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PRISE EN CHARGE DEVANT LA DOULEUR

Résumé

Même dans le cas des douleurs cancéreuses, une douleur chronique n'est pas la seule pérennisation d'une douleur aiguë. Avec le temps, les mécanismes physiopathologiques (sensibilisation, neuroplasticité...),

l'intrication de composantes psychologiques et sociales, la douleur qui se chronicise devient une entité spécifique. Les difficultés de l'évaluation du douloureux chronique, l'efficacité limitée des thérapeutiques

médicamenteuses, le retentissement psychologique, fonctionnel et socioprofessionnel, imposent une prise en charge pluridimensionnelle et pluridisciplinaire.

 

Mots clés : Douleur chronique, Évaluation de la douleur, Douleur neuropathique, Pluridisciplinaire, Thérapie comportementale

 

Introduction

Évolution des connaissances sur la douleur

Le comité de taxonomie de l'International Association for the Study of Pain (IASP) définit la douleur comme « une expérience désagréable, à la fois sensorielle et émotionnelle,

associée à un dommage tissulaire présent ou potentiel ou simplement décrit en termes d'un tel dommage ».[18] L'ensemble de la littérature s'accorde actuellement à reconnaître

l'aspect pluridimensionnel de la douleur.

• La composante sensoridiscriminative correspond aux mécanismes neurophysiologiques de la nociception. Ils assurent la détection du stimulus nociceptif et l'analyse de ses

caractères intensifs, qualitatifs, temporospatiaux.

• La composante affective-émotionnelle exprime la connotation désagréable, pénible, aversive, rattachée à la perception douloureuse. Elle peut se prolonger vers des états affectifs

plus différenciés tels que l'anxiété ou la dépression.

• La composante cognitive réfère à un ensemble de processus mentaux susceptibles de moduler les autres dimensions : phénomènes d'attention-distraction, signification et

interprétation de la situation, référence à des expériences passées vécues ou observées, anticipation.

• La composante comportementale correspond à l'ensemble des manifestations observables : physiologiques (paramètres somatovégétatifs), verbales (plaintes, gémissements...)

ou motrices (postures, attitudes antalgiques, immobilité ou agitation...).

Depuis le modèle théorique du gate control proposé en 1965 par Melzack (psychophysiologiste) et Wall (neurophysiologiste), des progrès considérables ont été réalisés dans la

compréhension des mécanismes d'intégration des messages nociceptifs. La mise en évidence de mécanismes neurobiologiques exerçant un contrôle inhibiteur de la douleur à

différents niveaux (convergence segmentaire, contrôles inhibiteurs descendants déclenchés par un stimulus nociceptif) a modifié les conceptions thérapeutiques.[11 et 21] Non

seulement des techniques nouvelles ont pu être mises au point (neurostimulations périphérique et centrale, morphine administrée au niveau central), mais aussi et surtout, il est

apparu essentiel de valoriser des approches intégrant, de façon complémentaire et non compétitive, traitements somatiques et approche psychothérapique qui s'adressent à des

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niveaux différents de l'intégration de la douleur dans le système nerveux central. Considérer la douleur comme un phénomène central, modulé par de nombreux facteurs

neuropsychiques, permet en outre de s'affranchir de la relation entre lésion et douleur, d'admettre une discordance entre la clinique et les lésions observables, et de rendre compte

autant des effets placebo que des échecs thérapeutiques.

 

Pression sociale

Les progrès de la médecine régulièrement commentés dans les médias rendent de plus en plus difficilement acceptables la sous-utilisation des moyens disponibles mais aussi les

limites des thérapeutiques face à certaines douleurs. La peur de souffrir de façon durable, le handicap associé, la perte de la qualité de vie sont des thèmes mobilisateurs. Le public a

souvent des attentes excessives de soulagement total et définitif pour toute forme de douleur, qu'elle soit d'origine cancéreuse ou non. Il faut également prendre acte du rejet

fréquent des patients douloureux chroniques par le système de soins classique, car il s'agit de patients dont l'accompagnement pose de nombreux problèmes à un praticien isolé, et

dont la meilleure prise en charge se fait probablement dans le cadre d'un réseau de soins, ou dans un cadre hospitalier pluridisciplinaire.

 

 

 

Évaluations économiques

Le coût des conséquences économiques de la douleur (examens complémentaires, soins, arrêts de travail, compensations financières...) a également été un facteur déterminant du

développement des centres de la douleur, d'abord aux États-Unis, ensuite dans la plupart des pays industrialisés. On estime qu'un tiers de la population des pays industrialisés est

touché par des douleurs récurrentes ou chroniques (principalement céphalées, lombosciatalgies, affections rhumatologiques). Cette proportion a ensuite été confirmée par plusieurs

études épidémiologiques.

Le coût social des douleurs chroniques est d'ailleurs certainement supérieur à celui des cancers et des pathologies cardiovasculaires réunis. Ainsi, au Royaume-Uni en 1996, les

rachialgies occasionnaient la perte de 45 millions de jours d'incapacité de travail par an pour un coût de soins de 9 milliards d'euros. Aux États-Unis, la perte de revenus liée aux

douleurs chroniques est estimée autour de 20 000 dollars US par personne et par an, et le coût social total à 65 milliards de dollars US par an ; la douleur chronique est le troisième

facteur d'arrêt de travail, mais le premier facteur d'incapacité de travail. Aux Pays-Bas, les maladies musculosquelettiques possèdent le record en termes d'absentéisme au travail et

leur coût approche 1,7 % du produit intérieur brut ; les rachialgies représentent 1,4 million de jours de travail perdus en 1996, et l'invalidation qui en découle participe pour 50 % au

coût total de ces pathologies.[5, 14, 16 et 20]

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Mécanismes physiopathologiques de la douleur chronique

La démarche diagnostique doit préciser non seulement l'existence et la nature du processus pathologique en cause, mais aussi le mécanisme générateur de la douleur. Le traitement

symptomatique découle pour une large part d'une compréhension satisfaisante de ce mécanisme. Même si de nombreuses données physiopathologiques sont encore imparfaitement

comprises, la distinction de trois grands types de mécanismes conserve une valeur opérationnelle, tant lors de l'évaluation que pour les décisions thérapeutiques.

 

Douleurs par excès de stimulations nociceptives

L'excès de stimulations nociceptives sous-tend la majorité des douleurs aiguës. Au stade chronique, on le retrouve dans des pathologies lésionnelles persistantes, par exemple dans

les pathologies rhumatismales chroniques ou les cancers. La douleur conserve ici pour une part sa fonction de signal d'alarme. Elle s'exprime sur un plan sémiologique selon un

rythme mécanique (augmentation de la douleur par l'activité physique) ou inflammatoire (avec possibilité d'expression nocturne). L'examen clinique retrouve ce facteur mécanique

de déclenchement. L'examen neurologique est normal. L'imagerie peut permettre de documenter la lésion en cause.

Au niveau périphérique, un processus pathologique active le système physiologique de transmission des messages nociceptifs. L'information, née au niveau des récepteurs, est

transmise par des fibres nerveuses de petit calibre vers la corne postérieure de la moelle, puis vers les structures centrales, médullaires et supraspinales. D'un point de vue

thérapeutique, il est légitime d'agir sur le processus causal périphérique lui-même (traitement étiologique) ou d'en limiter les effets excitateurs, en utilisant des antalgiques agissant

en périphérie ou au niveau du système nerveux central, ou encore de chercher à interrompre les messages aux divers étages de la transmission périphérique ou centrale (blocs

anesthésiques, sections chirurgicales).

À côté de ce mécanisme périphérique classique, il existe une grande variété d'autres mécanismes générateurs de douleur, parfois même associés : névrome, compression tronculaire

ou radiculaire, dysfonctionnement sympathique (causalgie, algodystrophie), participation musculaire (contracture réflexe, non-utilisation due à l'immobilisation ou à la perte des

activités physiques), mémorisation centrale, désafférentation, trouble psychogène ...

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Douleurs neuropathiques

Le mécanisme des douleurs neuropathiques a fait l'objet de nombreuses études, tant cliniques qu'expérimentales. Les douleurs neuropathiques ont des caractéristiques

sémiologiques particulières qui facilitent leur reconnaissance : douleurs spontanées et provoquées, douleurs paroxystiques... (Tableau 1). Leur résistance aux antalgiques, leur

expression sémiologique en font un exemple type d'une douleur liée à des mécanismes centraux, à opposer aux douleurs par excès de nociception. Divers mécanismes périphériques

et centraux sont actuellement impliqués dans les douleurs neuropathiques. Une lésion ou section des afférences périphériques peut être à l'origine d'altérations locales : activité

électrique anormale (décharges ectopiques spontanées ou provoquées), sensibilisation des récepteurs de la nociception (diminution du seuil et augmentation des réponses aux

stimulations), interactions entre fibres par contiguïté (éphapses). Secondairement, les neurones des relais spinaux ou supraspinaux peuvent devenir hyperexcitables : remaniements

histologiques et fonctionnels (« neuroplasticité »), sensibilisation centrale (hyperexcitabilité), altération des systèmes de modulation des messages nociceptifs (contrôles

segmentaires, contrôles inhibiteurs descendants).[6 et 10]

Il est vraisemblable, au regard de la multiplicité des mécanismes décrits et des expressions sémiologiques variées, que les douleurs neuropathiques ne correspondent pas à une

entité unique ; de nombreux travaux s'orientent actuellement vers un démembrement de ces douleurs visant à sélectionner des traitements plus spécifiques.[12]

Les principales causes de douleurs neuropathiques sont : les amputations (membre fantôme), des pathologies infectieuses (zona, virus de l'immunodéficience humaine [VIH]...), les

neuropathies métaboliques et toxiques (alcool, diabète ...), la section ou lésion de nerf, le traumatisme médullaire, la sclérose en plaques, les fibroarachnoïdites, certaines cicatrices,

les névromes. L'origine neuropathique de la douleur est aisément identifiée dans un contexte connu d'atteinte neurologique, associé à certaines caractéristiques sémiologiques ; elle

peut être méconnue ou sous-estimée au cours du cancer ou dans les séquelles postchirurgicales. Au cours du cancer, la lésion neurologique peut être secondaire à l'envahissement

tumoral, ou à une complication des traitements (plexite postradique, neuropathie aux sels de platine...).

Dans les douleurs neuropathiques, il est inutile et illogique de prescrire des antalgiques de palier I ou des anti-inflammatoires non stéroïdiens. En revanche, les traitements médicaux

de première intention seront d'action centrale : antidépresseurs tricycliques (l'amitriptyline est le traitement de référence des douleurs neuropathiques), antiépileptiques

(gabapentine, carbamazépine). Les anesthésiques locaux en topiques, voire la capsaïcine, peuvent être de précieux adjuvants. De même, on propose des techniques de

neurostimulation périphérique ou médullaire, et on récuse les techniques chirurgicales de section nerveuse. Ces dernières sont susceptibles de majorer le tableau de lésion nerveuse,

avec parfois apparition secondaire de nouvelles douleurs neuropathiques.

 

Douleur idiopathique, douleur psychogène

Même si la nature sine materia peut être suspectée précocement, c'est souvent au stade chronique que l'origine idiopathique ou psychogène d'une douleur finit par être évoquée.

Différentes présentations cliniques peuvent être considérées.

Certaines entités pathologiques sont reconnues sans que nous en ayons une compréhension satisfaisante ou des critères diagnostiques incontestables. Leur identification permet

cependant aux médecins et aux patients une reconnaissance du trouble, essentielle au contrat thérapeutique. On peut citer : la glossodynie, la fibromyalgie (douleurs diffuses

invalidantes, avec cortège de troubles fonctionnels), céphalée de tension... Dans ces cas, il est préférable de parler de douleur idiopathique car nous ne connaissons pas les

mécanismes physiopathologiques en cause.

Dans d'autres cas, la description est imprécise, variable dans le temps ; la sémiologie est atypique, mal systématisée. La connotation affective peut attirer l'attention, de par les

termes employés pour décrire la douleur et son retentissement. Le diagnostic repose avant tout sur la négativité du bilan clinique et paraclinique, mais l'absence de substratum

anatomique lésionnel initial ne suffit pas pour évoquer une origine psychogène. On doit mettre en évidence une sémiologie psychopathologique ; divers cadres nosologiques peuvent

être évoqués : conversion hystérique, somatisation d'un désordre émotionnel (douleur par contraction musculaire), dépression masquée, hypocondrie ...

Dans tous ces cas, il s'agit bien d'une « douleur exprimée en termes d'une lésion tissulaire », comme le souligne la définition de l'IASP.

En fait, de nombreuses douleurs chroniques ne sont pas purement psychogènes ; elles résultent plutôt de l'intrication de facteurs organiques et psychosociaux. En pratique,

l'indispensable évaluation des facteurs psychologiques ne doit pas faire négliger la démarche diagnostique de l'origine fonctionnelle ou organique de la douleur.

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Facteur temps : douleur aiguë et douleur chronique

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La durée d'évolution est une autre variable à prendre en compte dans la compréhension d'une douleur. Par le fait même de sa persistance, une douleur qui est initialement un simple

symptôme (douleur-signal d'alarme), peut se modifier et devenir un syndrome à part entière (douleur-maladie). Par exemple, une douleur succédant à un traumatisme physique

initial peut se maintenir ou être accentuée par des facteurs secondaires, physiologiques (contractures réflexes) ou psychologiques (comportements douloureux, invalidation,

dépression, bénéfices secondaires...). Une douleur chronique qui évolue depuis plus de 3 ou 6 mois ne peut être appréhendée simplement comme une douleur aiguë qui persiste.[8]

L'Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé (ANAES) (1999) définit en effet la douleur chronique comme une douleur « évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou

susceptible d'affecter de façon péjorative le comportement ou le bien-être du patient ». À l'évolution temporelle de la douleur est associé l'impact négatif sur le patient.[2]

Des différences d'ordre neurophysiologique, neuropsychologique et comportemental justifient en effet la distinction douleur aiguë-symptôme/douleur chronique-syndrome (ou

douleur-maladie). Lorsqu'une douleur tend à persister, son évaluation doit s'élargir aux divers facteurs psychologiques et comportementaux, causes et/ou conséquences susceptibles

de participer à son maintien ou son exagération. Le Tableau 2 présente les différences schématiques entre douleur aiguë et douleur chronique.

En fait, les douleurs chroniques se répartissent en deux grandes catégories distinctes : les douleurs cancéreuses et les douleurs chroniques non malignes, parfois improprement

dénommées « bénignes ». La douleur cancéreuse se rapproche plus d'une douleur aiguë persistante, ou d'une succession de douleurs aiguës. Les modalités respectives de prise en

charge sont très différentes (Tableau 3).

À l'exception de certains cas de douleurs séquellaires liées aux traitements, le cancer est une affection évolutive qui réclame une prise en charge adaptée dans des délais rapides. Le

traitement symptomatique de la douleur ne peut être dissocié du traitement étiologique de la maladie cancéreuse. Les douleurs cancéreuses peuvent bénéficier d'un large arsenal

thérapeutique : utilisation fréquente de morphiniques (douleurs intenses) par voie orale, parentérale ou centrale, blocs anesthésiques, associations de plusieurs antalgiques et de

coantalgiques, interventions neurochirurgicales...

Les douleurs chroniques non malignes fréquemment rencontrées sont les douleurs de l'appareil locomoteur (lombalgies, lomboradiculalgies, notamment postchirurgicales, autres

affections rhumatismales), les douleurs neuropathiques, les syndromes douloureux régionaux complexes (algodystrophies, causalgies), les céphalées, les douleurs myofasciales, les

fibromyalgies, les douleurs psychogènes et les douleurs idiopathiques.

Que le médecin exerce seul ou au sein d'une équipe pluridisciplinaire, pour mieux comprendre et mieux traiter une douleur chronique, il lui faudra savoir analyser les divers facteurs

psychosociaux susceptibles de favoriser le caractère rebelle de la douleur. Le modèle somato-psycho-social de compréhension de la douleur chronique implique l'existence possible

d'une symptomatologie psychopathologique sans qu'il soit nécessaire pour autant d'exclure un éventuel mécanisme générateur nociceptif ou neuropathique sous-jacent.

La compréhension des mécanismes psychopathologiques impliqués dans la douleur chronique non cancéreuse reste encore imparfaite. Sans entrer dans le détail d'hypothèses qui

sont encore affaire d'école, il nous paraît préférable de désigner par « syndrome douloureux chronique » un ensemble encore mal différencié de symptômes comportementaux et

psychiques qu'il faut savoir identifier car ils sont susceptibles de participer à l'entretien et à l'exacerbation d'une douleur chronique (Tableau 4). Leur présence indique que le

problème ne peut être posé uniquement en termes somatique et rend indispensable une analyse globale, somatique et psychosociale pour guider la stratégie de prise en charge.

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Conduite de l'évaluation du malade douloureux chronique

Les recommandations de l'ANAES (1999) mettent l'accent sur trois points.[2]

• L'évaluation initiale du malade douloureux chronique demande du temps ; elle peut se répartir sur plusieurs consultations.

• L'évaluation du malade douloureux chronique implique un bilan étiologique avec un entretien, un examen clinique et si besoin des examens complémentaires.

• Les éléments cliniques essentiels sur lesquels se fonde l'entretien peuvent faire l'objet d'une grille d'entretien semi-structuré (Tableau 5), outil d'aide au praticien, qui évalue

l'ancienneté de la douleur, le mode de début, le profil évolutif, les traitements précédents et actuels, les antécédents et pathologies associées, la description de la douleur actuelle,

les contextes familial, psychosocial, médicolégal et leurs incidences, les facteurs cognitifs, les facteurs comportementaux, et l'analyse de la demande du patient. En complément,

sont recommandés l'utilisation d'un schéma donnant la topographie des zones douloureuses, une mesure de l'intensité de la douleur à l'aide d'une échelle globale (numérique ou

visuelle analogique), une liste d'adjectifs sensoriels et affectifs descriptifs de la douleur, une évaluation de l'anxiété et de la dépression, et une évaluation du retentissement de la

douleur sur le comportement.

Évaluation somatique

Évaluation organique et bilans complémentaires

C'est le rôle du ou des somaticiens d'évaluer la composante somatique et son rôle dans la chronicisation de la douleur. L'origine organique peut ne pas avoir été suffisamment

précisée et il peut parfois être nécessaire de redresser le diagnostic lésionnel. Existe-t-il une origine somatique persistante ? Des éléments somatiques nouveaux sont-ils venus se

surajouter au tableau initial, le compliquer ou le modifier ? Un état douloureux persistant favorise souvent l'apparition de douleurs surajoutées, liées à des positions vicieuses ou à

des attitudes d'évitement.

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Les malades ont généralement déjà bénéficié de nombreuses investigations complémentaires. Le bilan initialement pratiqué peut être suffisant pour expliquer la composante

somatique de la douleur. Il peut néanmoins paraître incomplet, notamment lorsque la plainte douloureuse n'est pas concordante avec les lésions identifiées, qui paraissent « trop

banales », mineures ou sans rapport avec la symptomatologie décrite. Cette éventualité fréquente illustre une notion classique : l'absence de parallélisme anatomoclinique, qu'il faut

savoir garder à l'esprit et qui n'exclut en rien l'authenticité du syndrome douloureux chronique et la nécessité d'une prise en charge adéquate. À l'inverse, la persistance et la

résistance de la douleur amènent souvent à une succession d'examens complémentaires à la recherche d'une lésion évolutive. Dans une grande majorité des cas cependant, cette

attitude n'est pas justifiée en matière de douleur chronique. En revanche, lors du suivi clinique, des règles précises doivent être respectées : ce n'est qu'en cas d'apparition de signes

nouveaux ou de franche modification de la symptomatologie que de nouvelles explorations sont licites. Il faut que l'attitude du somaticien sache contenir la « demande d'examens »

qui, pour beaucoup de ces malades, est une manière de demander de l'aide ou de chercher à comprendre. Dans tous les cas, le bilan somatique doit permettre d'établir aussi

précisément que possible le (ou les) mécanisme (s) physiopathologique (s) de la douleur.

Inventaire des traitements

C'est aussi lors de l'évaluation initiale que l'on fera un « inventaire » le plus exhaustif possible de tous les traitements suivis jusque-là, des doses utilisées, des effets bénéfiques

(même partiels et transitoires), des effets secondaires, des motifs d'arrêt. Les principales causes d'échecs apparents des divers traitements analgésiques doivent être connues. Le

rapport au médicament est un point important à préciser. Il s'agit d'évaluer le mode de prise médicamenteuse (systématique ou « au coup par coup »), la quantité précise des

médicaments utilisés « à titre antalgique » (alors qu'il s'agit parfois de tranquillisants, sans effet antalgique propre), le risque toxique encouru. On peut parfois découvrir que les

doses prises sont insuffisantes du fait d'une appréhension non raisonnée de la part du patient (peur d'une accoutumance fréquemment évoquée) ; on peut aussi conclure à une

automédication excessive et mettre l'accent sur des prises compulsives de médicaments, alors même que leur inefficacité est reconnue. Rarement, mais non exceptionnellement, on

peut donc repérer certaines attitudes « addictives » avec recherche plus ou moins explicite d'effets secondaires dysphoriques. Le degré de contrôle psychologique lors des accès de

douleur est à faire préciser. Ces comportements doivent tous être repérés, car ils seront l'un des nombreux critères d'efficacité des traitements et conseils proposés.

Évaluation pluridisciplinaire

Outre l'évaluation des caractéristiques de la douleur, l'évaluation somatique comporte celle de l'affection causale elle-même et des autres pathologies éventuellement associées ; il

faut également apprécier le handicap occasionné, la réponse de ces pathologies aux traitements, et les implications qu'elles peuvent avoir sur les propositions thérapeutiques qui

seront faites pour la douleur.

Si d'autres avis de spécialistes somaticiens sont nécessaires à la meilleure compréhension du problème, ils doivent être pris avec le souci de maintenir une prise en charge « unifiée,

cohérente » qui est un des avantages apportés par un centre pluridisciplinaire de traitement de la douleur du fait de l'unité de lieu et de temps, ou par un réseau de soins.

Évaluation psychologique

Elle incombe à tout médecin confronté aux patients souffrant de douleur chronique cancéreuse ou non. Dans certains cas, une collaboration avec le psychiatre ou le psychologue

devient souhaitable. La difficulté est alors de faire accepter la démarche au malade. Cette demande d'avis psychiatrique ne doit surtout pas être interprétée comme la preuve que

l'on croit la douleur « imaginaire ». La capacité à diriger le patient vers le psychiatre est un bon marqueur du fonctionnement en équipe. La démarche est facilitée lorsque le

psychiatre est présenté comme un praticien habituel de l'équipe (structure ou réseau) et qui connaît bien certains des médicaments donnés à visée antalgique (psychotropes) ou qui

maîtrise certaines techniques de contrôle de la douleur (relaxation, hypnose...), ceci pour les patients réticents, qui sont le plus souvent ceux ayant des problèmes psychologiques.

Le psychiatre sera d'autant plus facilement accepté qu'il sera présenté précocement dès la consultation initiale (et non après échec des traitements proposés), et comme une

procédure systématique dans l'évaluation de la douleur chronique.

Relation avec le malade douloureux

Le premier contact avec un douloureux chronique peut être délicat du fait de l'irritabilité, de l'agressivité exprimée, du sentiment de mise en échec que peut donner le patient. Dans

tous les cas, la relation est facilitée lorsque le thérapeute montre clairement au patient qu'il croit à sa douleur, tout en expliquant que les causes ne sont pas univoques. L'entretien

peut avantageusement être complété par une information générale sur la douleur, sous forme de brochure explicative par exemple.

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Évaluation de la composante affective-émotionnelle

L'évaluation de la composante affective-émotionnelle comprend l'évaluation systématique de l'humeur. Le recours à des questionnaires d'autoévaluation ou hétéroévaluation de la

dépression apporte une aide certaine, en particulier le questionnaire Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) recommandé par l'ANAES.[2] La dépression est fréquente et

estimée à 30-50 % dans toutes les pathologies douloureuses persistantes (non cancéreuses) recensées dans les centres de traitement de la douleur. Elle peut expliquer la résistance

aux autres thérapeutiques et influer sur le comportement douloureux.

L'existence de troubles de la personnalité associés peut contribuer à la pérennisation de la douleur. Il faut en tenir compte lorsqu'on définit le « programme thérapeutique ». Un avis

psychiatrique sera alors d'autant plus indispensable, tant au plan diagnostique que thérapeutique. Le rôle du psychiatre est de replacer l'histoire de la plainte douloureuse dans la

biographie du patient et d'établir des liens chronologiques avec des événements de vie. Il aidera à faire comprendre comment un symptôme, initialement somatique, a pu devenir

chez ce malade un comportement qui sert de communication avec sa famille, son milieu socioprofessionnel, le corps médical, ou le système des assurances. Ces situations peuvent

expliquer la persistance de la douleur et l'échec des thérapeutiques.

Évaluation de la composante cognitive

Elle précise la façon dont le patient se représente la cause de sa douleur et permet de mieux saisir son attitude vis-à-vis de la douleur. L'enquête a souvent intérêt à s'élargir aux

problèmes douloureux antérieurs que le patient a pu expérimenter lui-même ou observer dans son entourage : leur durée, leur sensibilité au traitement, l'appréhension qu'elles ont

pu engendrer vis-à-vis de la maladie.

On découvrira souvent :

• le désarroi qu'ont pu générer des avis successifs discordants ;

• l'incertitude résiduelle après des examens complémentaires dont le résultat a été qualifié de « négatif », laissant entendre que l'origine de la douleur restait mystérieuse puisque «

non visualisée » ;

• la croyance dans le fait que toute douleur persistante témoigne d'un processus pathologique évolutif susceptible d'empirer (par exemple, le lombalgique chronique craint

l'évolution vers la paralysie des membres inférieurs et le fauteuil roulant) ;

• l'incompréhension que peut engendrer un « abandon » dans la prise en charge, inévitable si le thérapeute et le patient se fixent un objectif curatif radical ;

• une croyance exagérée dans l'origine somatique exclusive, renforcée par des envois maladroits vers un psychiatre, vécu comme la preuve « qu'on ne croit pas » à sa douleur ;

• les arrière-pensées, les interprétations erronées qui doivent être exprimées, clarifiées car elles alimentent souvent l'angoisse du patient.

La reformulation de la situation aide le patient à adopter un comportement plus adapté vis-à-vis de sa douleur. Les stratégies adaptatives (ou coping ) sont une cible privilégiée de

l'accompagnement cognitivocomportemental du douloureux chronique.

Évaluation de la composante comportementale

L'impact de la douleur sur le comportement fournit de nombreux indices pour apprécier l'intensité de la douleur. Ces données comportementales sont à la base des grilles

d'hétéroévaluation de l'intensité de la douleur. Mais la plainte douloureuse, ses manifestations verbales et gestuelles peuvent devenir un mode de communication privilégié avec

l'entourage conférant à la douleur une dimension relationnelle qu'il faudra également prendre en compte.

On doit répertorier les diverses manifestations motrices ou verbales témoignant de la douleur lors de l'entretien, lors de l'examen clinique, dans les situations statiques et

dynamiques : mimiques, soupirs, attitudes antalgiques, limitations des mouvements, attitudes guindées. Ces manifestations peuvent constituer l'un des critères d'évaluation du

traitement. Chez le lombalgique, l'enregistrement vidéo pendant un parcours d'obstacle paraît une méthode intéressante pour évaluer les résultats thérapeutiques. Les plaintes

verbales peuvent être quantifiées à partir de l'expression spontanée du malade ou sur interrogation, ou par l'observation d'un envahissement total du langage du malade par ses

propos sur la douleur. On distingue bien sûr le patient communicant du patient non communicant pour expliquer aussi la variabilité de cette composante de la douleur.

Évaluation du retentissement et du champ socioéconomique

Retentissement fonctionnel et social de la douleur chronique

Pour évaluer le retentissement de la douleur sur l'ensemble des activités du patient, on doit entrer dans le détail de la vie quotidienne, avec l'aide éventuelle de l'entourage. La

limitation des activités est un des éléments de mesure de la gravité d'un syndrome douloureux : temps passé allongé, activités courantes (toilette-habillage-courses-montée

d'escaliers) maintenues, évitées, ou réalisées avec aide d'une tierce personne ; maintien ou non de loisirs, d'activité sexuelle ; maintien ou non de relations sociales. Un certain

nombre d'échelles d'évaluation de l'incapacité fonctionnelle ou de qualité de vie ont été validées pour certaines pathologies rhumatologiques (EIFEL, Dallas, SF36...) ; le praticien

généraliste pourra utiliser avec profit l'échelle de retentissement de la douleur chronique de l'ANAES.[2, 9 et 17]

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L'attitude de l'entourage vis-à-vis de ces manifestations de douleur a tout intérêt à être connue : attitude de rejet, de sollicitude, d'attention exagérée ? Certaines de ces réactions

peuvent être un facteur d'entretien du douloureux dans son handicap : la mise à jour de certaines séquences de cercles vicieux d'entretien doit être expliquée à l'ensemble du milieu

familial et peut faire l'objet de traitements spécifiques.

Contexte socioéconomique

Il s'agit d'évaluer l'intrication éventuelle entre la douleur persistante d'une part, la situation professionnelle et le système des assurances d'autre part. Cette phase d'évaluation fixe

le cadre dans lequel pourra être conduite la réhabilitation.

Si le handicap douloureux maintient le patient en arrêt de travail, il faut évaluer, conseiller, et éventuellement imposer la stratégie la plus adéquate (reclassement, poste

aménagé...). La recherche d'une collaboration précoce avec le médecin du travail permet une évaluation du retentissement professionnel et des possibilités de reclassement

professionnel ou de reprise progressive ultérieure (par exemple après une période à mi-temps thérapeutique).

Un contact avec le médecin conseil de la Caisse primaire d'assurance maladie fixe le cadre de la prise en charge, limite le stress de la consolidation ou la persistance d'attitudes

revendicatives, et permet aussi d'évaluer les attentes du patient. S'il y a litige avec le système des assurances, le litige devient une comorbidité. Même s'il est le plus souvent

illusoire d'envisager une amélioration avant que le litige n'ait été résolu, la prise en charge doit aider le patient à gérer les conséquences négatives de ce litige. La reformulation des

« réels » objectifs à atteindre est une étape essentielle avant la mise en route du programme thérapeutique. Le contrat entre le médecin et son patient peut comporter un soutien de

celui-ci dans les démarches administratives et autres. Il peut arriver que l'analyse de la situation conclut au rôle important joué par les bénéfices secondaires (ou leur quête) dans la

pérennisation de la douleur. Dans d'autres cas, une évaluation nuancée peut contribuer à débloquer des impasses, issues de malentendus ou d'erreurs administratives.

Évaluation de la douleur et du soulagement

La douleur est un phénomène subjectif qu'il est possible d'évaluer par des méthodes standardisées. Cette évaluation est d'autant plus nécessaire qu'il n'y a pas de parallélisme

anatomoclinique permettant de se fonder sur des lésions pour apprécier la douleur, qu'il n'existe pas de marqueur neurobiologique de douleur. Les méthodes d'évaluation sont de

deux types : celles qui s'intègrent à des protocoles de recherche sont les plus extensives ; celles qui peuvent être utilisées dans la pratique clinique courante sont plus courtes. Dans

les deux cas, elles aident à la communication malades/médecins.[13]

La grille d'évaluation suggérée par l'ANAES propose l'utilisation d'un schéma donnant la topographie des zones douloureuses, une mesure de l'intensité de la douleur par échelle

visuelle analogique, et une liste d'adjectifs sensoriels et affectifs descriptifs de la douleur. Ces évaluations viennent conforter l'appréciation clinique. Éléments du dossier, elles

servent par ailleurs de document de référence pour la surveillance, car les interrogations et évaluations rétrospectives, faisant appel à la mémoire d'une situation passée, ne sont pas

sans poser des problèmes.[2 et 7]

L'évaluation du soulagement doit être effectuée au moment où l'on attend l'effet analgésique du traitement instauré : évaluation horaire ou pluriquotidienne en cas de traitement par

des analgésiques, hebdomadaire en cas de traitement par des antidépresseurs imipraminiques. La prise en charge du douloureux chronique est facilitée par la réalisation par le

patient, sur plusieurs jours, d'un journal de la douleur ou calendrier quotidien des douleurs. Celui-ci fera ressortir les variations d'intensité de la douleur, et parfois les facteurs

aggravants ou atténuants, les moyens (médicaments, positions...) de soulagement utilisés et leur durée d'action, les activités maintenues ou évitées, le temps de sommeil etc... Une

évaluation quantitative de l'intensité de la douleur est inscrite par tranches horaires dans la journée. La « disparition complète de la douleur » est un critère de succès beaucoup trop

exigeant, qui risque, de ce fait, d'être peu sensible, notamment en matière de douleur persistante. Pour évaluer le soulagement, on se base soit sur des appréciations (en termes de

pourcentage par exemple), soit sur les comparaisons des évaluations successives de l'intensité de douleur au moyen d'échelles (numérique ou visuelle analogique). L'évaluation du

soulagement est indispensable pour adapter correctement la dose et les intervalles de prise d'un analgésique.

Le résultat est rarement du type « tout ou rien » en matière de douleur chronique. Le malade en a été prévenu au départ puisque des objectifs raisonnables ont été décidés en

commun. Ces objectifs vont réapparaître à ce stade de l'évaluation : l'objectif a-t-il été atteint ? Totalement ? Partiellement ? Les changements s'évaluent de façon multifactorielle et

ne se limitent pas à la douleur (réduction de la plainte douloureuse, pourcentage de soulagement), mais concernent aussi la capacité fonctionnelle (augmentation des activités), le

degré de satisfaction globale (qui tient compte aussi des effets secondaires des thérapeutiques), la réduction ou la meilleure adaptation de la consommation médicamenteuse, la

diminution du nombre de consultations médicales « tous azimuts », l'extension de l'autonomie, le début de réhabilitation sociale et/ou professionnelle. L'ensemble de ces critères est

indispensable à considérer pour parler de succès en termes de douleur chronique.

Évaluation des objectifs à atteindre

L'évaluation ne saurait être complète sans avoir précisé la demande du patient. Dans les cas les plus complexes, celle-ci ne peut être explicitée et ce sera une des premières

mesures thérapeutiques que de fixer conjointement avec le patient les objectifs raisonnables de la prise en charge. Devant une demande de type « tout ou rien », avec recherche de

soulagement total et définitif, il faut savoir reformuler ces attentes vers un autre objectif plus réaliste : savoir faire avec la douleur et reprendre des activités.

Certains patients ont déjà trouvé un modus vivendi et ils ont besoin d'être confortés dans cette attitude, ou mieux conseillés sur les possibilités actuelles de soulagement. Un rôle

d'information n'est pas négligeable du fait de la diversité des méthodes antalgiques à propos desquelles les patients peuvent être sollicités, dans un cadre publicitaire ou non. Parfois

le patient, qui faisait face jusque-là, consulte car il est épuisé, déprimé ; il peut l'exprimer alors sous la forme d'une demande de soulagement complet. Il peut aussi avoir été

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conseillé par son entourage, persuadé qu'on peut mieux faire, ou las de supporter certaines plaintes. Si un certain équilibre est atteint, il faudra peser minutieusement les avantages

et les inconvénients à faire de nouvelles propositions thérapeutiques. La décision doit être prise avec un patient parfaitement averti de ce qui est aujourd'hui possible et de ce qui ne

l'est pas.

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Conduite du traitement d'une douleur chronique

L'évaluation des différentes composantes - somatique, psychologique et sociale - de la douleur chronique conduit à porter l'indication de moyens thérapeutiques très divers :

médicamenteux, physiques, psychologiques, chirurgicaux.

Plutôt qu'une succession dans le temps de chaque thérapeutique, il est préférable de les envisager d'emblée en combinaison sous la forme d'un programme structuré ou programme

multimodal . Cette démarche n'interdit pas l'évaluation respective des traitements introduits qui n'ont pas les mêmes délais d'action, ni le respect d'une progression hiérarchisée qui

doit prendre en compte le caractère plus ou moins invasif et le rapport bénéfice/risque de chaque méthode.

Sans être exhaustif, nous allons envisager les traitements analgésiques les plus usuels, en soulignant les causes habituelles d'échecs.[9] En ce qui concerne plus spécifiquement le

traitement de la douleur cancéreuse, on peut se reporter aux recommandations disponibles.[15]

Traitements médicamenteux

Analgésiques

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a proposé, dans le cadre des douleurs cancéreuses, une échelle de décision thérapeutique comportant trois paliers d'analgésiques. Ce

schéma reste actuellement un guide didactique de référence dans la douleur cancéreuse.[15] On peut l'extrapoler à d'autres douleurs d'origine nociceptive en utilisant les paliers de

l'OMS comme une échelle de prescription selon l'intensité de la douleur.[3 et 19] Le niveau I correspond aux analgésiques non morphiniques (paracétamol et aspirine) et aux antiinflammatoires

non stéroïdiens (AINS) ; le niveau II, à l'association des analgésiques non morphiniques aux opioïdes mineurs (codéine, dextropropoxyphène, tramadol) ; le niveau

III, aux analgésiques opioïdes majeurs, dont le chef de file est la morphine orale (à libération immédiate [LI] et prolongée [LP]). L'inefficacité d'un analgésique conduit au passage

d'un échelon à l'autre dans l'échelle de l'OMS.

Quel que soit le contexte clinique, à partir du moment où une douleur est continue dans la journée, les prises gagnent à être administrées de façon préventive, à horaire fixe, à

intervalle régulier, en tenant compte de la durée d'efficacité du produit utilisé. D'un point de vue psychologique, cette attitude réduit l'anxiété d'anticipation ; d'un point de vue

pharmacologique, elle maintient des taux plasmatiques stables, dans la zone d'efficacité.

Dans cette optique, il est intéressant en milieu hospitalier de prévoir des protocoles de prescription du traitement antalgique ; rédigés en fonction des particularités du service,

adoptés par des équipes soignantes formées, ces protocoles présentent le double avantage d'encadrer la prescription d'antalgiques (choix des molécules, règles d'utilisation) et de

mettre à disposition des équipes soignantes un canevas d'administration adapté aux différentes évolutions prévisibles de la douleur (dose efficace, intervalle adéquat entre les prises,

administration préventive). Ces protocoles peuvent comporter, pour un palier antalgique donné, la prescription d'une (ou plusieurs) molécule (s) donnée (s), administrée (s) à

intervalles réguliers, et une prescription complémentaire anticipée (« interdoses ») en cas de douleur imprévue. L'utilisation de tels protocoles limite les causes d'échec du traitement

antalgique (insuffisance de dose, mode d'administration inadapté, prise « au coup par coup », intervalle irrégulier).

La morphine LP est administrée toutes les 12 heures, pour le Moscontin® et le Skenan LP®, ou à raison d'une prise par 24 heures pour le Kapanol®. Les comprimés (Moscontin®)

doivent être avalés avec un peu d'eau et non pas mis sous la langue, croqués, ou mixés. Les gélules (Skenan®) peuvent être ouvertes, ce qui facilite l'absorption des microgranules

contenus dans les gélules ; elles peuvent ainsi être administrées (après ouverture) dans une sonde nasogastrique ou une sonde de gastrostomie. En cas d'échec, il faut vérifier le

mode d'administration.

Malgré l'apport de la morphine LP, la morphine LI, Actiskenan®, Sevredol®, conserve toujours sa place : lors de la mise en route du traitement morphinique par voie orale, il est

possible de débuter par la morphine LI (« titration ») pour prendre le relais secondairement par la morphine LP (dose totale de morphine quotidienne alors répartie sur deux prises).

La morphine LI peut également être très utile comme médicament de secours indiqué pour la prévention et le contrôle des accès douloureux prévisibles ou non prévisibles

(interdoses) et lors de toute période d'ajustement de posologie. Si le malade doit prendre régulièrement plus de trois à quatre interdoses par jour (hors douleurs des soins), ces

interdoses doivent être intégrées dans la dose totale quotidienne de morphine LP après 2 à 3 jours de traitement.

Le remplacement de la morphine par un autre opioïde ou le changement d'un opioïde par un autre (fentanyl, hydromorphone, oxycodone), appelé « rotation des opioïdes », est

indiqué en cas d'effets indésirables rebelles, malgré un traitement adéquat, ou de résistance à la morphine (exceptionnelle).

Mentionnons particulièrement l'autoadministration possible de morphine par le patient ( patient controlled-analgesia ou PCA) à l'aide d'une pompe programmable portable, par voie

intraveineuse ou sous-cutanée, plus particulièrement dans les cas de douleurs instables, de douleurs difficiles à équilibrer, d'effets indésirables incontrôlables, ou de troubles digestifs

rendant l'utilisation de la voie orale impossible. Dans le cas de douleur cancéreuse, la morphine est administrée par perfusion continue associée à des interdoses ou bolus que le

malade s'autoadministre à l'aide d'un bouton-poussoir.

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Selon l'autorisation de mise sur le marché (AMM), la voie transdermique (patchs de fentanyl transdermique : Durogésic®) est indiquée dans les « douleurs chroniques cancéreuses

intenses ou rebelles aux autres antalgiques en cas de douleurs stables ».

Causes d'échec du traitement antalgique

Une fois l'indication correctement posée, les causes d'échec sont parfois un choix inapproprié de molécule, mais le plus souvent le non-respect des règles d'utilisation : une dose

insuffisante par prise, un intervalle inadéquat entre les prises, un mode d'administration mal adapté (à la demande, c'est-à-dire « au coup par coup », et non de façon préventive, en

anticipant par des prises à horaires fixes et réguliers ou avant la reprise de la douleur, lorsqu'il s'agit d'accès prévisible).

Une autre cause d'échec provient de la non-correction des effets indésirables des morphinomimétiques : nausées, vomissements, constipation, somnolence. Il faut informer le

patient de la possibilité d'effets indésirables à l'initiation d'un traitement morphinique et lui expliquer comment les traiter. Toute prescription de morphiniques doit envisager la

prescription associée d'un antiémétique (surtout si le patient est naïf de morphinique), et d'un laxatif qui doit être conseillé systématiquement du fait de la fréquence de la

constipation. On informe le patient d'une somnolence, souvent transitoire, en début de traitement. Chez le patient douloureux, la dépression respiratoire due aux morphiniques est

exceptionnelle et ne doit pas constituer un frein à la prescription des morphiniques par voie orale ou à l'augmentation des doses. Une surveillance spécifique est cependant

nécessaire sur un terrain fragilisé.

Beaucoup plus rarement, l'apparition d'effets indésirables liés au retentissement du traitement morphinique sur les systèmes hormonaux,[4] particulièrement l'axe hypothalamohypophyso-

surrénalien (décroissance des taux plasmatiques de cortisol) et l'axe gonadique (augmentation de libération de prolactine, baisse de luteinizing hormone [LH] et follicle

stimulating hormone [FSH], décroissance des oestrogènes et de la testostérone), peut être source d'échec du traitement.

Que faire en cas d'escalade de dose ?

Plusieurs situations beaucoup plus rares peuvent engendrer un échec du traitement bien conduit chez des patients recevant un traitement morphinique au long cours :[4]

• l'apparition d'une tolérance, définie comme une réduction de l'efficacité analgésique d'un morphinique, conduit à une escalade de dose sans bénéfice ; la tolérance peut provenir,

soit d'une adaptation au niveau cellulaire (diminution du nombre de récepteurs, désensibilisation) ou des mécanismes de contrôle (avec implication des récepteurs N-méthyle-Daspartate

[NMDA]), soit de l'intervention de facteurs environnementaux ou psychiques ;

• l'apparition d'une hyperesthésie diffuse est aussi à l'origine d'une augmentation rapide de dose ; elle peut se manifester par une hyperalgésie (perception douloureuse

anormalement intense à un stimulus douloureux) et/ou une allodynie (perception douloureuse à un stimulus habituellement non douloureux) ; là aussi, des mécanismes

d'adaptation cellulaire ou des mécanismes de contrôle sont à l'origine de cette sensibilisation centrale.

Le praticien doit cependant garder à l'esprit que le premier facteur nécessitant une augmentation des doses antalgiques est une évolution de la maladie. Celle-ci étant écartée, un

mécanisme de tolérance ou d'hyperesthésie liée à la morphine peut alors être évoqué. Devant une tolérance ou une sensibilisation liée à un morphinique, persistant après une phase

d'ajustement de dose bien menée, l'association à une molécule bloquant les récepteurs NMDA ou une rotation d'opioïdes doivent alors être évoqués.

Antalgiques par voie médullaire

La mise en évidence de récepteurs morphiniques au niveau spinal a conduit à la mise au point de techniques d'administration périmédullaire de morphine, délivrée par des cathéters

périduraux ou intrathécaux (sous-arachnoïdiens), reliés à une seringue électrique externe ou à une pompe, soit directement, soit par l'intermédiaire d'un réservoir sous-cutané. Ces

voies d'administration ont l'avantage d'induire une analgésie puissante avec des doses faibles de morphine injectée (quelques milligrammes). Les indications actuelles sont encore

mal codifiées et sujettes à controverses ; elles varient également en fonction de l'expérience de l'équipe et nécessitent une formation préalable.

Exceptionnellement, on peut être amené à injecter la morphine par voie centrale pour traiter certaines douleurs néoplasiques terminales, notamment localisées au niveau de la

sphère orofaciale et ne cédant pas au traitement médical bien conduit administré par une autre voie.

D'autres produits peuvent être administrés par voie intrathécale, souvent associés aux morphiniques, comme les anesthésiques locaux et la clonidine, ou seuls, comme le baclofène,

qui trouve une bonne indication dans certaines spasticités douloureuses (par le biais d'une pompe implantable programmable).

Antidépresseurs

Les antidépresseurs sont utilisés dans deux indications : d'une part pour leur action analgésique propre, d'autre part pour le traitement des symptômes psychiques fréquemment

associés à la douleur chronique, comme les syndromes anxiodépressifs. Les indications spécifiques les plus intéressantes concernent les douleurs neuropathiques, où les

antidépresseurs sont efficaces sur la composante continue comme sur la composante paroxystique (neuropathie diabétique, mononeuropathie, douleur postzostérienne), mais aussi

les céphalées (migraine, céphalées de tension ou mixtes) et la fibromyalgie.

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Les molécules qui ont fait la preuve de leur efficacité dans des essais contrôlés sont des antidépresseurs tricycliques (clomipramine, amitriptyline, imipramine, désipramine).

L'administration se fait à doses progressivement croissantes. L'effet analgésique se manifeste de façon retardée (après 1 à plusieurs semaines). Il est raisonnable d'attendre au

moins 4 semaines avant de conclure à un échec. Les causes d'échec sont l'arrêt précoce du traitement, le dosage insuffisant, la non-correction des effets secondaires, la mauvaise

adhésion des malades qui ne comprennent pas pourquoi un antidépresseur a été prescrit pour une douleur (manque d'information). Les effets secondaires sont nombreux et

expliquent un certain nombre d'abandons lorsque les traitements doivent être prolongés : prise de poids, somnolence, sécheresse des muqueuses, constipation, troubles sexuels.

Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine sont mieux tolérés, mais le niveau de leur efficacité dans la douleur n'est pas démontré.

Anticonvulsivants

Certains anticonvulsivants sont indiqués dans les douleurs neuropathiques (neuropathies diabétiques ou infectieuses, algies postzostériennes, douleurs centrales) et dans la névralgie

essentielle du trijumeau. Les produits les plus étudiés sont la carbamazépine (Tégrétol®, en particulier dans la névralgie du trijumeau) et la gabapentine (Neurontin®). On manque

de travaux sur d'autres produits tels que la lamotrigine (Lamictal®) et le clonazépam (Rivotril®).

Ici encore, il est impératif d'augmenter progressivement les doses pour déterminer pour chaque patient la dose efficace. Le niveau de preuve acquis par les études publiées fait de

certains anticonvulsivants des médicaments de choix en seconde ligne, dans ces indications, en cas d'inefficacité ou d'intolérance aux antidépresseurs tricycliques.

Anxiolytiques et sédatifs

Les patients douloureux chroniques consomment plus de benzodiazépines que la population générale. Pourtant, leur intérêt dans le traitement de la douleur n'est pas démontré.

Souvent prescrits pour un trouble du sommeil ou comme myorelaxant, les benzodiazépines ne sont pas des médicaments inoffensifs. Leurs effets secondaires (sédation, troubles

cognitifs) vont à l'encontre du programme de reprise d'activité. Du fait du risque de pharmacodépendance, il est recommandé de les prescrire pour de courtes périodes. Ils peuvent

être souvent avantageusement relayés par l'apprentissage d'une technique de relaxation.

Neurostimulation électrique transcutanée et acupuncture

Neurostimulation électrique transcutanée

La transcutaneous electrical nerve stimulation (TENS) se propose de renforcer ou de suppléer un mécanisme inhibiteur défaillant. Il était donc logique de la proposer dans les

douleurs neuropathiques dont le mécanisme physiopathologique peut être interprété comme un défaut d'inhibition. La TENS met en oeuvre des contrôles inhibiteurs segmentaires

( gate control ), mais stimule aussi probablement des contrôles supraspinaux.[11]

Les indications les plus intéressantes sont : les douleurs neuropathiques bien systématisées après lésion de nerf périphérique, ou lombosciatalgies séquellaires. À coté de ces

indications classiques, la TENS s'est également révélée efficace dans certaines douleurs d'origine non neurologique, comme les douleurs chroniques post-traumatiques ou

rhumatologiques.

Bien que la TENS soit une technique simple, son efficacité clinique réclame le respect d'un certain nombre de règles qui découlent d'une compréhension correcte des facteurs

impliqués dans son succès (douleur de topographie localisée, recouvrement de la zone douloureuse par les paresthésies produites par la stimulation, bon effet de masquage de la

douleur aux tests initiaux, bonne adhésion du malade pour l'autoadministration). Il faut rappeler la possibilité d'échappement thérapeutique après quelques mois.

Acupuncture

Le terme « acupuncture » s'applique aujourd'hui à des pratiques et à des conceptions extrêmement différentes. Certaines restent imprégnées par la tradition chinoise antique,

d'autres sont très proches des stimulations périphériques analgésiques. Les données actuelles permettent de comprendre comment certaines stimulations utilisées par l'acupuncture

peuvent mettre en jeu des mécanismes physiologiques communs aux diverses techniques de contre-stimulation. Elles ne permettent pas pour autant de confirmer la pertinence de la

théorie chinoise classique. Les indications restent très difficiles à cerner. L'acupuncture ne constitue pas dans notre expérience un traitement à part entière de la douleur chronique.

Elle peut avoir un intérêt dans certains épisodes aigus, notamment d'origine musculaire, rencontrés dans les syndromes douloureux chroniques. Il est inutile de poursuivre le

traitement après quatre ou cinq séances sans effet.

D'une façon générale, ce type de thérapeutique, dont le statut reste incertain, pose le problème de l'attitude vis-à-vis du placebo. Il nous paraît légitime de respecter la demande des

malades, à condition que la démarche ne les éloigne pas des traitements qui paraissent utiles dans leur cas.

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Rééducation et reconditionnement physique

Le reconditionnement physique du malade douloureux chronique est, souvent, un des éléments-clés de la thérapeutique, tant sur le plan curatif, éventuellement dans le cadre d'un

programme comportemental, que sur le plan de la prévention de l'invalidation progressive, qui reste, en absence de traitement efficace, le destin du douloureux chronique.

Le programme de reconditionnement physique est présenté au patient comme un apprentissage de techniques permettant une meilleure gestion de la douleur . il comporte en

général des quotas d'exercices incrémentés, fonctions des capacités du patient, de la kinésithérapie (essentielle dans les douleurs chroniques touchant l'appareil locomoteur). Ces

exercices doivent évoluer vers une rééducation autonome du patient.[1]

Une kinésithérapie ou une réactivation physique, peut cependant être iatrogène lorsque, trop passive, elle maintient le malade dans des comportements douloureux, crée une

dépendance ou contribue à donner une vision mal adaptée de la douleur chronique. Il est souhaitable que le kinésithérapeute, le rééducateur ou l'ergothérapeute soit intégré dans

l'équipe soignante ; sinon il est recommandé de prendre contact avec lui par lettre ou verbalement. Dans tous les cas, la prescription doit clairement expliciter le travail attendu.

Une abondante littérature médicale a donné un bon niveau de preuve à la nécessité d'un reconditionnement physique codifié dans toutes les pathologies douloureuses chroniques

mettant en jeu l'appareil locomoteur (en premier lieu les lombalgies et lombosciatalgies chroniques) ou des structures musculaires (algoneurodystrophies, fibromyalgies...), mais

aussi dans toutes les douleurs « secondaires » liées à des positions ou attitudes vicieuses, des contractures musculaires, des limitations articulaires. Certaines études dégagent des

stratégies différenciées, privilégiant, soit le reconditionnement physique, soit la prise en charge psychologique, pour des sous-groupes de lombalgiques chroniques définis à l'aide de

l'échelle de Dallas.[1 et 17]

Cette stratégie est à la base des programmes du type « école du dos », qui associent des techniques cognitivocomportementales de gestion de la douleur et un reconditionnement

physique, en complément d'un traitement médicamenteux le plus souvent ; ces programmes commencent à dépasser le strict cadre des lombalgies et s'imposent dans d'autres

pathologies douloureuses, comme la fibromyalgie par exemple.

Approche cognitivocomportementale

Les habituels conseils de bon sens : « pensez moins à votre douleur », « reprenez des activités », « ce n'est pas grave », sont rarement suffisants chez les patients douloureux

chroniques.

Le patient douloureux chronique réagit à la douleur par une série de comportements, verbaux ou simplement visibles, et par une réduction ou modification de certains

comportements antérieurs. Tout comportement est une conduite acquise, en particulier les comportements douloureux qui, au-delà de l'apprentissage avec ses règles classiques

(renforcement, inhibition, extinction), peuvent être considérés comme entretenus, conditionnés, dès lors que la douleur devient chronique. Le comportement peut persévérer au-delà

de la persistance de la seule cause nociceptive initiale qui a pu être à l'origine du tableau douloureux . Il peut subir deux types de renforcement : renforcement positif (qui recouvre

les « bénéfices secondaires » du vocabulaire médical) et renforcement négatif (évitement de situations aversives, de responsabilités, d'activités désagréables, y compris un travail

jugé peu satisfaisant).

Les comportements douloureux conduisent progressivement à une réduction des activités quotidiennes, tant physiques qu'intellectuelles, tant professionnelles que sociales et

familiales ; la persistance de conduites d'évitement peut avoir des conséquences néfastes, sur les plans physique (réduction de force, de mobilité, syndrome de déconditionnement),

psychologique (perte d'estime de soi, dépression, préoccupations somatiques), ou social (incapacité, isolement professionnel et familial) ; l'évolution naturelle de beaucoup de

douleurs chroniques se fait ainsi vers une invalidation croissante. L'objectif de la thérapie comportementale est donc une reprogrammation des activités et des comportements du

patient.

Des facteurs cognitifs peuvent en outre être à l'origine d'une majoration et d'une persistance de la douleur. La représentation qu'a le patient de sa maladie joue un rôle important

dans la pérennisation de comportements inadaptés, et par suite, dans la chronicisation de la douleur. Des pensées erronées ou inappropriées (catastrophisme, peur de l'évolution de

la maladie, peur de certaines activités), des conflits avec l'entourage, ou au contraire un assistanat inutile, contribuent à majorer ou pérenniser la douleur. L'identification de ces

facteurs peut être réalisée à l'aide d'un « agenda de la douleur », où le patient consigne toutes les circonstances de majoration ou de réduction de la douleur, ses propres

comportements, et ceux de son entourage.

Le douloureux chronique fait de nombreux efforts pour gérer ses douleurs. Ces stratégies d'ajustement, d'adaptation, d'affrontement sont désignées sous le terme de « coping »,

dont la traduction la moins approximative en français serait peut-être « stratégies d'adaptation » ou « pour faire avec... ». Un des objectifs de la thérapie cognitive est l'acquisition

ou le renforcement de stratégies de coping , selon trois axes principaux :

• les stratégies d'attention : déplacement de l'attention sur des perceptions non douloureuses, distraction, utilisation d'images ;

• les stratégies d'interprétation : transformation de la douleur en expérience neutre ou agréable ;

• les stratégies psychophysiologiques : les techniques de relaxation, sous leurs diverses formes (relaxation, training autogène, biofeedback ), ont une place importante. Elles aident

le patient à mieux contrôler sa douleur et à utiliser la relaxation préventivement face aux situations stressantes susceptibles de majorer la douleur.

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On comprend donc toute l'importance, chez le douloureux chronique, quelle que soit l'origine de la pathologie, des thérapies cognitivocomportementales , qui ont pour objectif de

développer des comportements d'adaptation face à la douleur et de réduire les facteurs de renforcement des comportements douloureux. Sur le versant cognitif, le patient tente de

repérer et d'analyser avec son thérapeute les situations facilitant, déclenchant ou majorant les symptômes, qu'il s'agisse de facteurs physiques (mouvement ou position inappropriés,

activité trop intense ou prolongée, fatigue), de cognitions erronées ou inappropriées (catastrophisme, peur d'accroître la douleur), de facteurs environnementaux (conflits avec

l'entourage, stress divers).

En premier lieu, il importe d'apporter au patient une représentation la plus rassurante possible de sa douleur et de l'aider à éliminer les distorsions cognitives qui favorisent les

comportements mal adaptés. Ce processus d'information peut faire appel à des brochures ou des vidéocassettes éducatives.

Après une phase d'analyse comportementale, des buts clairs sont assignés. Le patient s'évalue régulièrement, tient un journal de bord de ses performances, analyse les situations

problématiques. La motivation du patient, mais aussi du thérapeute et de l'entourage du patient, est essentielle. Cette approche peut s'effectuer lors de consultations individuelles

mais également lors de réunions de groupe (école du dos, groupe migraine, groupe fibromyalgie etc.). L'objectif est d'aider le patient à accroître sa tolérance à la douleur, à mieux

l'accepter et à mener des activités aussi normales que possible. Les changements d'attitudes et de comportements doivent être renforcés par le conjoint ou par les autres membres

de la famille. Lorsque les interactions familiales paraissent constituer un facteur de chronicité, il convient de savoir solliciter la participation du conjoint pour quelques entretiens.

Ces thérapies sont courtes (3 mois à 1 an en général).

À côté des techniques comportementales qui s'adressent directement à la douleur et à son handicap, en principe toutes les autres formes de psychothérapie peuvent être proposées

à un patient douloureux chronique. Dans la pratique, les malades acceptent non sans réticence d'être adressés au psychiatre. Dans notre expérience, c'est souvent après une période

de traitement comportemental, qui aide à reformuler la conception des malades quant à leur attitude vis-à-vis de la douleur chronique, qu'une authentique demande de

psychothérapie peut émerger.

Techniques anesthésiques

Diverses techniques anesthésiques possèdent un intérêt non seulement thérapeutique, mais également diagnostique.

Blocs nerveux diagnostiques

L'intérêt et les indications des blocs diagnostiques sont fonction des écoles : les effets induits sur la douleur, comparés aux données de l'examen clinique neurologique, peuvent aider

à mieux cerner la part périphérique et centrale de la douleur. Ces effets peuvent être utilisés comme test prédictif d'une thérapeutique antalgique secondaire, soit une technique

interruptive neurolytique, soit une neurolyse chirurgicale. Dans d'autres cas, ces gestes invasifs sont discutés avec le patient et peuvent l'aider à accepter une représentation autre

de sa douleur et des thérapeutiques indiquées.

Blocs nerveux thérapeutiques

Certains blocs non neurolytiques, réalisés avec des anesthésiques locaux, sont pratiqués au niveau de points gâchettes musculaires, de cicatrices ou de troncs nerveux. Dans des

douleurs peu anciennes (6 à 24 mois), ils déterminent des soulagements qui se prolongent au-delà de la durée attendue des effets pharmacologiques. On s'accorde à interpréter ces

effets comme liés à l'interruption d'un mécanisme autoentretenu par voie réflexe musculaire ou sympathique.

Dans les douleurs avec dysfonctionnement du système nerveux sympathique (algoneurodystrophie, causalgie), actuellement dénommées syndrome douloureux régional complexe

(SDRC), des blocs sympathiques peuvent être réalisés à différents niveaux : préganglionnaire (péridural), ganglionnaire (bloc stellaire ou sympathique lombaire) ou

postganglionnaire (bloc locorégional à la guanéthidine ou à la réserpine, selon la méthode de Bier par injection intraveineuse effectuée sous garrot). L'efficacité des blocs

sympathiques sur la douleur dans les SDRC est actuellement discutée dans plusieurs méta-analyses.

Les blocs neurolytiques effectués à l'alcool éthylique (93 %) ou au phénol (8 %) visent à détruire les voies de conduction périphériques des messages nociceptifs. La neurolyse la

plus pratiquée est l'alcoolisation du plexus coeliaque pour les douleurs des cancers digestifs (pancréas, estomac...) et de certaines pancréatites chroniques. Les effets durent en

moyenne 2 à 3 mois mais la neurolyse peut être répétée si nécessaire.

Techniques neurochirurgicales

Les techniques neurochirurgicales peuvent se diviser en deux grands groupes :

• les techniques de stimulation qui ont l'avantage de préserver l'intégrité anatomique du système nerveux central ; les indications privilégiées sont représentées par les douleurs

neuropathiques rebelles au traitement médical ;

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• les techniques de section détruisent plus ou moins sélectivement les voies de la douleur ; leur emploi se justifie dans certaines douleurs néoplasiques échappant aux traitements

cancérologiques et aux traitements antalgiques médicaux.

Nous n'envisagerons pas ici les techniques neurochirurgicales d'affection spécifique comme la névralgie trigéminale. Dans cette affection, la thermocoagulation percutanée du

trijumeau et la décompression neurochirurgicale du trijumeau sont à utiliser selon des indications graduées, après échec du traitement médical, en fonction de l'âge et de la

sémiologie.

Techniques de neurostimulation centrale

Fondées sur les mêmes principes que la neurostimulation transcutanée, se sont développées des méthodes d'analgésie par électrostimulation des nerfs périphériques ou des cordons

postérieurs de la moelle. Parallèlement, les méthodes analgésiques par stimulation des cibles cérébrales profondes ont été rendues possibles grâce aux techniques stéréotaxiques.

Lorsque la structure nerveuse devant être logiquement stimulée est inaccessible aux électrodes externes, l'efficacité de la stimulation transcutanée est nulle. Pour des raisons

anatomiques ou d'effet antalgique insuffisant de la TENS, il est possible de faire appel à la stimulation médullaire . La stimulation électrique des cordons postérieurs produit en effet

des inhibitions similaires à la TENS, par activation antidromique de fibres de gros calibre, au niveau segmentaire.

La stimulation médullaire peut être pratiquée, soit au moyen d'électrodes introduites par voie percutanée, soit par l'intermédiaire d'électrodes implantées chirurgicalement après

laminectomie limitée. Quelle que soit la technique, une période de test sur plusieurs jours est indispensable. Si les paresthésies déclenchées par la stimulation couvrent bien le

territoire douloureux et si le test percutané s'avère positif, les électrodes et le récepteur sont secondairement internalisés de façon définitive. Les conditions d'efficacité de la

stimulation cordonale postérieure sont de même nature que celles de la TENS :

• douleurs liées à une origine neuropathique ;

• topographie douloureuse limitée aux membres inférieurs de telle sorte qu'elle puisse être « couverte » par les paresthésies induites par la stimulation médullaire ;

• intégrité des fibres lemniscales (ou cordonales postérieures) qui pourront transmettre la stimulation inhibitrice.

La stimulation médullaire est une méthode plus invasive que la TENS. Elle oblige donc à une sélection rigoureuse des patients candidats à cette méthode, tant en ce qui concerne les

causes de la douleur et ses caractéristiques cliniques, qu'au niveau du « profil psychologique ». Comme pour les autres modalités de stimulation, un bon effet immédiat ne garantit

pas le maintien de l'efficacité à long terme.

Les indications les plus fréquentes de cette méthode sont les radiculalgies ayant persisté après traitement chirurgical (discectomie lombaire), et les douleurs persistantes après

amputation.

Grâce aux techniques de stéréotaxie, certaines cibles centrales peuvent être stimulées pour traiter certaines douleurs chroniques ou néoplasiques. Actuellement, ces techniques sont

de moins en moins utilisées du fait d'effets secondaires désagréables induits par la stimulation centrale (mouvements oculomoteurs notamment) et surtout d'un échappement à

moyen et long termes. Certaines indications restent cependant d'actualité, telle la stimulation corticale.

Techniques de section

Le recours aux interventions neurochirurgicales de section à visée antalgique peut se justifier lorsque les douleurs échappent au traitement cancérologique et antalgique

(morphiniques per os et par voie centrale, association de classes différentes d'antalgiques). C'est dire que ces interventions sont proposées de plus en plus rarement. Ces dernières

sont représentées par :

• les radicotomies chimiques par injections péri- ou intradurales de substances neurolytiques, en particulier d'alcool ou de phénol ;

• les radicotomies postérieures complètes ou sélectives, ces dernières étant faites par méthodes thermiques ou microchirurgicales (radicellectomie sélective postérieure) ;

• les interventions de section des voies spinothalamiques : myélotomie commissurale postérieure ou plus fréquemment cordotomie antérolatérale.

Les indications de ces différentes techniques sont établies en fonction de trois types de facteurs : le pronostic vital, l'état neurologique, le siège et l'étendue des douleurs.

La légitimité d'une intervention neurochirurgicale ne se conçoit que si la probabilité de la durée de survie est égale ou supérieure de 3 à 6 mois. Pour les malades à probabilité de

survie relativement longue et notamment ceux qui sont porteurs de lésions considérées comme stabilisées, le choix doit se porter sur des techniques réalisant des interruptions

nerveuses aussi limitées et sélectives que possible, comme le permettent actuellement les cordotomies spinothalamiques et les radicotomies postérieures sélectives. Ceci est

particulièrement important chez des malades qui ne présentent pas de déficit neurologique invalidant, en particulier dans le domaine des fonctions génitosphinctériennes.

La neurochirurgie de section conserve des indications intéressantes dans certaines douleurs chroniques non cancéreuses neuropathiques telles que les douleurs après avulsion du

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plexus brachial qui sont soulagées par des lésions de la zone d'entrée de la moelle : DREZ-tomie (DREZ : dorsal root entry zone ).

Malgré leur intérêt dans des indications bien sélectionnées, aucune de ces techniques ne doit être appréhendée par le malade comme une solution « miracle ». Elles sont le plus

souvent l'un des éléments contribuant au contrôle de la douleur. Il faut donc que le patient soit préparé à un effet partiel de ces techniques et que le médecin sache ne pas tout

miser sur cette aide, une fois pesée sa bonne indication. Il faut intégrer le geste technique proposé dans une approche plus globale du contrôle de la douleur, prévoir l'évolution à

long terme, ce qui implique de revoir le patient pour évaluer les résultats et le conseiller au mieux pour la suite.

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Intérêt des centres pluridisciplinaires d'évaluation et de traitement de la douleur

L'organisation des traitements symptomatiques d'une douleur chronique doit se concevoir comme un programme structuré ; celui-ci respecte la combinaison des procédés

thérapeutiques découlant de l'analyse de la symptomatologie, mais également une progression logique des moyens. De nombreux cas de figures sont envisageables. Les Tableau 6,

Tableau 7 et Tableau 8 suggèrent un arbre décisionnel pour certains types de douleurs chroniques : les douleurs cancéreuses, les douleurs neuropathiques et les lombalgies

chroniques.

Quel que soit le cadre de l'évaluation d'une douleur chronique (par une équipe pluridisciplinaire, au sein d'une unité de traitement de la douleur, ou dans un autre cadre), le principe

d'une évaluation conjointe systématique des facteurs somatiques et psychologiques potentiels est désormais une notion classique. Le couple somaticien/psychiatre est le noyau de

base de ces structures. Cette évaluation peut faire appel à diverses compétences, et les différents avis doivent alors faire l'objet d'une synthèse qui est transmise au malade : il faut

éviter l'écartèlement du malade entre plusieurs spécialistes, favoriser la communication des divers intervenants entre eux. Le suivi sera coordonné par l'un des médecins qui fera

régulièrement le point sur les résultats des différentes modalités utilisées, le plus souvent associées, au sein d'un programme thérapeutique structuré.

La mise en oeuvre de ces impératifs est facilitée au sein d'une structure pluridisciplinaire de traitement de la douleur. Les malades qui y sont dirigés sont ceux qui, malgré un

diagnostic médical somatique apparemment correct et un traitement classique, continuent de souffrir. Les conditions dans lesquelles le patient est dirigé vers une consultation de la

douleur traduisent parfois la difficulté du médecin à supporter seul la prise en charge de tels patients.

La pluridisciplinarité ne constitue pas simplement la seule juxtaposition des disciplines.

Le fonctionnement en équipe est essentiel. La motivation de l'équipe soignante, médicale et paramédicale, est un aspect essentiel du bon fonctionnement de l'unité. Cette motivation

participe à limiter les inévitables échecs thérapeutiques. Le cadre de cette consultation paraît par ailleurs lever plus facilement la réticence des malades à consulter un psychiatre et à

accepter une prise en charge psychologique lorsqu'elle est nécessaire.

L'équipe doit réunir les disciplines aptes à analyser la symptomatologie douloureuse examinée : interniste ou généraliste, neurologue, neurochirurgien, anesthésiste, rhumatologue,

médecin de médecine physique, psychologue et psychiatre, cancérologue, pédiatre... Bien entendu, dans la pratique, il est inutile de réunir de multiples avis redondants. Pour

l'équipe paramédicale, signalons l'aide profitable que peuvent apporter une infirmière, un kinésithérapeute et une assistante sociale. Cette dernière peut aider le patient à mieux

défendre ses droits et limiter les conséquences des fréquents litiges avec la Sécurité sociale.

Il est sans doute préférable que la constitution définitive de l'équipe soit l'aboutissement de collaborations informelles préalables fructueuses. L'équipe doit arriver à fonctionner sans

lutte pour la prévalence d'une conception ou d'une technique. Au contact du groupe, chaque membre de l'équipe est amené à élargir ses intérêts aux multiples facettes de la douleur

chronique. Dans ce climat, l'indication et la place respectives de chaque méthode peuvent sans doute être mieux appréciées.

Le développement de structures de traitement de la douleur constitue un progrès incontestable pour faciliter la prise en charge de la douleur chronique. De nombreux efforts restent

encore à réaliser pour renforcer ces structures dans leur organisation, assurer leur pérennité et permettre que les malades y accèdent à un stade adéquat : c'est-à-dire avant

l'installation du syndrome douloureux dans la chronicité.

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Points forts

• Le modèle pluridimensionnel de la douleur fait considérer des composantes sensoridiscriminative, affective-émotionnelle, cognitive, comportementale.

• Facteur majeur d'incapacité de travail, les douleurs chroniques ont un important coût social et économique.

• Les principaux mécanismes physiopathologiques de la douleur sont l'excès de stimulations nociceptives, les douleurs neuropathiques, les douleurs psychogènes et

les douleurs idiopathiques. Ils peuvent être associés.

• Même si la durée d'évolution intervient dans la définition de la douleur chronique (plus de 3 à 6 mois), celle-ci n'est cependant pas la simple pérennisation d'une

douleur aiguë, et prend en compte le retentissement sur le comportement et le bien-être du patient.

• L'entretien avec le malade douloureux chronique doit comporter, outre l'évaluation organique et l'inventaire des traitements, une évaluation des champs cognitifs,

comportementaux et affectif-émotionnel, mais aussi du retentissement socioéconomique.

• La conduite du traitement d'une douleur cancéreuse repose essentiellement sur le traitement médicamenteux, respectant les trois paliers proposés par l'OMS, et

fait le plus souvent appel aux morphiniques, pour lesquels plusieurs voies d'administration sont possibles.

• Le traitement d'une douleur chronique non cancéreuse repose sur la conjonction d'un traitement médicamenteux, de techniques de rééducation et de

reconditionnement physique, et d'une approche cognitive et comportementale.

• Les techniques anesthésiques ou neurochirurgicales peuvent constituer des alternatives thérapeutiques dans certaines indications.

• Les centres pluridisciplinaires d'évaluation et de traitement de la douleur sont des structures de recours permettant de faciliter la prise en charge de la douleur

chronique.

Autoévaluation

Questions

I

A L'excès de stimulations nociceptives sous-tend la majorité des douleurs aiguës

B Seuls des mécanismes périphériques sont impliqués dans les douleurs neuropathiques

C Les douleurs des membres fantômes sont des douleurs par excès de stimulations nociceptives

D Dans les douleurs de type neuropathique, les antalgiques de palier I ou les anti-inflammatoires non stéroïdiens doivent être prescrits de première intention en

raison de leur efficacité dans ce type de douleur

E Les traitements médicamenteux d'action centrale comme les antidépresseurs tricycliques ou les antiépileptiques sont prescrits de première intention dans les

douleurs neuropathiques sévères

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II

A La section nerveuse chirurgicale permet de traiter efficacement les douleurs neuropathiques

B La douleur chronique peut être définie comme une douleur évoluant depuis plus de 3 à 6 mois et/ou susceptible d'affecter de façon péjorative le

comportement ou le bien-être du patient

C Dans les pathologies douloureuses persistantes, non cancéreuses, un syndrome dépressif est retrouvé dans 8 à 10 % des cas

D L'évaluation du soulagement de la douleur doit être effectuée au moment où l'on attend l'effet analgésique du traitement instauré

E Les antalgiques de niveau II, selon l'Organisation mondiale de la santé (OMS), associent analgésiques non morphiniques et opioïdes mineurs

III

A Selon l'autorisation de mise sur le marché (AMM), les patchs de fentanyl transdermiques sont indiqués dans les douleurs chroniques cancéreuses intenses ou

rebelles aux autres antalgiques en cas de douleurs stables

B L'allodynie définit une perception douloureuse anormalement intense à un stimulus douloureux

C La nécessité d'augmenter des doses de morphine doit évoquer en premier lieu un mécanisme de tolérance ou une hyperesthésie à la morphine

D Dans les douleurs neuropathiques, les antidépresseurs ne sont actifs que sur la composante paroxystique

E L'intérêt des benzodiazépines, dans le traitement de la douleur, a été clairement démontré

IV

A La neurostimulation électrique transcutanée n'est indiquée que dans les douleurs neuropathiques

B Le bloc locorégional à la guanéthidine est un bloc postganglionnaire

C La durée d'action des blocs neurolytiques à l'alcool éthylique ou au phénol est en moyenne de 6 mois à 1 an

D Les techniques neurochirurgicales de stimulation sont indiquées dans les douleurs neuropathiques rebelles au traitement

médical

E La stimulation cordonale postérieure est indiquée dans les douleurs d'origine neuropathique

Réponses

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I

A Vrai

B Faux

C Faux : il s'agit de douleurs neuropathiques

D Faux : leur prescription est illogique et

inutile

E Vrai

II

A Faux : les techniques chirurgicales de section nerveuse sont susceptibles de majorer le tableau de lésion nerveuse avec, parfois, l'apparition de nouvelles

douleurs neuropathiques

B Vrai

C Faux : la dépression est fréquente (30 à 50 %)

D Vrai : l'évaluation sera horaire ou pluriquotidienne en cas de traitement par des analgésiques, hebdomadaire en cas de traitement par des antidépresseurs

imipraminiques

E Vrai

III

A Vrai

B Faux : l'allodynie définit une perception douloureuse à un stimulus habituellement non douloureux

C Faux : il faut évoquer de principe une évolution de la maladie

D Faux : les antidépresseurs agissent à la fois sur la composante continue et sur la composante

paroxystique

E Faux

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IV

A Faux : la neurostimulation électrique transcutanée s'est révélée efficace dans certaines douleurs d'origine non neurologique comme les douleurs chroniques

post-traumatologiques ou rhumatologiques

B Vrai

C Faux : les effets durent en moyenne 2 à 3 mois

D Vrai

E Vrai

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Références

[1] Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Diagnostic, prise en charge et suivi des malades atteints de lombalgie chronique. Paris: ANAES; 2000. À télécharger ou à commander sur www.anaes.fr.

[2] Agence nationale d'accréditation et d'évaluation en santé. Évaluation et suivi de la douleur chronique chez l'adulte en médecine ambulatoire. Paris: ANAES; 1999. À télécharger ou à commander sur www.anaes.

fr.

[3] Agence nationale pour le développement de l'évaluation médicale. La prise en charge de la douleur du cancer chez l'adulte en médecine ambulatoire. Paris: ANDEM; 1995. À télécharger ou à commander sur

www.anaes.fr.

[4] Ballantyne J.C., Mao J. Opioid therapy for chronic pain N Engl J Med 2003 ; 349 : 1943-1953

[5] Borghouts J.A., Koes B.W., Vondeling H., Bouter L.M. Cost-of-illness of neck pain in the Netherlands in 1996 Pain 1999 ; 80 : 629-636 [cross-ref]

[6] Bouhassira D., Attal N., Fermanian J., Alchaar H., Gautron M., Masquelier E., et al. Development and validation of the neuropathic pain symptom inventory Pain 2004 ; 108 : 248-257

[7] Boureau F., Luu M., Doubrère J.F. Comparative study of the validity of four French McGill Pain Questionnaire (MPQ) versions Pain 1992 ; 50 : 59-65 [cross-ref]

[8] Collège national des enseignants universitaires de la douleur Douleurs aiguës, douleurs chroniques, soins palliatifs Paris: Med Line Editions; 2001.

[9] Dropsy R., Marty M. Utilisation des échelles de qualité de vie dans les lombalgies chroniques Rev. Rhum. Mal. Osteoartic. 1994 ; 61 : 44S-48S

[10] Dworkin R.H., Backonja M., Rowbotham M.C., Allen R.R., Argoff C.R., Bennett G.J., et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations Arch Neurol 2003 ; 60 : 1524-

1534

[11] Guirimand F., LeBars D. Physiologie de la nociception Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1996 ; 15 : 1048-1079 [cross-ref]

[12] Hansson P. Difficulties in stratifying neuropathic pain by mechanisms Eur J Pain 2003 ; 7 : 353-357

[13] Jensen M.P., Karoly P. Self-report scales and procedures for assessing pain in adults Handbook of pain assessment New York: The Guilford Press; 1992. 135-151

[14] Katz W.A. Musculoskeletal pain and its socioeconomic implications Clin Rheumatol 2002 ; 21 (suppl1) : S2-S4

[15] Krakowski I., Theobald S., Balp L., Bonnefoi M.P., Chvetzoff G., Collard O., et al. Groupe de Travail SOR Standards, options and recommendations for the use of medical analgesics for the treatment of pain

arising from excess nociception in adults with cancer (update 2002) Bull Cancer 2002 ; 89 : 1067-1074

[16] Loeser J.D. Economic implications of pain management Acta Anaesthesiol. Scand. 1999 ; 43 : 957-959

[17] Marty M., Blotman F., Avouac B., Rozenberg S., Valat J.P. Validation of the French version of the Dallas Pain Questionnaire in chronic low back pain patients Rev. Rhum. Engl. Ed 1998 ; 65 : 126-134

[18] Merskey H., Bogduk N. Classification of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and definition of pain terms. Prepared by the task force on taxonomy of the international association for the study of

pain Seattle: IASP Press; 1994.

[19] Organisation Mondiale de la Santé Traitement de la douleur cancéreuse et des soins palliatifs. Rapport d'un comité d'experts de l'OMS. Série de rapports techniques n°804 Paris: OMS; 1990.

[20] Waddell G. Low back pain : a twentieth century health care enigma Spine 1996 ; 21 : 2820-2825 [cross-ref]

[21] Willer JC, Le Bars D. Physiologie de la sensation douloureuse. Encycl Méd Chir (Elsevier SAS, Paris), Anesthésie-Réanimation, 36-020-A-10, 1993: 18p. [inter-ref]

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Tableau 1 - Caractéristiques sémiologiques des douleurs neuropathiques.c

Description clinique Douleur spontanée continue (brûlure)

Douleur fulgurante, intermittente (décharges électriques) spontanée ou provoquée

Dysesthésies (fourmillements, picotements)

Localisation Territoire systématisé au plan neurologique

Évolution Intervalle libre possible après la lésion neurologique initiale

Examen Signes d´hyposensibilité (hypoesthésie, anesthésie), au tact, à la piqûre, au chaud, au froid

Signes d´hypersensibilité : allodynie a dynamique (effleurement) ou statique (pression), hyperpathie b

a Allodynie : [18] réponse douloureuse induite par un stimulus normalement non douloureux.

b Hyperpathie : [18] réponse douloureuse exagérée induite par un stimulus normalement douloureux ; syndrome douloureux caractérisé par une réaction douloureuse anormale à un

stimulus et notamment à un stimulus répétitif et présentant les caractères suivants : mauvaise identification et localisation du stimulus, sensation d´irradiation, délai d´apparition de la

réponse douloureuse par rapport au moment de l´application du stimulus, réaction douloureuse prolongée par rapport à la fin du stimulus (posteffet).

c Aucune de ces caractéristiques sémiologiques n'est obligatoire.

Tableau 2 - Comparaison des douleurs aiguës et chroniques (non cancéreuses)

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Douleur aiguë

(symptôme)

Douleur chronique

(syndrome)

Finalité biologique Utile

Protectrice

Signal d´alarme

Inutile

Destructrice

Maladie à part entière

Mécanisme générateur Unifactoriel Plurifactoriel

Réactions somatovégétatives Réactionnelles Habituation ou entretien

Composante affective Anxiété Dépression

Comportement Réactionnel Renforcé

Modèle de compréhension Médical classique Pluridimensionnel

« somato-psycho-social »

Tableau 3 - Comparaison des douleurs chroniques cancéreuses et non cancéreuses

Douleur cancéreuse Douleur non cancéreuse

Pathologie Évolutive Séquellaire

Douleur Aiguë persistante

Symptôme

Chronique

Syndrome

Finalité biologique Inutile

Destructrice

Signal d´alarme et maladie à part entière

Inutile

Destructrice

Maladie à part entière

Mécanisme générateur Excès de nociception

Plurifactoriel

Plurifactoriel

Place des morphiniques Essentielle Exceptionnelle

Composante affective Anxiodépression Anxiodépression

Comportement Réactionnel Renforcé

Attitude à encourager Accepter le handicap Apprendre à gérer le handicap

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Modèle de compréhension Pluridimensionnel

« somato-psycho-social »

Pluridimensionnel

« somato-psycho-social »

Tableau 4 - Symptomatologie du syndrome douloureux chronique

Plainte douloureuse - douleur permanente depuis plus de 6 mois.

- origine physiopathologique actuelle incertaine

- nombreux antécédents de traitements inefficaces

- handicap fonctionnel exagéré

- conduite toxicomaniaque

Comportement anormal vis-à-vis de la maladie - conviction somatique de la maladie

- désir de chirurgie

- déni des conflits interpersonnels

- déni des perturbations émotionnelles

- dysphorie admise comme réactionnelle

Symptomatologie dépressive - fatigabilité

- troubles de concentration

- perte des intérêts

- insomnie

- humeur dépressive

Facteurs de renforcement - évitement d'activités néfastes

- attention, sollicitude de l'entourage

- bénéfices secondaires financiers

Contexte sociofamilial - exemples de douleur chronique dans l'entourage

- antécédents familiaux de dépression ou d'alcoolisme

Tableau 5 - Grille d´entretien semi-structuré avec le patient douloureux chronique

(Agence nationale d´accréditation et d´évaluation en santé [ANAES])

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Ancienneté de la douleur

Mode de début

circonstances exactes (maladie, traumatisme, accident de travail…)

description de la douleur initiale

modalités de prise en charge immédiate

événements de vie concomitants

diagnostic initial, explications données

retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle

et professionnelle…)

Profil évolutif du syndrome douloureux

comment s´est installé l´état douloureux persistant à partir de la douleur initiale

profil évolutif : douleur permanente, récurrente, intermittente…

degré du retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités

fonctionnelle et professionnelle…)

Traitements effectués et actuels

traitements médicamenteux et non médicamenteux antérieurs, actuels

modes d´administration des médicaments, doses, durées

effets bénéfiques partiels, effets indésirables, raisons d´abandon

attitudes vis-à-vis des traitements

Antécédents et pathologies associées

personnels (médicaux, obstétricaux, chirurgicaux et psychiatriques) et leur

évolutivité

familiaux

expériences douloureuses antérieures

Description de la douleur actuelle

statut professionnel et satisfaction au travail

topographie

type de sensation (brûlure, décharge électrique …)

intensité

retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle

et professionnelle…)

facteurs d´aggravation et de soulagement de la douleur

Contextes familial, psychosocial, médicolégal et incidences

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situation familiale

situation sociale

indemnisations perçues, attendues ; implications financières

procédures

Facteurs cognitifs

représentation de la maladie

interprétation des avis médicaux

Facteurs comportementaux

attitude vis-à-vis de la maladie

modalités de prise des médicaments

observance des prescriptions

Analyse de la demande

attentes du patient (faisabilité, reformulation)

objectifs partagés entre le patient et le médecin

Tableau 6 - Stratégie d'évaluation et de traitement des douleurs cancéreuses

Cause ? Cancer Effet antalgique des traitements antitumoraux : chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie,

hormonothérapie, immunothérapie…

Causes spécifiques ? Métastases osseuses Chirurgie d´exérèse et de consolidation AINS–Biphosphonates

Envahissement nerveux Corticoïdes

Cancer du pancréas Bloc coeliaque

Mécanisme de la douleur ? Excès de nociception Paracétamol

AINS

Antalgiques de palier II

Morphine orale et morphiniques puissants

Morphine SC ou i.v.

Morphine centrale

Blocs neurolytiques

Neurochirurgie de section

Neuropathique Antidépresseurs (tricycliques)

Anticonvulsivants

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Stimulation électrique transcutanée ou centrale

Musculaire Kinésithérapie

Relaxation

Souffrance psychologique ? Relation soignant/soigné

Accompagnement

Antidépresseurs

Anxiolytiques

AINS : anti-inflammatoires non stéroïdiens ; SC : sous-cutané ; i.v. : intraveineux.

Tableau 7 - Stratégie d'évaluation et de traitement des douleurs neuropathiques

Cause ? Douleur séquellaire ? Symptôme ?

Causes spécifiques ? Névrome ? Enfouissement chirurgical ?

Mécanisme de la douleur ? Composante continue

Composante fulgurante

Antidépresseurs tricycliques

Neurostimulation (transcutanée, cordonale, thalamique)

Anticonvulsivants

Composante sympathique Blocs sympathiques

Facteurs psychologiques et comportementaux ? Interprétation de la douleur Reformulation

Éducation

Anxiété – dépression Antidépresseurs

Anxiolytiques

Psychothérapie

Capacités de contrôle

Réactivité au stress

Relaxation

Gestion du stress

Perte des activités

physiques

loisirs

professionnelles

Reprise progressive

Rééducation fonctionnelle

Reclassement ou adaptation professionnels

Tableau 8 - Stratégie d´évaluation et de traitement des lombalgies chroniques

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Douleur Traitement médicamenteux Antalgiques paliers I ou II

Myorelaxants

Infiltrations articulaires

Traitement non médicamenteux

Apprendre à vivre avec sa douleur

Rôle actif du malade

Limiter les méthodes passives

(massages, balnéothérapie, stimulation électrique)

Éducation

Reformulation des croyances

Thérapies cognitives et comportementales

Incapacité ? Restauration fonctionnelle précoce Reconditionnement physique (sport, loisirs…)

Exercice individuel

Kinésithérapie

École du dos

Retentissement psychologique, social,

familial ?

Prise en charge d´une dépression, d´une anxiété Psychothérapie

Thérapies cognitives et comportementales

Antidépresseurs

Anxiolytiques

Retentissement professionnel ? Réinsertion professionnelle Contact précoce avec le médecin du travail

Réinsertion, reclassement

http://www.emc-consulte.com/articleFrame.jsp?pe=1&item=29138/5imp (25 of 25)18/09/2006 19:27:26