabilène, coumarine, durée d’action 48 à 72 heures
  • Ceux qui agissent en plus de 48 H : coumadine (warfarine) leur action dure plusieurs jours.

 

Indications :

-         Thrombose veineuse et embolie pulmonaire

-         Prévention des complications thromboemboliques des maladies cardio-vasculaires

-         En chirurgie orthopédique, gynécologiques, gastro-intestinale et en chirurgie thoracique ou le risque thromboembolique est élevé.

Les contre indications :

-         Grossesse, allaitement : les AVK passent la barrière placentaire contrairement à l’héparine.

-         Syndrome hémorragique

-         HTA sévère, AVC récent

-         Lésion hépatique ou rénale grave.

 

Associations médicamenteuses :

  • Ø Majoration de l’hypocoagulabilité avec :
    • Aspirine, phynylbutazone, corticoïdes.
  • Ø Réduction de l’effet anticoagulant avec :

                  Diurétiques, digitaliques, antithyroidien, hypnotiques.

 

 

Surveillance :

A) Surveillance cliniques

Dépister les hémorragies, signe de surdosage :

ü Epistaxis

ü Méléna

ü Hématurie

ü Ecchymoses

Dépister l’apparition de troubles digestifs due aux AVK

        Douleurs gastriques par le tromexane.

        Diarrhée par le pindione.

Dépister un choc à l’héparine.

  Nausée

  Frissons

  Eruption

  Chute tension artérielle.

Eviter les gestes qui peuvent entrainer un risque hémorragique :

  • Injection IM profondes
  • extraction dentaires
  • intervention chirurgicales

B)  Surveillance biologique

Faire un contrôle des tests de la coagulation d’une façon régulière pour vérifier l’efficacité du ttt et dépister une hypocoagulabilité dangereuse.

     Pour l’héparine :

.TCA = temps de céphaline activée : le ttt est efficace si le temps  du malade est égale à 1.5 à 3 fois celui du témoin normal

.TTH= test de tolérance à l’héparine : le ttt est efficace si le temps du malade est double du témoin.

  Pour les AVK

TQ=temps de quick ou TP = taux de prothrombine : le temps du malade doit être entre 20 et 30 %( normal 100%)

Faire une numération des plaquettes sanguines systématiques.

Le contrôle biologique est fréquent  au début puis tous les 15 jours puis tous les mois.

Un carnet de surveillance est établie  pour les malades traités par les anticoagulants sur ce carnet sont portés tous les résultats de des examens portant sur l’hémostase ce qui facilite la surveillance biologique.

C)  Précautions d’emploi :

  Surveiller les signes de surdosage chez tout sujet sous anticoagulants (héparine ou AVK).

  Prendre le médicament selon le rythme indiqué

  Contrôler la coagulation dans le même laboratoire

  Ne pas modifier le ttt sans avis médical.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

LES COAGULANTS OU HEMOSTATIQUES

1)   Définition

Ce sont des médicaments ayant pour but d’arrêter un écoulement  sanguin.

2)   Médicaments hémostatiques généraux

2-1) Vitamine K1=phytomenadione

                                             konakion 10 mg ml inj

                                            Vitamine K1 roche 10 mg inj

2-2) Vitamine K3 associée                    cépévit k cp

Propriété

La vit K est un facteur indispensable a la synthèse hépatique des facteurs 2, 7, 9, 10, de la coagulation

Absorption digestive totale, élimination par voie biliaire et urinaire, délai d’action d’environ 8h par voie IM ou IV et de près de 12 h par voie orale.

Indication

  • Ø Prophylaxie et ttt des hémorragies consécutives à la carence en vit k.
  • Ø Ttt prolongé par certain atb (destruction de la flore intestinale intervenant dans la synthese de la vit k)
  • Ø Prévention de la maladie hémorragique chez le nné
  • Ø Hypothrombonémie

Effets indésirables

Voie IM : risque d’hématome en cas de syndrome hémorragique.

Voie IV : risque de réaction anaphylactique.

Contre indication

Hypersensibilité à la vit K (surtout pour la voie orale)

3)   protamine

C’est un antidote de l’héparine d’action immédiate (1 ml neutralise 100 UI de l’héparine) en IV lente sans dépasser 5 ml en injection lente de 10 min.

4)    thrombines équines :

Enzyme transformant le fibrinogène en fibrine utilisé en IM dans les hémorragies internes et par voies locale

5)   Etancylate                 dicynone

C’est un produit qui diminue la perméabilité capillaire utilisé dans les hémorragies en chirurgie, en gynécologie et les épistaxis.

6)   carbazochrome                adrénoxyl

Antihémorragique utilisé en pré opératoire

Administré par voie IV, IM, SC et orale

Médicaments hémostatiques locaux

Indication

Les hémostatiques locaux sont  utilisées dans les hémorragies cutanées (ou muqueuse de surface), les épistaxis, les hémorragies capillaires, les plaies superficielles saignantes et dans les  hémorragies dentaires en complément avec la compression locale.

Contre indication

Ne pas appliquer sur des plaies infectées.

Hypersensibilité.

 

Précautions d’emploi

Eviter le contact avec les yeux.

Désinfecter préalablement les plaies à traiter.

Produits  utilisés :

H E C : pommade dermique et nasale

Coalgon-ouate : application locale sur les  plaies ou épistaxis

 

 

 

Les antituberculeux

La tuberculeuse est une maladie endémique très répandue, due à un germe pathogène : tuberculoses ou bacille de koch (BK)

Symptomatologie :

ü Signe respiratoire

ü Signe généraux : sueurs, état fébrile

ü Hémopathie (hémoptysie)

ü Pneumopathie aigue

C’est une maladie difficile a combattre car les BK sont caractérisées par :

  • Ø Une multiplication lente
  • Ø L’existence des mutants résistant implique l’association des ATB
  • Ø L’existence de différentes populations bacillaires (BK intracellulaire, BK extracellulaires, BK à multiplication ralentie…)

Antibiotique antituberculeux

Les aminosides

1- Streptomycine :

C’est un atb efficace (1 à 2 g/j)

N’est pas actif par voie orale

Inconvénient : toxique pour le 5 eme nerf crânien

2- Dihydrostreptomycine

Rifampicine       RIFADINE

  • C’est un atb majeur et cher
  • Utilisé par voie orale, la forme injectable pour les états graves
  • Inconvénient : c’est un inducteur enzymatique provoque une toxicité hépatique.

Les antituberculeux de synthèse

1- Ethambutol            DEXAMBUTOL     

  • Ø Utilisé à des doses de 1 g/j à jeun
  • Ø Bien toléré à part les inconvénients suivants : toxicité au nerf ophtalmique
  • Ø 20à 25 mg /kg/j

2- Isoniazide :                  RIFINAH, RIMIFON

C’est un antituberculeux major, bactéricide

Il est moins cher mais il peut donner certains effets secondaires

 

Effets indésirables :

  • Polynévrite par hypovitaminose B6
  • Algo-dystrophie des épaules
  • Accidents neuropsychique
  • Gastrite
  • Atteinte hépatique

Contre indication

  • Psychose
  • Insuffisance hépatique grave

Posologie : 5 mg /kg/j

3- Pyrazinamide :                        RIFATEX

  • C’est un antituberculeux actif sur les BK intracellulaire
  • Diffuse bien dans les macrophages et dans le LCR, donc utilisé en cas de méningite
  • C’est un antituberculeux de complément.

Effets indésirables

vToxicité hépatique

vToxicité articulaire

vToxicité digestive

Posologie : 30 à 35 mg/kg/j

Les médicaments de la douleur

Stéphane Schück

Laboratoire de Pharmacologie Expérimentale et Clinique

2, avenue du Pr. Léon Bernard, 35043 Rennes Cedex

 


mis à jour le 16 février 1999


1 Introduction
2 Les moyens thérapeutiques
2.1 Les paliers de l'O.M.S.
2.2 Les antalgiques de niveau 1

2.3 Les antalgiques de niveau 2
2.4 Les antalgiques de niveau 3
2.5 Les médicaments adjuvantsou co-analgésiques
3 Bibliographie


1 Introduction

La douleur est partout en médecine, de la plainte, du mal être à la souffrance. Parmi ses nombreuses définitions, on peut retenir celle de l’association internationale de l’étude sur la douleur : "La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion " Cette définition intègre bien le caractère multifactoriel de la douleur. Outre la dimension sensorielle nociceptive, on reconnaît à la douleur une dimension émotionnelle et affective ainsi qu’une composante cognitive capables de s’associer à des degrés divers chez un malade donné.

Les récents progrès accomplis dans le domaine de la compréhension de la neurobiologie de la douleur contrastent avec la prise en charge médicamenteuse de la douleur qui repose toujours en terme de concepts pharmacologiques sur trois molécules : Acide acétyl salicylique, paracétamol et morphine. La place de la psychologie et de la neurochirurgie est à considérer.

2 Les moyens thérapeutiques

2.1 Les paliers de l’O.M.S.

L’O.M.S. a proposé de classer les antalgiques en trois paliers ou niveaux. Cette échelle permet une hiérarchie des analgésiques en fonction de leur niveau de puissance et de leurs rapports avantages inconvénients. Même si cette échelle a été élaborée dans le cadre de la prise en charge des douleurs d’origine cancéreuse, elle permet à tout praticien de se référer à une classification opérationnelle dès lors qu’il doit traiter une douleur sur le plan symptomatique. Cette échelle se définit ainsi :

  • Niveau 1 : Analgésiques non morphiniques, appelés aussi, à tort, analgésiques périphériques ou mineurs. Ils sont représentés par le paracétamol, l’aspirine et les anti inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S.).
  • Niveau 2 : Agonistes morphiniques faibles. Le niveau 2 est constitué par des associations entre analgésiques de niveau 1 et analgésiques morphiniques faibles : dextropropoxyphéne et codéine.
  • Niveau 3 : Regroupement des agonistes morphiniques forts (morphine, péthidine, dextromoramide) et des agonistes antagonistes (pentazocine et nalbuphine). On distingue le niveau 3a quand les agonistes morphiniques forts sont administrés par voie orale et le niveau 3b quand ils le sont par voie parentérale ou centrale.

En terme de stratégie thérapeutique, la potentialité de chacun de ces paliers de puissance progressive sera exploitée au maximum et le passage d’un pallier à l’autre se fera en fonction de l’évolution de la douleur et du degré de soulagement du malade. On veillera en particulier, avant de changer de niveau, à ce que la posologie soit adaptée et que les co-analgésiques éventuellement nécessaires aient été prescrits. On s’assurera du respect des intervalles entre les prises, de la prise en charge optimale relationnelle et psychologique du malade et d’une bonne compliance au traitement. L'association d'antalgiques de même niveau ne se justifie pas.

2.2 Les antalgiques de niveau 1

Egalement appelés antalgiques périphériques, ils sont indiqués dans les douleurs légères à modérées. Leur action se fait principalement au niveau des nocicepteurs périphériques. La compréhension de leur mécanisme d’action est indissociable de la physiologie des prostaglandines. Souvent banalisés dans l’esprit des malades ils font l’objet d’une automédication parfois sauvage alors qu’ils exposent à de nombreux effets indésirables, prostaglandines dépendants ou non.

2.2.1 L’aspirine et les A.I.N.S.

2.2.1.1 Mécanisme d'action

n L’aspirine et les A.I.N.S., membre d’une même famille possèdent des propriétés pharmacologiques communes, en particulier une action pharmacodynamique triple, anti inflammatoire, antipyrétique et antalgique. L’aspirine ou acide acétyl salicylique est le plus ancien des A.I.N.S, découvert empiriquement à partir de l'écorce de saule. L'hypothèse communément admise concernant le mécanisme d’action de ces molécules est l’inhibition des cyclo-oxygénases (Cox) suivie d’une diminution de la synthèse des prostaglandines. Cette enzyme constitue l'une des deux voies de la dégradation de l'acide arachidonique, l'autre voie étant celle de la lipo-oxygénase.

n La cyclo-oxygénase existe sous deux isoformes: la Cox1, isoforme constitutive de la plupart des tissus et la Cox2, isoforme inductible (par les cytokines, l'endotoxine et les mitogènes). Tous les A.I.N.S. actuels sont spécifiques de la Cox1 et le rôle ubiquitaire des prostaglandines dans l'organisme (coagulation, bronchomotricité, filtration rénale, contractions utérines, neurotransmission chimique) explique les indications très variées des A.I.N.S., ainsi que la richesse de leurs effets indésirables.

2.2.1.2 L'aspirine

n L'aspirine inhibe de façon irréversible les cyclo-oxygénases périphériques et centrales. Elle existe sous de nombreuses formes galéniques qui font varier sa rapidité et sa durée d'action. De nombreuses spécialités contiennent de l'aspirine. A visée antalgique elle est utilisée à la dose de 2 à 3 grammes par 24 heures chez l'adulte, dose au delà de laquelle l'action anti inflammatoire de l'aspirine s'exprime. A des doses très faibles ( 160 à 300 milligrammes par jour), l'aspirine a un effet anti-agrégant plaquettaire utilisé dans les pathologies cardio-vasculaires.

n Pharmacocinétique : La résorption digestive est bonne, compatible avec des prises orales (action en 30 minutes pour une durée de 4 à 6 heures). La liaison aux protéines plasmatiques est forte, de l'ordre de 50 à 80 pour-cent, source de possible interaction, avec déplacement et augmentation de forme libre donc risque de surdosage subit. Le métabolisme se fait par hydrolyse intestinale et hépatique rapide en dérivés inactifs. L'élimination se fait par excrétion rénale (50 pour-cent en 24 heures).

n Indications et précautions d'emploi : L'aspirine, comme les A.I.N.S. est indiquée dans les douleurs d'intensité modérée avec ou sans composante inflammatoire. Elle est contre indiquée en cas d'hémorragies digestives, de métrorragies ou ménorragies. Chez l'enfant, on préfère souvent le paracétamol en raison d'une possible liaison de l'aspirine avec le syndrome de Reye. (Cf. Effets indésirables). La grossesse, notamment au troisième trimestre contre indique l'emploi des salicylés en raison d'une toxicité foetale cardio-pulmonaire (fermeture prématurée du canal artériel) et rénale et d’un allongement du temps de saignement chez la mère et l’enfant. En cas d'antécédents d'ulcères gastriques ou duodénaux, d'insuffisance rénale, d'asthme, de dispositif intra utérins (diminution de l'efficacité) l'utilisation de l'aspirine sera prudente.

2.2.1.3 Les autres A.I.N.S. employés comme analgésiques

n Il s’agit essentiellement des dérivés anthraniliques (acide méfénamique, Ponstyl) et des dérivés propioniques (ibuprofène, Advil; fénoprofène, Nalgésic...). L’emploi d’un A.I.N.S. comme antalgique, fréquent dans les automédications, impose de bien peser le rapport bénéfices risques en raison d’une pharmacovigilance riche.

n Pharmacocinétique : Malgré certaines spécificités individuelles, on peut retenir plusieurs principes généraux sur la pharmacocinétique des A.I.N.S.: L'absorption digestive est compatible avec une administration orale, la liaison aux protéines plasmatiques est importante, l’élimination est rénale et le métabolisme hépatique. La variabilité des demi-vies d’élimination permet de classer les A.I.N.S. en produit d’action brève (0.25 à 6.8 heures: kétoproféne, indométhacine...) et en produit d’action longue (13 à 68 heures: sulindac, naproxen piroxicam...).

n Les A.I.N.S. actuels sont spécifiques de la Cox1 mais de nouveaux produits spécifiques de la Cox2 sont en développement.

n A.I.N.S. et rhumathologie : Les prescriptions pour indications rhumatologiques représentent une grande part de l'utilisation des A.I.N.S. De la lombalgie à la polyarthrite rhumatoïde, de la spondylarthrite ankylosante à la pseudo polyarthrite rhizomélique, la prescription d' A.I.N.S. a une dimension antalgique. Selon la chronologie de la douleur, il faudra adapter le choix en fonction de la cinétique des produits.

2.2.1.4 Les effets indésirables des A.I.N.S. et de l'aspirine

n Le surdosage à l’aspirine : Sa fréquence et sa gravité chez l’enfant, son évolution pouvant être fatale impose d’en connaître les signes. On a évalué la dose toxique de l’acide acétylsalicylique à 10 grammes en prise unique chez l’adulte et à 100 milligrammes par kilos chez l’enfant. Les signes cliniques apparaissent en quelques heures, inaugurés par des troubles neurosensoriels (précoces chez l’enfant): vertiges, céphalées, sensation d’hypoacousie, bourdonnements d’oreilles. Des troubles digestifs sont souvent associés: douleurs épigastriques, vomissements, nausées. La gravité de ce surdosage réside dans les modifications de l’équilibre acido-basique. Initialement, une alcalose respiratoire secondaire à une hyperventilation liée à la stimulation des centres respiratoires par l’acide salicylique apparaît. Elle entraîne une élimination rénale de bicarbonates et de potassium. Cette alcalose respiratoire est suivie d’une acidose métabolique d’étiologie encore discutée. Une hypoglycémie, une fièvre et des troubles de l’hydratation sont souvent associés. La prise en charge thérapeutique, en milieu spécialisé, associe un traitement évacuateur, épurateur et symptomatique. Le lavage gastrique est indiqué jusqu’à la douzième heure suivant la prise orale en raison d’un ralentissement de la vidange gastrique et de la formation de concrétions par les salicylés. Le traitement épurateur se fait par alcalinisation des urines ou épuration extra-rénale en cas d’intoxication sévère. Le traitement symptomatique comprend la correction des troubles de l’hydratation, de l'hypokaliémie, des troubles métaboliques.

n Accidents gastro-intestinaux (liés à l’inhibition des prostaglandines). Les effets digestifs bénins sont fréquents: épigastralgies, nausées, douleur abdominale, troubles du transit. Les ulcères et les perforations sont bien décrits, pouvant entraîner des hémorragies extériorisées ou occultes, responsables lorsqu’elles se répètent d’une anémie ferriprive. Les A.I.N.S. peuvent déclencher une rectocolite hémorragique ou une maladie de Crohn. Le misoprostol (analogue de la PGE1) traite et prévient ces effets. L'action préventive des anti H2 n'est pas prouvée.

n Accidents rénaux : (liés à l’inhibition des prostaglandines): Chez certains sujets à risque (personne âgée, patients déshydratés, cirrhotiques, insuffisants cardiaque, sujet traité par diurétiques) une insuffisance rénale fonctionnelle peut survenir, indépendamment de la dose et de la durée de traitement. En chronique, l’association avec des diurétiques et surtout les inhibiteurs de l’enzyme de conversion peut conduire à l’insuffisance rénale. Il existe également des risques de nécrose papillaire, d’hyponatrémie, d’hyperkalièmie et d’hypertension artérielle.

n Asthme et bronchospasme : (liés à l’inhibition des prostaglandines) La grande prudence est de règle en cas d'antécédents asthmatiques.

n Réactions cutanées : Parfois mortelles : syndromes de Lyell, de Stevens-Johnson.. Erythème polymorphe, purpura et vascularites sont également décrits ainsi que des réactions bénignes et régressives de tous types: urticaire, rash...

n Réactions hématologiques : Généralement d’ordre immunoallergique, touchant une lignée cellulaire (thrombopénie, leucopénie...). Une aplasie médullaire ou une anémie aplastique sont le lot de traitement chronique.

n Réactions hépatiques : Des hépatites de tous types (exceptionnelles) pouvant se résumer à une simple élévation des transaminases.

n Néphropathies immunocellulaires : En général, il s’agit d’une glomérulonéphrite focale ou diffuse.

n Le syndrome de Reye : Exceptionnel, il se voit principalement chez l’enfant traité par aspirine au décours d’infections virales (varicelle, influenza). Il associe une insuffisance hépato-cellulaire grave et une encéphalopathie aiguë d’évolution mortelle une fois sur deux. Ce syndrome fait préférer, peut être de façon excessive, l’emploi du paracétamol chez l’enfant dans le traitement symptomatique des états fébriles.

n La prise au long cours de fortes doses de salicylés peut entraîner un salicylisme générateur d'une symptomatologie ORL avec parfois des surdités.

2.2.2 Le paracétamol

Le paracétamol est un des métabolites actifs de la phénacétine appartenant à la famille chimique des para-aminophénols. C’est un antalgique antipyrétique dénué de propriétés anti inflammatoires aux doses thérapeutiques. Son association avec des opiacés faibles ou dérivés opioïdes mineurs (codéine ou dextropropoxyphène) est synergique et fait partie du niveau 2 de l ' O.M.S.

2.2.2.1 Mécanisme d'action

n Il est communément admis que l’action antalgique du paracétamol est liée à une diminution de la synthèse des prostaglandines par inhibition de la cyclo-oxygénase. Cette inhibition serait à la fois centrale et périphérique. (cf. mécanisme d’action des A.I.N.S. et aspirine).

2.2.2.2 Pharmacocinétique

n Administré par voie orale, la biodisponibilité du paracétamol est bonne, de 70 à 90 pour-cent. La liaison aux protéines plasmatiques est faible (10 pour-cent). La demie vie d’élimination est de 2 h à 2h30 (elle augmente en cas d’atteinte hépatique). Le pic plasmatique est obtenu en 1 h à 1h30. La métabolisation du paracétamol est assurée par les systèmes enzymatiques hépatiques microsomiaux aboutissant à la formation de métabolites pour l’essentiel glycuro et sulfo-conjugués. Hydrosolubles, ils sont éliminés par voie rénale et représente environ 80 à 90 pour-cent du métabolisme hépatique.

n Le reste du métabolisme fait appel à la voie oxydative et aboutit à la formation d’un métabolite toxique: la N-acétyl-para-benzoquinone-imine. Dans les conditions thérapeutiques usuelles, ce métabolite est rapidement neutralisé par conjugaison avec le gluthation hépatocytaire, donneur de radicaux thiols. La limitation des stocks hépatiques de gluthation implique en cas de surdosage aigu (10 à 15 grammes chez l’adulte et 100 mg/kg chez l’enfant) l’accumulation de ce métabolite toxique, responsable d’une nécrose hépatique aiguë potentiellement mortelle. De ce fait, le conditionnement du paracétamol est limité à 8 grammes par boite.

2.2.2.3 Indications et précautions d'emploi

n Le paracétamol, d'activité analgésique équivalente aux salicylés est généralement prescrit à la dose de 3 grammes par 24 heures en 3 ou 4 prises espacées de 4 heures. Il existe une prodrogue du paracétamol: le proparacétamol, Prodafalgan qui est hydrolysé dans l'organisme en paracétamol, utilisable par voie parentérale. On l'utilise souvent dans les douleurs post opératoires à la dose de 1 à 2 grammes par injection, une à quatre fois par 24 heures. L'utilisation de paracétamol sera prudente chez les sujets alcooliques chroniques, dénutris ou présentant une insuffisance hépatocellulaire chez qui le gluthation hépatique est déjà diminué.

2.2.2.4 Effets indésirables

n Globalement, le paracétamol est bien toléré ,notamment au plan digestif. Ses effets indésirables aux doses usuelles sont rares, le légitimant comme antalgique de première intention chez l'enfant ou le nourrisson. L'utilisation chez la femme enceinte ou allaitante est possible.

n Surdosage au paracétamol : La survenue d'hépatites graves se situe habituellement autour de la dose de 10 à 15 grammes en prise unique chez l'adulte. Cependant chez les patients présentant un déficit en gluthation (dénutris, alcooliques chroniques, femme enceinte) et chez les patients traités par inducteurs enzymatiques (rifampicine, phénobarbital, carbamazépine, phénytoïne) la dose toxique est abaissée à 5 grammes. Contrairement aux surdosages avec les salicylés, la symptomatologie précoce n'a pas de spécificité particulière. C'est du deuxième au quatrième jour après l'intoxication que surviennent des douleurs de l'hypochondre droit associées à une hépatomégalie et à un ictère secondaire à la cytolyse hépatique. Une hépatite fulminante avec insuffisance hépatocellulaire évoluant vers l'encéphalopathie hépatique peut survenir en cas d'intoxication sévère. Si l'atteinte n'est pas majeure, la normalisation des facteurs hépatiques se fait en cinq jours. Biologiquement, il existe une cytolyse hépatique plus ou moins sévère (augmentation des ALAT, ASAT et LDH), maximale entre le 3e et le 6e jour, souvent associée à une choléstase (augmentation de la bilirubine et des phosphatases alcalines). Une chute du taux de prothrombine et des facteurs de coagulation synthétisés par le foie peuvent s'y associer en cas d'insuffisance hépatocellulaire. Le traitement, réalisé en milieu spécialisé, comprend une évacuation gastrique et la neutralisation du métabolite hépatotoxique par un antidote: la N acétylcystéine (Mucomyst, Fluimicil), précurseur du gluthation et donneur de radicaux thiols, SH. Le lavage gastrique est indiqué dans les 6 premières heures suivant l'intoxication et la prévention de l'hépatotoxicité doit débuter le plus tôt possible, sans attendre les résultats de la paracétamolèmie, dés lors que la dose ingérée est supposée supérieure aux doses toxiques. Le traitement par voie orale fait appel au Mucomyst (dose de charge de 140 mg/kg suivie de 70 mg/kg toutes les 4 heures pendant 72 heures). En cas d'impossibilité, la voie intraveineuse est utilisée: Fluimicil à la dose de 150 mg/kg en 15 minutes dans 200 ml de glucosé à 5%, puis 50 mg/kg en 4 heures dans 500 ml de glucosé à 5%, puis 100 mg/kg en 16 heures dans un litre de glucosé à 5%. L'adaptation et la poursuite du traitement par N acétylcystéine se fait en fonction de la paracétamolèmie, dont la gravité est évaluée par le nomogramme de Prescott(courbes de paracétamolèmie).

n Les manifestations cutanés sont rares: rash avec érythème, urticaire, accompagnés ou non de prurit.

n Les manifestations hématologiques sont exceptionnelles: thrombopénie immunoallergique, anémies hémolytiques.

n La toxicité hépatique à dose thérapeutique est exceptionnelle et peut survenir en cas d'atteinte hépatique antérieure, chez les grands alcooliques chroniques, en cas de dénutrition ou de déficit en glutathion synthétase (notamment homozygote).

2.2.2.5 Autres analgésiques périphériques

n La phénacétine et la Noramidopirine ne sont plus utilisées en raison respectivement du risque de néphropathie interstitielle chronique et du risque d'agranulocytose immuno-allergique.

n La floctafénine, Idarac est la seule molécule du groupe des fénines qui reste sur le marché aujourd'hui. Les autres, en particulier la glafénine en ont été retirés en raison d'insuffisance rénale et de choc anaphylactique.

2.3 Les antalgiques de niveau 2

Le passage à ce niveau est légitimé en cas de douleurs modérées à intenses ou dés lors que les douleurs résistent à 2 ou 3 grammes de paracétamol ou d'aspirine. Les antalgiques de niveau 2 sont essentiellement représentés par des associations d'antalgiques de niveau 1 avec des dérivés opioïdes mineurs comme la codéine et le dextropropoxyphène. L'association permet ainsi de potentialiser l'effet analgésique de chacun des constituants. Le paracétamol est l'antalgique périphérique de choix pour ces associations. Ces dérivés opioïdes sont qualifiés de mineurs en raison d'une faible affinité pour les récepteurs morphiniques. L'effet antalgique est donc moindre que celui de la morphine et les effets indésirables sont moins importants.

2.3.1 Les dérivés opioïdes mineurs

2.3.1.1 Mécanisme d'action (cf.  2.4.1)

n Les opiacés, comme les opioides endogènes (enképhalines, endorphines et dynorphines) sont des agonistes des récepteurs morphiniques. On a individualisé cinq types: mu, delta, eta, sigma et kappa. Ces récepteurs sont localisés au niveau de structures anatomiques spinales et supra spinales impliquées dans le contrôle du message nociceptif: corne postérieure de la moelle, tronc cérébral, thalamus et système limbique. Les récepteurs m semblent les plus impliqués dans la genèse de l'analgésie. Les interactions ligands-récepteurs, que ce soit pour les opioides mineurs ou majeurs, aboutissent à une inhibition de la libération de la substance P et donc de la transmission de l'influx nociceptif. Au niveau supra spinal, les opioides renforcent les systèmes de contrôle supra spinaux du message nociceptif en activant le système descendant inhibiteur. Par ailleurs, un effet psychotrope (euphorie, prise de distance par rapport à l'algogène) contribue à l'effet antalgique.

2.3.1.2 La codéine

n Alcaloïde de l'opium, elle est également utilisée comme antitussif et antidiarrhéique. Son effet antalgique est 5 à 10 fois plus faible que celui de la morphine et sa durée d'action est d'environ 5 heures. L'effet dépresseur respiratoire est faible et utilisée aux doses thérapeutiques, elle est assez peu toxicomanogène. Son absorption digestive est rapide, le métabolisme est hépatique (l'action antalgique de la codéine serait dû à sa transformation en morphine au niveau du foie, sous gouverne du cytochrome P450), l'élimination urinaire. La codéine traverse le placenta et passe dans le lait maternel.

n Les présentations de la codéine sont variées. Elle peut être utilisée seule sous la forme d'un dérivé: la dihydrocodéine, Dicodin, d'une durée d'action plus longue (environ 12 heures). Son association au paracétamol est synergique (Codoliprane, Efferalgan codéiné, Oralgan...) et s'utilise à la dose d ' 1 à 2 comprimés 1 à 3 fois par jour. Elle peut également être associée à l'aspirine (Compralgyl).

n Les effets indésirables les plus fréquents sont la constipation, les nausées et la somnolence. Plus rarement: allergies, bronchospasme, dépression respiratoire. Les risques de dépendance et de sevrage à l'arrêt du traitement ne se voient pas aux doses thérapeutiques. Il convient d'ajouter les effets indésirables propres au paracétamol ou à l'aspirine en cas d'association.

n Le surdosage réalise un tableau d'intoxication morphinique (troubles de la conscience, dépression respiratoire, myosis, risque de bronchospasme et de laryngospasme) imposant un traitement en milieu spécialisé par réanimation cardio-respiratoire, lavage gastrique, administration de naloxone et le cas échéant, de N acétylcysteine.

2.3.1.3 Le dextropropoxyphène

n Forme isomère dextrogyre du propoxyphène, le dextropropoxyphène est un analgésique opiacé dérivant de la méthadone ayant un effet analgésique inférieur à celui de la codéine. Il est considéré comme peu toxicomanogène aux doses thérapeutiques. Son absorption digestive est rapide (action par voie orale en 1 h 30 pendant 4h), la métabolisation est hépatique et l'élimination urinaire. La demi-vie d'élimination est de 8 à 10 heures.

n Les présentations du dextropropoxyphène sont variées. Il peut être employé seul (Antalvic: 1 comprimé 3 fois par jour jusqu'à 6 comprimés) ou associé au paracétamol (Di-antalvic: 1 à 2 gélule 3 fois par jour, sans dépasser 6 gélules par jours. Cette association existe aussi sous forme de suppositoires pour un traitement limité à 10 jours en raison du risque d ' anorectite grave). Il peut également être associé en sus du paracétamol à la caféine et à l'aspirine (Propofan), substances potentialisant l'effet analgésique.

n Les effets indésirables sont le plus souvent digestifs. Certaines manifestations imposent l'arrêt immédiat du traitement: réactions cutanées allergiques, hypoglycémies, hépatites cholestatiques, confusions. Il convient d'ajouter les effets indésirables propres au paracétamol ou à l'aspirine en cas d'association.

n Le surdosage survient pour des doses importantes de l'ordre de plusieurs grammes et réalise un tableau d'intoxication morphinique (troubles de la conscience, dépression respiratoire, myosis...) imposant un traitement en milieu spécialisé par réanimation cardio-respiratoire, lavage gastrique, administration de naloxone et le cas échéant, de N acétylcysteine.

2.4 Les antalgiques de niveau 3

Ce sont les antalgiques les plus puissants. On les utilise dans les douleurs sévères et dans les douleurs d'origine cancéreuse. Il faut savoir manier ces produits (liste des stupéfiants, carnet à souches...) et surtout, les utiliser au bon moment. Les antalgiques morphiniques doivent leurs propriétés à la mise en jeu de cinq type de récepteurs morphiniques : mu, delta, eta, sigma et kappa. La pluralité fonctionnelle de ces récepteurs et la disparité des interactions ligands-récepteurs font qu'on distingue 3 catégories de produit : les agonistes purs (complets ou partiels), les agonistes mixtes ou agonistes-antagonistes et les antagonistes purs. La notion d'activité intrinsèque de la molécule (dont dépend l'amplitude de l'effet maximal) définit encore mieux ces catégories : Pour les agonistes purs, cette activité est de 1. Elle est comprise entre 0 et 1 pour les agonistes partiels, égale à 0 pour les antagonistes.

2.4.1 Agoniste pur et complet : la morphine

Alcaloïde de l'opium, utilisée depuis très longtemps, la morphine est la substance de référence du groupe des antalgiques morphiniques. Elle possède une structure penta-cyclique dont la substitution de certains radicaux conduits à des dérivés naturels (codéine) ou à des dérivés synthétiques comme la péthidine, le dextromoramide et le fentanyl. Son risque toxicomanogène ne doit en rien retarder la mise en oeuvre du traitement chez le patient qui souffre.

2.4.1.1 Mécanisme d'action

n La morphine est un antalgique à effet central possédant une action supraspinale et spinale. Au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière, la morphine a une action pré et post synaptique du fait de son agonisme préférentiel pour les récepteurs m qui sont nombreux dans cette structure. En présynaptique (au niveau de la terminaison des fibres afférentes primaires Ad et C), cette propriété aboutit à une diminution de la libération des médiateurs impliqués dans la transmission du message nociceptif (substance P) et de la mise en mémoire de ce message (implication des récepteurs NMDA). En post synaptique, au niveau des neurones nociceptifs ascendants, la morphine entraîne une diminution d'activité de ces neurones par hyperpolarisation, réduisant ainsi le message nociceptif.

n Au niveau central, en particulier au niveau du tronc cérébral (noyau raphé magnus, substance grise péri-aqueducale), la morphine est capable d'activer les voies bulbo-spinales inhibitrices qui se projettent au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière et qui sont capables de réduire le message nocicéptif à ce niveau.

n Egalement impliqué dans la genèse de l'analgésie médiée par la morphine, on peut citer son effet psycho-dysleptique, susceptible d'entraîner un état d'indifférence à la douleur.

2.4.1.2 Pharmacocinétique

n La morphine peut être administrée par voie orale malgré une biodisponibilité faible de l'ordre de 20 à 40% (effet de premier passage hépatique important). Sa fixation aux protéines plasmatiques est de 35%. La morphine est glycuroconjuguée au niveau du foie (avec cycle entérohépatique), l'élimination est urinaire (90% en 24 heures). La demi-vie d'élimination est de 4 heures, nécessitant un délai de 4 heures entre les prises afin de garantir une concentration plasmatique stable.

2.4.1.3 Propriétés pharmacologiques

n Action antalgique : Nous en avons vu les mécanismes d'action. Les douleurs par excès de nociception (douleurs ostéo-articulaires, musculaires, vasculaires...) sont généralement bien soulagées par la morphine à l'inverse des douleurs par désafférentation (douleurs neuropathiques...) (cf. 2.5 1).

n Dépression respiratoire : Dose dépendante, elle est secondaire à une diminution de la sensibilité des centres respiratoires au CO2. Cette réalité pharmacologique ne pose pas en pratique de problème clinique majeur car la douleur en elle même constitue un antagonisme physiologique à cet effet de la morphine qui ne doit pas être un frein à la prescription.

n Effet psychodysleptique : Variable d'un malade à l'autre, il se traduit le plus souvent par une sensation d'euphorie et de bien être qui sous tendent le potentiel toxicomanogène. Rappelons le encore, ce potentiel reste exceptionnel chez le patient douloureux chronique et ne doit en rien retarder la mise en oeuvre du traitement.

n Effet sédatif : Fréquent, il apparaît surtout en début de traitement et semble résolutif en quelques jours.

n Action antitussive : Elle est mise à profit avec la codéine.

n Action pro émétisante : Par stimulation de la chemoreceptor trigger zone, elle peut nécessiter la prescription de thérapeutiques adaptées (métoclopramide, Primpéran, métopimazine, Vogalène; dompéridone, Motilium)

n Effets digestifs et urinaires : Le péristaltisme est déprimé par la morphine et la tonicité des sphincters lisses est renforcée. Il en résulte une constipation opiniâtre quasi constante et un retard de la vidange gastrique. Au niveau urinaire, sur des terrains prédisposés (adénome prostatique, sténose urétrale), on peut voir des rétentions urinaires en raison de l'hypertonie du sphincter externe de la vessie et de l'abolition du réflexe mictionnel.

n Action histamino-libératrice : La vasodilatation qui en résulte peut provoquer des hypotensions orthostatiques. La libération d'histamine peut induire également des flushs ou des urticaires accompagnés ou non de prurit.

n Autres effets : La morphine abaisse le seuil convulsif et provoque un myosis.

2.4.1.4 Présentation et utilisation

La prescription de la morphine est justifiée en cas de douleurs intenses aiguës (infarctus du myocarde...) et en cas de douleurs chroniques non soulagées par les antalgiques de niveau I et II de L'O.M.S. Si l'indication préférentielle de la morphine est la douleur cancéreuse, elle ne doit pas être réservée aux cancéreux en fin de vie. La morphine existe sous deux formes :

n Le chlorydhydrate de morphine : Morphine injectable par voie sous-cutanée, intraveineuse, intramusculaire ou administrable par voie orale (solutions parfumées du type Saint Christopher's hospice, dosage allant de 5 à 150 mg par 10 millilitres).

n Le sulfate de morphine : Il permet une libération prolongée autorisant la réduction du nombre de prises à deux par jours. Il existe sous forme de comprimés (Moscontin) ou de gélules (Skenan LP) tous deux dosés à 10, 30, 60 ou 100 mg.

2.4.1.5 Effets indésirables

En lien avec les propriétés pharmacologiques de la morphine, ces effets indésirables doivent être réévalués dans le contexte de l'emploi de la morphine à doses analgésiantes.

n Constipation : quasi constante, on peut la prévenir par une thérapeutique adaptée (Duphalac...)

n Nausées et vomissements : Fréquent en début de traitement, ils répondent bien aux antiémétiques courants (métoclopramide, Primpéran; métopimazine, Vogalène, Motilium).

n Dépression respiratoire: Elle peut être sévère en cas de surdosage.

n Sédation et psychodyslepsie : Somnolence ou parfois agitation. L'effet psychodysleptique induit une sensation de bien être et d'euphorie mais peut provoquer des états confusionnels notamment chez la personne âgée.

n Autres : vertiges, augmentation de la pression intracrânienne, épisodes de rétention urinaire sur terrain prédisposé, hypotension orthostatique et nécessité d'associer un antispasmodique (par exemple un antispasmodique musculotrope comme le phloroglucinol, Spasfon) dans les coliques hépatiques ou néphrétiques.

n Syndrome de sevrage : Il peut survenir quelques heures après l'arrêt brutal d'un traitement prolongé ou après administration d'un antagoniste. Il associe des signes neurovégétatifs et peut être soulagé par la clonidine et les neuroleptiques.

n Surdosage : Le tableau associe une dépression respiratoire, une hypotension, un coma profond avec myosis. Son traitement en milieu spécialisé impose une réanimation cardio-respiratoire et l'administration d'un antidote antagoniste des récepteurs aux opiacés : la naloxone, Narcan (Cf. 2.4.3)

2.4.1.6 Autres agonistes purs complets

n La péthidine, Dolosal a un effet antalgique un peu moins puissant que celui de la morphine et sa durée d'action est plus courte. C'est le seul morphinique qui possède des propriétés spasmolytiques.

n Le dextromoramide, Palfium a un effet plus puissant que celui de la morphine mais sa courte durée d'action ne permet pas son utilisation dans le traitement des douleurs chroniques.

n Le fentanyl, Fentanyl est un morphinomimétique très puissant (analgésie chirurgicale 50 à 100 fois supérieur à celle de la morphine) réservé à l'anesthésie (très utilisé pour les péridurales).

2.4.2 Agonistes partiels et agonistes-antagonistes

A l'inverse de la morphine, ils exposent à l'effet plafond (à partir d'un seuil, l'analgésie n'augmente plus avec l'augmentation des doses) et l'administration d'agonistes-antagonistes (encore appelés agonistes mixtes) peut provoquer un syndrome de sevrage chez des patients préalablement traités par morphine.

2.4.2.1 Agoniste partiel : la buprénorphine

n La buprénorphine, Temgésic est plus puissante que la morphine mais son efficacité thérapeutique est moindre en raison du caractère partiel de l'agonisme m . Cependant la liaison de la buprénorphine aux récepteurs m est si forte que la naloxone, en cas de surdosage, est peu efficace.

n L'effet de premier passage hépatique est important. La buprénorphine se présente sous forme de comprimés sublinguaux dosés à 0,2 mg ou sous forme d'ampoules injectables (1 ml = 0,3 mg). La durée d'action de la buprénorphine est de 6 à 8 heures. Il existe un dosage fort réservé à la prise en charge thérapeutique des sevrages chez les toxicomanes (Subutex). Le Subutex reste sur la liste I, avec prescription limitée à 28 jours sur carnet à souche.

2.4.2.2 Les agonistes-antagonistes

n La pentazocine (Fortal) et la nalbuphine (Nubain) sont des agonistes-antagonistes. Ils sont agonistes des récepteurs kappa et antagonistes des récepteurs mu. Ces propriétés pharmacologiques imposent donc de respecter un intervalle libre entre l'administration de ces produits et celle des agonistes complets afin d'éviter tout phénomène de compétition. L'association avec des agonistes complets est illogique et à proscrire.

n Ces produits agissent rapidement mais ont une durée d'action trop courte pour être utilisés dans les douleurs chroniques.

2.4.2.3 Effets indésirables

n Ce sont les mêmes que les opioïdes forts, à quelques exceptions prés.

2.4.3 Antagonistes purs

n La naloxone (Narcan) est le type même de l'antagoniste pur spécifique et compétitif des opiacés. Elle ne possède aucune propriété agoniste et son indication préférentielle est le traitement des intoxications aiguës par des opiacés (sauf en cas d'intoxication par la buprénorphine où on lui préfère le doxapram) : 0,4 mg par voie intraveineuse puis 0,1 mg par voie intraveineuse jusqu'à la reprise d'une ventilation efficace. Elle est utilisée également dans le diagnostic différentiel de certains comas toxiques.

n La naltrexone (Nalorex) présente une longue durée d'action et peut-être utilisé comme traitement dissuasif chez le jeune toxicomane motivé pour le sevrage et très entouré sur le plan familial.

2.5 Les médicaments adjuvants ou co-analgésiques

On ne doit pas négliger leurs prescriptions sous couvert de la prescription d'un des antalgiques des niveaux de l'O.M.S. Souvent utiles, ils sont parfois essentiels dans la prise en charge thérapeutique de la douleur.

2.5.1 Les antidépresseurs

n Ce sont les produits de référence, utilisés en première intention dans le traitement des douleurs neurogènes, notamment des douleurs des neuropathies périphériques, indépendamment de leurs causes (douleur de désafférentation). L'action antalgique des antidépresseurs est connue depuis longtemps et se manifeste beaucoup plus rapidement (48 heures) que l'effet thymique. Cette action antalgique des antidépresseurs semble indépendante de l'effet thymoanaleptique.

n Les douleurs pouvant être soulagées par les antidépresseurs sont donc les douleurs de désafférentation, migraines, algies faciales, certaines douleurs rebelles d'origine cancéreuse et certaines fibromyalgies où ils offrent une alternative intéressante. Il faut évoquer également ici la douleur morale, intense dans la dépression sévère pouvant être soulagée par les antidépresseurs, la convulsivothérapie et l'approche psychothérapeutique.

n Les antidépresseurs tricycliques (imipramine, clomipramine...) seraient les plus efficaces, à des doses de 75 à 150 mg (augmentation progressive des doses). Cependant, les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (fluoxétine, paroxétine, citalopram...), globalement mieux tolérés que les précédents, sont utilisables dans ces indications ainsi que les inhibiteurs sélectifs de la mono-amine-oxydase A (moclobemide, toloxatone).

2.5.2 Les antiépileptiques

n Leur place dans l'arsenal anti douleur est justifiée par l'efficacité de la carbamazépine, Tégrétol, dans la névralgie du trijumeau. Cette classe pharmacologique serait également efficaces dans les douleurs de désafférentations et dans certaines douleurs à caractère paroxystique.

2.5.3 Les myorelaxants

n Globalement bien tolérés, mise à part une somnolence induite, les myorelaxants (tétrazépam, Myolastan; Méphénésine, Décontractyl...) agissent en diminuant les réflexes médullaires polysynaptiques qui génèrent des contractions musculaires réflexes souvent douloureuses. Généralement leur prescription est de courte durée et jamais de manière systématique.

2.5.4 Les anxiolytiques

n Dénués d'activité antalgique, ils sont néanmoins utiles pour traiter des effets indirects de la douleur. Leur effet amnésiant peut être bénéfique.

2.5.5 Les corticoïdes

n De part leur activité anti inflammatoire, les corticoïdes sont utilisés dans le traitement des douleurs d'origine inflammatoire, notamment en rhumatologie et cancérologie ou dans les céphalées dites de tension. Ils agissent sur la douleur de façon indirecte, du fait de leur pouvoir anti inflammatoire. De plus, les corticoïdes ont une action sur l'expression génique entr'autres de médiateurs intervenant dans le contrôle du message nociceptif.

n La voie d'administration peut être locale : transdermique, percutanée, ou en infiltration.

2.5.6 Les antispasmodiques

n Indiqués dans les coliques hépatiques et les coliques néphrétiques, dans les douleurs spasmodiques digestives, urinaires ou utérines, les antispasmodiques se divisent en deux grandes classes pharmacologiques :

  • Les antispasmodiques musculotropes, dénués de propriétés anticholinergiques, agissent directement sur les fibres musculaires lisses. On citera le phloroglucinol, Spasfon; la trimébutine, Débridat...
  • Les antispasmodiques anticholinergiques. Ils agissent en antagonisant les effets muscariniques de l'acétylcholine, entrainant un effet antispasmodique sur les fibres musculaires lisses. On citera la butylhyoscine, Bucospan; la dihexyvérine, Spasmodex...

2.5.7 Autres médicaments adjuvants

n L'exhaustivité est difficile car presque chaque entité nosographique possède une dimension douloureuse. On citera la dihydroergotamine, le sumatriptan et les migraines, les biphosphonates et la maladie de Paget, la calcitonine et l'algoneurodystrophie, la colchicine et la crise de goutte, le dolpyc baume et les douleurs post-zostériennes, les antihistaminiques dans certains prurits ou urticaires, les vasodilatateurs périphériques et la chirurgie du système sympathique dans les artérites, les dérivés nitrés et la douleur coronarienne, les AINS et les chondrodynies etc ...

n Les anesthésiques locaux : On distingue les anesthésiques locaux injectables et les non injectables. La lidocaïne, Xylocaïne, adrénalinée ou non, est indiquée dans les anesthésies locales par infiltration et certaines injections périarticulaires. La xylocaïne en spray ou en gel est indiquée a titre préventif avant un geste endoscopique ou dans le traitement symptomatique de certains états douloureux par l'anesthésie de surface qu'elle entraîne (stomatites, gingivites...)

n Signalons également l'intérêt de certains blocs anesthésiques (à visée diagnostique ou thérapeutique dans l'algoneurodystrophie).

3 Bibliographie

L'intégralité de ce cours peut être trouvé à la référence suivante :

S Schück, H Allain.
La douleur : moyens et stratégies thérapeutiques.
La Revue du Praticien 1997; 47 : 555-69

 

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

CORTICOIDES

I) - Définition :

C’est l’emploi thérapeutique de corticoïdes (essentiellement les glucocorticoïdes).

II) - Principales indications :

_ Insuffisance surrénalienne (à titre substitutif)

_ Maladies rhumatismales ex : le RAA.

_ Hémopathies : leucémies

_ Etat de choc anaphylactique.

_ Asthme

_ Prévention de rejet de greffe.

_ Cancer

III) - Contre indication :

Avant le traitement, il faut s’assurer de l’absence de contre indications.

A savoir :

_ Le diabète sucré.

_ L’ulcère gastro duodénal.

_ L’HTA.

_ Les antécédents psychiques.

_ L’ostéoporose.

_ L’insuffisance rénale.

_ La tuberculose.

IV) - Rôle infirmier dans la surveillance du traitement :

Un certain nombre de précautions sont nécessaires lors de l’administration des corticoïdes :

1) - Avant le traitement :

Aider le médecin à éliminer les contre indications (voir liste) :

_ Se renseigner sur les antécédents pathologiques du malade.

_ Faire une glycémie, rechercher le glucose dans les urines.

_ Radiographie du rachis lombaire et du bassin après 50 ans.

_ Radiographie digestive ou fibroscope.

2) - Pendant le traitement :

* Surveillance clinique :

_ Poids corporel ;

_ La taille (chez l’enfant);

_ La diurèse ;

_ La tension artérielle, la température ;

_ Les modifications du psychisme.

* Surveillance biologique :

_ Recherche de glucose dans les urines ;

_ Glycémie (surtout si le malade a une tendance au diabète) ;

_ Ionogramme sanguin ;

_ Créatinine ;

_ La VS ;

_ Le cholestérol (chez les sujets athéromateux)

* Dépistage des effets secondaires :

_ Œdèmes, surtout des membres inférieurs

_ Douleurs gastriques ;

_ Douleurs osseuses ;

_ Excitation, nervosité ;

_ Recherche de foyer infectieux ;

_ Recherche de signes d’hypokaliémie ;

_ Radiographie pulmonaire, du bassin et du rachis tous les semestres  ou tous les ans si corticothérapie prolongée (surveillance médicale)

_ Prévenir le médecin en cas de constatation des anomalies.

* Conseils aux patients :

- Traitement :

_ Prise régulière du traitement et respect des doses prescrites.

_ Pas d’autres médicaments sans avis médical.

- Régime :

_ Alimentation pauvre en lipides et sodium et riche en protides.

_ Il doit être selon le cas sans sel ou modérément salé.

* Médicaments préventifs prescrits en même temps que les corticoïdes :

_ Les sels de potassium.

_ Les anti – acides. ex. MAALOX ou autre médicament protecteur gastrique.

_ Calcium et vitamine D (en cas de traitement prolongé.)

_ Antibiotiques (peuvent être prescrits)

3- L’arrêt du traitement :

Doit être progressif : risque d’insuffisance surrénale aiguë si cet arrêt est brutal.

Si corticothérapie locale :

_ Celle ci doit être faite sous surveillance médicale.

_ Eviter les traitements trop longs et les applications sur les grandes surfaces.

_ Le traitement peut être responsable d’atrophie cutanée, de vergetures et de

retard de cicatrisation.

_ Ne jamais utiliser des collyres contenant des corticoïdes sans avis médical.

_ Les infiltrations locales devront être faites avec asepsie rigoureuse par le

médecin. Elles sont contre indiquées en cas :

- D’infections cutanée au niveau de la voie d’abord.

- D’arthrite septique ou tuberculeuse.

- Chez un patient sous anticoagulant.

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

CORTICOIDES

I) - Définition :

C’est l’emploi thérapeutique de corticoïdes (essentiellement les glucocorticoïdes).

II) - Principales indications :

_ Insuffisance surrénalienne (à titre substitutif)

_ Maladies rhumatismales ex : le RAA.

_ Hémopathies : leucémies

_ Etat de choc anaphylactique.

_ Asthme

_ Prévention de rejet de greffe.

_ Cancer

III) - Contre indication :

Avant le traitement, il faut s’assurer de l’absence de contre indications.

A savoir :

_ Le diabète sucré.

_ L’ulcère gastro duodénal.

_ L’HTA.

_ Les antécédents psychiques.

_ L’ostéoporose.

_ L’insuffisance rénale.

_ La tuberculose.

IV) - Rôle infirmier dans la surveillance du traitement :

Un certain nombre de précautions sont nécessaires lors de l’administration des corticoïdes :

1) - Avant le traitement :

Aider le médecin à éliminer les contre indications (voir liste) :

_ Se renseigner sur les antécédents pathologiques du malade.

_ Faire une glycémie, rechercher le glucose dans les urines.

_ Radiographie du rachis lombaire et du bassin après 50 ans.

_ Radiographie digestive ou fibroscope.

2) - Pendant le traitement :

* Surveillance clinique :

_ Poids corporel ;

_ La taille (chez l’enfant);

_ La diurèse ;

_ La tension artérielle, la température ;

_ Les modifications du psychisme.

* Surveillance biologique :

_ Recherche de glucose dans les urines ;

_ Glycémie (surtout si le malade a une tendance au diabète) ;

_ Ionogramme sanguin ;

_ Créatinine ;

_ La VS ;

_ Le cholestérol (chez les sujets athéromateux)

* Dépistage des effets secondaires :

_ Œdèmes, surtout des membres inférieurs

_ Douleurs gastriques ;

_ Douleurs osseuses ;

_ Excitation, nervosité ;

_ Recherche de foyer infectieux ;

_ Recherche de signes d’hypokaliémie ;

_ Radiographie pulmonaire, du bassin et du rachis tous les semestres  ou tous les ans si corticothérapie prolongée (surveillance médicale)

_ Prévenir le médecin en cas de constatation des anomalies.

* Conseils aux patients :

- Traitement :

_ Prise régulière du traitement et respect des doses prescrites.

_ Pas d’autres médicaments sans avis médical.

- Régime :

_ Alimentation pauvre en lipides et sodium et riche en protides.

_ Il doit être selon le cas sans sel ou modérément salé.

* Médicaments préventifs prescrits en même temps que les corticoïdes :

_ Les sels de potassium.

_ Les anti – acides. ex. MAALOX ou autre médicament protecteur gastrique.

_ Calcium et vitamine D (en cas de traitement prolongé.)

_ Antibiotiques (peuvent être prescrits)

3- L’arrêt du traitement :

Doit être progressif : risque d’insuffisance surrénale aiguë si cet arrêt est brutal.

Si corticothérapie locale :

_ Celle ci doit être faite sous surveillance médicale.

_ Eviter les traitements trop longs et les applications sur les grandes surfaces.

_ Le traitement peut être responsable d’atrophie cutanée, de vergetures et de

retard de cicatrisation.

_ Ne jamais utiliser des collyres contenant des corticoïdes sans avis médical.

_ Les infiltrations locales devront être faites avec asepsie rigoureuse par le

médecin. Elles sont contre indiquées en cas :

- D’infections cutanée au niveau de la voie d’abord.

- D’arthrite septique ou tuberculeuse.

- Chez un patient sous anticoagulant.

Les médicaments de la douleur

Stéphane Schück

Laboratoire de Pharmacologie Expérimentale et Clinique

2, avenue du Pr. Léon Bernard, 35043 Rennes Cedex

 


mis à jour le 16 février 1999


1 Introduction
2 Les moyens thérapeutiques
2.1 Les paliers de l'O.M.S.
2.2 Les antalgiques de niveau 1

2.3 Les antalgiques de niveau 2
2.4 Les antalgiques de niveau 3
2.5 Les médicaments adjuvantsou co-analgésiques
3 Bibliographie


1 Introduction

La douleur est partout en médecine, de la plainte, du mal être à la souffrance. Parmi ses nombreuses définitions, on peut retenir celle de l’association internationale de l’étude sur la douleur : "La douleur est une expérience sensorielle et émotionnelle désagréable liée à une lésion tissulaire existante ou potentielle ou décrite en terme d’une telle lésion " Cette définition intègre bien le caractère multifactoriel de la douleur. Outre la dimension sensorielle nociceptive, on reconnaît à la douleur une dimension émotionnelle et affective ainsi qu’une composante cognitive capables de s’associer à des degrés divers chez un malade donné.

Les récents progrès accomplis dans le domaine de la compréhension de la neurobiologie de la douleur contrastent avec la prise en charge médicamenteuse de la douleur qui repose toujours en terme de concepts pharmacologiques sur trois molécules : Acide acétyl salicylique, paracétamol et morphine. La place de la psychologie et de la neurochirurgie est à considérer.

2 Les moyens thérapeutiques

2.1 Les paliers de l’O.M.S.

L’O.M.S. a proposé de classer les antalgiques en trois paliers ou niveaux. Cette échelle permet une hiérarchie des analgésiques en fonction de leur niveau de puissance et de leurs rapports avantages inconvénients. Même si cette échelle a été élaborée dans le cadre de la prise en charge des douleurs d’origine cancéreuse, elle permet à tout praticien de se référer à une classification opérationnelle dès lors qu’il doit traiter une douleur sur le plan symptomatique. Cette échelle se définit ainsi :

  • Niveau 1 : Analgésiques non morphiniques, appelés aussi, à tort, analgésiques périphériques ou mineurs. Ils sont représentés par le paracétamol, l’aspirine et les anti inflammatoires non stéroïdiens (A.I.N.S.).
  • Niveau 2 : Agonistes morphiniques faibles. Le niveau 2 est constitué par des associations entre analgésiques de niveau 1 et analgésiques morphiniques faibles : dextropropoxyphéne et codéine.
  • Niveau 3 : Regroupement des agonistes morphiniques forts (morphine, péthidine, dextromoramide) et des agonistes antagonistes (pentazocine et nalbuphine). On distingue le niveau 3a quand les agonistes morphiniques forts sont administrés par voie orale et le niveau 3b quand ils le sont par voie parentérale ou centrale.

En terme de stratégie thérapeutique, la potentialité de chacun de ces paliers de puissance progressive sera exploitée au maximum et le passage d’un pallier à l’autre se fera en fonction de l’évolution de la douleur et du degré de soulagement du malade. On veillera en particulier, avant de changer de niveau, à ce que la posologie soit adaptée et que les co-analgésiques éventuellement nécessaires aient été prescrits. On s’assurera du respect des intervalles entre les prises, de la prise en charge optimale relationnelle et psychologique du malade et d’une bonne compliance au traitement. L'association d'antalgiques de même niveau ne se justifie pas.

2.2 Les antalgiques de niveau 1

Egalement appelés antalgiques périphériques, ils sont indiqués dans les douleurs légères à modérées. Leur action se fait principalement au niveau des nocicepteurs périphériques. La compréhension de leur mécanisme d’action est indissociable de la physiologie des prostaglandines. Souvent banalisés dans l’esprit des malades ils font l’objet d’une automédication parfois sauvage alors qu’ils exposent à de nombreux effets indésirables, prostaglandines dépendants ou non.

2.2.1 L’aspirine et les A.I.N.S.

2.2.1.1 Mécanisme d'action

n L’aspirine et les A.I.N.S., membre d’une même famille possèdent des propriétés pharmacologiques communes, en particulier une action pharmacodynamique triple, anti inflammatoire, antipyrétique et antalgique. L’aspirine ou acide acétyl salicylique est le plus ancien des A.I.N.S, découvert empiriquement à partir de l'écorce de saule. L'hypothèse communément admise concernant le mécanisme d’action de ces molécules est l’inhibition des cyclo-oxygénases (Cox) suivie d’une diminution de la synthèse des prostaglandines. Cette enzyme constitue l'une des deux voies de la dégradation de l'acide arachidonique, l'autre voie étant celle de la lipo-oxygénase.

n La cyclo-oxygénase existe sous deux isoformes: la Cox1, isoforme constitutive de la plupart des tissus et la Cox2, isoforme inductible (par les cytokines, l'endotoxine et les mitogènes). Tous les A.I.N.S. actuels sont spécifiques de la Cox1 et le rôle ubiquitaire des prostaglandines dans l'organisme (coagulation, bronchomotricité, filtration rénale, contractions utérines, neurotransmission chimique) explique les indications très variées des A.I.N.S., ainsi que la richesse de leurs effets indésirables.

2.2.1.2 L'aspirine

n L'aspirine inhibe de façon irréversible les cyclo-oxygénases périphériques et centrales. Elle existe sous de nombreuses formes galéniques qui font varier sa rapidité et sa durée d'action. De nombreuses spécialités contiennent de l'aspirine. A visée antalgique elle est utilisée à la dose de 2 à 3 grammes par 24 heures chez l'adulte, dose au delà de laquelle l'action anti inflammatoire de l'aspirine s'exprime. A des doses très faibles ( 160 à 300 milligrammes par jour), l'aspirine a un effet anti-agrégant plaquettaire utilisé dans les pathologies cardio-vasculaires.

n Pharmacocinétique : La résorption digestive est bonne, compatible avec des prises orales (action en 30 minutes pour une durée de 4 à 6 heures). La liaison aux protéines plasmatiques est forte, de l'ordre de 50 à 80 pour-cent, source de possible interaction, avec déplacement et augmentation de forme libre donc risque de surdosage subit. Le métabolisme se fait par hydrolyse intestinale et hépatique rapide en dérivés inactifs. L'élimination se fait par excrétion rénale (50 pour-cent en 24 heures).

n Indications et précautions d'emploi : L'aspirine, comme les A.I.N.S. est indiquée dans les douleurs d'intensité modérée avec ou sans composante inflammatoire. Elle est contre indiquée en cas d'hémorragies digestives, de métrorragies ou ménorragies. Chez l'enfant, on préfère souvent le paracétamol en raison d'une possible liaison de l'aspirine avec le syndrome de Reye. (Cf. Effets indésirables). La grossesse, notamment au troisième trimestre contre indique l'emploi des salicylés en raison d'une toxicité foetale cardio-pulmonaire (fermeture prématurée du canal artériel) et rénale et d’un allongement du temps de saignement chez la mère et l’enfant. En cas d'antécédents d'ulcères gastriques ou duodénaux, d'insuffisance rénale, d'asthme, de dispositif intra utérins (diminution de l'efficacité) l'utilisation de l'aspirine sera prudente.

2.2.1.3 Les autres A.I.N.S. employés comme analgésiques

n Il s’agit essentiellement des dérivés anthraniliques (acide méfénamique, Ponstyl) et des dérivés propioniques (ibuprofène, Advil; fénoprofène, Nalgésic...). L’emploi d’un A.I.N.S. comme antalgique, fréquent dans les automédications, impose de bien peser le rapport bénéfices risques en raison d’une pharmacovigilance riche.

n Pharmacocinétique : Malgré certaines spécificités individuelles, on peut retenir plusieurs principes généraux sur la pharmacocinétique des A.I.N.S.: L'absorption digestive est compatible avec une administration orale, la liaison aux protéines plasmatiques est importante, l’élimination est rénale et le métabolisme hépatique. La variabilité des demi-vies d’élimination permet de classer les A.I.N.S. en produit d’action brève (0.25 à 6.8 heures: kétoproféne, indométhacine...) et en produit d’action longue (13 à 68 heures: sulindac, naproxen piroxicam...).

n Les A.I.N.S. actuels sont spécifiques de la Cox1 mais de nouveaux produits spécifiques de la Cox2 sont en développement.

n A.I.N.S. et rhumathologie : Les prescriptions pour indications rhumatologiques représentent une grande part de l'utilisation des A.I.N.S. De la lombalgie à la polyarthrite rhumatoïde, de la spondylarthrite ankylosante à la pseudo polyarthrite rhizomélique, la prescription d' A.I.N.S. a une dimension antalgique. Selon la chronologie de la douleur, il faudra adapter le choix en fonction de la cinétique des produits.

2.2.1.4 Les effets indésirables des A.I.N.S. et de l'aspirine

n Le surdosage à l’aspirine : Sa fréquence et sa gravité chez l’enfant, son évolution pouvant être fatale impose d’en connaître les signes. On a évalué la dose toxique de l’acide acétylsalicylique à 10 grammes en prise unique chez l’adulte et à 100 milligrammes par kilos chez l’enfant. Les signes cliniques apparaissent en quelques heures, inaugurés par des troubles neurosensoriels (précoces chez l’enfant): vertiges, céphalées, sensation d’hypoacousie, bourdonnements d’oreilles. Des troubles digestifs sont souvent associés: douleurs épigastriques, vomissements, nausées. La gravité de ce surdosage réside dans les modifications de l’équilibre acido-basique. Initialement, une alcalose respiratoire secondaire à une hyperventilation liée à la stimulation des centres respiratoires par l’acide salicylique apparaît. Elle entraîne une élimination rénale de bicarbonates et de potassium. Cette alcalose respiratoire est suivie d’une acidose métabolique d’étiologie encore discutée. Une hypoglycémie, une fièvre et des troubles de l’hydratation sont souvent associés. La prise en charge thérapeutique, en milieu spécialisé, associe un traitement évacuateur, épurateur et symptomatique. Le lavage gastrique est indiqué jusqu’à la douzième heure suivant la prise orale en raison d’un ralentissement de la vidange gastrique et de la formation de concrétions par les salicylés. Le traitement épurateur se fait par alcalinisation des urines ou épuration extra-rénale en cas d’intoxication sévère. Le traitement symptomatique comprend la correction des troubles de l’hydratation, de l'hypokaliémie, des troubles métaboliques.

n Accidents gastro-intestinaux (liés à l’inhibition des prostaglandines). Les effets digestifs bénins sont fréquents: épigastralgies, nausées, douleur abdominale, troubles du transit. Les ulcères et les perforations sont bien décrits, pouvant entraîner des hémorragies extériorisées ou occultes, responsables lorsqu’elles se répètent d’une anémie ferriprive. Les A.I.N.S. peuvent déclencher une rectocolite hémorragique ou une maladie de Crohn. Le misoprostol (analogue de la PGE1) traite et prévient ces effets. L'action préventive des anti H2 n'est pas prouvée.

n Accidents rénaux : (liés à l’inhibition des prostaglandines): Chez certains sujets à risque (personne âgée, patients déshydratés, cirrhotiques, insuffisants cardiaque, sujet traité par diurétiques) une insuffisance rénale fonctionnelle peut survenir, indépendamment de la dose et de la durée de traitement. En chronique, l’association avec des diurétiques et surtout les inhibiteurs de l’enzyme de conversion peut conduire à l’insuffisance rénale. Il existe également des risques de nécrose papillaire, d’hyponatrémie, d’hyperkalièmie et d’hypertension artérielle.

n Asthme et bronchospasme : (liés à l’inhibition des prostaglandines) La grande prudence est de règle en cas d'antécédents asthmatiques.

n Réactions cutanées : Parfois mortelles : syndromes de Lyell, de Stevens-Johnson.. Erythème polymorphe, purpura et vascularites sont également décrits ainsi que des réactions bénignes et régressives de tous types: urticaire, rash...

n Réactions hématologiques : Généralement d’ordre immunoallergique, touchant une lignée cellulaire (thrombopénie, leucopénie...). Une aplasie médullaire ou une anémie aplastique sont le lot de traitement chronique.

n Réactions hépatiques : Des hépatites de tous types (exceptionnelles) pouvant se résumer à une simple élévation des transaminases.

n Néphropathies immunocellulaires : En général, il s’agit d’une glomérulonéphrite focale ou diffuse.

n Le syndrome de Reye : Exceptionnel, il se voit principalement chez l’enfant traité par aspirine au décours d’infections virales (varicelle, influenza). Il associe une insuffisance hépato-cellulaire grave et une encéphalopathie aiguë d’évolution mortelle une fois sur deux. Ce syndrome fait préférer, peut être de façon excessive, l’emploi du paracétamol chez l’enfant dans le traitement symptomatique des états fébriles.

n La prise au long cours de fortes doses de salicylés peut entraîner un salicylisme générateur d'une symptomatologie ORL avec parfois des surdités.

2.2.2 Le paracétamol

Le paracétamol est un des métabolites actifs de la phénacétine appartenant à la famille chimique des para-aminophénols. C’est un antalgique antipyrétique dénué de propriétés anti inflammatoires aux doses thérapeutiques. Son association avec des opiacés faibles ou dérivés opioïdes mineurs (codéine ou dextropropoxyphène) est synergique et fait partie du niveau 2 de l ' O.M.S.

2.2.2.1 Mécanisme d'action

n Il est communément admis que l’action antalgique du paracétamol est liée à une diminution de la synthèse des prostaglandines par inhibition de la cyclo-oxygénase. Cette inhibition serait à la fois centrale et périphérique. (cf. mécanisme d’action des A.I.N.S. et aspirine).

2.2.2.2 Pharmacocinétique

n Administré par voie orale, la biodisponibilité du paracétamol est bonne, de 70 à 90 pour-cent. La liaison aux protéines plasmatiques est faible (10 pour-cent). La demie vie d’élimination est de 2 h à 2h30 (elle augmente en cas d’atteinte hépatique). Le pic plasmatique est obtenu en 1 h à 1h30. La métabolisation du paracétamol est assurée par les systèmes enzymatiques hépatiques microsomiaux aboutissant à la formation de métabolites pour l’essentiel glycuro et sulfo-conjugués. Hydrosolubles, ils sont éliminés par voie rénale et représente environ 80 à 90 pour-cent du métabolisme hépatique.

n Le reste du métabolisme fait appel à la voie oxydative et aboutit à la formation d’un métabolite toxique: la N-acétyl-para-benzoquinone-imine. Dans les conditions thérapeutiques usuelles, ce métabolite est rapidement neutralisé par conjugaison avec le gluthation hépatocytaire, donneur de radicaux thiols. La limitation des stocks hépatiques de gluthation implique en cas de surdosage aigu (10 à 15 grammes chez l’adulte et 100 mg/kg chez l’enfant) l’accumulation de ce métabolite toxique, responsable d’une nécrose hépatique aiguë potentiellement mortelle. De ce fait, le conditionnement du paracétamol est limité à 8 grammes par boite.

2.2.2.3 Indications et précautions d'emploi

n Le paracétamol, d'activité analgésique équivalente aux salicylés est généralement prescrit à la dose de 3 grammes par 24 heures en 3 ou 4 prises espacées de 4 heures. Il existe une prodrogue du paracétamol: le proparacétamol, Prodafalgan qui est hydrolysé dans l'organisme en paracétamol, utilisable par voie parentérale. On l'utilise souvent dans les douleurs post opératoires à la dose de 1 à 2 grammes par injection, une à quatre fois par 24 heures. L'utilisation de paracétamol sera prudente chez les sujets alcooliques chroniques, dénutris ou présentant une insuffisance hépatocellulaire chez qui le gluthation hépatique est déjà diminué.

2.2.2.4 Effets indésirables

n Globalement, le paracétamol est bien toléré ,notamment au plan digestif. Ses effets indésirables aux doses usuelles sont rares, le légitimant comme antalgique de première intention chez l'enfant ou le nourrisson. L'utilisation chez la femme enceinte ou allaitante est possible.

n Surdosage au paracétamol : La survenue d'hépatites graves se situe habituellement autour de la dose de 10 à 15 grammes en prise unique chez l'adulte. Cependant chez les patients présentant un déficit en gluthation (dénutris, alcooliques chroniques, femme enceinte) et chez les patients traités par inducteurs enzymatiques (rifampicine, phénobarbital, carbamazépine, phénytoïne) la dose toxique est abaissée à 5 grammes. Contrairement aux surdosages avec les salicylés, la symptomatologie précoce n'a pas de spécificité particulière. C'est du deuxième au quatrième jour après l'intoxication que surviennent des douleurs de l'hypochondre droit associées à une hépatomégalie et à un ictère secondaire à la cytolyse hépatique. Une hépatite fulminante avec insuffisance hépatocellulaire évoluant vers l'encéphalopathie hépatique peut survenir en cas d'intoxication sévère. Si l'atteinte n'est pas majeure, la normalisation des facteurs hépatiques se fait en cinq jours. Biologiquement, il existe une cytolyse hépatique plus ou moins sévère (augmentation des ALAT, ASAT et LDH), maximale entre le 3e et le 6e jour, souvent associée à une choléstase (augmentation de la bilirubine et des phosphatases alcalines). Une chute du taux de prothrombine et des facteurs de coagulation synthétisés par le foie peuvent s'y associer en cas d'insuffisance hépatocellulaire. Le traitement, réalisé en milieu spécialisé, comprend une évacuation gastrique et la neutralisation du métabolite hépatotoxique par un antidote: la N acétylcystéine (Mucomyst, Fluimicil), précurseur du gluthation et donneur de radicaux thiols, SH. Le lavage gastrique est indiqué dans les 6 premières heures suivant l'intoxication et la prévention de l'hépatotoxicité doit débuter le plus tôt possible, sans attendre les résultats de la paracétamolèmie, dés lors que la dose ingérée est supposée supérieure aux doses toxiques. Le traitement par voie orale fait appel au Mucomyst (dose de charge de 140 mg/kg suivie de 70 mg/kg toutes les 4 heures pendant 72 heures). En cas d'impossibilité, la voie intraveineuse est utilisée: Fluimicil à la dose de 150 mg/kg en 15 minutes dans 200 ml de glucosé à 5%, puis 50 mg/kg en 4 heures dans 500 ml de glucosé à 5%, puis 100 mg/kg en 16 heures dans un litre de glucosé à 5%. L'adaptation et la poursuite du traitement par N acétylcystéine se fait en fonction de la paracétamolèmie, dont la gravité est évaluée par le nomogramme de Prescott(courbes de paracétamolèmie).

n Les manifestations cutanés sont rares: rash avec érythème, urticaire, accompagnés ou non de prurit.

n Les manifestations hématologiques sont exceptionnelles: thrombopénie immunoallergique, anémies hémolytiques.

n La toxicité hépatique à dose thérapeutique est exceptionnelle et peut survenir en cas d'atteinte hépatique antérieure, chez les grands alcooliques chroniques, en cas de dénutrition ou de déficit en glutathion synthétase (notamment homozygote).

2.2.2.5 Autres analgésiques périphériques

n La phénacétine et la Noramidopirine ne sont plus utilisées en raison respectivement du risque de néphropathie interstitielle chronique et du risque d'agranulocytose immuno-allergique.

n La floctafénine, Idarac est la seule molécule du groupe des fénines qui reste sur le marché aujourd'hui. Les autres, en particulier la glafénine en ont été retirés en raison d'insuffisance rénale et de choc anaphylactique.

2.3 Les antalgiques de niveau 2

Le passage à ce niveau est légitimé en cas de douleurs modérées à intenses ou dés lors que les douleurs résistent à 2 ou 3 grammes de paracétamol ou d'aspirine. Les antalgiques de niveau 2 sont essentiellement représentés par des associations d'antalgiques de niveau 1 avec des dérivés opioïdes mineurs comme la codéine et le dextropropoxyphène. L'association permet ainsi de potentialiser l'effet analgésique de chacun des constituants. Le paracétamol est l'antalgique périphérique de choix pour ces associations. Ces dérivés opioïdes sont qualifiés de mineurs en raison d'une faible affinité pour les récepteurs morphiniques. L'effet antalgique est donc moindre que celui de la morphine et les effets indésirables sont moins importants.

2.3.1 Les dérivés opioïdes mineurs

2.3.1.1 Mécanisme d'action (cf.  2.4.1)

n Les opiacés, comme les opioides endogènes (enképhalines, endorphines et dynorphines) sont des agonistes des récepteurs morphiniques. On a individualisé cinq types: mu, delta, eta, sigma et kappa. Ces récepteurs sont localisés au niveau de structures anatomiques spinales et supra spinales impliquées dans le contrôle du message nociceptif: corne postérieure de la moelle, tronc cérébral, thalamus et système limbique. Les récepteurs m semblent les plus impliqués dans la genèse de l'analgésie. Les interactions ligands-récepteurs, que ce soit pour les opioides mineurs ou majeurs, aboutissent à une inhibition de la libération de la substance P et donc de la transmission de l'influx nociceptif. Au niveau supra spinal, les opioides renforcent les systèmes de contrôle supra spinaux du message nociceptif en activant le système descendant inhibiteur. Par ailleurs, un effet psychotrope (euphorie, prise de distance par rapport à l'algogène) contribue à l'effet antalgique.

2.3.1.2 La codéine

n Alcaloïde de l'opium, elle est également utilisée comme antitussif et antidiarrhéique. Son effet antalgique est 5 à 10 fois plus faible que celui de la morphine et sa durée d'action est d'environ 5 heures. L'effet dépresseur respiratoire est faible et utilisée aux doses thérapeutiques, elle est assez peu toxicomanogène. Son absorption digestive est rapide, le métabolisme est hépatique (l'action antalgique de la codéine serait dû à sa transformation en morphine au niveau du foie, sous gouverne du cytochrome P450), l'élimination urinaire. La codéine traverse le placenta et passe dans le lait maternel.

n Les présentations de la codéine sont variées. Elle peut être utilisée seule sous la forme d'un dérivé: la dihydrocodéine, Dicodin, d'une durée d'action plus longue (environ 12 heures). Son association au paracétamol est synergique (Codoliprane, Efferalgan codéiné, Oralgan...) et s'utilise à la dose d ' 1 à 2 comprimés 1 à 3 fois par jour. Elle peut également être associée à l'aspirine (Compralgyl).

n Les effets indésirables les plus fréquents sont la constipation, les nausées et la somnolence. Plus rarement: allergies, bronchospasme, dépression respiratoire. Les risques de dépendance et de sevrage à l'arrêt du traitement ne se voient pas aux doses thérapeutiques. Il convient d'ajouter les effets indésirables propres au paracétamol ou à l'aspirine en cas d'association.

n Le surdosage réalise un tableau d'intoxication morphinique (troubles de la conscience, dépression respiratoire, myosis, risque de bronchospasme et de laryngospasme) imposant un traitement en milieu spécialisé par réanimation cardio-respiratoire, lavage gastrique, administration de naloxone et le cas échéant, de N acétylcysteine.

2.3.1.3 Le dextropropoxyphène

n Forme isomère dextrogyre du propoxyphène, le dextropropoxyphène est un analgésique opiacé dérivant de la méthadone ayant un effet analgésique inférieur à celui de la codéine. Il est considéré comme peu toxicomanogène aux doses thérapeutiques. Son absorption digestive est rapide (action par voie orale en 1 h 30 pendant 4h), la métabolisation est hépatique et l'élimination urinaire. La demi-vie d'élimination est de 8 à 10 heures.

n Les présentations du dextropropoxyphène sont variées. Il peut être employé seul (Antalvic: 1 comprimé 3 fois par jour jusqu'à 6 comprimés) ou associé au paracétamol (Di-antalvic: 1 à 2 gélule 3 fois par jour, sans dépasser 6 gélules par jours. Cette association existe aussi sous forme de suppositoires pour un traitement limité à 10 jours en raison du risque d ' anorectite grave). Il peut également être associé en sus du paracétamol à la caféine et à l'aspirine (Propofan), substances potentialisant l'effet analgésique.

n Les effets indésirables sont le plus souvent digestifs. Certaines manifestations imposent l'arrêt immédiat du traitement: réactions cutanées allergiques, hypoglycémies, hépatites cholestatiques, confusions. Il convient d'ajouter les effets indésirables propres au paracétamol ou à l'aspirine en cas d'association.

n Le surdosage survient pour des doses importantes de l'ordre de plusieurs grammes et réalise un tableau d'intoxication morphinique (troubles de la conscience, dépression respiratoire, myosis...) imposant un traitement en milieu spécialisé par réanimation cardio-respiratoire, lavage gastrique, administration de naloxone et le cas échéant, de N acétylcysteine.

2.4 Les antalgiques de niveau 3

Ce sont les antalgiques les plus puissants. On les utilise dans les douleurs sévères et dans les douleurs d'origine cancéreuse. Il faut savoir manier ces produits (liste des stupéfiants, carnet à souches...) et surtout, les utiliser au bon moment. Les antalgiques morphiniques doivent leurs propriétés à la mise en jeu de cinq type de récepteurs morphiniques : mu, delta, eta, sigma et kappa. La pluralité fonctionnelle de ces récepteurs et la disparité des interactions ligands-récepteurs font qu'on distingue 3 catégories de produit : les agonistes purs (complets ou partiels), les agonistes mixtes ou agonistes-antagonistes et les antagonistes purs. La notion d'activité intrinsèque de la molécule (dont dépend l'amplitude de l'effet maximal) définit encore mieux ces catégories : Pour les agonistes purs, cette activité est de 1. Elle est comprise entre 0 et 1 pour les agonistes partiels, égale à 0 pour les antagonistes.

2.4.1 Agoniste pur et complet : la morphine

Alcaloïde de l'opium, utilisée depuis très longtemps, la morphine est la substance de référence du groupe des antalgiques morphiniques. Elle possède une structure penta-cyclique dont la substitution de certains radicaux conduits à des dérivés naturels (codéine) ou à des dérivés synthétiques comme la péthidine, le dextromoramide et le fentanyl. Son risque toxicomanogène ne doit en rien retarder la mise en oeuvre du traitement chez le patient qui souffre.

2.4.1.1 Mécanisme d'action

n La morphine est un antalgique à effet central possédant une action supraspinale et spinale. Au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière, la morphine a une action pré et post synaptique du fait de son agonisme préférentiel pour les récepteurs m qui sont nombreux dans cette structure. En présynaptique (au niveau de la terminaison des fibres afférentes primaires Ad et C), cette propriété aboutit à une diminution de la libération des médiateurs impliqués dans la transmission du message nociceptif (substance P) et de la mise en mémoire de ce message (implication des récepteurs NMDA). En post synaptique, au niveau des neurones nociceptifs ascendants, la morphine entraîne une diminution d'activité de ces neurones par hyperpolarisation, réduisant ainsi le message nociceptif.

n Au niveau central, en particulier au niveau du tronc cérébral (noyau raphé magnus, substance grise péri-aqueducale), la morphine est capable d'activer les voies bulbo-spinales inhibitrices qui se projettent au niveau de la corne postérieure de la moelle épinière et qui sont capables de réduire le message nocicéptif à ce niveau.

n Egalement impliqué dans la genèse de l'analgésie médiée par la morphine, on peut citer son effet psycho-dysleptique, susceptible d'entraîner un état d'indifférence à la douleur.

2.4.1.2 Pharmacocinétique

n La morphine peut être administrée par voie orale malgré une biodisponibilité faible de l'ordre de 20 à 40% (effet de premier passage hépatique important). Sa fixation aux protéines plasmatiques est de 35%. La morphine est glycuroconjuguée au niveau du foie (avec cycle entérohépatique), l'élimination est urinaire (90% en 24 heures). La demi-vie d'élimination est de 4 heures, nécessitant un délai de 4 heures entre les prises afin de garantir une concentration plasmatique stable.

2.4.1.3 Propriétés pharmacologiques

n Action antalgique : Nous en avons vu les mécanismes d'action. Les douleurs par excès de nociception (douleurs ostéo-articulaires, musculaires, vasculaires...) sont généralement bien soulagées par la morphine à l'inverse des douleurs par désafférentation (douleurs neuropathiques...) (cf. 2.5 1).

n Dépression respiratoire : Dose dépendante, elle est secondaire à une diminution de la sensibilité des centres respiratoires au CO2. Cette réalité pharmacologique ne pose pas en pratique de problème clinique majeur car la douleur en elle même constitue un antagonisme physiologique à cet effet de la morphine qui ne doit pas être un frein à la prescription.

n Effet psychodysleptique : Variable d'un malade à l'autre, il se traduit le plus souvent par une sensation d'euphorie et de bien être qui sous tendent le potentiel toxicomanogène. Rappelons le encore, ce potentiel reste exceptionnel chez le patient douloureux chronique et ne doit en rien retarder la mise en oeuvre du traitement.

n Effet sédatif : Fréquent, il apparaît surtout en début de traitement et semble résolutif en quelques jours.

n Action antitussive : Elle est mise à profit avec la codéine.

n Action pro émétisante : Par stimulation de la chemoreceptor trigger zone, elle peut nécessiter la prescription de thérapeutiques adaptées (métoclopramide, Primpéran, métopimazine, Vogalène; dompéridone, Motilium)

n Effets digestifs et urinaires : Le péristaltisme est déprimé par la morphine et la tonicité des sphincters lisses est renforcée. Il en résulte une constipation opiniâtre quasi constante et un retard de la vidange gastrique. Au niveau urinaire, sur des terrains prédisposés (adénome prostatique, sténose urétrale), on peut voir des rétentions urinaires en raison de l'hypertonie du sphincter externe de la vessie et de l'abolition du réflexe mictionnel.

n Action histamino-libératrice : La vasodilatation qui en résulte peut provoquer des hypotensions orthostatiques. La libération d'histamine peut induire également des flushs ou des urticaires accompagnés ou non de prurit.

n Autres effets : La morphine abaisse le seuil convulsif et provoque un myosis.

2.4.1.4 Présentation et utilisation

La prescription de la morphine est justifiée en cas de douleurs intenses aiguës (infarctus du myocarde...) et en cas de douleurs chroniques non soulagées par les antalgiques de niveau I et II de L'O.M.S. Si l'indication préférentielle de la morphine est la douleur cancéreuse, elle ne doit pas être réservée aux cancéreux en fin de vie. La morphine existe sous deux formes :

n Le chlorydhydrate de morphine : Morphine injectable par voie sous-cutanée, intraveineuse, intramusculaire ou administrable par voie orale (solutions parfumées du type Saint Christopher's hospice, dosage allant de 5 à 150 mg par 10 millilitres).

n Le sulfate de morphine : Il permet une libération prolongée autorisant la réduction du nombre de prises à deux par jours. Il existe sous forme de comprimés (Moscontin) ou de gélules (Skenan LP) tous deux dosés à 10, 30, 60 ou 100 mg.

2.4.1.5 Effets indésirables

En lien avec les propriétés pharmacologiques de la morphine, ces effets indésirables doivent être réévalués dans le contexte de l'emploi de la morphine à doses analgésiantes.

n Constipation : quasi constante, on peut la prévenir par une thérapeutique adaptée (Duphalac...)

n Nausées et vomissements : Fréquent en début de traitement, ils répondent bien aux antiémétiques courants (métoclopramide, Primpéran; métopimazine, Vogalène, Motilium).

n Dépression respiratoire: Elle peut être sévère en cas de surdosage.

n Sédation et psychodyslepsie : Somnolence ou parfois agitation. L'effet psychodysleptique induit une sensation de bien être et d'euphorie mais peut provoquer des états confusionnels notamment chez la personne âgée.

n Autres : vertiges, augmentation de la pression intracrânienne, épisodes de rétention urinaire sur terrain prédisposé, hypotension orthostatique et nécessité d'associer un antispasmodique (par exemple un antispasmodique musculotrope comme le phloroglucinol, Spasfon) dans les coliques hépatiques ou néphrétiques.

n Syndrome de sevrage : Il peut survenir quelques heures après l'arrêt brutal d'un traitement prolongé ou après administration d'un antagoniste. Il associe des signes neurovégétatifs et peut être soulagé par la clonidine et les neuroleptiques.

n Surdosage : Le tableau associe une dépression respiratoire, une hypotension, un coma profond avec myosis. Son traitement en milieu spécialisé impose une réanimation cardio-respiratoire et l'administration d'un antidote antagoniste des récepteurs aux opiacés : la naloxone, Narcan (Cf. 2.4.3)

2.4.1.6 Autres agonistes purs complets

n La péthidine, Dolosal a un effet antalgique un peu moins puissant que celui de la morphine et sa durée d'action est plus courte. C'est le seul morphinique qui possède des propriétés spasmolytiques.

n Le dextromoramide, Palfium a un effet plus puissant que celui de la morphine mais sa courte durée d'action ne permet pas son utilisation dans le traitement des douleurs chroniques.

n Le fentanyl, Fentanyl est un morphinomimétique très puissant (analgésie chirurgicale 50 à 100 fois supérieur à celle de la morphine) réservé à l'anesthésie (très utilisé pour les péridurales).

2.4.2 Agonistes partiels et agonistes-antagonistes

A l'inverse de la morphine, ils exposent à l'effet plafond (à partir d'un seuil, l'analgésie n'augmente plus avec l'augmentation des doses) et l'administration d'agonistes-antagonistes (encore appelés agonistes mixtes) peut provoquer un syndrome de sevrage chez des patients préalablement traités par morphine.

2.4.2.1 Agoniste partiel : la buprénorphine

n La buprénorphine, Temgésic est plus puissante que la morphine mais son efficacité thérapeutique est moindre en raison du caractère partiel de l'agonisme m . Cependant la liaison de la buprénorphine aux récepteurs m est si forte que la naloxone, en cas de surdosage, est peu efficace.

n L'effet de premier passage hépatique est important. La buprénorphine se présente sous forme de comprimés sublinguaux dosés à 0,2 mg ou sous forme d'ampoules injectables (1 ml = 0,3 mg). La durée d'action de la buprénorphine est de 6 à 8 heures. Il existe un dosage fort réservé à la prise en charge thérapeutique des sevrages chez les toxicomanes (Subutex). Le Subutex reste sur la liste I, avec prescription limitée à 28 jours sur carnet à souche.

2.4.2.2 Les agonistes-antagonistes

n La pentazocine (Fortal) et la nalbuphine (Nubain) sont des agonistes-antagonistes. Ils sont agonistes des récepteurs kappa et antagonistes des récepteurs mu. Ces propriétés pharmacologiques imposent donc de respecter un intervalle libre entre l'administration de ces produits et celle des agonistes complets afin d'éviter tout phénomène de compétition. L'association avec des agonistes complets est illogique et à proscrire.

n Ces produits agissent rapidement mais ont une durée d'action trop courte pour être utilisés dans les douleurs chroniques.

2.4.2.3 Effets indésirables

n Ce sont les mêmes que les opioïdes forts, à quelques exceptions prés.

2.4.3 Antagonistes purs

n La naloxone (Narcan) est le type même de l'antagoniste pur spécifique et compétitif des opiacés. Elle ne possède aucune propriété agoniste et son indication préférentielle est le traitement des intoxications aiguës par des opiacés (sauf en cas d'intoxication par la buprénorphine où on lui préfère le doxapram) : 0,4 mg par voie intraveineuse puis 0,1 mg par voie intraveineuse jusqu'à la reprise d'une ventilation efficace. Elle est utilisée également dans le diagnostic différentiel de certains comas toxiques.

n La naltrexone (Nalorex) présente une longue durée d'action et peut-être utilisé comme traitement dissuasif chez le jeune toxicomane motivé pour le sevrage et très entouré sur le plan familial.

2.5 Les médicaments adjuvants ou co-analgésiques

On ne doit pas négliger leurs prescriptions sous couvert de la prescription d'un des antalgiques des niveaux de l'O.M.S. Souvent utiles, ils sont parfois essentiels dans la prise en charge thérapeutique de la douleur.

2.5.1 Les antidépresseurs

n Ce sont les produits de référence, utilisés en première intention dans le traitement des douleurs neurogènes, notamment des douleurs des neuropathies périphériques, indépendamment de leurs causes (douleur de désafférentation). L'action antalgique des antidépresseurs est connue depuis longtemps et se manifeste beaucoup plus rapidement (48 heures) que l'effet thymique. Cette action antalgique des antidépresseurs semble indépendante de l'effet thymoanaleptique.

n Les douleurs pouvant être soulagées par les antidépresseurs sont donc les douleurs de désafférentation, migraines, algies faciales, certaines douleurs rebelles d'origine cancéreuse et certaines fibromyalgies où ils offrent une alternative intéressante. Il faut évoquer également ici la douleur morale, intense dans la dépression sévère pouvant être soulagée par les antidépresseurs, la convulsivothérapie et l'approche psychothérapeutique.

n Les antidépresseurs tricycliques (imipramine, clomipramine...) seraient les plus efficaces, à des doses de 75 à 150 mg (augmentation progressive des doses). Cependant, les inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine (fluoxétine, paroxétine, citalopram...), globalement mieux tolérés que les précédents, sont utilisables dans ces indications ainsi que les inhibiteurs sélectifs de la mono-amine-oxydase A (moclobemide, toloxatone).

2.5.2 Les antiépileptiques

n Leur place dans l'arsenal anti douleur est justifiée par l'efficacité de la carbamazépine, Tégrétol, dans la névralgie du trijumeau. Cette classe pharmacologique serait également efficaces dans les douleurs de désafférentations et dans certaines douleurs à caractère paroxystique.

2.5.3 Les myorelaxants

n Globalement bien tolérés, mise à part une somnolence induite, les myorelaxants (tétrazépam, Myolastan; Méphénésine, Décontractyl...) agissent en diminuant les réflexes médullaires polysynaptiques qui génèrent des contractions musculaires réflexes souvent douloureuses. Généralement leur prescription est de courte durée et jamais de manière systématique.

2.5.4 Les anxiolytiques

n Dénués d'activité antalgique, ils sont néanmoins utiles pour traiter des effets indirects de la douleur. Leur effet amnésiant peut être bénéfique.

2.5.5 Les corticoïdes

n De part leur activité anti inflammatoire, les corticoïdes sont utilisés dans le traitement des douleurs d'origine inflammatoire, notamment en rhumatologie et cancérologie ou dans les céphalées dites de tension. Ils agissent sur la douleur de façon indirecte, du fait de leur pouvoir anti inflammatoire. De plus, les corticoïdes ont une action sur l'expression génique entr'autres de médiateurs intervenant dans le contrôle du message nociceptif.

n La voie d'administration peut être locale : transdermique, percutanée, ou en infiltration.

2.5.6 Les antispasmodiques

n Indiqués dans les coliques hépatiques et les coliques néphrétiques, dans les douleurs spasmodiques digestives, urinaires ou utérines, les antispasmodiques se divisent en deux grandes classes pharmacologiques :

  • Les antispasmodiques musculotropes, dénués de propriétés anticholinergiques, agissent directement sur les fibres musculaires lisses. On citera le phloroglucinol, Spasfon; la trimébutine, Débridat...
  • Les antispasmodiques anticholinergiques. Ils agissent en antagonisant les effets muscariniques de l'acétylcholine, entrainant un effet antispasmodique sur les fibres musculaires lisses. On citera la butylhyoscine, Bucospan; la dihexyvérine, Spasmodex...

2.5.7 Autres médicaments adjuvants

n L'exhaustivité est difficile car presque chaque entité nosographique possède une dimension douloureuse. On citera la dihydroergotamine, le sumatriptan et les migraines, les biphosphonates et la maladie de Paget, la calcitonine et l'algoneurodystrophie, la colchicine et la crise de goutte, le dolpyc baume et les douleurs post-zostériennes, les antihistaminiques dans certains prurits ou urticaires, les vasodilatateurs périphériques et la chirurgie du système sympathique dans les artérites, les dérivés nitrés et la douleur coronarienne, les AINS et les chondrodynies etc ...

n Les anesthésiques locaux : On distingue les anesthésiques locaux injectables et les non injectables. La lidocaïne, Xylocaïne, adrénalinée ou non, est indiquée dans les anesthésies locales par infiltration et certaines injections périarticulaires. La xylocaïne en spray ou en gel est indiquée a titre préventif avant un geste endoscopique ou dans le traitement symptomatique de certains états douloureux par l'anesthésie de surface qu'elle entraîne (stomatites, gingivites...)

n Signalons également l'intérêt de certains blocs anesthésiques (à visée diagnostique ou thérapeutique dans l'algoneurodystrophie).

3 Bibliographie

L'intégralité de ce cours peut être trouvé à la référence suivante :

S Schück, H Allain.
La douleur : moyens et stratégies thérapeutiques.
La Revue du Praticien 1997; 47 : 555-69

 

Les antiémétiques

I)                 Définition

Ce sont des méd. destinés à combattre  les nausées et les vomissements.

II)             Médicaments

1)         Antagonistes de la dopamine

1-1)  Metopimazine            VOGALENE

Propriétés

ü Dérivés  des phénothiazines, il est utilisé pour ses effets antiémétiques puissants.

ü Il a par ailleurs des propriétés neuroleptiques et anti cholinergiques faibles.

Indication

Ttt symptomatique des nausées, vomissement, hoquet.

Contre indication

ü Risque de glaucome par fermeture de l’angle.

ü Risque de  rétention urinaire.

ü Hypersensibilité connue au métopimazine

ü Grossesse : l’utilisation de la forme injectable est déconseillée.

Effets indésirables

  • Somnolence

Surveillance

  • Utilisation avec prudence chez l’insuffisance rénale et ou hépatique et chez les âgés.
  • Somnolence

1-2)  Alizapride    PLITICAN

Propriétés

Neuroleptique à effet antiémétique puissant, dénué d’effet  anti cholinergique.

Indication

ü Nausées et vomissement en dehors de la grossesse.

ü Prévention et ttt des nausées et vomissement induits par les chimiothérapies anticancéreuses pour la forme injectable.

 

Contre indication :

Dyskinésies tardives due aux neuroleptiques.

Grossesse et allaitement.

Effets indésirables

vCéphalées, insomnie, vertiges.

vHyperprolactinemie , aménorrhée.

vHypotension orthostatique à forte dose ou à l’injection IV.

Surveillance

Réduire la posologie en cas d’IR sévères.

2)          Antihistaminiques H1

DRAMAMINE

NAUTAMINE

PHENERGON

Indication

Mal de transport

Proposé dans le ttt symptomatique des nausées et vomissement.

Contre indication

  • Liées à l’effet anti cholinergique 
  • Enfant – 3 ans
  • Hypersensibilité a l’un des constituants
  • Grossesse et allaitement

Effets indésirables

-Somnolence diurne

-Effets atropiniques se caractérisant par :

  • Epaississement des secrétions bronchiques, tarissement des secrétions digestives,              salivaires (sécheresse buccal) et lacrymal.
  • Trouble de l’accommodation, constipation, retention urinaire, impuissance, tachycardie, agitation chez les agés.

-Effets tératogènes, justifiants la non utilisation chez la femme enceinte.

 

 

 

 

 

Traitement du reflux gastro-œsophagien

I)                 Cisapride     PREPULSID

Propriétés

Son action est essentiellement liée à une stimulation de la libération de l’acétylcholine au niveau du plexus mésentérique.

Le début de l’action survient entre30 et 60 min, t12 = 10 h avec une excrétion urinaire et fécale

Indication

vReflux gastro_oesaphagien( RGO).

vŒsophagite par reflux gastro-œsophagien.

vTrouble lié à un retard de l’évacuation gastrique

Contre indication

Antécédent d’hypersensibilité au cisapride.

 

 

 

II)             Domperidone   MOTILIUM

Propriétés

Antiémétique puissant accélérant le vidange gastrique

Utilisé aussi pour ses effets anti reflux

T 12 = 7 heures

Indication

  • RGO
  • Troubles fonctionnelles intestinaux (dyspepsie) liés à un trouble de motricité digestive.
  • Nausées, vomi, hoquet.

Effets indésirables

Sécheresse buccal, céphalée, diarrhée, nervosité.

Lors de ttt prolongé à forte doses, possibilité d’aménorrhée et gynécomastie.

 

Contre indication

  • Dyskinésie tardives dues aux neuroleptiques
  • Hémorragie, obstruction ou perforation gastro intestinale.

Surveillance

vRéduire de 30 à 50 % la posologie chez l’insuffisant rénale

vAllaitement : faible passage dans le lait maternel

3)             Metoclopramide                                  CLOPRAME, PRIMPERAN

Propriétés :

  • Neuroleptique dénué d’effets atropiniques, antiémétique puissant par blocage des sites dopaminergiques et dépression des centres des vomissements .parallèlement il a une action stimulante de la sécrétion  de prolactine et sur le tractus gastro intestinal ; une accélération de la vidange.
  • T 1I2 =4 h augmenté  en cas d’IR

 

Surveillance

  • Ø Réduire la posologie chez l’insuffisant rénale .
  • Ø Ne pas le prescrire chez l’insuffisant rénal grave.
  • Ø Association déconseillée avec les neuroleptiques, levodopa, et anti cholinergique (synergie d’effet central)

4)             Brompiride               MEPRAMIDE

Propriétés

Améliore la motricité digestive.

Indication

  • Antiémétiques, troubles digestifs chez les anxieux.
  • Gastrite, dyspepsie
  • RGO
  • Hypo motricité digestive

Effets indésirables

Risque de somnolence.

 

5)             Alginates + antiacides   

ALGICAN

ALGINE

GAVISCAN

TOPAAL

Propriétés

  • Ø Produits formant un gel surnageant à la surface du contenu gastrique, utilisés dans le ttt symptomatique lié à l’acidité gastrique par RGO
  • Ø Ttt des régurgitations des nourrissons pour  TOPAAL

Surveillance

Tenir compte de la présence d’hydroxyde d’aluminium  chez les dialysées chroniques

Possibilité de dépression phosphorée en cas d’utilisation prolongé à forte dose et de diminution de la résorption digestive des méd. associées (intervalle de2 heures entre les prises orales)

 

Anti sécrétoires gastriques

I)                 Inhibiteurs de la pompe à protons

-Lanzoprazol    LANZOR

-oméprazole   AULCER,  MOPRAL,  PROTON

Propriétés

  • Ø Inhibiteurs spécifiques de la pompe à proton H+I K+ ATP ase de la cellule pariétale gastrique. Les IPP diminuent la  sécrétion acide quelle que soit la stimulation car ils tamponnent l’acidité sans supprimer le RGO.
  • Ø Leur durée d’action est prolongée  sup a 24 h, permet une seule prise par jour      
  • Ø Actuellement, on préconise d’employer les IPP associés à 2 ATB : amoxicilline + clarithromycine ou metronidazole + clarithromycine ou encore    en cas de résistance élevée à la clarithromyine afin d’éradiquer une bactérie = helicobacter pilori dont la responsabilité  a été prouvée dans les maladies ulcéreuses  duodénales et gastriques.

 

Indication

Ulcère duodénal  évolutif, ulcère gastrique, œsophagite par RGO

Contre indication

Grossesse allaitement

Effets indésirables

ü Céphalées, vertiges, éruptions cutanées, constipation    

ü Troubles hématologiques exceptionnels, augmentation réversibles des transaminases

II)          Les antihistaminiques H2

PEPTINE, DIGERVIN, ANTAGON, AZANTAC

Propriétés

Réducteurs de la sécrétion gastrique par blocage des récepteurs histaminiques H2 de la cellule pariétale.

Indication

  • Ø Ulcère gastriques ou duodénaux
  • Ø Ttt d’entretien de l’ulcère duodénal
  • Ø Ulcère gastro duodénal lié au stress ou d’origines médicamenteuses.
  • Ø Œsophagite par RGO
  • Ø Hémorragie de la maladie ulcéreuse.

Contre indication

ü Hypersensibilité au produit

ü Grossesse au 1 er trimestre

ü Allaitement

Effets indésirables

  • Ø Céphalées, vertiges, hypersudation
  • Ø Cas exceptionnels de leucopénie, thrombopenie
  • Ø Bradycardie (par voie injectable)
  • Ø Elévation transitoire des transaminases  hépatiques
  • Ø Asthénie, excitation, eruption cutanée, douleurs musculaires, tension mammaires.

 

 

III)          Sulpride      DOGMATIL

                                  DOGMAGEL

Propriétés

Neuroleptiques ayant un effet antiulcéreux

Surveillance

  • Suspendre  le ttt en cas d’hyperthermie  
  • Utilisé avec prudence chez les conducteurs,    les utilisateurs de machines, les sujets âgés, (hypotension), les  parkinsonien , en cas d’IR et en cas des affections cardio vasculaires.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Antiacides et passements gastro intestinaux

I)                 Antiacides

  • Ø Hydroxyde de l’AL                          GASTROGEL                               
  • Ø Hydroxyde de Mg                            MAALOX

                                                                    NEUTRAL

  • Phosphate d’AL colloidal        PHOSPHALUGEL

                                                     RENI

Carbonate de Ca   

Carbonate de  Mg

v        Hydrotalcite        TALCID

 

  Propriétés

  • Les antiacides d’action locale, diminue l’acidité intra gastrique par neutralisation ou effet tampon in situ  ce qui about à la formation d’un composé insoluble, non résorbé par l’intestin.
  • L’effet antiacide  est bref, de l’ordre de 30 à 60 min.

Indication

  • Ø Ttt symptomatiques des gastralgies dues à l’acidité gastriques, hernies hiatales, RGO, dyspepsies.
  • Ø Intoxication accidentelle par les acides
  • Ø Colopathies fonctionnelles.
  • Ø En pédiatrie : RGO accompagné ou non de vomissement et ou d’hémorragies digestives (pour phosphalugel)

Contre indication

ü Dues au magnésium : IR sévères si concentration Mg  sup à 600 mg

ü Dues au calcium : hypercalcémie, lithiase calcique, hyper calciurie.

Précautions d’emploi et surveillance

Le méd. doit être prescrit au moment des symptômes.

Administrer de façon optimale en 3 prises, 1 h 30 âpres repas avec des prises supplémentaires en fonction des douleurs si nécessaire.  

II)            Anti sécrétoires gastriques( IPP, antihistaminique H2, DOGMATIL)

III)        Pansement GI

1) Silicates

                   COLOPATHIL

                   SMECTA

2) Silicones

                          GELOSEDINE

Propriétés

  • Les argiles naturelles sont des silicates d’AL et ou de  Mg.
  • Les silicones sont des polymères de synthèse ne sont pas résorbés et forment une couche protectrice homogène qui tapisse la muqueuse digestive.
  • Radiotransparents, permettent de pratiquer les examens radiologiques en cours de  ttt.

 

 

 

Indication

  • Ttt symptomatiques du météorisme abdominal
  • Ttt des maladies de la muqueuse  digestive (œsophagite, gastrite, duodénite, colopathie fonctionnelle ou organique).
  • Proposés en lavement comme ttt adjuvant ds les rectocolites hémorragiques.

Effets indésirables

vA dose élevée chez l’âgé risque d’apparition des troubles de transit intestinal et surtout constipation

vL’usage prolongé d’un sel  d’AL peut induire une  déplétion phosphorique

IV)         Polyvidone           BOLINAN

Propriétés

vPansement protecteur de la muqueuse digestive

vPuissant absorbant de l’eau et des gaz et fixateur  des toxines microbiennes.

vRadiotransparents

Indication

vTtt symptomatique de certaines manifestations des colopathies fonctionnelles

vHernies hiatales, gastrites, dyspepsies

Surveillance

Du fait des propriétés absorbantes du PA ; éviter la prise simultanée d’une autre médication.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Les anti diarrhéiques

I)                 Def

C’est une médication symptomatique destinées à interrompre l’évacuation exagérée et répétée des matières fécales liquides

II)             Médicaments

1-  anti infectieux

  • Sulfamides non résorbés : GANIDON
  • Hydro quinoléines : INTETRIX, DIREXIODE
  • Antibiotiques : utilisés en cas de diarrhée infectieuse

2- Morphine et dérivés

La morphine ralentit le transit intestinal : ELIXIR

3- Les adsorbants

Ont une action constipante et absorbante de gaz : charbon et sel d’aluminium

 

 

4- Lopéramide                immodium

Indiqué pour le ttt symptomatique des diarrhées aigues ou chroniques quels que soit l’étiologie et l’âge du malade.

5- Les antispasmodiques       DUSPATALIN, BUSCOPAN

Utilisé en cas de troubles coliques

6- Sels de réhydratation orale

Indication

  • Diarrhées aigue
  • Diarrhées chronique

Surveillance

  • Ø Le ttt Les anti diarrhéiques doit être associé à :
  • Ø Une rééquilibration  hydro électrolytique
  • Ø Un régime diététique

 

 

 

 

Les anticonstipants = laxatifs I purgatifs

I)                 Def :

1- Les laxatifs :

Ce sont des méd. donnant des selles normales sans provoquer de coliques ou diarrhées.

2- Les purgatifs :

 Ce  sont des méd. qui accélèrent le transit du contenu intestinal et le rendent plus fluide provoquant ainsi l’évacuation rapide des intestins.

II)             Médicaments

1- Les laxatifs

A base de glycérine employée sous forme suppo ou canule ex : MICROLAX

2- Les purgatifs

  • Ø Sulfate de Mg, sulfate de sodium.
  • Ø Extrait de plantes : rhubarbe, le séné
  • Ø Les huiles : huile de ricin, de paraffine.

 

 

Indications

  • Constipation
  • Trouble de transit post opératoire

Surveillance

Surveiller  et dépister l’apparition :

Affections inflammatoires abdominales

Crises hémorroïdaires

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Les cholérétiques et cholecystokinétiques

I)                 Def

1- Cholérétiques :

Ce sont des méd. qui augmentent la sécrétion de la bile

2- Cholecystokinetiques ou cholagogue

Ce sont des méd. qui agissent sur l’évacuation de la bile contenue dans la  vésicule biliaire en provoquant la contraction des muscles lisses de la paroi de cette dernière, ils sont utilisés en cas de dyskinésie biliaire.

II)             Médicaments

1- Sulfarlem         HEBUCOL

                                   DIBILENEN         cholérétiques

                                   HEPADIAL

2-  dycholium        DYCHOLERGAN

3- Huile d’olive, sulfate de Na et de Mg : laxatif à propriété cholagogue.

4- chophytol, cyanarine, arbiline : extrait des plantes à la fois cholagogue et cholérétique

5- bildux , cantabiline : méd. à la fois cholagogue et cholérétique

6- vitamine B6 ,B12 ,arginine hépacholine sont des méd. chargés de protéger le foie, utilisés en cas d’IH.

III)          indication

ü Trouble des secrétions biliaires

ü Dyskinésie biliaire

ü Petites insuffisance hépatiques

IV)         Contre indication

Lithiase de cholédoque.

 

 

 

 

 

 

 

Les extraits hépatiques

I)                  Def

v Ce sont des méd. qui aident le foie dans son détoxification lorsque cet organe est atteint au niveau cellulaire.

v Ce sont des méd. à visée symptomatique

II)               Médicaments

On les divise en 3 catégories :

1-   Les détoxiquant : favorisent l’élimination des toxines exp : sulfarlem , hepalidine

2-   Les hypotrophiques : qui favorisent l’utilisation des  graisses et évitent le dépôt des graisses dans le foie exp : betaine, choline, sorbitol

3-   Les antiammoniémiques : destinés à aider le foie déficient à transformer l’ammoniaque du sang circulant en urée non toxique.

              Exp : arginine , ornicetil

III)            Indication

ü Hépatites

ü IH

ü Cirrhose

 

Les extraits pancréatiques

I)                 Def

Ce sont des méd. extraits  des glandes animales (pancréas) ils sont souvent associés à  des enzymes.

II)             Médicaments

1- Med associés à des enzymes

Eurobiol , pancreal , pancreanne ,

2- Med associés à des antispasmodiques

Dactilase ‘ spaspenenzyme

3- Med associés à un antiseptique

Mexaforme

III)          Indication

Affections pancréatiques

 

 

 

       SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

DIGITALIQUE

RAPPEL DES DIGITALIQUES

Ce sont des médicaments cardiotoniques.

ACTION

_ Renforcer la contractilité myocardique

_ Ralentissent la fréquence cardiaque

_ Ralentissent la conduction intracardiaque

_ Augmentent l’excitabilité du myocarde

RÔLE INFIRMIER DANS LA SURVEILLANCE

  • · Se rappeler que sous le traitement digitaliques :

- La taille du coeur diminue.

- La diurèse augmente

- Les oedèmes disparaissent et le rythme cardiaque diminue

On retrouve ainsi : la règle des 3R : renforce (action sur la force de contraction),

ralentit (diminution du rythme cardiaque) et régularise (amélioration de la

circulation).

  • · La surveillance a donc pour but d’évaluer l’efficacité du traitement et

d’éviter l’intoxication digitalique.

CRITERES D’EFFICACITÉ

  • · Diminution du poids, disparition des oedèmes, augmentation de la diurèse.
  • · Amélioration de la respiration
  • · Régularisation du rythme de la fréquence cardiaque

SURVEILLANCE

Le risque majeur d’un traitement digitalique est l’accumulation du produit .

Tous les digitaliques exposent au risque de surdosage.

Surveiller donc l’apparition de tout signes évoquant cette intoxication

digitalique :

_ Les troubles digestifs : les 1er signes cliniques d’intoxication

digitalique sont des signes gastro-intestinaux : perte d’appétit, nausées,

vomissements, douleurs abdominales. La constatation de ces troubles

chez un malade sous digitaline doit être un signe d’alarme.

_ Les signes neurosensoriels : céphalées, vertiges, crampes.

_ Le pouls : en cas d’accumulation digitalique, on note une bradycardie

inférieure à 60 et l’apparition d’un pouls bigéminé, c-à-d l’alternance

d’une pulsation forte normale suivis d’une pulsation faible .

_ L’électrocardiogramme : il permet de rechercher des troubles  myocardiques.

_ dosage de la kaliémie et de la calcémie

_ EN CAS D’INTOXICATION DIGITALIQUE :

o Arrêter le traitement et informer le médecin

o Mise en oeuvre du traitement sur avis médical pour corriger les troubles électrolytiques et les troubles du rythme.

o Surveillance du pouls, da la TA, de l’ECG et le dosage des électrolytes.

_ SE RAPPELER QUE :

- il ne faut jamais injecter du calcium par voie IV.

- Il faut réserver une surveillance accrue chez le sujet âgé.

_ ENFIN :

- apprendre au patient à prendre son pouls et à connaître les signes de

surdosage.

- Lui expliquer les modalités du traitement.

- Lui conseiller une alimentation riche en potassium.

- Prévoir la surveillance éventuelle par une personne de l’entourage si le sujet est âgé.

Résumé des actions sympathiques et parasympathiques

Organes innervés

sympathique

parasympathique

cœur

accélération

ralentissement

Vaisseaux sanguins

Vasoconstriction

Vasodilatation

iris

Dilatation de la pupille

contraction

Estomac, intestins

Ralentissement des mouvements

accélération

Sphincters ano-vésicaux

Relâchement

contraction

Glandes salivaires

Salive épaisse

Salive diluée

Glandes sudoripares

sécrétion

0

médiateur

adrénaline

acétylcholine

 

 

SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

DIURETIQUES

I/- DEFINITION DES DIURETIQUES:

Ce sont des médicaments capables d'augmenter la diurèse: ils augmentent l'élimination urinaire de l'eau et du sodium.

II/- ROLE DE L'INFIRMIER DANS LA SURVEILLANCE DU

TRAITEMENT

1/- vérifier les critères d'efficacité du traitement:

  • · Augmentation de la diurèse
  • · Disparition des oedèmes
  • · Perte de poids (si nécessaire)
  • · Normalisation de la tension artérielle chez l'hypertendu

2/- assurer la surveillance:

a)- clinique:

Diurèse (expliquer a u malade de garder les urines dans un bocal)

Poids

Oedèmes

T.A.

E.C.G.

b) - biologique:

Ionogramme sanguin et urinaire

Glycémie

Uricémie

Urée sanguine

Hématocrite

La périodicité des contrôles biologiques dépend de l'affection qui a justifié la prescription des diurétiques, de la réponse au traitement et des diurétiques utilisés.

3/- dépister les effets indésirables :

*signes de déshydratation :

  • · Soif
  • · Sécheresse de la bouche
  • · Hypotension due à l'hypo volémie
  • · Augmentation du pli cutané
  • · Perte importante de poids

* signes d'hyponatremie:

  • · Faiblesse musculaire
  • · Crampes
  • · Étourdissements

*signes d'hypokaliémie:

Crampes

Fatigue

Nausées et vomissements

Augmentation importante de la diurèse

Troubles du rythme cardiaque

*signes d'hyperkaliémie:

  • · Crampes abdominales
  • · Diarrhées
  • · Anxiété
  • · Arythmie…

En cas d'hypokaliémie ou d'hyperkaliémie, aviser le médecin, arrêter le traitement et faire un dosage de la kaliémie+ un E.C.G.

4/- conseiller le malade de :

Suivre un régime sans sel et lui indiquer clairement les aliments défendus et lui proposer une liste de condiments autorisés.

Prendre le médicament le matin (si la prescription le permet) pour limiter les levers nocturnes.

Surveiller son poids dans les mêmes conditions

Consommer les aliments riches en potassium si une supplementation en cet électrolyte est nécessaire (banane, raisin, agrumes, abricot, céréales). Le

médecin peut être amené à prescrire du potassium.

 

La thérapeutique anti infectieuse

Les anti-infectieux

Définition

 Ce sont  des médicaments destinés à combattre l’infection. Ils ont pour rôle d’agir sur des micro-organismes pathogènes exp : les bactéries, les virus, les parasites et les champignons.

Les antiseptiques

C’est une gamme de produit variées destinés à réduire les germes microbiens (bactéries,  virus, parasites et champignons.) sur les tissus vivants, ils sont employés localement sur la peau et les muqueuses.

On distingue des antiseptiques internes et externes

 

Les désinfectants : ce sont des produits toxiques réservés pour les sols, les mures et le matériel exp : chlore, formol.

 

Les antiseptiques à usage externes

 

I)                  Alcools, aldéhydes, acides

1-    Alcools : c’est l’alcool à 40-60% qui à l’efficacité la meilleure, on évitera l’application de 70 à 90 % sur les plaies et les muqueuses.

2-    Formol et formaldéhydes : c’est un désinfectant irritant pour les tissus vivants, utilisé pour stériliser divers matériels.

3-    Acides : utilisés comme conservateur des aliments

Exp : acide acétique 1%, acide benzoïque 0.1 %, acide lactique 2%

 

 

 

II)               Dérivés halogénés et agents oxydants

1-    Chlore  et dérivés chlorés

Exp : Cl2 : désinfectant de l’eau

N2Clo : eau de javel (soluté de dakin)

Chloramine : antiseptique et désinfectant de l’eau

2-    Iodes et dérivés iodés :

Exp : polyvidone iodée : BETADINE

3-    Eau oxygénée H2O2 : agent oxydant

4-    KMnO4 : agent oxydant

III)            Ammonium IV aire :

Ce sont des produits actifs à faible concentration  utilisés comme  désinfectant à usage externe et comme spermicide.

Exp : CETAVLON

          CEBEMYXINE

IV)           Phénols et dérivés voisins :

Trop toxique, irritants et agressifs

Exp : crésol et résorcinol

V)              Les colorants

Exp : violet de gentiane

         Bleu de méthylène

         Eosine aqueuse ou alcoolique.

MEDICAMENT  DES DYSTHYROIDIES

I-                    Leshormonesthyroidiennes

Proprieté

Les hormonesthyroidiens sont representées par la T3 (L_triiodothyronine ou liothyronine) et la T4 (L_tetraiodothyronine ou levothyroxine)

Dansle sang, ellesse lient en partie à desprotienes de transport .seule la fraction hormonale libre est active puisqu’elle peut diffuser dans les  tissus, ou une importante fraction de T4 se transforme par desiodation en T3 ( hormone active) ou en T3 reserve inactve.

La regulation de la fonction thyroidienne s’effectue à l’aide des  hormones thyrostimuline antihypophysaire ou TSH et hormone hypothalamique ou TRH

Les hormones thyroidiennes jouent un role indispensable au niveau delacroissance staturo-pondurale , au niveau de developpement du SNC  ,de la consommation tissulaire d’oxygene .d’autre part elles accelerent le rythme cardiaque.

Produit utilisés

Levothyroxine ( L_T4)                     levothyrax

                                                            L_thyroxine roche

Liothyronine                                     cynomel

Indication

Hypothyroidies d’origine haute ou basse

Freination de la TSH (dans certains goitres)

Contre indication

Hyperthyroidie, cardiopathie ( trouble de rythme cardiaque, insuffisance coronarienne )

Surveillance

Avant d’instaurer lettt, effectuer ledosage deT3,T4 et TSH voire un dosage d’iodemie hormonale

Laposologie preconisée varie selon l’intensité de l’hypothyroidie, l’age du sujet et latolerance individuelle

Chez lessujetsagés ou en cas d’antecedent cardiovasculaire ( apresECG) , commencer pardesdoses faibles et augmenter à par paliersjusqu’a obtention delaposologieefficace

Ne pasmodifier les doses en casdegrossesse

Lasurveillance au long cour sefait sur ledosagedeTSH ( 2 foispar an ) en cas dettt avie

En casdesurdosage on pourrait avoir : troublede sommeil, tachycardie, acceleration du transit, sueurs, amaigrissement, l’apparition de ses symptomes doit faire interemprre lettt durant 24 à 48 h, reprendre ensuite à dosesplusfaibles

Medicament antithyroïdiens de synthèse

Carbimazole                  neo-mercazole 5 mg cp

Proprieté

Les antithyroïdiens de synthèse sont des  produits qui interferent defacon competitive avec lma biosynthese des hormones thyroidiennespar l’inhibition competitive de l’oxydation des iodures et l’inhibition du couplage desiodothyrosine et des iodothyronine

Le carbimazole inhibe en perpherie la conversion de T4 en T 3

( hormone active )

Indication

Hyperthyroidie

Maladiede basdow

Preparation à lathyroidectomie

Effetsindesirables

Surdosage ; hypothyroidie avec elevation de  TSH et augmentation du volume du goitre

Contre indication

Hypersensibilité au carbimazole

Insuffisance hepatique

Necessité  de surveiller lesparametres hormonaux T4 et TSH pendant la grossesse

Allaitement en raison du risque d’hypothyroidie neonatale du nne

Surveillance

Ne pas administrer sansconfirmation biologique de l’hyperthyroidie

Surveiller laformule sanguine avant et au debut de ttt puis chaque semaine durant les 6 premieres semaines de ttt et pratiquer un hemogramme devant l’apparition de fievre d’angine ou de toute infection

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Hormones pancreatiques

L’insulinotherapie

Proprieté

L’insuline est une hormone polypeptidique secreté physiologiquement par les cellules beta des ilots de langerhans pancreatiques ( lescellules alpha secrete leglucagon et   lasomatostatine

Elleaun effet hypoglycemiant par regulation de la penetration cellulaire du glucose , effet sur le metabolisme du glycogene et inhibition de la neoglucogenese

L’insuline aegalement des actions anaboliques s’exerce sur le metabolisme des lipides et des protides

Lasecretion de  l’insulineest :

Stimul é par le sucre, l’arginine, la lysine, les acides gras et les corpscetoniques

Augmenté par les beta2 mimetiques, l’acethylecholine, le glucagon, la cholecystokinine

Diminué par les alpha2 mimetiques,la somatostatine, le cortisol,

L’insuline favorise l’hypokaliemie et l’hypomagnesemie

On peut classer les differents types d’insuline en fonction :

1 de leur structure ( insuline animale(n’est plus utilisé), humaines, hemisynthetique ou biogenetiques

De leur cinetique

Action rapide ( moins de 8 heures)

Action intermediaire ( 8 à 20 h)

Action prolongée ( plus de 20 heures )

Leur mode d’injection

Insuline ordinaire : injectable par toutes les voies et qui peut etre mise dans tous les systemes d’injection (seringues, stylos, pompes )

Insuline NPH :

 

Médicaments de l’insuffisance rénale chronique

I-                  Chélateur de phosphore

-Carbonate de calcium   3.85 g                           CALCIDIA

Propriétés

  • Ø L’apport calcique important entraine une augmentation de la calcémie avec freination de la parathormone et diminution de la phosphorémie.
  • Ø Le carbonate de Ca est un anti acide puissant

Indication

Hypocalcémie et hyperphosphoremie des insuffisances rénales chroniques.

Carence calciques de la grossesse, de l’allaitement et de la croissance.

Ttt des déminéralisations osseuses, ostéoporose.

Rachitisme en complément de la vitaminothérapie D

Surveillance

Arrêter le ttt si la calciurie sup à 360 mg  24 chez l’adulte et 5 à 6 mg  kg 24 h chez l’enfant

En cas d’association à la vit D, surveillance biologique indispensable

II-                ERYTHROPOITINE   EPREX (sc,iv)

Propriétés

  • Ø C’est une glycoprotéine secrété surtout par des cellules e de l’épithélium vasculaire péri tubulaires rénaux. Sa production est réduite en cas d’IRC.
  • Ø Elle est fabriquée par génie génétique et corrige le déficit en érythropoïétine et stimule l’érythropoïèse.
  • Ø T 1 2 = 4 à 7 h en IV

Indication

Ttt de l’anémie des IR dialysés au stade préterminal Del’ IR

Contre indication

Allergie

HTA sévères

Grossesse et allaitement

Surveillance

  • Une suplémentation en fer est nécessaire du fait de la mobilisation des réserves en fer  de l’érythropoïèse.
  • Utiliser avec prudence en cas d’HTA de maladies vasculaires, d’antécédent convulsif.
  • Réponse au ttt réduite en cas d’infection ou d’hyperparathyroïdie.
  • Surveiller le taux d’hémoglobine, son augmentation rapide expose à une majoration du risque d’HTA et de crise convulsive.

 

 

 

 

Les antibactériens urinaire

I-                              Quinolones de 1 ère génération

Propriétés

ATB à indication thérapeutique limitée aux infection des voies urinaires basses, leur spectre est orienté uniquement vers les entérobactéries ( salmonella, shigella, E. coli )

Indication

Infection urinaires  à germes sensibles

Surveillance

Eviter l’exposition au soleil et aux rayonnements UV

Prudence chez les malades ayant des antécédents de convulsion

IR et  IH sévères pour fluméquine.

Produits utilisés

Fluméquine                                APURONE cp

Acide nalidixique                       NALIXENE cp

Acide oxolinique                        UROTRATE cp  

II-                           Quinolones de 2eme génération (voir ATB)

III-                      Triméthoprime           WELCOPRIM             cp

Propriétés

  • Ø Bactériostatique actif sur les entérobactéries et à degré moindre sur : klebsiella, serratia, vibrio cholerae, haemophilus influenzae.
  • Ø Elimination urinaire rapide.

Indication

Infection urinaire basses non compliqués à germes sensibles.

Surveillance

Réduire les doses de moitié chez les insuffisants hépatiques et rénaux.

Contre indication

  • Ø Grossesse et allaitement.
  • Ø Ne pas administrer aux enfants.
  • Ø Anémie mégaloblastique due à un déficit en acide folique
  • Ø IR et IH
  • Ø Antécédents d’hypersensibilité

 

IV-                     Triméthoprime + sulfamide (voir ATB)

Sont des bactériostatiques.

Indiqué en cas de méningite, Inf. digestive, Inf. orl, Inf. urogénitales

V-                        Sulfamides urinaires

Propriétés

Sulfamides antibactérien et bactériostatique à élimination importante sous  forme active dans les urines.

Contre indication

IR et IH sévères

Affection hématologiques

Hypersensibilité connue aux sulfamides

Exposition au soleil

Grossesse et allaitement

Prématuré et nné inf. à 30 mois

 

 

Précaution d’emploi et surveillance

Assurer une diurèse abondante et alcalinisante au cours  des ttt.

Produits utilisés

sulfaméthizole   80 mg     

nitroxoline  80 mg                       NICENE cp

pyridoxine    40 mg

sulfaméthizole   100 mg               RUFOL        

VI-                     nitrofurane urinaire

Propriétés

vAntibactérien de la famille de nitrofurane, éliminé par voies urinaire sous forme active

vSpectre d’action : E. coli, staphylocoque, entérocoque

Indication

  • Infection urinaire basse non compliquées à germe sensible
  • Employé chez la femme

 

Contre indication

vNné  inf. à 1 mois

vGrossesse au cours du dernier mois

vAllaitement

vInsuffisance rénale sévère, anurie, oligurie

Surveillance

Réduire la posologie    en cas d’IR

Administrer aux cours des repas et acidifier les urines

Produits utilisés

Nitrofurantoine                   FURADANTINE      

                                                FURADOINE

VII-                 Oxyquinoleine

Nitroxoline                          NIBIOL FORTE   cp

Propriétés

vAntibactérien actif sur les germes gram+ et gram – et antifongique actif sur le candida

vEliminé en partie sous forme actif par voie urinaire

Indication

Infection urinaire basse non compliqué à germe sensible surtout chez la femme.

Surveillance

Utiliser avec prudence chez les insuffisants rénaux et hépatique et ne pas prolonger le ttt au delà de 4 semaines sans un nouvel examen médical

VIII-              Pivmecillinam           SELEXID

Propriétés

C’est un antidinopenicilline à large spectre d’action

Indication

Infection urinaires dues aux germes sensibles

Contre indication

  • Ø Hypersensibilité aux pénicillines  et aux céphalosporines
  • Ø Infection virale (exp : herpes).
  • Ø Association avec allopurinol (risque accru d’accidents cutanés).
  • Ø Enfants
  • Ø Grossesse

Surveillance

vAdapter la posologie en cas d’IR

vSuspendre le ttt en cas  d’allergie

vAllaitement : à forte dose le produit passe dans le lait maternel

IX-                     Autre antibactérien urinaires

Pénicillines

Céphalosporines

Aminosides.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Médicaments de la lithiase urinaire

I)                 Def

Ce sont des méd. destinés à normaliser une anomalie biochimique spécifique (hyperoxalurie, hyperuricurie, hypocitraturie ) ou à combattre les effets directs ou indirects d’une pathologie dont l’expression clinique dépasse le cadre de la lithiase.

II-             Le ttt médicamenteux

Il est en fonction de la nature de la lithiase

II-1- Lithiase non calcique

II-1-1-La lithiase urique

Causes : elle est dues à une précipitation de l’acide urique à un PH urinaire voisin de  5 à PH sup à 6 l’acide urique est très soluble.

Ttt : la base du ttt est donc l’alcalinisation des urines 

-Bicarbonate de Na (4 à 8 g j)

-Citrate de potassium    

-Allopurinol           ZYROLIC : c’est un inhibiteur spécifique de la xanthine-oxydase et réduit la production endogène de l’acide urique et permet de normaliser l’uricémie et l’uricurie.

II-1-2-Lalithiase de 2.8 dihydroxydénine

Evite l’oxydation de l’adénine soluble en dihydroxy- 48 adénines très peu soluble responsable de calcul.

II-1-3-La lithiase cystinique

Cause : résulte de l’excrétion urinaire excessive de cystine du fait d’un trouble héréditaire de la réabsorption tubulaire de cet acide aminé peu soluble.

Ttt

Réduction des aliments riches en méthionine (precurseur de la cystine)

Bicarbonate de sodium ou de potassium, citrate de potassium en quantité suffisante pour maintenir un PH urinaire  sup à 7 .5ou la solubilité de la cystine est importante sous contrôle de mesures fréquentes du PH à l’aide de bandelette urinaires

Utiliser la d-pénicilliamine, la thiopronine, le captopril ; molécule capable de former des complexes solubles avec la cystéine et d’empêcher sa transformation en cystine   peu soluble dont l’élimination est responsable de complication rénales de la maladie.

II-2- Lithiase d’infection

Cause : infection des voies  urinaires   par les germes possessifs de l’uréase qui sont responsables de la formation ou de la croissance des calculs

Ttt

Un ttt anti infectieux prolongé doit être……

 

II-3 Lithiase calcique

Causes

Les calculs sont faits soit « d’oxalate de calcium » soit de « phosphate de calcium » soit d’un mélange des deux.

Ttt :

1-L’hyper calciurie = calcium urinaire sup à 0.1 mmol kg j

L’instauration d’un régime, si l’hyper calciurie persiste  on peut avoir recours aux :

Diurétiques thiazidiques ( hydrodilorthiazide, chlortalidone)

2-L’hyperoxalurie : oxalurie sup à 0.45 mmol j

Pyridoxine : permet de réduire la production endogène d’oxalate et de diminuer ainsi l’oxalurie.

Allopurinol, succinamide

3-Déficits relatif ou absolus en inhibiteurs de cristallisation

Exp : magnésium, citrate

Suplémentation en Mg : peuvent former des sels solubles avec l’oxalate peut réduire le risque de cristallisation oxalocalcique.

Supplementation en citrate et en bicarbonate : réduit l’hypocitraturie, son effets sur le ph, le citrate agit comme complexant du calcium urinaire et réduit la vitesse de cristallisation tant des phosphate que des oxalates de calcium.

Utilisation des inhibiteurs de la cristallisation urinaire en particulier : les glucosaminoglycans ( heparan sulfate, pentosan polysulfate ).

Conclusion :

La maitrise de la maladie lithiasique ne peut être durable obtenue sans une association des techniques  urologiques modernes d’élimination des calculs in situ et des mesures médicales généraux ou spécifiques de prévention des récidives. Ces dernières doivent s’appuyer sur la connaissance de la composition des calculs et des facteurs de risque biochimiques urinaires dont la cause doit être recherchée par l’interrogatoire du patient, l’examen clinique et l’enquête nutritionnelle.

Les mesures prophylactiques sont dans la majorité des cas d’ordre diététique, les ttt médicamenteux devant être réservés aux lithiases rebelles.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Médicament du système nerveux autonome

Généralités

Le SNA ou végétatif est la partie du système nerveux qui assure la régulation des fonctions viscérales indépendantes de la volonté : circulatoires, respiratoires, digestives, endocriniennes, métaboliques

El est formé d’une double innervation sympathique et parasympathique issue de centres nerveux spécifiques qui innervent la plupart des tissus de l’organisme : le cœur, les vaisseaux, les poumons, le tube digestif.

Les médicaments modifiant le fonctionnement de ces systèmes exerçant des effets variés au niveau de nombreux organes, ils pourront soit stimuler (augmenter) les effets, soit inhiber (diminuer) les effets des deux systèmes.

Au niveau de nombreux tissus, les systèmes sympathiques et parasympathiques exercent des effets opposés et sont en équilibre, dans la plupart des cas, diminuer les effets d’un des 2 systèmes revient en fait a potentialiser l’autre, ainsi administrer un médicament qui inhibe le système parasympathique augmente les effets du système sympathique.

 

Les médicaments sympathomimétiques

Généralités :

Il existe classiquement 2 types de récepteurs adrénergiques ; les récepteurs alpha et les récepteurs beta. Chaque type de récepteurs a été lui même divisé en 2 sous types  alpha 1et 2 ; beta 1 et 2

La liaison d’un  méd. sur ces récepteurs va entrainer un effet pharmacologique différent selon le tissu consideré.il s’agit d’un effet direct sur le récepteur et on parle soit de médicament direct ou sympathomimétique direct ( stimulation de récepteur ) soit de méd. antagoniste direct ou sympatholytique direct ( blocage des  récepteurs).

Médicament

1)  les alphas 1 mimétiques

Ce sont des  méd. qui conduisent à une contraction des muscles lisses.ils  sont utilisées en cas de :

ü Hypotension orthostatique exp : midodrine

ü Congestion nasale exp : naphazoline

ü Migraine exp : ergotamine

ü Contraction de  l’utérus et hémorragie après accouchement exp méthylergometrine.

2) les alpha 2  mimétiques

Ce sont des antihypertenseurs

exp :

clonidine                      CATAPRESSON

rilmenidine                  HYPERIUM

3) les Beta 1  mimétiques

Ont quatre propriétés pharmacologiques au niveau du cœur

— un effet inotrope positif : renforcent de la contractilité cardiaque

— Effet  chronotrope positif :aug du rythme cardiaque.

— Effet  batmotrope positif : aug de l’excitabilité cardiaque.

— Effet dromotrope positif : augmentation de la conduction intracardiaque.

Exp : dopamine

Isoprenaline           isuprel

Dobutamine          dobutrex

4) les Beta 2  mimétiques

Ce sont des méd. utilisés l’asthme pour leurs propriété bronchodilatatrice et ds la menace d’accouchement prématuré pour leur effet utero relaxant

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Les médicaments sympatholytiques

1)  Les antagonistes alphas 1

minipress

mediatensyl

Utilisés comme antihypertenseur

vidora                       utilisé comme antimigraineux

Certains neuroleptiques : alpha 1 - : entraine une action sédative

2) Les antagonistes alphas 2

Yohimbine          utilisé en impuissance, peu utilisé en hypotension orthostatique.

Les antagonistes betas

Ces méd. sympatholytique ou beta bloqueurs (beta bloquant) se caractérisent par leur action de blocage plus ou moins spécifiques des récepteurs beta.

Les bétabloquants sont indiqués  essentiellement en :

  • Ø Cardiologie : angor, HTA, arythmie
  • Ø ttt de la migraine
  • Ø ttt du glaucome

Ils sont contre indiqués en cas :

ü D’insuffisance cardiaque

ü De l’asthme

ü Bradycardie.

Ce sont des méd. qui ne doivent pas être interrompus brutalement ; car il  existe un risque de troubles de  rythme.

Insister sur l’importance du suivi cardiologique (ECG, TA).

Surveiller la glycémie chez les diabétiques car les antagonistes betas masquent les signes d’hypoglycémie.

Avlocardyl

Visken

Trasicor

Sectral

Les médicaments parasympathomimétiques

I)                 Généralités

Il existe une double innervation sympathique et parasympathique au niveau de tous les tissus

L’action de l’acétylcholine  provoque schématiquement :

  • Une bradycardie sinusale
  • Une diminution de la conduction de la auriculo-ventriculaire
  • Une vasodilatation conduisant à une hypotension artérielle
  • Une augmentation de toutes les secrétions de l’organisme et une contraction de la musculature lisses (bronchique, intestinale, vésicale….)

II)             Les parasympathomimétiques directs

Sont nombreux et leurs utilisation sont limités aux collyres antiglocomateux

Glacostat

Nicopatch destinés au sevrage tabagique

III)          Les parasympathomimétiques indirects

1) Inhibition de l’acétylcholinestérase

L’acétylcholinestérase est l’enzyme qui dégrade l’acétylcholine .ces inhibiteurs spécifiques renforcent les effets physiologiques de l’acétylcholine.

Utilisés dans les atonies intestinales et vésicales postopératoires ou la myasthénie

               MESTINON (faiblesse musculaire)

              PROSTIGMINE

2) Libération de l’acétylcholine

Cisapride           prepulsid

Indiqué ds le reflux gastro-œsophagien, habituellement il peut entrainer des  douleurs abdominales ou des diarrhées et modifier la résorption intestinale des médicaments associés.

 

 

Les médicaments parasympatholytiques

Définition

Les parasympatholytiques sont des antagonistes cholinergiques directs qui inhibent l’action de l’acétylcholine au niveau des récepteurs muscariniques

Effets physiologiques

ü Les anticholinergiques sont des spasmolytiques et antisecretoires

ü Modérément bronchodilatateurs

ü Sur le plan neurologique ils peuvent être utilisés ds le ttt du parkinson

Indication

Les anticholinergiques sont indiqués en cas de :

  • Spasmes digestifs (colite)
  • Spasmes biliaires
  • Utilisés ds le domaine pulmonaire comme antitussif ou antiasthmatique (bronchodilatateurs)
  • Ulcère

Produits

Le chef de file est l’atropine (alcaloïde extrait de solanacées)

TERSIGAT

ATROVENT                 bronchodilatateur

ARTANE                      antiparkinsonien

BUSCOPAN   , SPASMODEX    antispasmodique

Surveillance

Faire attention aux effets intestinales chez le sujet âgé  (exp: confusion).

 

 

 

 

 

Les médicaments  psychotropes

 

Definition

cesont des substances qui modifient l’activitémentale ils agissent sur :

L’etat de l’humeur : on parled’une fonction thymique

La vigilance : on parle d’une fonction nootique

Classification

Lespsychotropessont classes en 4 groupes

1-      Lespsycholeptiques

Ce sont dessubstances qui :

Diminuent l’activité mentale

Diminuent la vigilance

Depriment le psychisme. On distingue :

-          Les neuroleptiques = (thymoleptiques)

-          Lestranquilisants = (anxiolytiques)

2-      Lespsychoanalytiques

Cesont dfessubstancesqui

Augmentl’activitémentale

Stimulele psychisme. On distinguie :

Lesantidepresseurs

Lespsychostimulants : nooanalytiques : stimulent lavigilance

3-      Les psychodysleptiques

Ce sont dessubstansesqui

Perturbele psychisme

Sont dangereuses  (stupéfiantes, hallucinogenes)

4-      Lespsychoisoleptiques

5-      Cesont dessubstancesqui regularisent l’activité mentale, utiliséesdans lespsychoses maniacodepressives.

Lesneuroleptiques

I-                    Generalités

Cesont des psychotropes qui agissent sur l’activité mentale

Ce sont desantipsychotiques qui agissent sur : le psychose , l’agressivité, ledelire, l’hallucinations, et l’agitation.

II-                  Mecanisme d’action

Les neuroleptiques agissent en interferant avec les mediateurs du snc et  surtout sur ladopamine ; cesont desantidopaminergiques par deuxmecanismes :

-         Empechent lestockage de la dopamine dans les granulesdeterminaisons neuronales.

-         Bloquent les recepteurs dopaminergiques

III- indication

Cesont desproduits utilisés en psychose .trois effets sont recherchés :

-         Un effets sedatif de l’agressivité

-         Agissent sur le delire et l’hallucination

-         Un effet desinhibiteur

III-              Classification des neuroleptiques

IV-             Effetssecondaires

V-                Sont nombreux et variable d’un produit à l’autre

1-    Effets neurologiques : peuvent induire lamaladiedeparkinson qui se manifestepar une :

-         Une rigidité

-         Un tromblement motrice

-         Un tromblement derepos

2-    Effets anti cholinergiques : se manifeste par :

-         Tachycardie

-         Hypotension

-         Constipation

3-    Effets endocriniens : dépriment la libido

VI-             Surveillance

Ne pas consommer de boissons alcoolisées pendant le ttt

Eviter l’exposition au soleil (pour les phénothiazines)

Utiliser avec  prudence chez les parkinsoniens, chez les âgés, (sédation, hypotension), en cas d’affection cardiovasculaires grave, d’insuffisance rénale et ou hépatiques ( risque de surdosage )

En cas d’hyperthermie il faut arrêter le ttt

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Les anxiolytiques (tranquillisants et hypnotiques)

I-                   Generalités

Leshypnotiques sont desmed qui induisent le someil .

On distingue 3 types d’insomnie :

1-    D’origine somatique : douleur

2-    D’origine d’intoxication : tabac ou à l’utilisation desmed

3-    D’origine psychique

II-                Classification

Les carbamates

Meprobamate                           EQUANIL : utilisé comme tranquilisantsdesalcoooliques

Mephenizines          DECONTRACTIL : decontracturant musculaire

Ilsentrainent deseffets indesirablesgraves :

Agranylocytoses

Chocs  en cas  de surdosage

Sont des  inducteurs enzymatiquesdonc il y aura un probleme des interactions

Entrainent des sevrages

Les barbituriques

Sontdeshypnootiques  tres anciens

Sont  desdepresseurs puissantsdu SNC peuvent aller d’une simplesedation versun coma peut avoir decescar ilsont une faible margetherapeuitique

Leurderivés soufrés peuvent etre utilisés en anesthesie voie IV

THIOBARBITAL                  THIOPENTAL=nesdonal : anesthesique

Phenobarbital                          gardenal = hypnotique

Effets  indesirables

Sont desinducteurs enzymatiques avec forte accoutumance ; toxicomanie

Ilsont beaucoup des interactions medicamenteuses

Peuvent entrainer une depression respiratoire

Les antihistaminiques sedatifs

Le plus couramment utilisé est :

L’hydroxyzine                ATARAX

IL n’entraine pas de  dependance , ni de syndrome desevrage

Lescarbamates , lesantihistaminiquessedatifs et les barbituriques ont tres largement cede dans le ttt de  l’anxiete

Les benzodiazépines

Indication

Toutesles Les benzodiazépines ont quatre actions

1-    Anxiolytique

2-    Hypnotique

3-    Myorelaxant

4-    Anticonvulsivante

Classification

Les benzodiazépines se different selon leur metabolisme et leur pharmacocinetique( t 1 2)

Les benzodiazépines hypnotiques

t 1 2 sup 20 h ( longue)

nitrazepam   MOGADON

t 1 2 (5-20)(intermediaire)

loprazolam        havlane

t 1 2 (2-5h) (courte)

triazolam                 halcion

les benzodiazepines anxiolytiques

t 1 2   : 5-24 h (intermediaire)

bromazepam            lexomil

alprazolam              xanax

lorazepam                temesta

t 1 2 : sup à 24 h (longue)

clorazepate              tranxene

prazepam                  lysanxia

diazepam                      valium

chlordiazepoxide             librax

avantage des  BZD

peu d’accoutumance

perturbepeu laqualité du sommeil

large marge therapeutique

effets indesirables

potentialisation avec l’alcool

accident de sevrage au moment d’arret du ttt

effet amnesiant decertainsperoduits

contrte indication

myastenie

insuffisance respiratoire majeur

grossesse , allaitelment

allergie

surveillance

eviter tout ttt prolongé et ou à forte dose et diminuer p^rogressivement lesdoses afin d’éviter les phénomènes de rebond et desevrage

utiliser avec prudence en cas d’IR et  IHmoderée chezles conducteurs et utilisateurs de  machines et en cas d’IR et necessitera lareduction de la posologie et en cas d’IR ou de myasthenie

prevoir la prescription à courte durée (quelques jours à quelques  semaines selon les cas)

Les cyclopyrolones

Zopiclone                     imovane

Indiqué en cas d’insomnie de toute nature

Contre indiqué en cas de :

Hypersensibilité

Enfant inf à 15 ans

IR decomposé

Grossesse et allaitement

Les imidazopyrines

Zolpidem                            STILNOX

C’est un hypnotique apparenté aux BZD à action rapide

Contre indiqué en cas : grossesse et allaitement

Enfant  inf à 15 ans

 

 

 

 

Les antidépresseurs

Generalités

La depression est une maladie psychiatrique , s’accompagne d’une baisse de l’activité mentale. C’est un etat desouffrance se traduit à differents niveaux :

1-    Au niveau de l’humeur

-         Baisse du tonus

-         Tristesse

2-    Au niveau de l’activité mentale :

-         Troux de memoire

-         Difficulté de la concentration

-         Incoordination des idées

3-    Au niveau des activités psychomotrices

-         Malade inhibé, n’agit pas

-         Ne prend pas de  decision

-         Refuse le contact avec d’autre personnes

Symptomes :

Insomnie

Manque d’appetit

Mal de tete

Mecanismed’action

Lesantidepresseurs agissent en augmentant les MAO cerebrales exp : serotonine, noradrenaline , adrenaline soit :

Par inhibition de  recaptage presynaptique de maniere non specifique (exp : les tricyclines)

Par inhibition de la degradation de ces amines (exp : inhibiteursde monoamines oxydase= IMAO

Par  favorisation de leur synthèse en augmentant l’apport des precurseurs

Indication

Elles varient selon les principes actifs .

Etats depressifs : melancolie, depression reactionnelle, nevroses depressives, depressions au cours d’affections organique, depressions masquée par un symptome somatique

Akinesie dans la maladie de parkinson

Algies rebelles : migraines, cephalés

En pediatrie pour traiter les troubles de comportement , les terreures nocturnes et enuresie en dehors de pathologie organique.

Classification

Les tricyclines

Imipramine              TOFRANIL

Chlomipramine           ANAFRANIL

Les tetracyclines

Maprotiline              LUDIOMIL

Lesinhibiteurs des monoamines oxydase= IMAO

Iproniazide                   MARSILID

Les precurseurs

5 hydroxytryptophane : precurseur de la serotine

Les antidepresseursdivers

Fluoxetine                PROZAC

Effets indesirables

Risque de suicide avec lesproduits psychotiques

Risquede  reactiver les delires et de reactivation

Risque d’augmentation de l’angoisse et de l’insomnie

Effets anticholinergiques : retention urinaire

                                               Sechresse buccale

Risque d’hypo ou d’hypertension

Contre indication

Glaucome par fermeture de l’angle

Syndrome de  prostate

Prudence des interactions medicamenteuses et alimentaires (produits riches en NH2= fromage + IMAO)

Insuffisance hepatique et coronarienne

Hypersensibilité connue aux differents  produits

Surveillance

Selon le stade de l’etat depressif, l’antidepresseur sera utilisé :

Par voie parenterale pour le ttt d’attaque , dans le cas à haut risque suicidaire et le plus souvent en milieu hospitalier à la dose moyenne de 75 à 150 mg à atteindre progressivement en

Apres 10 à 20 j de ttt le relais est pris par la voie orale en ambulatoire à posologie identique ou legerement superieure en ttt d’entretien

Un acces depressif necessite un ttt minimum de 6 mois, ladepression posologique se fera progressivement (exp :1 cp tous les 15 jours )

Au debut du ttt surveiller lesmalades à risques suicidaire

Quelque soit laclassed’antidepresseur utilisé, l’action antidepressive ne se manifeste qu’apres un delai de 10 à 20 jours

En casde grossesse si un ttt antidepressif est necessaire, utiliser l’imipramine ou amitriptyline

L’associationd’un BZD est tres frequement employé pour lutter contre l’anxieté mais  ne semble pas proteger contre le risque suicidaire

En regle generale, il faut respecter un delai de 15 j apres l’arret des IMAO pour pouvoir entreprendre sans risque un ttt par antidepresseur tricyclique.

Employer avec prudence chez les conducteurs, lesalcooliques car majoration de l’effet sedatif.

 

 

Les psychoisoleptiques = régulateurs de l’humeur

Ce sont des substances indiquées ds la psychose maniacodepressive, et rendent l’humeur à la normale.

Generalement sont des  sels de lithium

Theratithe(cp : 250 mg) = Co3(Li)2

Gluconate                           = neurotithium ( amp buvable 1 à 2 g par j)

Effets indesirables

Ils ont une marge therapeutique etroite donc risque d’intoxication

Il faut donc surveiller la lithiemie

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Les  antiparkinsoniens

Generalités

La maladie de  parkinson est associée à une destruction des neurones dopaminergiques qui participent au contrôle des activités motrices extrapyramidales, en inhibant les neurones cholinergiques.

Oncherche au moyen de ttt, soit à compenser un deficit en dopamine, soit à diminuer l’hyperactivité cholinergique.

Classification

L.DOPA

On ne peut pas  directement supplementer le cerveau en dopamine qui ne franchit pas la BHE.on administre un precurseur = la L DOPA qui est transformée en dopamine par decarboxylation . pour que cette transformation n’ait lieu que dans le cerveau , on administre simultanement un inhibiteur de la dopa decarboxylase (exp : carbidopa, benserazide)

Sinemat                       = L.dopa + carbidopa

Modopar                      =L.dopa + benserazide

Effets secondaires

Mouvement anormaux involontaires (si dose augmenté)

Vomissement ;utiliser « motilium » qui bloque lesrecepteurs  de  dopamine en peripherie

Hypotension orthostatique et des alterations psychiques

Surveillance

Expliquer au patient et à la famille à quoi ressemblent lesmouvement anormaux

Ne pas administrer chez ces patients de la vit B6 qui inactive leseffets de L dopa ,ni desneuroleptiques (antagonistes dopaminergiques)

Agonistes dopaminergiques

Parlodel

Dopergine

Celance

Lespotentialisateurs delaDOPA

Selegiline          DEPRENYL

C’est un IMAO souvent utilisé au debut de la  maladie pour retarder l’administration des autres medicaments.

 

 

 

 

 

Les antiepileptiques

Generalités

Ce sont des med qui suppriment ou reduisent la  crise d’epilepsie

On a3 casd’epilepsie

Le grant mal : se manifeste par

-         Tromblement

-         Pertede connaissance

-         Convulsion generalisée

Le petit mal : vertige

Perte de connaissance

Absence

Epilepsie focalis ée : c’est une atteinte d’une zone precise du cerveau se manifeste par

Des traubles liés à cette zone

Secousse

Tromblement et convulsions

Mecanisme d’action