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PROGRAMME LAP

Le paludisme

I) Définition

Le paludisme ou malaria, est une maladie infectieuse parasitaire endémique due à un parasite : le Plasmodium. Elle se transmet par la piqûre de la femelle d’un moustique hématophage du genre Anophèle. Quatre espèces de ce parasite sont responsables de cette maladie : Plasmodium falciparum, Plasmodium malariae, Plasmodium ovale et Plasmodium vivax.

II) Situation épidémiologique

Le paludisme sévit dans le monde sous forme endémo-épidémique. Il est la première maladie transmissible dans le monde. L’OMS estime que 300 millions à 500millions cas/an enregistés; dont et 1.5million à 2.7million morts, 1.000.000 parmi eux sont des enfants de moins de 5ans. Cent pays sont concernés, mais 90% des cas intéressent les pays de l’Afrique subsaharienne (incidence en Afrique : 500 à 900/1000; en Asie: 5à 6/1000). Le poids du paludisme n’a pratiquement pas changé dans les zones où sa transmission était la plus élevée, notamment en Afrique. Par conséquence, 40% de la population mondiale est exposée à la maladie.

Au Maroc, après la détection des cas de paludisme à P.vivax  dans un foyer de transmission à la province de Chefchaouen  en 2002, aucun cas autochtone n’est déclaré après. En revanche, chaque année environ  50 cas importés de l’étranger sont dépistés au Maroc.

III) Agent pathogène 

P. falciparum est le plus redoutable, le plus intensément implanté et mortel. Il sévit toute l’année dans les pays équatoriaux où il subit cependant des recrudescences saisonnières mais il ne survient qu’à la période chaude et humide (température > à 18°C) dans les régions subtropicales. Son incubation est de 7 à 12 jours. Il est responsable de la fièvre tierce maligne. Il évolue d’une seule tenue, sans rechutes. Sa longévité est inférieure à un an.

P. vivaxLargement répandue, il se rencontre entre les 37éme degré de latitude Nord et 25éme degré de latitude Sud. L’incubation chez l’homme est d’environ 15 jours mais peut s’étendre jusqu’à 9 mois ou plus. Le P. vivaxest responsable de la fièvre tierce bénigne. Il évolue avec des rechutes (accès de reviviscence) à brève ou à longue échéance. Sa longévité est de deux ans.

P. ovale : IL sévit en Afrique intertropicale et provoque une fièvre tierce bénigne. Son incubation peut être de 15 jours ou très longue, jusqu’à 4 mois. L’évolution du paludisme due à cette espèce est bénigne, mais les rechutes tardives (ou les incubations longues) sont possibles (5 ans).

P.malariae. Sa distribution géographique est dispersée. Son incubation est plus longue, environ trois semaines. Il est responsable de la fièvre quarte et parfois de néphropathies chroniques sa longévité est grande 3 ans au moins et jusqu’à 20 ans. Même après un très long délai, il peut réapparaître dans le sang.

IV) Agent vecteur

C‘est un moustique du genre Anophèles. Se nourrit et se repose dans lesmaisons (espèces endophile ou domiciliaires). Parmi ces moustiques, seule la femelle hématophage qui assure la transmission du paludisme.  Elle ne pique que le soir et la nuit. Il est à signaler qu’au Maroc existent 9 espèces d’anophèle. Au cours de leur vie les anophèles passent par deux stades: un stade aquatique et un autre aérien.

1-      Le stade aquatique : Il comprend trois stades: l’oeuf, la larve et la nymphe

a- Oeuf : Après l’accouplement, l’anophèle femelle prend un repas de sang humain ou animal pour permettre la maturité de ses œufs, elle cherche un gîte pour la ponte. Puis expulse ses oeufs sur un support à un rythme plus ou moins grand. À une température favorable,  l’opération de l’éclosion se fait en deux à trois jours; si la température baisse, l’éclosion peut être fortement retardée.

b- La larve : A la sortie de l’oeuf, la larve subit trois mues morphologiques. Les larves d’Anophèles se rencontrent en général dans les gîtes à eau claire des sources, des rivières, des étangs ou des canaux d’irrigation et de drainage. Les larves se nourrissent sur des algues d’eau douce ; elles évoluent d’autant plus vite que la nourriture est plus abondante.

 c- La nymphe : Après avoir subi trois mues successives, la larve parvenue à son complet développement, cesse de se nourrir et elle sort par une fente de la face dorsale. La durée du stade nymphal est très variable selon la température; elle est de deux à six jours.

2- Le stade aérien : l’insecte parfait

Après un nombre de jours variables suivant les espèces et la température,  la nymphe devient l’anophèle parfait apparaît (imago). Celles-ci se déplissent et se dessèchent et lorsqu’elles sont bien tendues, le moustique prend son vol. Le moustique adulte, après sa naissance reste à proximité de son gîte. Il est à ce moment végétarien, aussi bien le mâle que la femelle. Il reste aux alentours du gîte environ 2 jours. Une fois la femelle fécondée, elle se trouve obliger de se nourrir du sang pour assurer la maturation de ses oeufs. Ainsi, elle s’envole loin de son gîte pour chercher cette nourriture. Elle fait la dispersion en se déplaçant de son gîte, se déplacement  peut être d’une distance de 3 kilomètres.   

En général, Dans les conditions optimales, l’évolution complète, depuis le dépôt de l’oeuf jusqu’à l’éclosion de l’imago provenant de lui est de deux à trois semaines. Quand la température s’abaisse, l’évolution peut durer des mois. 

V) Cycle du développement du plasmodium

1. Généralités sur la transmission du plasmodium.

La transmission est assurée par la piqûre de l’anophèle femelle dont il existe de très nombreuses variétés. La plus répandue en Afrique est Anopheles gambiae. Par ailleurs, sur plus d’une centaine plasmodiums parasitant des hôtes mammifères, seuls 4 espèces sont spécifiques de l’homme: Plasmodium falciparum, espèce la plus pathogène, P.malariae, P.vivax et P.ovale. Toutefois, l’ensemble des parasites plasmodiums possède des cycles biologiques semblables.

2. Cycle du développement du plasmodium

a)      Chez l’homme :

Le terme « phase exoérythrocytaire » désigne le sporozoïte et le stade hépatique. Ces stades ne semblent avoir aucun effet pathologique pour l’homme.  

Le cycle parasitaire chez l’homme commence lorsqu’un anophèle femelle infectieux se gorge sur le sang d’un individu. Les sporozoïtes, (formes parasitaires mobiles) qui se concentrent dans les glandes salivaires, sont émis au site de piqûre lorsque le moustique envoie sa salive avant et pendant le repas sanguin. Le sporozoite disparaît rapidement du sang pour pénétrer dans le foie et se multiplier par simple fragmentation. A ce niveau, le sporozoite devient mérozoïte. Cette phase qui dure 10 à 20 jours (selon l’espèce) correspond à l’incubation de la maladie. Le mérozoite regagne le sang pour vivre à l’intérieur du globule rouge, cette étape du cycle  dite la phase érythrocytaire. A ce niveau, il se développe pour devenir un gamétocyte et reste vivant dans le sang pendant 20 jours environ. Ce gamétocyte ne pourra suivre son évolution que chez le moustique. C’est pour cela, Il se libère du globule rouge en le faisant éclater et c’est cet éclatement qui est à l’origine des accès de fièvre.

Le temps qui s’écoule entre la pénétration du globule rouge par le parasite et sa sortie est de 48 heures pour le Plasmodium vivax, falciparum et ovalé et de 72 heures pour le plasmodium malariae.  

     b) chez l’anophèle

Les gamétocytes absorbés par le moustique vont poursuivre leur évolution en se multipliant par fécondation. Dans l’estomac du moustique, l’oeuf fécondé va devenir Oocyste. Sa maturation est fonction de la température. En effet, Pour une T° moyenne de 25°C, elle est de l’ordre de 10 â 15 jours selon l’espèce plasmodiale. Elle est bloquée; si on descend au dessous de 15°C et si l’on dépasse 30 à 35° C.

Quand l’oeuf est arrivé à maturité, il éclate en donnant naissance à de nombreux sporozoites qui vont se loger dans les glandes salivaires de l’anophèle.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Schéma : cycle  du développement du plasmodium

 

VI) Symptomatologie et évolution.

Après une période d’incubation de 10 à 20 jours, succède l’invasion. Cette période est le moment où les parasites envahissent le sang. Elle se traduit par de la fièvre qui peut atteindre 40°C et qui se maintient à ce niveau pendant 4 à 5 jours. Des signes digestifs (vomissements) peuvent être observés.

La période d’étatse manifeste par une succession d’accès fébriles caractérisés par  la triade classique : frissons, fièvre et sueurs qui correspond à l’éclatement des globules rouges parasités. En effet, Phase de frissons elle dure 1 heure environ dans laquelle le malade sent le froid et claque ses dents. Puis la Phase de chaleur s’installe, celle-ci dure 2 heures environ. Le malade présente une fièvre de 39 à 40°. Et en fin, la Phase de sueursquidure 2 heures, où le malade est couvert de sueurs très abondantes. Une sensation de bien être s’installe et le malade s’endort.

Selon l’espèce plasmodial, l’accès fébrile est appelé fièvre tierce quand il survient 1 jour sur 2 c’est le cas de l’infestation par P. vivax,  P.ovalé et le P. falciparum. Est appelé fièvre quarte quand il survient 1 jour sur 3, c’est le cas de l’infestation par le P.malariae.  

L’examen clinique du malade montre : (a) une fièvre pouvant aller jusqu’à 40 – 41°C, (b) parfois une hépato-splénomégalie, (c) parfois un ictère léger et une anémie.

Le diagnostic de certitude du paludisme, repose sur la mise en évidence  du plasmodium ainsi que son espèce par le biais de « la goutte épaisse ».

L’évolution de la maladie en dehors de tout traitement est généralement bénigne. Le malade devient objet de dizaine d’accès palustres et tout rentre dans l’ordre après. La maladie n’est pas guérie, elle est latente. La réponse immunitaire vis-à-vis le parasite est faible ; c’est pour cela le malade est sujet de rechute précoce ou tardive.

VII) La prophylaxie

  1. 1.      Prophylaxie générale :

a)      lutte anti-plasmodiale : dépistage et traitement des cas

b)      lutte anti-vectorielle : lutte antilarvaire et anti-imago.

c)      IEC

  1. 2.      Prophylaxie individuelle : vise la protection  de l’individu qui séjourne en zone de transmission.

* Eviter les piqûres d’anophèles par l’utilisation des moustiquaires et les insecticides des produits répulsifs ; 

* Chimioprophylaxie       

 

 

 

Programme national de lutte contre le paludisme

 

 

 

 

I) Stratégie d’élimination du Paludisme Autochtone ; et phase de maintien 2007- 2010

Le paludisme au Maroc se présentait au début comme une maladie endémo-épidémique avec des poussées épidémiques estivo-automnales fréquentes. Le programme antipaludique, mis en place en 1965 a réalisé des résultats  probants. En effet, la compétence et les qualifications acquises par nos cadres ont démontré nos capacités à planifier, programmer et structurer les actions à mener dans le combat incessant contre ce genre de maladie. Actuellement, le paludisme est aujourd’hui pratiquement éradiqué au Maroc, tout en continuant à être soumis à un plan de surveillance continue dans le temps et dans l’espace. Les efforts supplémentaires fournis maintenant sont pour éliminer de manière définitive le paludisme autochtone. Pour se faire, nous nous appuyons sur la stratégie, fondée sur la nouvelle action lancée par l’OMS pour faire reculer le paludisme (Roll Back Malaria), qui met l’accent, en particulier sur:

       • L’élimination du paludisme autochtone au Maroc au terme de l’année 2006;

       • Maintenir l’incidence nulle durant la phase de maintien 2007-2010 ;

       • La prévention de la réintroduction du paludisme après son élimination;

       • La mise en place d’une stratégie standardisée pour lutter contre le paludisme importé.

Conformément au plan stratégique d’élimination du paludisme autochtone, la phase de maintien des acquis qui couvrira la période 2007- 2010 a été mise en place dont ses objectifs :

*Maintenir l’incidence nulle du paludisme autochtone au terme de l’an 2010;

*Contrôler le paludisme importé de l’étranger.

II) Stratification du territoire selon le risque de paludisme.

 

Dans le but de cibler les actions et de définir une stratégie de surveillance et de lutte adaptée. Les investigations et l’évolution de la situation épidémiologique au cours de ces dernières années ont permis de stratifier et de diviser le pays en trois groupes distincts:

 

Groupe A : zones avec antécédents palustres plus ou moins récents et au niveau desquelles existent des conditions favorables à la reprise de la transmission. Ce groupe présente deux subdivisions :

Groupe A1 : zones ayant enregistré des cas autochtones durant les cinq dernières années. Il s’agit des provinces d’Al Hoceima, Chefchaouen, Khouribga, et Taounate.

 

Groupe A2 : zones ayant enregistré des cas autochtones durant les dix dernières années et où les facteurs favorables à la reprise de la transmission persistent : il s’agit des provicnes d’Azilal, Béni Mellal, El Kelaa, Fès Wilaya, Kénitra, Khémisset, Khénifra, Larache, Meknès Wilaya, Settat, Sidi Kacem, Tanger, et Taza.

Groupe B : réunissant les provinces a passé épidémiologique de plus de 15 ans, présentant toutefois une certaine vulnérabilité de par l’existence :

*d’une population anophélienne vectrice active en période de transmission ;

*d’un mouvement saisonnier de population en relation avec les zones du «Groupe A» ;

Les province à retenir dans ce groupe sont : Ben Slimane, Berkane, El Jadida, Marrakech Wilaya, Nador, Salé et Skhirat-Témara.

 

Groupe C : réunissant le reste des provinces du pays où le risque est très limité à certains secteurs touchés au cours des années soixante dix.

 

III) Organigramme du PLAP

 

  • Au niveau central :
    • Direction de l'épidémiologie et de lutte contre les maladies
    • Division Hygiène du milieu                                   
    • Division des maladies transmissibles
    • Service des maladies parasitaires
    • Service de lutte anti-vectorielle
    • Institut National d'hygiène
    • Division de la formation
    • Division d'IEC

 

  • Au niveau périphérique :
    • SIAAP                                 : Animateur du programme
    • Circonscription sanitaire:    Médecin-chef et infirmier chef
    • Secteur sanitaire                  : Major Chef de secteur et Itinérant

Ces structures visent à la mise en œuvre des activités de lutte proposées par PNLAP qui sont : des actions de lutte contre le parasite et des actions contre le vecteur et L’IEC.

IV) Actions de lutte contre le parasite

Les actions de lutte contre le parasite consistent en le dépistage et traitement des cas dépistés. Le dépistage prend en considération le type de risque des localités et le mode de dépistage.  

1. Critères de choix des localités par type de risque

Les critères de choix des localités à risque se base sur : (a)le passé épidémiologique, (b) la présence de gîte anophéligéne et (c) le mouvement de la population. Ainsi, trois types de localité ont été définis à savoir:

1.a) Localité à Haut Risque (LHR): C’est une localité ou un ensemble de localités caractérisées par la présence de 3 critères:

*La notification des cas de paludisme autochtone durant les 15 dernières années; ce type de    localités est caractérisé par la vulnérabilité et la réceptivité de la maladie;
*La présence de gîtes anophéligènes;
*Le mouvement de la population en relation avec les localités, provinces ou pays à risque;

1.b) Localité à Risque Potentiel (LRP): c’est une localité ou un ensemble de localités caractérisées par:
           *le passé épidémiologique 1e remonte au delà de 15 ans
            *la présence des gîtes anophéligènes.

1.c) Localités à Faible Risque (LFR):Ce sont des localités où les conditions de transmission de la maladie ne sont pas évidentes de par l’absence des facteurs de risque.

2. Le circuit de la surveillance:

C’est l’itinéraire pré-établi, parcouru par l’infirmier itinérant pour visiter un nombre de maisons qui seront contrôlées dans une ou plusieurs localités notifiées sur le formulaire SS39. Selon le mode de couverture sanitaire mis en place, le circuit de surveillance s’adresse aussi bien à l’itinérance classique par VAD qu’au point de contact par l’infirmier itinérant ou l’équipe mobile. Dans le cadre de la stratégie de surveillance, la fréquence des visites par localité à risque est comme suit:

2.a) La fréquence de visites des LHR: Les maisons de ce type de localités doivent être visitées une fois par mois pour assurer une couverture totale et régulière de la population cible pendant la période de transmission (mars—octobre). Le mode de couverture sera effectué par la stratégie mobile (VAD ou équipe mobile) en particulier au niveau des maisons qui sont situées à proximité des gîtes.

2.b) La fréquence de visites des LRP: La totalité de ces localités doit être visitée une fois tous les deux mois pendant la période de transmission. Le mode de couverture sera effectué par la stratégie mobile en particulier au niveau des maisons qui sont situées à proximité des gîtes.

 2.c) La fréquence de visites des LFR: Au niveau de ces localités les visites doivent être assurées par l’équipe mobile ou par le point de contact à raison d’une visite tous les trois mois.

3. Mode de dépistage

L’activité de dépistage a pour objectif la recherche régulière et permanente des cas de paludisme dans une collectivité et permet aussi de collecter des renseignements pour évaluer la situation épidémiologique. Le dépistage consiste essentiellement à effectuer un prélèvement de sang selon la technique de la goutte épaisse. Le Taux Annuel d’Examen Hématologique (TAEH) est le principal indicateur de performance en matière de dépistage, celui ci est égal au nombre des lames examinées sur la population des localités selon le type risque. En effet, le TAEH retenu par type de localité pour cette phase de maintien est comme suit: 14% pour les LHR;  7% pour les LRP et  3 % pour les LFR.

En ce qui concerne la répartition des prélèvements par mode de dépistage, les normes retenues sont conditionnées par la situation épidémiologique et les ressources humaines disponibles.  

3.1. Le dépistage passif: il permet la découverte des cas de paludisme dans une population par une méthode de triage .Les critères de sélection des suspects basés sur : (a) la présence d’une fièvre intermittente qui est le maître symptôme, (b) parfois des antécédents fébriles, (c) anémie, (d) les céphalées, (e) hepato-splenomegalie et (f) notion de séjour dans une zone impaludée. Néanmoins, ce dépistage repose aussi sur l’initiative des patients qui se présentent aux formations sanitaires. Ce type de dépistage permet la notification quotidienne et assure une couverture dans l’espace. Le taux fixé est de 60 %.

3.2. Le dépistage actif: Ce mode de dépistage demeure la pierre angulaire dans la recherche des cas au cours des circuits de surveillance dans les zones à risque. Cette surveillance est effectuée à des intervalles réguliers. Ce mode de dépistage a l’avantage d’assurer une couverture totale dans l’espace, le taux fixé est de 30%.

3.3. Les enquêtes de sondage: Ces enquêtes doivent être justifiées de point de vue épidémiologique et opérationnel et ne doivent pas excéder 10% de l’ensemble des prélèvements. Ce type de dépistage ne doit par êtrepratiqué de façon systématique où régulière. Ces enquêtes doivent être réalisées particulièrement au profit de la population (ouvriers saisonniers ou immigrés clandestins) au début et en fin de la période de transmission des zones enclavées.

En outre de ces modes de dépistage, le PNLAP a conçu pour le dépistage de masse. Ce dernier consiste à faire des prélèvements de sang à tous les habitants d’une ou de plusieurs localité. Il se pratique notamment à l’occasion de : (a) des enquêtes epidemiologiques autours des cas, (b) des enquêtes sur les foyers de paludisme connus et (c) des enquêtes spéciales.   

            *Enquête epidemiologique autours de cas

Elle est pour: (a) déterminer l’origine de chaque cas de paludisme dépisté, (b) rechercher les facteurs de propagation de la maladie et (c) appliquer les mesures correctives qui s’imposent. Elle est de grande valeur lorsqu’elle détermine où, quand et comment l’infection a été contractée. 

L’enquête consiste en un entretien du malade pour  en suivant un questionnaire pré-etabli       (fiche E1) ; des prélèvement de sang de la famille du malade et de son entourage  et une enquête entomologique pour évaluer l’activité du vecteur et de déterminer les possibilités de transmission. L’analyse du questionnaire d’enquête  permet de préciser l’origine de la maladie qui peut être:

Cas autochtone: cas de paludisme contracté par le malade dans la zone où il habite( transmission locale).

Cas rechute : cas pour lequel les antécédents du malade montrent qu’il s’agit probablement de la rechute d’une infection paludéenne préexistante contractée avant la déclaration de l’interruption de la transmission dans la localité( pas de transmission locale récente)

Cas importé : cas de paludisme dont l’infection a été contractée hors de la zone où il a été découvert (hors Maroc ou hors province).

Cas introduit : cas pour lequel on peut prouver que l’infection constitue la première étape (cas secondaire direct) d’une transmission locale consécutive à un cas reconnu importé.

Cas provoqué : cas dont l’infection peut être probablement attribuée à une transfusion de sang ou à une autre forme d’inoculation parentérale, mais non à une transfusion normale par le moustique.

Cas paradoxal : cas isolé sans cas secondaire associé à condition que ceci soit confirmé par une enquête epidemiologique appropriée, ce genre de cas peut être connu dangereux.

Cas non classé : si : (a) les cas ayant fait l’objet d’une enquête approfondie mais il à été impossible de déterminer valablement la nature et l’origine de la transmission, ( b) cas n’ayant pas fait l’objet d’enquête et (c) les cas inconnus.  

4) Indicateurs d’évaluation :                                Nbre de visites effectuées * 100

+ Taux de visite de la localité ( par type de localité )=

                                                                                                              Nbre de visites prévues

                                                                                                            Nbre d’examens réalisés (T MC)*100

+ Taux annuel d’examen Hématologique globale =                                                                                                                                                                                                              Nbre d’examens prevus (TMC)

                                                                                                                    Nbre d’examens réalisés  par type*100                + Taux annuel d’examen Hématologique par type de dépistage=

                                                                                                                             Nbre d’examens prévus par type

5) Le traitement anti-paludéen  

5.1. Paludisme à P. Vivax ou P. Ovale ( paludisme importé)

Le schéma therapeutique comprend deux types de traitement à savoir :

a. le traitement radical : il est administré en cas de paludisme confirmé. Il consiste en l’administration du Primaquine et du Nivaquine dans un but de:(a) guérir l’accès palustre aigue, (b) éviter les rechutes par la reviviscence du parasite intra-hépatique et (c) rendre le patient non infectant pour le moustique. Le schéma thérapeutique  du traitement radical est comme suit: 

*Nivaquine= *10mg/Kg de poids/j le 1er et 2eme jours et 5mg/Kg de poids le 3eme jour

            * Primaquine= 0,25mg/Kg/j de poids du 1er au 14eme jours

N.B:  la primaquine est contre indiquée chez la femme enceinte      

            Après le traitement radical, le malade doit faire l’objet de 3 contrôles bactériologiques (Goutte épaisse). Dont les 1er contrôle est un mois après la fin de ce traitement. L’intervalle entre les examens de contrôles est de 3à4 semaines. Si l’un des 3 contrôles est positif on reprend le traitement radical dé le début.       

b. Le traitement de consolidation : il est administré à tous les cas de paludisme confirmés au printemps qui succède les 3 examens de contrôle négatifs avec un intervalle de 4 semaines ente deux examens. Le schéma thérapeutique du traitement de consolidation est le suivant: Primaquine= 0,6mg/Kg/j de poids pd 5jours      

5.2.     paludisme à P. Malariae (paludisme importé)

Le schéma therapeutique consiste en Nivaquine à raison de 10mg/Kg de poids/j le 1er et 2eme jours et 5mg/Kg de poids le 3eme jour ( sans        dépasser 600 mg/j)

5.3 . Paludisme à P. Falciparum

a. Devant un accès simple de paludisme :  Coartem (pd 3 j) + primaquine ( 1er jour)

* Coartem comprimé est administré selon le schéma suivant :

 

* Primaquine 0,75 mg/Kg 

b. Devant un accès simple pernicieux :

b.1. Accès grave:Quinine injectable en perfusion dans un service de soins intensif 

b.2. Accès pernicieux simple ( vomissement ou incapacité d’avaler) : 

            * Quinine injectable en perfusion dans un milieu hospitalier);

            * des que le malade prend conscience : Coartem (pd 3 j) + primaquine ( 1er jour)

5.4. La Chimioprophylaxie de masse :

La chimioprophylaxie consiste à administrer à tous les habitants de la localité des  antipaludéens dans un but préventif de l’accès palustre à P.falciparum. Ce traitement rend le patient non infectant et de ce fait la transmission est évitée chez la population.

5.5. La chimioprophylaxie individuelle

La chimioprophylaxie  est le complément des mesures de protection contre les piqûres du moustique. Elle doit être adaptée à chaque voyageur (âge, femme enceinte …) et à chaque voyage (destination, durée, type ….). Les  recommandations de l’OMS visent particulièrement les régions touchées par le paludisme à P.falciparum . Selon le degré de chimiorésistances dans ces régions, on distingue trois zones géographiques dans le monde (1, 2 et 3).Les médicaments à prendre dépendent des chimiorésistances déjà connue dans ces régions (voir annexe)

V) Action de lutte contre le vecteur

La stratégie à adopter pour la période 2007 - 2010 en matière de surveillance entomologique et de lutte contre le vecteur consiste en l’intensification des actions au niveau des localités à haut risque et à risque potentiel tout en se basant sur la surveillance sentinelle.

1. Surveillance entomologique

La surveillance entomologique joue un rôle important dans le suivi de l’évolution dans le temps et dans l’espace de la densité du vecteur du paludisme. Ce suivi permet de mettre en évidence les biotopes favorables au développement du moustique et par conséquent, déterminer les zones à risque qui peuvent être délimitées avec plus de précision.

1.1. Objectifs:

Les objectifs de la surveillance entomologique sont : (a)Connaître l’aire de répartition et l’importance des espèces, (b) Déterminer les zones à risque et établir les priorités en matière de lutte, (c)Déterminer la (les) date (s) de déclenchement des opérations de lutte et (d)  évaluer les méthodes de lutte.

1.2. Activités: Les activités de surveillance peuvent être résumées comme suit:

a) Recensement de tous les gîtes larvaires: cette activité doit se faire une fois par an après le rétablissement des pluies vers la fin du mois de février;

b) Identification, codification et cartographie des principaux gîtes larvaires; Elaboration des dossiers techniques pour les gîtes situés au niveau des foyers du paludisme et au niveau des zones à haut risque. Ces dossiers doivent contenir toutes les informations utiles à envoyer au service central ou à soumettre aux autres départements pour contribution aux actions de lutte antilarvaire;

c) Choix des stations sentinelles de surveillance entomologique (SSSE). La station choisie doit représenter un certain nombre de gîtes ayant le même biotope et fonctionnant de la même manière. Ce choix doit être validé régulièrement en fonction des résultats de la surveillance entomologique.

d) Surveillance régulière SSSE, deux fois par mois;

e) Surveillance des autres gîtes une fois par mois;

f) Prospection entomologique des gîtes représentés par la station s’elle s’avère positive et estimation de la densité (pêche larvaire)

g) Capture des adultes au niveau des abris humains ou animaux les plus proches des stations à raison d’une fois par mois et identification des espèces de moustiques.

Il à signaler que la surveillance des gîtes se fait essentiellement par la pêche larvaire ; et qui consiste en la récolte de larves à une fréquence d’une fois par mois, pour évaluer la qualité et la quantité de la faune anophélienne.

1.3. Indicateurs de surveillance

Taux de SSSE =    Nbre de stations sentinelles surveillées *100
                                            Nbre de stations sentinelles choisies

Taux de surveillance des autres gîtes= Nbre des gîtes surveillés*100
                                                                                Nbre des gîtes recensés
           

Taux de positivité des gîtes =    Nbre de gîtes positifs *100
                                                                 Nbre gîtes surveillées
2. Lutte antilarvaire:
2.1. Objectif:

Amener la densité des larves en dessous d’un seuil qui ne permet pas la transmission de la maladie.

2.2. Activités:  Les activités de lutte antilarvaire doivent prioriser la lutte biologique et la lutte physique sur la lutte chimique, ils peuvent être résumées comme suit :  

*Lutte biologique : L’ensemencement des gîtes larvaires par le poisson larvivore : GAMBUSIA, il doit être entrepris à partir du mois de mars tout en créant suffisamment de viviers.

*Action physique : Elle doit être menée après les pluies tardives et consiste principalement à rendre le biotope défavorable au développement des larves par des actions de désherbage, drainage, comblement et boisement (implantation des arbres hydrophile)

*La lutte chimique :doit être entreprise en cas de positivité des gîtes en larves d’Anophèles;

2.3. Indicateurs d’évaluation:

Taux d’efficacité =      gîtes assainis + gîtes ensemencés * 100
                                                 Gîtes assainis + gîtes ensemencés + gîtes traités chimiquement

      % des gîtes couverts par l’ensemencement    = Gîtes ensemencés*  100

                                                   Gîtes assainis + gîtes ensemencés + gîtes traités chimiquement

3) Lutte contre l’anophèle (imagocide)  

Ce type de lutte n’est indispensable que en cas d’existence de foyers actifs de transmission. Son objectif est : (a) réduire le contact homme/moustique et (b) interrompre la chaîne de transmission. La lutte anti-anophèle est basée sur :

  1. 1.      l’emploi d’insecticide. Par pulvérisation d’insecticides à effet rémanent (durable) dans les habitations humaines et abris des animaux.
  2. 2.      protection individuelle :
    1.                                                                 i.      emploi de grillageau niveau des portes ; des fenêtres, et autres ouverture.
    2.                                                               ii.      Emploi de moustiquaire. au dessus des lits ; elle est efficace notamment s’elle est imprégnée d’un insecticide.
    3.                                                             iii.      Emploi de répulsif. Produits repoussent les moustiques appliqués sur la peau ou les vêtements.

 

VI) Activités d’IEC      

Les activités d'information, d’éducation et de communication, sont adressées aux catégories suivantes :

Personnels de santé

*Organisation de journées d'information pour le personnel des circonscriptions sanitaires (médecins, majors et chefs de secteurs) ;

Autres secteurs.

*Organisation de réunions d'information sur le paludisme d'importation au profit des responsables des agences de voyages ;

*Elaboration  et distribution de dépliants et d’affiche d’information sur le paludisme pour la sensibilisation des médecins privés ;

*Distribution de dépliants d'information sur le paludisme importé de l'étranger au profit des voyageurs ;

la population

Sensibilisation de la population, des élus et des collectivités locales en vue de leur participation au dépistage précoce des sujets malades, à la lutte contre le vecteur à l'état larvaire et adulte. Par l’intermédiaire communication interpersonnelle lors des VAD, triage en passif, administration de traitement, enquête épidémiologique  et la projection de diapositives la veille des enquêtes sondage.

VII) Le système d'information de la lutte antipaludique:

 

*Calendrier d'exécution des mesures d'intervention dans les foyers actifs de paludisme,

*Fiche de suivi mensuel des localités à haut risque ;

*Fiche journalière de surveillance ;

* Rapport trimestriel de lutte antipaludique ;

* Suivi des stations fixes: Pêches larvaires / Captures d'adultes au repos ;

* Bon d’examen individuel (MP1);

* Bon d’examen collectif (MP2),

*  Fiche de traitement (P20)

* Registre des cas,

* fiche d’enquête au tour de cas (E1) 

 

Annexe

 

Annexe(1) :Mesures en cas de déclaration d’un cas de paludisme  

 

Lorsque un cas de paludisme est confirmé par un laboratoire (frottis/goutte épaisse= positive).  Ce dernier envoie une fiche P20 en deux exemplaires (jaune et blanche)  au secteur origine du cas ; Puis les mesures suivantes seront prises :

  • Enregistrement du patient dans le registre des cas de paludisme ;
  • Tenu par l’infirmier chef du secteur des deux exemplaires de la fiche P20 ;
  • Traitement radical du patient à domicile ou au centre de santé
  • Enquête épidémiologique autours du cas à l’aide du l’animateur des maladies parasitaires et transcription des résultats de l’enquête sur la P20
  • IEC de la population
  • Lutte anti-vectorielle par pulvérisation selon les résultats de l’enquête ;
  • Faire les contrôles hématologiques  post traitement radical ; 
  • Le traitement de consolidation le printemps; 
  • Lorsque les fiches P20 seront complétées, Tenir la fiche blanche P20 au secteur ; et transmettre de la fiche jaune P20 au laboratoire (Par voie hiérarchique);
  • Continuer la surveillance épidémiologique et entomologique.             

 

Annexe(2) :La chimioprophylaxie du paludisme importé

La chimioprophylaxie  est le complément des mesures de protection contre les piqûres du moustique. Elle doit être adaptée a chaque voyageur (âge, sexe, femme enceinte …) et à chaque voyage (destination, durée, type ….). Les  recommandations de l’OMS visent particulièrement les régions touchées par le paludisme à P.falciparum . Selon le degré de chimiorésistance dans ces régions, on distingue trois zones géographiques dans le monde (1, 2 et 3). A savoir :

 

zone

       Caractéristiques

          Recommandations

   1

P.falciparum absent ou sensible à la chloroquine

Chloroquine seule ou pas de prophylaxie

   2

Résistance à la chloroquine (Amérique centrale, Asie centrale et du Sud – Est)

Association Chloroquine 100 mg +  Proguanil 200 mg : 1 comp/jour

 

   3

Multirésistance (Afrique Sub- saharienne, Amérique Latine et certains pays du Sud- Est Asiatique)

- Premier choix : Méfloquine (250 mg, une fois/semaine)

- Deuxième choix :

Association Chloroquine100 mg +  Proguanl 200 mg : 1 cp/jour

Zones particulières des frontières du Combodge/Myanmar/Thailande

Doxycycline (100 mg/jour)

 

Cas particulier : Femme enceinte

Il est déconseillé aux femmes enceintes de se rendre en zone de transmission de paludisme (B ou C). Lorsqu’une femme enceinte est obligée de se rendre  dans ces zones, seule l’association Chloroquine + Proguanil peut lui être prescrite.

   

 N.B :

- Le voyageur doit être averti de tous les risques et être sensibilisé  pour la prise régulière de la chimioprophylaxie durant tout le séjour et quatre semaines après le retour.

- Il doit également  se protéger contre les piqûres  de moustiques par l’utilisation des mesures de protection individuelles (vêtements longs, répulsif et moustiquaire imprégnée).

 

Annexe(2) :Le déroulement des opérations d’aspersion

Le personnel infirmier est appelé à assumer la responsabilité du déroulement des opérations d’aspersions pour lutter contre l’anophèle. Son rôle consiste en la préparation, l’organisation et la supervision de ces opérations. Il lui revient de faire:

-          Recensement des habitants et les maisons des localités à traiter;

-          Etablissement du circuit d’aspersions;

-          Information de la population du déroulement d’aspersion ;

-          Choix et mise en place des dépôts pour l’insecticide qui est constitué dans une maison de la localité à asperger. Le choix de la maison dépend de son accessibilité et de son étanchéité tout en prenant les précautions nécessaires recommandées.

-          Recrutement des ouvriers, ces derniers de préférence doivent être parmi les habitants des localités à asperger tout en désignant parmi eux un chef d’équipe;     

-          Formation et entraînement des ouvriers sur la préparation de la suspension de pulvérisation (DDT), la manipulation de l’appareil de la pulvérisation et la technique de pulvérisation sur un mur d’entraînement ;

-          Le jour de l’opération, commencer par vider les pièces, les murs doivent être nus, les enfants éloignés, les animaux d’élevage ne doivent pas séjourner dans les pièces au moment de la pulvérisation. Egalement, les locaux où sont entreposés les aliments destinés aux animaux ne seront pas traités sauf si nécessaire. La couverture par pulvérisation touche les mures, portes, fenêtres, fissures etc. et ne sont exclues que les bâtiments inhabités par les hommes et les animaux (l’anophèle y absent);

-           A la fin de l’opération, le chef d’équipe veille sur l’entretien des appareils de pulvérisation.   

 

e�nIOf5�D У ps:list 53.4pt'>q  L’examen microscopique des expectorations

 

q  La culture de MTB à partir des expectorations et des différents prélèvements pour les provinces de la région

q  La formation et le recyclage des bacilloscopistes des provinces de la région

q  Le contrôle de qualité et la supervision des laboratoires de microscopie

q  L’envoi régulier des souches bacillaires au laboratoire national pour la réalisation des tests de sensibilité aux anti-tuberculeux

 

C-    LES LABORATOIRES PROVINCIAUX

Le laboratoire provincial/préfectoral de la tuberculose est chargé de :

q  L’examen microscopique des expectorations

q  La formation et le recyclage des bacilloscopistes de la provinces/préfecture.

q  La supervision des laboratoires de microscopie de la province/préfecture

q  La préparation des réactifs pour approvisionner les laboratoires de bacilloscopie de la province/préfecture.

Par les différentes tâches qui leur sont dévolues, ils doivent optimiser l’efficience des laboratoires de base afin d’aider le médecin à faire diminuer la proportion des cas de tuberculose pulmonaire admis au traitement sans preuve bactériologique moins de 10%

 

 

 

D-    LES LABORATOIRES PERIPHERIQUES DE BACILLOSCOPIE

Installés au niveau des circonscriptions sanitaires, ils représentent la base du réseau des laboratoires de diagnostic de la tuberculose. Leur principale fonction est d’assurer la détection des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire par l’examen microscopique de l’expectoration selon la méthode de Ziehl-Nelson, le suivi et le contrôle des patients sous traitement antituberculeux.

 

VI) DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE

A-    LATUBERCULOSE PULMONAIRE

Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire est évoqué sur des critères d’orientation, et confirmé par l’examen bactériologique des expectorations.

 

1-      LES CRITERES D’ORIENTATION

 

1-1-           Les signes cliniques

Le début est le plus souvent d’installation progressive, les symptômes les plus communément retrouvés sont :

  • Toux qui persiste plus de deux semaines; avec une expectoration purulente ou muco-purulente, mais parfois elle peut être sèche,
  • Douleur thoracique
  • Hémoptysie d’abondance variable qui peut se réduire à quelques crachats hémoptoiques;
  • Parfois signes d’atteinte pleurale (pneumothorax ou pleurésie)
  • Signes généraux associant : anorexie, amaigrissement, asthénie, fièvre et sueurs nocturnes

1-2-           La radiologie

La Radio photo, la Radio-poumon du thorax peut localiser une anomalie du poumon sans pour autant déterminer son origine tuberculeuse. A lui seul, ne permet de confirmer  le diagnostic de tuberculose pulmonaire,  

1-3-           Le test tuberculinique

Il n’a d’intérêt diagnostic que pour les cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative (TPM0), la tuberculose extra- pulmonaire et pour le dépistage des primo- infections latentes chez les enfants de moins de cinq ans vivant au contact de malades contagieux.

 

2. LES CRITERES DE CERTITUDE

 

2-1- l’examen direct des expectorations. C’est le moyen le plus efficace et le plus

simple pour établir le diagnostic de certitude de la tuberculose. Chez tout patient suspect de tuberculose pulmonaire, trois échantillons d’expectoration doivent être recueillis en deux jours et examinés au laboratoire de bacilloscopie le plus proche.

2-2- La culture du bacille tuberculeux. Elle est indiquée aux tuberculoses pulmonaires à microscopie négative et aux tuberculoses extra- pulmonaires. En pratique la chimiothérapie antituberculeuse ne doit être prescrite chez un malade fortement suspect de tuberculose pulmonaire, et dont les examens bactériologiques sont négatifs, qu’après avoir envoyé, au préalable, dans un laboratoire de culture au moins deux échantillons de son expectoration

 

 

SYNTHESE

Si les résultats de la bacilloscopie sont positifs, le diagnostic de la tuberculose pulmonaire est confirmé et par conséquent, le traitement antibacillaire doit être prescrit.

Pour les cas radiologiquement suspects de tuberculose pulmonaire dont on n’arrive pas à confirmer le diagnostic par les examens bactériologiques deux situations à envisager:

  • Une prescription urgente du traitement, même sans preuve bactériologique, c’est le cas des formes aiguës et graves qui mettent en jeu le pronostic vital et/ou fonctionnel du malade, (phtisie galopante, pneumonie caséeuse, la péricardite, rénale…..)
  • Une prescription retardée dans l’attente de compléter le bilan, c’est le cas  des patients qui présentent des lésions parenchymateuses peu étendues. Dans ces cas, le diagnostic de présomption est basé sur :

q  Le contexte clinique : typiquement , il s’agit de patient qui n’a jamais été traité pour tuberculose et qui présente des signes respiratoires persistants associés ou non à des signes généraux avec souvent une notion de contage tuberculeux dans son entourage

q  Les signes radiologiques : la Radiophotographie montre classiquement des lésions évoquant la tuberculose

q  La réaction tuberculinique : une IDR à la tuberculine fortement positive.

 

 Avant toute décision thérapeutique en faveur de la tuberculose, on doit :

  • Visualiser les lésions pulmonaires sur une radiographie (cliché standard).
  • Juger de l’évolution radiologique après un traitement antibiotique non spécifique.
  • Multiplier les examens bactériologiques à la recherche du bacille tuberculeux, de façon à accroître les chances pour confirmer le diagnostic par l’examen direct ou la culture (pratiquer six examens microscopiques et deux cultures).

 

B-    LA TUBERCULOSE EXTRA PULMONAIRE (TEP)

La tuberculose extra- pulmonaire renferme tous les cas de tuberculose respiratoire non pulmonaire (la pleurésie tuberculeuse et les adénopathies médiastinales sans lésion pulmonaire évidente) et toutes les autres formes de tuberculose extra- thoracique.

Les atteintes de la plèvre et des ganglions périphériques représentent les localisations les plus fréquentes de la tuberculose extra- pulmonaire leur diagnostic est aisé. Par contre, localisations rares tel que les atteintes viscérales, et ostéo-articulaires, le diagnostic ne peut être établi qu’après la mise en œuvre d’un bilan dans un service spécialisé.

 

1-      Les critères de présomption sont :

Les signes cliniques, radiologiques et ou biologiques relativement avec l’organe atteint et un test tuberculinique généralement fortement positif.

 

2-      Les critères de certitude :

Le diagnostic de certitude est basé sur la mise en évidence du BK, rarement à l’examen direct, le plus souvent par culture des produits pathologiques (pus, urines, exsudats divers..) ou confirmation cyto- histologique après une biopsie.

 

C- LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT

 

Au Maroc, la tuberculose de l’enfant âgé de moins de 10 ans représente 4,5% de tous les cas de tuberculose déclarés. Dont 55% de toutes les formes de tuberculoses est représentée par la primo- infection (PI) tuberculeuse.

 

1) Les formes cliniques de la tuberculose de l’enfant

 

1-1-                             La primo- infection tuberculeuse

 

*La primo- infection latente. Elle se découvre chez les enfants de -5 ans ayant un contact permanent avec patient qui a une tuberculose pulmonaire bacillifère. Dans ce cas le test tuberculinique permet d’évoquer le diagnostic de cette forme de tuberculose :

  • Si l’enfant n’est pas vacciné et l’intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine est supérieure ou égale à 6mm.
  • Si l’enfant est vacciné et l’IDR à la tuberculine est supérieure ou égale à 15 mm

 

*La primo- infection patente. C’est la forme la plus commune de la tuberculose de l’enfant, le diagnostic repose sur la présence : 

  • Des signes cliniques généraux modérés, mais persistants (fièvre, asthénie, amaigrissement.. etc…) ces signes sont parfois associés à des réactions cutanéo- muqueuses (érythème noueux, kérato-conjonctivite phlycténulaire…)
  • Un test tuberculinique qui est généralement positif (supérieur 10mm)
  • Des images radiologiques type adénopathie médiastinale unilatérale isolée ou associée à une opacité systématisée, en raison d’un trouble de ventilation, ou à un chancre d’inoculation
  • Parfois la PI patente peut se révéler par une complication sévère de la tuberculose (méningite, miliaire, pleurésie…etc)

 

1-2-     La tuberculose pulmonaire

La tuberculose pulmonaire chez l’enfant a les manifestations cliniques et radiologiques se rapprochent de celles chez l’adulte (symptômes, localisations). La confirmation du diagnostic bactériologique est très difficile (enfant crache peu). La meilleure façon est de faire des tubages gastriques le matin pour réaliser l’examen bactériologique des expectorations avalées.

 

1-3-     La tuberculose extra pulmonaire

Toutes les localisations possibles de la tuberculose extra- pulmonaire peuvent se voir chez l’enfant

 

2) En général :

 

En matière de tuberculose de l’enfant, les critères de diagnostic dépendent de la localisation, mais certains éléments importants à tenir compte :

  • La notion de contage tuberculeux familiale
  • L’absence de cicatrice vaccinale
  • Les signes cliniques évocateurs
  • Les signes radiologiques et/ou biologiques compatibles avec le diagnostic de la tuberculose
  • La réaction tuberculinique positive, souvent supérieure à 10 mm

 

VII) DEPISTAGE DE LA TUBERCULOSE

 

A-    OBJECTIF DU DEPISTAGE

Identifier de façon permanente les sources de contamination dans la collectivité (TPM+).

 

B-    POPULATION CIBLE DU DEPISTAGE ET MODALITES DE DEPISTAGE

 

1) Les consultants suspects de tuberculose. ce sont des consultants qui présentent les signes respiratoires et les signes généraux évocateurs de la tuberculose. Le dépistage de la tuberculose chez ces patients est basé sur :

1-1-           Interrogatoire : qui porte sur

  • La nature et la durée des symptômes respiratoires et/ou généraux.
  • La notion de contage tuberculeux
  • La notion de traitement antituberculeux dans les antécédents du patient.
  • L’association éventuelle d’autres maladies favorisantes (diabète,insuffisance rénale, etc)
  • Prise concomitante d’un traitement médicamenteux (immunosuppresseur)

 

1-2-           L’examen clinique systématique : dans un but de rechercher une autre localisation de la tuberculose ou d’autres affections associées.

1-3-           L’examen bactériologique: l’identification des malades tuberculeux parmi ces

Suspects se fait par l’examen bactériologique des leurs expectorations (3 échantillons en 2 jours dans le laboratoire le plus proche) 

 

La découverte du BK dans les examens bactériologiques des expectorations confirme le diagnostic de la tuberculose pulmonaire à microscopie positive. Si les examens des trois expectorations sont négatifs (BK) et s’il y a persistance de signes évocateurs de tuberculose pulmonaire, on doit référer le malade à une consultation spécialisée de pneumo-phtisiologie.

 

2) Les sujets contacts . Ce sont les personnes qui vivent au contact des patients ayant une TPM+ (le même toit, le même milieu du travail) ou une primo- infection tuberculeuse. C’est le dépistage autour d’un cas index. Ces personnes doivent être examinées systématiquement le plus tôt possible après confirmation du cas. Il est impératif de chercher la source de contamination dans l’entourage de toute primo-infection diagnostiquée chez l’enfant

Chez les sujets contacts on cherche à identifier par le dépistage :

q  D’autres cas de tuberculose pulmonaire

q  Des cas de primo-infection chez les enfants

q  Des cas de tuberculose extra-pulmonaire.

Chez ces patients il faut faire :

q  Un examen clinique systématique à la recherche d’une atteinte tuberculeuse pulmonaire ou extra-pulmonaire ;

q  Une radiophotographie du thorax ;

q  Un examen bactériologiques de suspicion de tuberculose ;

q  Un test tuberculinique pour les enfants.

3. Les cas particuliers. Ce sont des patients chez qui on découvre des lésions radiologiques compatibles avec une tuberculose au cours d’un examen médical systématique (médecine du travail, bilan préopératoire, surveillance clinique des maladies). C’est pour cela le Radio- dépistage systématique est conseillé chez les individus vivant dans des conditions de promiscuité favorisant la transmission tels que :

q  Les prisonniers

q  Les pensionnaires d’orphelinat ou d’internat

q  Les toxicomanes.

q  Porteurs de VIH

 

C-    LIEU DE SELECTION DES SUSPECTS

Le dépistage peut être organisé :

  • A domicile pour les sujets contacts ;
  • Au niveau des formations sanitaires de base (centre de santé, dispensaire) ;
  • Au niveau du CDTMR ;
  • Au niveau des formations hospitalières
  • Au niveau des autres secteurs de santé (hygiène scolaire et universitaire, médecine du travail, cabinets privés…etc…)

 

VIII) DEFINITION DES CAS DE TUBERCULOSE

 

1- Définition d’un cas de tuberculose

« Un cas de tuberculose est tout patient pour lequel la tuberculose a été confirmée bacteriologiquement (examen direct ou culture) ou a été diagnostiquée par un médecin spécialiste sur un faisceau d’arguments cliniques, radiologiques et biologiques ».

 

2-       Les facteurs déterminants la définition des cas de tuberculose

            Les facteurs essentiels qui permettent de définir et de classer les cas de tuberculose sont : (a) le siège de la maladie, (b) la notion de traitement antituberculeux dans les antécédents personnels du patient , (c) le statut bactériologique et (d) la gravité de l’atteinte tuberculeuse.

2-1. Le siège de la maladie

La localisation du siège de la tuberculose permet de distinguer deux formes de tuberculose :

  • La tuberculose pulmonaire (TP) : Localisée au niveau du parenchyme pulmonaire ;
  • La tuberculose extra-pulmonaire (TEP) :

2.2.Le statut bactériologique (résultat des examens d’expectoration)

  • La TPM+ est un cas de tuberculose pulmonaire avec:soit au moins 2BK positifs; soit 1 BK et signes cliniques et radiologiques compatibles ; soit 1 BK positifs et une culture positive.
  • La TPM0, deux groupes :

q  Les cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative et culture positive (TPM0C+)

q  Les cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative (au moins 3 examens) et culture non disponible ou non faite (TPM0)

2.3. Gravité de l’atteinte tuberculeuse

La densité bacillaire, l’étendue des lésions et la localisation anatomique de la tuberculose sont à considérer pour déterminer la gravité des cas de tuberculose et donc le traitement à prescrire.  

2.4. Notion de traitement antituberculeux antérieur

Les antécédents des malades avec un traitement antituberculeux doivent être recherchés afin  de classer les malades en deux grands groupes :

a-      Les nouveaux cas :

«  Un patient qui n’a jamais reçu de traitement antituberculeux ou l’ayant reçue pendant moins d’un mois ».

 

      b-Les cas antérieurement traités

L’échec au traitement antibacillaire

« C’est un patient, sous antibacillaires, dont l’examen bactériologique des expectorations reste positif tout au long du traitement jusqu’au cinquième – sixième mois ou redevient positif aux mêmes termes après une négativation transitoire ».

La rechute tuberculeuse

« Un cas de tuberculose antérieurement traité et déclaré « guéri » ou « traitement achevé » après une durée suffisante de traitement et qui présente, de nouveau, une tuberculose active ».

Reprise de traitement

« Patient tuberculeux qui a interrompu son traitement pendant deux mois consécutifs ou plus après le début de la chimiothérapie et qui présente à nouveau deux frottis positifs ».

      c-Les cas chroniques

« C’est un cas d’échec ou de rechute de tuberculose pulmonaire, dont l’examen microscopique des expectorations reste positif après un régime de retraitement complet et entièrement supervisé ».

      d-Les cas multirésistants

« Cas de tuberculose dont les tests de pharmacosensibilité révèlent une résistance aux deux antibacillaires majeurs (Rifampicine et Isoniazide) »

3-       Les catégories de tuberculose

Le PNLAT classe les cas de tuberculose en quatre catégories selon les priorités. Ce classement en catégorie de tuberculose permet de standardiser les régimes de chimiothérapie antituberculeuse.  

3-1-           Catégorie I

Elle constitue la priorité majeure du PNLAT, elle regroupe :

ü  Les tuberculoses pulmonaires à microscopie positive (TPM+)

ü  Les formes aiguës et graves de tuberculose, qui mettent en jeu le pronostic vital et/ou fonctionnel du patient ;

*La tuberculose neuro- méningée     *La tuberculose miliaire

* La tuberculose multifocale              *la pneumonie caséeuse

* Mal de Pott avec atteinte neurologique

* La tuberculose pulmonaire à microscopie négative ou positive de type broncho- pneumonique étendue

* La tuberculose intestinale              *La tuberculose rénale

*Les lésions tuberculeuses extensives survenant sur un terrain de déficience immunitaire ou de pathologie associée (diabète, insuffisance rénale ou hépatique)

3-2-           Catégorie II : Rechute et échec au traitement

3-3-           Catégorie III : TPM0, TPM0C+, PI, TEP

3-4-           Catégorie IV : Tuberculose chronique et multirésistante.

 

IX) TRAITEMENT DES CAS DE TUBERCULOSE

 

A) OBJECTIF GENERAL ET LES REGLES DU TRAITEMENT

1.Objectif épidémiologique

Rompre le cycle de la transmission du BK dont la source principale est la tuberculose pulmonaire à microscopie positive.

  1. 2.      Objectif curatif
  2. 3.      Règles à observer :  

Guérir le malade quelque soit la localisation de la tuberculose et éviter les séquelles

  • Supervision directe de la prise des médicaments pendant la phase initiale du TTT
  • Association judicieuse d’au moins trois médicaments antibacillaires pendant la phase initiale ;
  • Posologie adéquate ;
  • Prise régulière des médicaments,
  • Prise unique à jeun de tous les antibacillaires  prescrits ;         
  • Durée suffisante de la chimiothérapie ;
  • Observance du traitement pendant la période fixée par le médecin ;
  • Surveillance de la tolérance des antibacillaires.

 

B) LE LIEU DU TRAITEMENT

Les nouveaux cas de TPM+ sont pris en charge par le médecin généraliste de la circonscription sanitaire. Toutes les autres formes sont du ressort du médecin spécialiste.

Le traitement de la tuberculose est principalement ambulatoire et se déroule en majeure partie et pour la plupart des malades dans une formation sanitaire extra- hospitalière (centre de santé, dispensaire, CDTMR) et à domicile.

L’hospitalisation reste cependant indiquée en cas :

q  De forme grave ou compliquée

q  De forme associée à une maladie chronique décompensée

D’échec, de rechute ou de cas chronique

q  De toxicité médicamenteuse sérieuse,

q  D’investigations complémentaires à visée diagnostique.

q  Et chaque fois que des problèmes d’accessibilité empêchant la supervision du traitement, particulièrement durant la phase initiale.

 

C)    LES REGIMES DE CHIMIOTHERAPIE

 

I-  Les médicaments utilisés pour traiter les cas de tuberculoses

         I.1) Les médicaments de première intention : utilisés dans le traitement de la tuberculose au Maroc sont :  l’Isoniazide (H),  la Rifampicine (R), la Streptomycine (S), le Pyrazinamide (Z) et l’Ethambutol(E).  

Ces médicaments existent sous formes combinées en proportion fixe. Ces présentations combinées facilitent l’administration du traitement et le respect de la posologie prescrite ; elles permettent surtout d’éviter le risque d’une monothérapie qui générerait une résistance aux antibacillaires.  Ces présentations sont :

  • Isoniazide- Rifampicine (RH)
  • Isoniazide- Rifampicine- Pyrazinamide(RHZ)
  • Isoniazide- Rifampicine- Pyrazinamide- Etambuthol (RHZE)

I.2)Les médicaments de seconde intention ces médicaments sont réservés pour le traitement des cas de tuberculose chronique et multirésistante. Ils sont classés en trois groupes :

Les aminoglycosides : Kanamycine

Les quinolones : Ofloxacine

Les thionamides : Ethionamide

 

 

III) les régimes standardisés

 

Les régimes standard de chimiothérapie antituberculeuse dépendent des catégories de la tuberculose 

 

 

III.1) Catégorie I : TPM+ et cas graves

           

TPM+              : 2RHEZ/4RH

 

Formes graves : 2RHEZ/7RH

 

Méningite Tub : 2SRHE/7RH

* Phase initiale : association de 4 antibacillaires (RHZE) : 6 jours sur 7 pendant 2 mois.

* Phase de continuation : Association de 2 antibacillaires (RH) : 6 jours sur 7 pendant :

  • Quatre mois pour les TPM+
  • Sept mois au maximum pour les formes graves.

Cas particulier : Méningite tuberculeuse

* Phase initiale : association de 4 antibacillaires (SRHZ) : 6 jours sur 7 pendant 2 mois.

* Phase de continuation : Association de 2 antibacillaires (RH) : 6 jours sur 7 pd 7 mois :

 

III.2) Catégorie II : Rechute et échec au traitement et reprise de traitement

Les malades appartenant à cette catégorie ont un risque élevé de développer une tuberculose multirésistante; ils doivent recevoir un régime de retraitement qui doit être totalement supervisé durant les 2 phases.

Un échantillon d'expectoration doit être envoyé au laboratoire de référence pour culture et test de pharmaco-sensibilité avant de commencer le régime de retraitement, ce dernier comprend deux phases:

Une phase initiale d'une durée de 3 mois qui se déroule comme suit:

  • Association SRHZE: 6 jours sur 7 pendant les 2 premiers mois
  • Puis association RHZE: 6 jours sur 7 pendant le 3ème mois.

 

 2 SRHEZ / 1 RHEZ

 

             Au terme de cette phase, un contrôle bactériologique des expectorations doit être effectué. Si celui-ci est négatif la phase de continuation du régime thérapeutique doit être entreprise. Si au contraire, demeure positif l'association RHEZ (6 Jours sur 7) doit être maintenue pendant un mois supplémentaire. Si à la fin du quatrième mois le contrôle bactériologique est toujours est toujours positif le malade doit être hospitalisé pour prise en charge dans un service régional de phtisiologie. La conduite à tenir dépend des résultats du test de pharmacosensibilité : (a) Si la résistance concerne simultanément la rifampicine et l’isoniazide, le patient doit être considéré comme un cas multirésistant, (b) si les tests de pharmacosensibilité montrent une résistance isolée à l’isoniazide ou à la rifampicine, la guérison du malade sous régime standard de retraitement est probable, et ce à condition que la prise des médicaments soit régulière.

            Une phase de continuation d'une durée de 5 mois, elle est entamée après la négativation de l'expectoration à la fin de laphase initiale. Pendant la phase de continuation,  le malade reçoit l'association RHE 6 jours sur 7 pendant cinq mois.

5 RHE

 

Tableau récapitulatif du régime de retraitement

 

2 SRHEZ / 1 RHEZ / 5 RHE

 

III.3) Catégorie III : TPM0, TPM0C+, PI et TEP

 

 

2RHZ/4RH

 

* Phase initiale : association RHZ, 6 jours sur 7 pendant deux mois ;

* Phase de continuation : association RH, 6 jours sur 7 pendant 4 mois.

 

III.4) Catégorie IV : les cas de tuberculose chronique

Les patients qui sont suspects d’avoir développé une tuberculose multiresistante doivent être transférés dans l'un des 2 centres hospitaliers nationaux en vue de l'identification de la souche bacillaire résistante et d'une prise en charge adéquate. Cette dernière est délicate puisque les patients ont une tuberculose poly-résistante dont le traitement est souvent difficile. Les médicaments utilisés sont de seconde intention, très coûteux et généralement plus toxiques et moins efficaces que ceux utilisés dans les régimes thérapeutiques classiques appliqués aux formes pharmacosensibles. Le schéma thérapeutique comprend une phase initiale et une phase de continuation. La durée totale du traitement varie selon les cas entre 10 mois jusqu’au 25 mois. 

Cette éventualité est tout à fait exceptionnelle si la standardisation des régimes de base est rigoureusement appliquée.

IV. Les régimes des cas particuliers

1) selon le terrain

a-      Chez l’enfant de - 5 ans . En cas de TPM+, le régime recommandé: 2RHZ / 4 RH

b-     En cas de grossesse. La streptomycine est à éviter en raison de son passage à

travers le placenta et de son effet toxique pour la huitième paire crânienne chez le fœtus ; elle doit être remplacée par l’Ethambutol en cas de la méningite tuberculeuse. Les examens radiologiques sont à proscrire sauf en cas d’urgence.

c-      La femme allaitante. Aucun des antibacillaires n’est contre indiqué au cours

de l’allaitement. Mais en cas de TPM+, il est préférable d’éviter l’allaitement maternel, étant donné le risque de contagion pour le nouveau-né.

d-     Tuberculose du nouveau-né. C’est une éventualité exceptionnelle. Typiquement, il s’agit d’un nouveau-né ayant un contact étroit avec un sujet tuberculeux contagieux (généralement sa mère). Le nouveau-né qui a des signes cliniques et radiologiques compatibles avec le diagnostic de tuberculose et le nouveau-né qui ne présente aucun symptôme mais dont la mère est atteinte de tuberculose aiguë doivent recevoir une chimiothérapie curative de six mois : 2RHZ / 4RH

2) Les pathologies associées

a-      Malade ayant une insuffisance hépatique. Etant donné le risque potentiel

d'hépatotoxicité que présentent les antituberculeux majeurs, il est important de surveiller étroitement la fonction hépatique des malades qui ont ou qui sont suspects d'avoir une insuffisance hépatique. Le régime thérapeutique reste le même. Cependant, il est recommandé de diminuer la posologie de la rifampicine (à 8 mg/kg) et de l'isoniazide (à 4 mg/kg).

b- Malade ayant une insuffisance rénale. Ces malades peuvent être traités par

l'association RHZ aux posologies habituelles toutefois, la fonction rénale doit être surveillée.

c- Malade ayant un diabète sucré.             Aucune modification du régime

chimiothérapie ne doit être entreprise. Cependant, le diabète doit être contrôlé par des glycémies périodiques. Un diabète non ou mal équilibré complique l’évolution d’une tuberculose associée et rend son traitement difficile ; et réciproquement, une tuberculose mal traitée pourrait déséquilibrer un diabète préexistant.

d- Malade présentant une infection à VIH. En cas d’association tuberculose-

infection VIH, il faut éviter l’injection de la streptomycine ; celle-ci peut être remplacée par l’Ethambutol,

    e- Malade ayant une immunodépression.En cas d’immunodépression

secondaire à une corticothérapie au long cours ou une chimiothérapie ou une radiothérapie, il est inutile de modifier ou de prolonger le traitement.

 

3) L’interruption de traitement

La conduite à tenir dépend de la phase où survient l'interruption et du délai de récupération du patient.

X. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

A) Surveillance au cours du traitement

* Catégorie I

L’efficacité du traitement se mesure essentiellement par la négativation bactériologique de l’expectoration. Il faut recueillir en général deux échantillons d’expectoration pour examen à chaque échéance. Toutefois, une surveillance clinique et un contrôle pondéral régulier sont nécessaires pour réajuster la posologie et dépister d’éventuels effets secondaires des médicaments antituberculeux. Le rythme des contrôles bactériologiques est le suivant :

              * A la fin du 2ème mois ; * A la fin du 4ème mois, *A la fin du 6ème mois

NB : La fréquence des examens radiologiques dans les cas de tuberculose rénale, osseuse ou urogénitale est fixée par le médecin.

*Catégorie II :

 

ü  A la fin du 3ème mois (Examen direct et culture)

ü  A la fin du 5ème mois (Examen direct et culture)

ü  A la fin du 8ème mois (Examen direct et culture)

*Catégorie III

L’efficacité du traitement est jugée sur l’évolution des signes cliniques et/ou radiologiques, un contrôle bactériologique de l’expectoration est obligatoire à la fin du 2ème mois pour le cas de TPM0.

 

*Catégorie IV

La surveillance de traitement est assurée par un contrôle bactériologique par examen direct et culture  tous les deux mois jusqu’au 9ème mois, puis par la culture tout les trois mois du 12ème au 18ème mois.

 

 

B. ARRÊT DE LA CHIMIOTHÉRAPIE

1. Catégories I et Il

Si les examens bactériologiques de contrôle au cours d'un traitement régulier sont négatifs aux échéances fixées ci-dessus, le malade doit être considéré comme guéri quelque soit l’étendue des séquelles radiologiques.

2. Catégorie III

Un malade est considéré comme guéri si, après un traitement régulier on ne constate plus de signes cliniques ou radiologiques de tuberculose évolutive.

C. SURVEILLANCE ÂPRES L'ARRET DU TRAITEMENT

  Lorsqu'un traitement antituberculeux a été régulièrement suivi jusqu'à son terme et le malade déclaré guéri, il est inutile de répéter systématiquement et/ou périodiquement les examens radiologiques et bactériologiques. Par contre, il faut recommander au patient de consulter en cas de symptômes ou de complications (toux persistante,hémoptysie, dyspnée etc.)  

 

XI) LES RESULTAT DU TRAITEMENT

 

1-      Conversion bactériologique. C’est la négativation de l’examen bactériologique

des expectorations à la fin de la phase initiale du traitement :

* Fin du deuxième mois de traitement pour les nouveaux cas de TPM+

* Fin du troisième mois pour les cas de TPM+ en retraitement (échec et rechute)

2-      Guéri . Un patient sous traitement pour tuberculose pulmonaire est considéré guéri

lorsque le traitement est terminé et deux contrôles bactériologiques sont négatifs : un cours du traitement et un autre au cours du dernier mois du traitement.

3-      Traitement achevé. Il s’agit  de l’arrêt du traitement par le médecin traitant après

une cure suffisante sans contrôle bactériologique ou avec un seul contrôle bactériologique négatif.

4-      Transféré. Malade quittant  sa formation sanitaire d’origine, où il est déclaré

comme nouveau cas, vers une autre formation pour la poursuite du traitement.

5- Perdu de vue. C’est un malade qui a interrompu son traitement pendant deux mois ou plus et qui n’est plus revu par les services de santé au terme de la période normale de son traitement.

6-Décédé. Patient décédé au cours de la période du traitement antituberculeux,

quelque soit la cause du décès.

7- Cas non évalués. Toutes les autres catégories qui ne répondent pas aux définitions

citées.

 

XII) MODALITES DE PRISE EN CHARGE DES MALADES TUBERCULEUX

1. Au niveau de la consultation

Avant de commencer son traitement dans la formation sanitaire la plus proche, le malade doit être pris en charge de façon effective par le médecin responsable. Cette prise en charge est constituée par les étapes suivantes:

1.1. Un entretien avec le malade

Lors du premier contact, le médecin doit prendre le temps qu'il faut pour discuter avec le malade, lui communiquer les éléments d'information concernant sa maladie, le convaincre de son caractère curable et de la nécessité d'un traitement relativement long et le prévenir des fausses impressions de guérison, telle que la disparition des signes fonctionnels et généraux.

L'interrogatoire du patient doit rechercher:

  • Des antécédents personnels pathologiques (hépatite, néphropathie)
  • Des troubles neuropsychiques
  • La notion de toxicomanie ;
  • La notion d'un traitement antituberculeux antérieur

    1.2. L'examen

Habituellement, il consiste en:

  • La prise de poids qui est indispensable pour la posologie.
  • La recherche d'éventuelles localisations de la tuberculose ou autre pathologie associée.
  • Un bilan biologique, si possible, recherche qualitative du glucose et des protéines dans les urines, vitesse de sédimentation globulaire et transaminases.
  • Une radiophotographie du thorax si elle n'a pas été réalisée auparavant.

1.3. L'inscription du cas sur le registre de déclaration des malades tuberculeux

1.4. L'ouverture d'un dossier médical

Ce dernier comprend:

  • Une fiche médicale.
  • Une fiche sociale.
  • Une carte individuelle de traitement où le régime thérapeutique doit être lisiblement écrit selon les signes conventionnels.

1.5. Orientation du malade vers a formation sanitaire de rattachement où il recevra son traitement

2. Au niveau du lieu de traitement

Dès que le malade se présente au niveau de sa formation sanitaire de rattachement, le personnel de santé doit :

  • Remplir la fiche individuelle de traitement.
  • Sensibiliser le malade sur la nécessité de suivre régulièrement son traitement et lui expliquer les modalités de prise de médicaments.
  • Procéder au dépistage familial.

C'est au niveau du lieu de traitement qu'on surveille la régularité de la prise des médicaments antibacillaires. L'observance de la chimiothérapie est un facteur essentiel de la réussite du traitement et, par conséquent, de tout le programme de LAT.

2.1. Durant la phase initiale

La prise des médicaments est quotidienne, 6 jours par semaine (6/7), et doit se faire devant l'infirmier responsable. Chacune des prises doit être cochée sur la carte et la fiche individuelles de traitement sous forme d'un, "X".

2.2. Durant la phase de continuation

Le traitement est auto-administré quotidiennement (6/7). Les médicaments sont donnés directement et régulièrement au malade; leur quantité et le rythme de dotation est fonction de la distance entre le lieu de résidence du patient et la formation sanitaire:

  • Une fois par semaine (à jour fixe) pour les malades habitant dans un rayon inférieur à 6 Km.
  • Une fois toutes les 2 semaines (à jour fixe) pour les malades habitant dans un rayon supérieur à 6 Km.
  • Des facilités pourraient être accordées aux malades connus pour leur observance au traitement.

A chaque livraison de médicaments, l'infirmier doit:

  • Compter devant le malade, le nombre de comprimés à prendre jusqu'à la prochaine date de livraison.
  • Cocher la durée de traitement auto-administré sous forme d'une diagonale sur la carte et la fiche individuelle de traitement.
  • Communiquer au malade et indiquer clairement le prochain rendez-vous suivant sa  fiche individuelle de traitement par un repère.

A chaque dotation en antibacillaires, le patient doit être encouragé à suivre sa cure de chimiothérapie, à cet effet, les membres de sa famille ou de son entourage doivent être également sensibilisés.

3. Procédures de relance en cas d'interruption de traitement:

Elles doivent être appliquées systématiquement pour les malades qui interrompent leur traitement. En cas d'absence de plus de 24 heures, le malade doit être convoqué ou visité à domicile afin d'éviter toute interruption prolongée de la chimiothérapie.  

XIII) EDUCATION POUR LA  SANTE

L'irrégularité ou L'interruption prématurée du traitement de la tuberculose ont des conséquences graves non seulement pour le malade mais aussi pour la collectivité toute entière. Ainsi, l'éducation sanitaire des malades et de leurs familles et une bonne relation malade personnel de santé sont capitales pour éviter de tels effets.

Tous les professionnels de santé et surtout ceux impliqués directement dans le programme national de LAT doivent fournir au malade, et dès le premier entretien, les éléments d'information concernant la tuberculose et exigences de son traitement. 

A chaque rencontre avec le malade, le personnel doit insister sur les points suivants:

  • La tuberculose est une maladie généralement contagieuse , surtout les TPM+, d'où la nécessité d'inciter le malade à prendre des précautions vis à vis de son entourage quand il tousse ou éternue.
  • La tuberculose est une maladie qui se guérit complètement si elle est correctement traitée; pour cela, il faut à la fois un traitement réguliers, une posologie adéquate et  une durée suffisante.

D'où la nécessité d'une observance stricte du traitement, même après disparition des signes fonctionnels et généraux.

  • Sinon, la tuberculose peut être source d'infirmité ou cause de décès ;
  • En cas d'apparition de nouveaux signes cliniques durant le traitement, le malade ne doit pas arrêter ses prises de médicaments mais consulter rapidement son médecin traitant ;
  • L'intérêt que représente un diagnostic précoce de tuberculose : en effet, il faut informer l'entourage du malade que toute personne qui présente des signes respiratoires durables (toux, douleur thoracique, expectoration etc. Pendant, plus de 2 semaines) doit consulter son médecin ou s'adresser à sa formation sanitaire de rattachement.

XIV) LA PREVENTION

1. La vaccination BCG

La vaccination par le BCG est une composante du Programme National d'immunisation. Elle est effectuée à la naissance. Le BCG est effectué lors de la première année scolaire dans le cadre du Programme de la Santé Scolaire et universitaire pour rattraper, à l'âge de 7 ans, les enfants non vaccinés ou mal vaccinés (dose de 0, 1 ml). La vaccination BCG assure une bonne protection des jeunes enfants contre les formes graves de la tuberculose : miliaire et méningée.

2. La chimioprophylaxie

La chimioprophylaxie a pour but d'éviter le passage de la tuberculose-infection à la tuberculose-maladie chez des enfants récemment infectés par le bacille tuberculeux. La chimioprophylaxie est une mesure de prévention à appliquer généralement aux enfants sains non vaccinés par le BCG et vivant au contact d'une source de contamination. Les trois groupes d'enfants à traiter sont :

  • Les enfants sains, âgés de moins de 5 ans, non vaccinés par le BCG mais tuberculino-positifs (IDR supérieure à 6 mm ) ou vaccinés par le BCG et dont l'IDR est supérieure ou égale à 15 mm.
  • Les nouveaux-nés et les enfants de moins d'un an non vaccinés par le BCG, initialement tuberculino-négatifs et devenus récemment tuberculino-positifs.

Il est à noter qu'un nouveau-né vivant au contact d'une source de contamination connue (sa mère en général) peut être récemment infecté et se trouver en phase anté-allergique au moment où le test tuberculinique est réalisé. C'est pourquoi un tel enfant, non encore vacciné par le BCG, doit recevoir une chimioprophylaxie pendant trois mois, puis au terme de cette période subir un nouveau test tuberculinique. Si ce dernier est positif, la chimiothérapie préventive doit être poursuivie jusqu'à la fin du sixième mois. Si le second test tuberculinique est encore négatif, L'enfant doit être vacciné par le BCG et on arrête la chimiothérapie.

La seule chimiothérapie préventive recommandée aujourd'hui chez l'enfant consiste à donner de l'isoniazide seul, tous les jours, à la dose de 5 mg/kg/j pendant une période de 6 mois.

XV.EVALUATION - SURVEILLANCE

1. EVALUATION

L'évaluation des performances du programme permet de comparer les résultats obtenus avec les objectif, fixés à l'avance et de juger de l'efficacité du programme.

L'évaluation est basée sur la collecte des données et leur exploitation. Ces données doivent provenir de chacune des provinces et préfectures et comporter des informations sur certaines caractéristiques des malades tuberculeux et sur les activités du programme. Elles sont collectées sur des supports préétablis et adressées périodiquement au Service des Maladies Respiratoires au Ministère de la Santé Publique. Cette évaluation intéresse les deux composantes essentielles du programme, à savoir:

2.1. Le dépistage

On compare le nombre de nouveaux cas de TPM+ déclaré par rapport au nombre de cas prévu à partir du risque annuel d'infection.

2.2. Le traitement

Les résultats du traitement sont évalués en analysant la cohorte des malades pris en charge successivement durant des périodes de trois mois et d'une année. Le taux de guérison des TPM+ est l'indicateur  principal pour évaluer le traitement.

Le devenir des malades mis sous traitement doit être régulièrement étudié (chaque trimestre) en analysant l'information collectée au niveau des registres et des rapports périodiques. Les paramètres à analyser sont:

  • taux de guérison avec contrôles bactériologiques négatifs aux échéances prévues
  • taux d'échec au traitement ;
  • taux de létalité ;
  • taux des perdus de vue.

Chaque année, un séminaire national est organisé au niveau central avec la participation de tous les responsables impliqués dans les activités de la LAT en vue d'évaluer et de discuter les performances réalisées.

3.  Surveillance

La surveillance du programme permet de faire la synthèse des résultats de l'évaluation d'une longue période en corrélation avec les moyens engagés pour atteindre ces résultats. Cette surveillance peut s'exercer à deux niveaux

3.1. Surveillance épidémiologique

Elle permet de suivre :

  • L'évolution dans le temps de l'incidence des TPM+ (tendance Séculaire).
  • L'évolution dans le temps du RAI
  • Les taux de résistances bacillaires (primaire et acquise) pour fournir la preuve, à posteriori. (Malades "jamais traités" et "déjà traités").

3.2. Surveillance technique

Elle permet d'obtenir des résultats sur le dépistage et le traitement des cas par des enquêtes réalisées sur des échantillons représentatifs de malades.