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PROGRAMME LAT

La tuberculose

 

I) Définition

La tuberculose est une maladie infectieuse contagieuse due au Mycobactérium tuberculosis (MTB) ou Bacille de Koch (BK) dont il existe 3 types : hominis qui est  le plus fréquent, bovis et africanum.

                                                                      

 II) Transmission de l’infection

La tuberculose est une maladie contagieuse qui se propage par voie aérienne. Seuls les patients atteints de tuberculose pulmonaire peuvent transmettre l’infection. La contagiosité du malade est déterminée par son état bacillaire : le patient chez qui les BK sont retrouvés à l’examen direct de l’expectoration est contagieux ; par contre, celui dont les BK ne sont retrouvés qu’à la culture est relativement peu contagieux.   Lorsque les patients atteints d’une tuberculose contagieuse toussent, éternuent, parlent ou crachent, elles projettent dans l’air des gouttelettes riches en BK (nuclei). Ces gouttelettes s’inhalent par d’autres personnes et se localisent dans leurs voies respiratoires. Ces dernières deviennent infectées, et  peuvent développer la maladie (transmission d’homme à homme).

L’infection tuberculeuse peut être due également au Mycobactérium bovis ; classiquement, il s’agit d’une transmission après une consommation de lait contaminé non bouilli (animal homme).  

 

III-  Bactériologie

1) Caractéristiques du BK

Le BK fait partie des mycobacteries, il a la forme de bâtonnet. Le BK très résistant dans l’air et les poussières,  et particulièrement vivace à l’obscurité.  Le BK desséché, peut rester vivant pendant des mois. Par contre, il est sensible à la lumière solaire  et à la chaleur. Il est facilement détruit par la majorité des antiseptiques habituels.   

La mise en évidence du BK dans différents prélèvements constitue la base du diagnostic de certitude de la tuberculose. En effet,  pour le diagnostic de la tuberculose pulmonaire le BK est recherché dans les crachats, soit dans le liquide de tubage gastrique en cas d’absence d’expectoration, soit dans les prélèvements bronchiques à l’occasion d’une bronchoscopie. Dans les tuberculoses extra-pulmonaires le BK peut être recherché dans le pus d’un abcès ou d’un ganglion ; dans le liquide séro-fibrineux d’une pleurésie, d’une péricardite, d’une arthrite, d’une péritonite dans le LCR après ponction lombaire dans le cas d’une tuberculose méningée.  Cependant, dans les formes où il y a peu de bacilles la culture des prélèvements pathologiques dans des milieux spéciaux reste utile et fiable.              

 

2) Résistance du BK aux antibacillaires

La résistance spontanée chromosomique liée à la mutation-sélection des bacilles aux antibacillaires est en généralement  rare. Elle devient plus fréquente lorsque la chimiothérapie est appliquée dans la collectivité; ses taux sont d’autant plus élevés que cette chimiothérapie est insuffisante et / ou irrégulière. On distingue 2 types de résistance :

2.1. La résistance primaire. Elle est rencontrée chez les malades qui n’ont jamais été traités par des médicaments antituberculeux, mais qui ont été contaminés par des bacilles résistants émis par des malades déjà traités. Les résistances primaires les plus fréquemment rencontrées sont à la streptomycine ou à l’isoniazide, parfois aux deux. La résistance primaire à la rifampicine est actuellement faible au Maghreb.  

2.2.La résistance secondaire ou acquise.  Observée chez les malades ayant reçu une chimiothérapie antituberculeuse habituellement inadéquate, réalisant une monothérapie délibérée ou accidentelle (intolérance médicamenteuse ou posologie insuffisante d’un ou plusieurs médicaments prescrits). Le taux de résistance acquise est d’autant plus grave (en nombre d’antibacillaires) que la chimiothérapie appliquée a été anarchique et les malades ont reçu plusieurs cures thérapeutiques antituberculeuses.

 

IV) Anatomo-pathologie

L’infection d’un organe par le BK crée une inflammation qui aboutit presque toujours à une nécrose parcellaire ou massive, limitée ou très étendue. La caséification une réaction folliculaire qui se crée après la nécrose. En effet, un follicule tuberculeux bien caractérisé est une formation arrondie comprenant des cellules géantes, entourées de cellules épithéliales.

L’évolution de ces lésions tuberculeuses en l’absence d’un traitement est tantôt favorable, c’est le cas des petits foyers latents de primo-infection (cicatrisation). Tantôt est défavorable, c’est la cas de la tuberculose maladie ; le caséum se ramollit se liquéfie en même temps qu’avec l’intensification de la multiplication et la pullulation microbienne,  qui aboutit à la formation de caverne tuberculeuses.   

Sous traitement antituberculeux, ces lésions se cicatrisent en même temps que les BK se raréfient. Ce processus de guérison est rapide au début, mais il ralentit ensuite. Les cavernes tuberculeuses se ferment, ou elles restent ouvertes mais stériles.               

 

V) La tuberculose infection et la tuberculose maladie

 

1) Tuberculose-infection (la tuberculose inactive)

Les bacilles pénètrent les bronches et le poumon du sujet sain non infecté, ce premier contact de l’organisme avec le BK (ou BCG) va constituer la primo- infection qui est habituellement latente. Elle se manifeste par un virage de la réaction tuberculinique qui devient positive, accompagnée parfois par une asthénie, élévation de la température à 38, la toux. L’organisme maîtrise l’infection et les lésions au niveau du poumon et/ou des bronches sont minimes et cicatrisent spontanément quelques semaines après. La dissémination des bacilles dans l’organisme nouvellement infecté après primo-infection se fait à partir des lésions pulmonaires primaires par contiguïté (contact) et exceptionnellement par voie lymphatique ou sanguine aux organes fortement vascularisés avec prédilection pulmonaire.

Après l’état de latence de l’infection-tuberculose, l’infection peut devenir active à n’importe quel moment de la vie, ainsi la tuberculose-maladie survient.

2) La tuberculose-maladie

            La tuberculose-maladie apparaisse quand l’infection tuberculeuse devient active qui peut survenir à n’importe quel moment.  Le développement de la tuberculose-maladie est à partir d’une reviviscence (réveil) des bacilles qui persistaient en état de latence après la primo-infection.  En dépit, la tuberculose-maladie est favorisée par certains facteurs individuels tels que : le surmenage, la sous-alimentation, l’alcoolisme, le tabagisme.  En outre, la race noire est très disposée pour le développement que  les autres races ; ainsi qu’il y  a la vulnérabilité de certaines familles et certaines personnes à la tuberculose.

 

VI) Localisation de la tuberculose

 

En post-primo-infection et après dissémination des bacilles dans l’organisme, la tuberculose- maladie peut atteindre n’importe quel organe mais le plus souvent  le poumon.

1) La tuberculose pulmonaire.

Elle fait suite à une aggravation d’une primo-infection, soit à une réactivation de lésions dormantes post- primaires. Soit le plus souvent après une réinfection massive par le BK venus de l’extérieur (réinfection exogène)   

Elle peut survenir à tout âge, avec une haute prévalence chez les adultes de 20 à 35. Elle se manifeste par une toux persistante associée à d’autres signes :fièvre, sueurs nocturnes, asthénie, anorexie, perte de poids, douleur thoracique et hémoptysie.

La tuberculose pulmonaire à microscopie positive est pratiquement la principale source de contamination dans la collectivité : par conséquence, elle constitue le premier objectif de dépistage et de traitement.   

 

2) La tuberculose extra- pulmonaire

Les bacilles disséminés dans l’organisme lors de la primo- infection peuvent entraîner des tuberculoses extra- pulmonaires lorsque les conditions favorables sont réunies.

Eu égard les petites populations bacillaires que contiennent les lésions des tuberculoses extra-pulmonaires, leur diagnostic est difficile. Il n’est confirmé qu’après culture ou examen anatomopathologique.

*Certaines localisations extra- pulmonaires sont graves et mettent en jeu le pronostic vital :

-          Miliaire tuberculeuse disséminée;

-          Méningite tuberculeuse

*D’autres mettent en jeu le pronostic fonctionnel :

-          Péricardite

-          Atteintes vertébrale, rénale, intestinale etc…

*D’autres sont plus fréquentes et peuvent entraîner des complications si le diagnostic se fait tardivement :

-          Tuberculose des ganglions périphériques

-          Tuberculose ostéo- articulaire

-          Atteintes pleurales et péritonéales.

-          Cutanée, abcès froid

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Programme national de lutte antituberculeuse

 

I) Ampleur du problème de la tuberculose au Maroc

A) L’INFECTION

Le risque annuelle d’infection (RAI) est l’incidence annuelle des cas infectés par MTB dans une collectivité ; il est habituellement exprimé en pourcentage et il est le reflet du nombre de sources de contamination (c’est à dire les TPM+) présentes dans cette collectivité, indépendamment des activités de dépistage. En effet, à un RAI égal à 1% va correspondre une incidence cumulée comprise entre 50 et 60 nouveaux cas de TPM+ pour 100.000 habitants par an. En raison de cette relation, le RAI permet donc de fixer les objectifs du dépistage et de comparer l’incidence des cas déclarés avec celle des cas attendus, selon la valeur du RAI.

 Le RAI se calcule à partir des données d’enquêtes tuberculiniques qu’on réalise chez des enfants d’âge scolaire, de préférence non vaccinés par le BCG.

En 1994 le  RAI a estimé à 1,1% par an. Cependant, il présente des écarts   importants entre les régions. En effet, il est de 0,62 % dans la région du centre sud à 2,1 % dans la région du grand casa où il y a une forte endémicité tuberculeuse. Il présente également des écarts les milieux de résidence des élèves, ce risque est plus élevé dans la population urbaine: 1,6 % que dans la population rurale : 0,9 %.

 

B) LA MORBIDITE

 

1) La tendance générale

A l’échelle nationale, entre  25000 et 30000 nouveaux cas de tuberculose toutes formes sont dépistées chaque année depuis 1980. L’incidence cumulée de la tuberculose toutes formes (TTF) est en moyenne de 100 nouveaux cas pour 100 000 habitants et celle des TPM+ est en moyenne de 45 pour 100 000 habitants. En 2006, 26099 nouveaux cas de la tuberculose ont été dépistés soit une incidence de 85,1/100 000hab.

La tuberculose est pratiquement fréquente dans les zones les plus urbanisées et les plus peuplées du Maroc. L’incidence dans certaines de ces régions, comme les plaines du Gharb et du Sais, est de l’ordre de 150 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an. Le risque de tuberculose est également élevé dans les grandes villes par exemple, 20 % des nouveaux cas de tuberculose sont notifiés à Casablanca où l’incidence peut dépasser 180 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an dans certaines de ses préfectures.

 

2) Localisation

Le poumon est le lieu privilégié de la localisation tuberculeuse, représentant ainsi plus de la moitié des cas enregistrés chaque année.

 

C) ANALYSE DES PRINCIPAUX INDICATEURS

1) La mortalité et la létalité

* La taux de mortalité de la tuberculose est estimé à 4 décès pour 100 000 habitants par an.    * Le taux de létalité par tuberculose, est allant de 4 à 1 % selon les régions.

2) Incidence de la tuberculose pulmonaire à microscopie positive (TPM+)

Elle est liée à la fréquence de la tuberculose et aux activités de dépistage. Par conséquence, elle varie selon les régions, la densité, le niveau de vie de la population et l’accessibilité aux services de santé.

3) La résistance du bacille de la tuberculose aux antibacillaires

La résistance bacillaire est un indicateur épidémiologique qui renseigne sur la qualité de la chimiothérapie appliquée dans un programme antituberculeux. Au Maroc, la seule étude sur la résistance primaire aux antibacillaires a été réalisée en 1998 à Casablanca a montré que le taux de la résistance primaire pour au moins un antibacillaire est de 8,6 %. (ATB gramme sur crachat des TPM+). Cette étude surestime la réalité nationale vue la particularité épidémiologique de la grande Casa.

4) La tuberculose chronique

Au Maroc, les données indiquant qu’environ 200 nouveaux cas de tuberculose chronique sont en permanence sous traitement, 40% à 45 % de ces cas sont à Casablanca, les 2/3 sont de sexe masculin. Par ailleurs, ils représentent moins de 1 % des cas de tuberculose traités chaque année.

5) La tuberculose et VIH

Au Maroc la séroprévalence de l’infection VIH chez les malades tuberculeux est basse, elle est de 0,12 % d’après une enquête réalisée en 1995. Depuis 1995, Les résultats de la surveillance sentinelle du VIH appliquée aux malades tuberculeux ont montré que le taux de séroprévalence VIH chez les tuberculeux est estimé à 0,94 % en 1999 et à 0,14 % en 2000  ( reste faible).                             

 

II) OBJECTIFS :

 

A)    Objectifs épidémiologiques:

 

* Réduire de façon notable la transmission du bacille tuberculeux dans la population   Marocaine

* Réduire la morbidité et la mortalité liée à la tuberculose

 

B)    Les objectifs opérationnels :      

 

1-      Objectif opérationnel à moyen terme :

 

Réduire l’incidence de la tuberculose pulmonaire à microscopie positive à moins de 30 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an, tout en continuant à dépister 85% des cas de cette forme de tuberculose et à atteindre un taux de succès thérapeutique de 90%.

 

2-      Objectif opérationnel à long terme :

 

Réduire l’incidence de la tuberculose pulmonaire à microscopie positive à moins de 20 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an à l'horizon 2015, Ensuite élaborer une stratégie d’élimination de la tuberculose dans un contexte de développement économique et humain harmonieux et durable.

 

III)          STRATEGIE , ACTIVITE OPERATIONNELLES

1) Stratégie    

Depuis sa restructuration en 1991 le PNLAT adopte la stratégie préconisée par l’OMS connue sous l’acronyme  « DOTS » «  Directely Observed Treatment Shortcourse » Et qui est fondée sur cinq composantes :

  • L’engagement politique des gouvernements à lutter contre la tuberculose ;
  • La mise en place d’un réseau de laboratoires de microscopie permettant le dépistage des cas contagieux en priorité ;
  • L’application de régimes thérapeutiques efficaces de courte durée (6 à 8mois) ;
  • L’approvisionnement régulier en médicaments antituberculeux et en produits de laboratoire ;
  • La mise en place d’un système standardisé d’information permettant l’évaluation continue des activités de la lutte antituberculeuse entreprises dans le pays.

 

 2) Activités opérationnelles  

L’application de cette stratégie sur le terrain est rendue effective grâce aux mesures d’accompagnement suivantes :

  • L’assurance de financement des activités de la LAT  par l’allocation d’un budget important ;
  • La réorganisation des structures du programme dans le but d’une meilleure intégration des activités de la lutte antituberculeuse dans le RSSB.
  • Le renforcement du réseau des laboratoires de diagnostic de la tuberculose, particulièrement ceux de bacilloscopie qui permettent d’identifier le BK par l’examen microscopique direct des expectorations ;
  • L’orientation des activités du dépistage vers une population cible représentée essentiellement par les malades contagieux (symptômes respiratoires de suspicion), porteur de VIH,
  • La supervision et l’évaluation périodique des résultats du programme.
  • La supervision et la formation continue du personnel impliqué dans les activités du programme de la LAT ;
  • La gratuité de toutes les prestations sanitaires en matière de lutte antituberculeuse, depuis le dépistage jusqu’à la guérison (diagnostic, hospitalisation, traitement…)
  • Le développement de la composante « éducation sanitaire » des malades et de leur entourage, ainsi que la sensibilisation du public. En collaboration avec les services et organismes concernés ;
  • Le maintien à plus de 90% de la couverture vaccinale par le BCG chez les nouveaux- nés pour prévenir les complications de la primo-infection et la survenue de méningites et de miliaires tuberculeuses chez les enfants de moins de cinq ans.

 

IV- L'organigramme de la structure administrative du P.L.A.T

 

A- AU NIVEAU DU MINISTERE DE LA SANTE

 

1-      Le service des maladies respiratoires

q  Au sein de la direction de l’Epidémiologie et de la Lutte contre les maladies (DELM), le service des maladies respiratoires (SMR) a la responsabilité de la gestion du programme national de la  lutte antituberculeuse à l’échelle nationale.

2-      Comité technique de la tuberculose

Le Comité Technique de la Tuberculose est un organe consultatif pour toutes les composantes du Programme National de LAT. Ce comité est présidé par le directeur de DELM et composé, en plus des cadres du SMR, des médecins spécialistes responsables provinciaux / préfectoraux de PNLAT, des chefs de département de pneumo-phtisiologie des centres hospitaliers, des responsables des laboratoires Nationaux de Référence de la Tuberculose. Les principales attributions se résument en l’identification des grands axes des stratégies de lutte ; l’évaluation périodique des performances du programme et la promotion de la recherche opérationnelle en rapport avec les objectifs du programme.

 

B-    AU NIVEAU DE LA REGION

Le comité Régional de la Tuberculose et Maladies Respiratoire est une entité fonctionnelle chargée de renforcer et de soutenir les activités menées par les provinces de la région. Elle doit assurer le suivi de la situation épidémiologique de la tuberculose au niveau de la région, en collaboration avec l’Observatoire Régional de Santé (ORS). Ce comité est constitué par :

q  Le responsable du laboratoire régional de la tuberculose ;

q  Le coordonnateur régional de la tuberculose et des maladies respiratoires qui est un médecin pneumo-phtisiologue responsable du PNLAT dans l’une des provinces/préfectures de la région et qui est chargé de la formation, de la supervision et de suivi de la gestion des stocks des médicaments

q  Un statisticien responsable du système d’information et de surveillance de la tuberculose au niveau de la région.

Ce comité qui est sous la responsabilité du directeur régional du ministère de la santé, assure ses fonctions en collaboration avec les délégués du Ministère de la santé au niveau des provinces/préfectures de la région. Ce comité est chargé au niveau régionale de la gestion des activités et des ressources, l’évaluation des performances  du programme ainsi que la formation des personnel en matiere de la LAT.   

 

C- AU NIVEAU DES PROVINCES ET PREFECTURES

1-      L’unité provinciale ou préfectorale de LAT

Placée sous la responsabilité du délégué du Ministère de la santé, cette unité doit être dirigée, si possible, par un médecin spécialiste en pneumo-phtisiologie. Ce dernier doit veiller à l’exécution et à l’évaluation du programme de la LAT dans toutes les circonscriptions sanitaires et dans le service hospitalier de pneumo-phtisiologie qui relèvent de la province ou de la préfecture.

 

2-      La circonscription sanitaire

La promotion des activités de la LAT au niveau de la circonscription sanitaire constitue l’un des éléments capitaux du programme. Le médecin responsable à ce niveau doit :

q  Développer les activités de dépistage des sources d’infection selon les directives du programme.

q  Poser le diagnostic de la TPM+ lorsqu’un laboratoire de bacilloscopie est disponible dans la circonscription

q  Prescrire le traitement antituberculeux selon le schéma standard, décider l’arrêt du traitement pour les malades jugés guéris.

q  Assurer le contrôle des malades sous traitement

q  Gérer les ressources du programme

q  Superviser et évaluer les activités du programme au niveau du laboratoire et des formations sanitaires de base relevant de la circonscription

q  Promouvoir l’information et les séances d’éducation sanitaire en matière de tuberculose.

 

3-      Le dispensaire

Les activités du Programme National de LAT sont intégrées au niveau des structures des soins de santé de base. Le personnel du dispensaire est responsable de :

q  La sélection des malades suspects parmi les consultants pour signes respiratoires persistants.

q  La surveillance du traitement des malades tuberculeux,

q  La relance des malades ayant interrompu leur traitement

q  L’éducation sanitaire en matière de la tuberculose, des malades et des membres de la collectivité relevant du dispensaire.

q  L’organisation du dépistage chez les sujets vivant au contact d’un cas de tuberculose contagieuse ou de primo-infection

q  La vaccination BCG

 

V) LE RESEAU DES LABORATOIRES DE LA TUBERCULOSE

 

A-    LES LABORATOIRES NATIONAUX

Le laboratoire National de Référence de la tuberculose est localisé au niveau de l’Institut National d’Hygiène, il est assisté par le laboratoire national de la tuberculose de l’Institut Pasteur du Maroc. Ces laboratoires nationaux ont pour principales tâches :

 

  • Le développement du réseau des laboratoires de la tuberculose

 

q  La formation et le recyclage du personnel des laboratoires provinciaux

q  La supervision des activités de ces laboratoires

q  Le contrôle de la qualité des techniques de bacilloscopie et de culture

q  L’évaluation des activités des laboratoires de la tuberculose

 

  • La surveillance de la résistance primaire du BK aux antituberculeux

 

q  L’identification des mycobactéries (typage)

q  L’exécution des tests de pharmacosensibilité

 

  • Le choix et la maintenance du matériel de laboratoire

 

B-    LE LABORATOIRE REGIONAL DE LA TUBERCULOSE

Est chargé de :

q  L’examen microscopique des expectorations

q  La culture de MTB à partir des expectorations et des différents prélèvements pour les provinces de la région

q  La formation et le recyclage des bacilloscopistes des provinces de la région

q  Le contrôle de qualité et la supervision des laboratoires de microscopie

q  L’envoi régulier des souches bacillaires au laboratoire national pour la réalisation des tests de sensibilité aux anti-tuberculeux

 

C-    LES LABORATOIRES PROVINCIAUX

Le laboratoire provincial/préfectoral de la tuberculose est chargé de :

q  L’examen microscopique des expectorations

q  La formation et le recyclage des bacilloscopistes de la provinces/préfecture.

q  La supervision des laboratoires de microscopie de la province/préfecture

q  La préparation des réactifs pour approvisionner les laboratoires de bacilloscopie de la province/préfecture.

Par les différentes tâches qui leur sont dévolues, ils doivent optimiser l’efficience des laboratoires de base afin d’aider le médecin à faire diminuer la proportion des cas de tuberculose pulmonaire admis au traitement sans preuve bactériologique moins de 10%

 

 

 

D-    LES LABORATOIRES PERIPHERIQUES DE BACILLOSCOPIE

Installés au niveau des circonscriptions sanitaires, ils représentent la base du réseau des laboratoires de diagnostic de la tuberculose. Leur principale fonction est d’assurer la détection des nouveaux cas de tuberculose pulmonaire par l’examen microscopique de l’expectoration selon la méthode de Ziehl-Nelson, le suivi et le contrôle des patients sous traitement antituberculeux.

 

VI) DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE

A-    LATUBERCULOSE PULMONAIRE

Le diagnostic de la tuberculose pulmonaire est évoqué sur des critères d’orientation, et confirmé par l’examen bactériologique des expectorations.

 

1-      LES CRITERES D’ORIENTATION

 

1-1-           Les signes cliniques

Le début est le plus souvent d’installation progressive, les symptômes les plus communément retrouvés sont :

  • Toux qui persiste plus de deux semaines; avec une expectoration purulente ou muco-purulente, mais parfois elle peut être sèche,
  • Douleur thoracique
  • Hémoptysie d’abondance variable qui peut se réduire à quelques crachats hémoptoiques;
  • Parfois signes d’atteinte pleurale (pneumothorax ou pleurésie)
  • Signes généraux associant : anorexie, amaigrissement, asthénie, fièvre et sueurs nocturnes

1-2-           La radiologie

La Radio photo, la Radio-poumon du thorax peut localiser une anomalie du poumon sans pour autant déterminer son origine tuberculeuse. A lui seul, ne permet de confirmer  le diagnostic de tuberculose pulmonaire,  

1-3-           Le test tuberculinique

Il n’a d’intérêt diagnostic que pour les cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative (TPM0), la tuberculose extra- pulmonaire et pour le dépistage des primo- infections latentes chez les enfants de moins de cinq ans vivant au contact de malades contagieux.

 

2. LES CRITERES DE CERTITUDE

 

2-1- l’examen direct des expectorations. C’est le moyen le plus efficace et le plus

simple pour établir le diagnostic de certitude de la tuberculose. Chez tout patient suspect de tuberculose pulmonaire, trois échantillons d’expectoration doivent être recueillis en deux jours et examinés au laboratoire de bacilloscopie le plus proche.

2-2- La culture du bacille tuberculeux. Elle est indiquée aux tuberculoses pulmonaires à microscopie négative et aux tuberculoses extra- pulmonaires. En pratique la chimiothérapie antituberculeuse ne doit être prescrite chez un malade fortement suspect de tuberculose pulmonaire, et dont les examens bactériologiques sont négatifs, qu’après avoir envoyé, au préalable, dans un laboratoire de culture au moins deux échantillons de son expectoration

 

 

SYNTHESE

Si les résultats de la bacilloscopie sont positifs, le diagnostic de la tuberculose pulmonaire est confirmé et par conséquent, le traitement antibacillaire doit être prescrit.

Pour les cas radiologiquement suspects de tuberculose pulmonaire dont on n’arrive pas à confirmer le diagnostic par les examens bactériologiques deux situations à envisager:

  • Une prescription urgente du traitement, même sans preuve bactériologique, c’est le cas des formes aiguës et graves qui mettent en jeu le pronostic vital et/ou fonctionnel du malade, (phtisie galopante, pneumonie caséeuse, la péricardite, rénale…..)
  • Une prescription retardée dans l’attente de compléter le bilan, c’est le cas  des patients qui présentent des lésions parenchymateuses peu étendues. Dans ces cas, le diagnostic de présomption est basé sur :

q  Le contexte clinique : typiquement , il s’agit de patient qui n’a jamais été traité pour tuberculose et qui présente des signes respiratoires persistants associés ou non à des signes généraux avec souvent une notion de contage tuberculeux dans son entourage

q  Les signes radiologiques : la Radiophotographie montre classiquement des lésions évoquant la tuberculose

q  La réaction tuberculinique : une IDR à la tuberculine fortement positive.

 

 Avant toute décision thérapeutique en faveur de la tuberculose, on doit :

  • Visualiser les lésions pulmonaires sur une radiographie (cliché standard).
  • Juger de l’évolution radiologique après un traitement antibiotique non spécifique.
  • Multiplier les examens bactériologiques à la recherche du bacille tuberculeux, de façon à accroître les chances pour confirmer le diagnostic par l’examen direct ou la culture (pratiquer six examens microscopiques et deux cultures).

 

B-    LA TUBERCULOSE EXTRA PULMONAIRE (TEP)

La tuberculose extra- pulmonaire renferme tous les cas de tuberculose respiratoire non pulmonaire (la pleurésie tuberculeuse et les adénopathies médiastinales sans lésion pulmonaire évidente) et toutes les autres formes de tuberculose extra- thoracique.

Les atteintes de la plèvre et des ganglions périphériques représentent les localisations les plus fréquentes de la tuberculose extra- pulmonaire leur diagnostic est aisé. Par contre, localisations rares tel que les atteintes viscérales, et ostéo-articulaires, le diagnostic ne peut être établi qu’après la mise en œuvre d’un bilan dans un service spécialisé.

 

1-      Les critères de présomption sont :

Les signes cliniques, radiologiques et ou biologiques relativement avec l’organe atteint et un test tuberculinique généralement fortement positif.

 

2-      Les critères de certitude :

Le diagnostic de certitude est basé sur la mise en évidence du BK, rarement à l’examen direct, le plus souvent par culture des produits pathologiques (pus, urines, exsudats divers..) ou confirmation cyto- histologique après une biopsie.

 

C- LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT

 

Au Maroc, la tuberculose de l’enfant âgé de moins de 10 ans représente 4,5% de tous les cas de tuberculose déclarés. Dont 55% de toutes les formes de tuberculoses est représentée par la primo- infection (PI) tuberculeuse.

 

1) Les formes cliniques de la tuberculose de l’enfant

 

1-1-                             La primo- infection tuberculeuse

 

*La primo- infection latente. Elle se découvre chez les enfants de -5 ans ayant un contact permanent avec patient qui a une tuberculose pulmonaire bacillifère. Dans ce cas le test tuberculinique permet d’évoquer le diagnostic de cette forme de tuberculose :

  • Si l’enfant n’est pas vacciné et l’intradermo-réaction (IDR) à la tuberculine est supérieure ou égale à 6mm.
  • Si l’enfant est vacciné et l’IDR à la tuberculine est supérieure ou égale à 15 mm

 

*La primo- infection patente. C’est la forme la plus commune de la tuberculose de l’enfant, le diagnostic repose sur la présence : 

  • Des signes cliniques généraux modérés, mais persistants (fièvre, asthénie, amaigrissement.. etc…) ces signes sont parfois associés à des réactions cutanéo- muqueuses (érythème noueux, kérato-conjonctivite phlycténulaire…)
  • Un test tuberculinique qui est généralement positif (supérieur 10mm)
  • Des images radiologiques type adénopathie médiastinale unilatérale isolée ou associée à une opacité systématisée, en raison d’un trouble de ventilation, ou à un chancre d’inoculation
  • Parfois la PI patente peut se révéler par une complication sévère de la tuberculose (méningite, miliaire, pleurésie…etc)

 

1-2-     La tuberculose pulmonaire

La tuberculose pulmonaire chez l’enfant a les manifestations cliniques et radiologiques se rapprochent de celles chez l’adulte (symptômes, localisations). La confirmation du diagnostic bactériologique est très difficile (enfant crache peu). La meilleure façon est de faire des tubages gastriques le matin pour réaliser l’examen bactériologique des expectorations avalées.

 

1-3-     La tuberculose extra pulmonaire

Toutes les localisations possibles de la tuberculose extra- pulmonaire peuvent se voir chez l’enfant

 

2) En général :

 

En matière de tuberculose de l’enfant, les critères de diagnostic dépendent de la localisation, mais certains éléments importants à tenir compte :

  • La notion de contage tuberculeux familiale
  • L’absence de cicatrice vaccinale
  • Les signes cliniques évocateurs
  • Les signes radiologiques et/ou biologiques compatibles avec le diagnostic de la tuberculose
  • La réaction tuberculinique positive, souvent supérieure à 10 mm

 

VII) DEPISTAGE DE LA TUBERCULOSE

 

A-    OBJECTIF DU DEPISTAGE

Identifier de façon permanente les sources de contamination dans la collectivité (TPM+).

 

B-    POPULATION CIBLE DU DEPISTAGE ET MODALITES DE DEPISTAGE

 

1) Les consultants suspects de tuberculose. ce sont des consultants qui présentent les signes respiratoires et les signes généraux évocateurs de la tuberculose. Le dépistage de la tuberculose chez ces patients est basé sur :

1-1-           Interrogatoire : qui porte sur

  • La nature et la durée des symptômes respiratoires et/ou généraux.
  • La notion de contage tuberculeux
  • La notion de traitement antituberculeux dans les antécédents du patient.
  • L’association éventuelle d’autres maladies favorisantes (diabète,insuffisance rénale, etc)
  • Prise concomitante d’un traitement médicamenteux (immunosuppresseur)

 

1-2-           L’examen clinique systématique : dans un but de rechercher une autre localisation de la tuberculose ou d’autres affections associées.

1-3-           L’examen bactériologique: l’identification des malades tuberculeux parmi ces

Suspects se fait par l’examen bactériologique des leurs expectorations (3 échantillons en 2 jours dans le laboratoire le plus proche) 

 

La découverte du BK dans les examens bactériologiques des expectorations confirme le diagnostic de la tuberculose pulmonaire à microscopie positive. Si les examens des trois expectorations sont négatifs (BK) et s’il y a persistance de signes évocateurs de tuberculose pulmonaire, on doit référer le malade à une consultation spécialisée de pneumo-phtisiologie.

 

2) Les sujets contacts . Ce sont les personnes qui vivent au contact des patients ayant une TPM+ (le même toit, le même milieu du travail) ou une primo- infection tuberculeuse. C’est le dépistage autour d’un cas index. Ces personnes doivent être examinées systématiquement le plus tôt possible après confirmation du cas. Il est impératif de chercher la source de contamination dans l’entourage de toute primo-infection diagnostiquée chez l’enfant

Chez les sujets contacts on cherche à identifier par le dépistage :

q  D’autres cas de tuberculose pulmonaire

q  Des cas de primo-infection chez les enfants

q  Des cas de tuberculose extra-pulmonaire.

Chez ces patients il faut faire :

q  Un examen clinique systématique à la recherche d’une atteinte tuberculeuse pulmonaire ou extra-pulmonaire ;

q  Une radiophotographie du thorax ;

q  Un examen bactériologiques de suspicion de tuberculose ;

q  Un test tuberculinique pour les enfants.

3. Les cas particuliers. Ce sont des patients chez qui on découvre des lésions radiologiques compatibles avec une tuberculose au cours d’un examen médical systématique (médecine du travail, bilan préopératoire, surveillance clinique des maladies). C’est pour cela le Radio- dépistage systématique est conseillé chez les individus vivant dans des conditions de promiscuité favorisant la transmission tels que :

q  Les prisonniers

q  Les pensionnaires d’orphelinat ou d’internat

q  Les toxicomanes.

q  Porteurs de VIH

 

C-    LIEU DE SELECTION DES SUSPECTS

Le dépistage peut être organisé :

  • A domicile pour les sujets contacts ;
  • Au niveau des formations sanitaires de base (centre de santé, dispensaire) ;
  • Au niveau du CDTMR ;
  • Au niveau des formations hospitalières
  • Au niveau des autres secteurs de santé (hygiène scolaire et universitaire, médecine du travail, cabinets privés…etc…)

 

VIII) DEFINITION DES CAS DE TUBERCULOSE

 

1- Définition d’un cas de tuberculose

« Un cas de tuberculose est tout patient pour lequel la tuberculose a été confirmée bacteriologiquement (examen direct ou culture) ou a été diagnostiquée par un médecin spécialiste sur un faisceau d’arguments cliniques, radiologiques et biologiques ».

 

2-       Les facteurs déterminants la définition des cas de tuberculose

            Les facteurs essentiels qui permettent de définir et de classer les cas de tuberculose sont : (a) le siège de la maladie, (b) la notion de traitement antituberculeux dans les antécédents personnels du patient , (c) le statut bactériologique et (d) la gravité de l’atteinte tuberculeuse.

2-1. Le siège de la maladie

La localisation du siège de la tuberculose permet de distinguer deux formes de tuberculose :

  • La tuberculose pulmonaire (TP) : Localisée au niveau du parenchyme pulmonaire ;
  • La tuberculose extra-pulmonaire (TEP) :

2.2.Le statut bactériologique (résultat des examens d’expectoration)

  • La TPM+ est un cas de tuberculose pulmonaire avec:soit au moins 2BK positifs; soit 1 BK et signes cliniques et radiologiques compatibles ; soit 1 BK positifs et une culture positive.
  • La TPM0, deux groupes :

q  Les cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative et culture positive (TPM0C+)

q  Les cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative (au moins 3 examens) et culture non disponible ou non faite (TPM0)

2.3. Gravité de l’atteinte tuberculeuse

La densité bacillaire, l’étendue des lésions et la localisation anatomique de la tuberculose sont à considérer pour déterminer la gravité des cas de tuberculose et donc le traitement à prescrire.  

2.4. Notion de traitement antituberculeux antérieur

Les antécédents des malades avec un traitement antituberculeux doivent être recherchés afin  de classer les malades en deux grands groupes :

a-      Les nouveaux cas :

«  Un patient qui n’a jamais reçu de traitement antituberculeux ou l’ayant reçue pendant moins d’un mois ».

 

      b-Les cas antérieurement traités

L’échec au traitement antibacillaire

« C’est un patient, sous antibacillaires, dont l’examen bactériologique des expectorations reste positif tout au long du traitement jusqu’au cinquième – sixième mois ou redevient positif aux mêmes termes après une négativation transitoire ».

La rechute tuberculeuse

« Un cas de tuberculose antérieurement traité et déclaré « guéri » ou « traitement achevé » après une durée suffisante de traitement et qui présente, de nouveau, une tuberculose active ».

Reprise de traitement

« Patient tuberculeux qui a interrompu son traitement pendant deux mois consécutifs ou plus après le début de la chimiothérapie et qui présente à nouveau deux frottis positifs ».

      c-Les cas chroniques

« C’est un cas d’échec ou de rechute de tuberculose pulmonaire, dont l’examen microscopique des expectorations reste positif après un régime de retraitement complet et entièrement supervisé ».

      d-Les cas multirésistants

« Cas de tuberculose dont les tests de pharmacosensibilité révèlent une résistance aux deux antibacillaires majeurs (Rifampicine et Isoniazide) »

3-       Les catégories de tuberculose

Le PNLAT classe les cas de tuberculose en quatre catégories selon les priorités. Ce classement en catégorie de tuberculose permet de standardiser les régimes de chimiothérapie antituberculeuse.  

3-1-           Catégorie I

Elle constitue la priorité majeure du PNLAT, elle regroupe :

ü  Les tuberculoses pulmonaires à microscopie positive (TPM+)

ü  Les formes aiguës et graves de tuberculose, qui mettent en jeu le pronostic vital et/ou fonctionnel du patient ;

*La tuberculose neuro- méningée     *La tuberculose miliaire

* La tuberculose multifocale              *la pneumonie caséeuse

* Mal de Pott avec atteinte neurologique

* La tuberculose pulmonaire à microscopie négative ou positive de type broncho- pneumonique étendue

* La tuberculose intestinale              *La tuberculose rénale

*Les lésions tuberculeuses extensives survenant sur un terrain de déficience immunitaire ou de pathologie associée (diabète, insuffisance rénale ou hépatique)

3-2-           Catégorie II : Rechute et échec au traitement

3-3-           Catégorie III : TPM0, TPM0C+, PI, TEP

3-4-           Catégorie IV : Tuberculose chronique et multirésistante.

 

IX) TRAITEMENT DES CAS DE TUBERCULOSE

 

A) OBJECTIF GENERAL ET LES REGLES DU TRAITEMENT

1.Objectif épidémiologique

Rompre le cycle de la transmission du BK dont la source principale est la tuberculose pulmonaire à microscopie positive.

  1. 2.      Objectif curatif
  2. 3.      Règles à observer :  

Guérir le malade quelque soit la localisation de la tuberculose et éviter les séquelles

  • Supervision directe de la prise des médicaments pendant la phase initiale du TTT
  • Association judicieuse d’au moins trois médicaments antibacillaires pendant la phase initiale ;
  • Posologie adéquate ;
  • Prise régulière des médicaments,
  • Prise unique à jeun de tous les antibacillaires  prescrits ;         
  • Durée suffisante de la chimiothérapie ;
  • Observance du traitement pendant la période fixée par le médecin ;
  • Surveillance de la tolérance des antibacillaires.

 

B) LE LIEU DU TRAITEMENT

Les nouveaux cas de TPM+ sont pris en charge par le médecin généraliste de la circonscription sanitaire. Toutes les autres formes sont du ressort du médecin spécialiste.

Le traitement de la tuberculose est principalement ambulatoire et se déroule en majeure partie et pour la plupart des malades dans une formation sanitaire extra- hospitalière (centre de santé, dispensaire, CDTMR) et à domicile.

L’hospitalisation reste cependant indiquée en cas :

q  De forme grave ou compliquée

q  De forme associée à une maladie chronique décompensée

D’échec, de rechute ou de cas chronique

q  De toxicité médicamenteuse sérieuse,

q  D’investigations complémentaires à visée diagnostique.

q  Et chaque fois que des problèmes d’accessibilité empêchant la supervision du traitement, particulièrement durant la phase initiale.

 

C)    LES REGIMES DE CHIMIOTHERAPIE

 

I-  Les médicaments utilisés pour traiter les cas de tuberculoses

         I.1) Les médicaments de première intention : utilisés dans le traitement de la tuberculose au Maroc sont :  l’Isoniazide (H),  la Rifampicine (R), la Streptomycine (S), le Pyrazinamide (Z) et l’Ethambutol(E).  

Ces médicaments existent sous formes combinées en proportion fixe. Ces présentations combinées facilitent l’administration du traitement et le respect de la posologie prescrite ; elles permettent surtout d’éviter le risque d’une monothérapie qui générerait une résistance aux antibacillaires.  Ces présentations sont :

  • Isoniazide- Rifampicine (RH)
  • Isoniazide- Rifampicine- Pyrazinamide(RHZ)
  • Isoniazide- Rifampicine- Pyrazinamide- Etambuthol (RHZE)

I.2)Les médicaments de seconde intention ces médicaments sont réservés pour le traitement des cas de tuberculose chronique et multirésistante. Ils sont classés en trois groupes :

Les aminoglycosides : Kanamycine

Les quinolones : Ofloxacine

Les thionamides : Ethionamide

 

 

III) les régimes standardisés

 

Les régimes standard de chimiothérapie antituberculeuse dépendent des catégories de la tuberculose 

 

 

III.1) Catégorie I : TPM+ et cas graves

           

TPM+              : 2RHEZ/4RH

 

Formes graves : 2RHEZ/7RH

 

Méningite Tub : 2SRHE/7RH

* Phase initiale : association de 4 antibacillaires (RHZE) : 6 jours sur 7 pendant 2 mois.

* Phase de continuation : Association de 2 antibacillaires (RH) : 6 jours sur 7 pendant :

  • Quatre mois pour les TPM+
  • Sept mois au maximum pour les formes graves.

Cas particulier : Méningite tuberculeuse

* Phase initiale : association de 4 antibacillaires (SRHZ) : 6 jours sur 7 pendant 2 mois.

* Phase de continuation : Association de 2 antibacillaires (RH) : 6 jours sur 7 pd 7 mois :

 

III.2) Catégorie II : Rechute et échec au traitement et reprise de traitement

Les malades appartenant à cette catégorie ont un risque élevé de développer une tuberculose multirésistante; ils doivent recevoir un régime de retraitement qui doit être totalement supervisé durant les 2 phases.

Un échantillon d'expectoration doit être envoyé au laboratoire de référence pour culture et test de pharmaco-sensibilité avant de commencer le régime de retraitement, ce dernier comprend deux phases:

Une phase initiale d'une durée de 3 mois qui se déroule comme suit:

  • Association SRHZE: 6 jours sur 7 pendant les 2 premiers mois
  • Puis association RHZE: 6 jours sur 7 pendant le 3ème mois.

 

 2 SRHEZ / 1 RHEZ

 

             Au terme de cette phase, un contrôle bactériologique des expectorations doit être effectué. Si celui-ci est négatif la phase de continuation du régime thérapeutique doit être entreprise. Si au contraire, demeure positif l'association RHEZ (6 Jours sur 7) doit être maintenue pendant un mois supplémentaire. Si à la fin du quatrième mois le contrôle bactériologique est toujours est toujours positif le malade doit être hospitalisé pour prise en charge dans un service régional de phtisiologie. La conduite à tenir dépend des résultats du test de pharmacosensibilité : (a) Si la résistance concerne simultanément la rifampicine et l’isoniazide, le patient doit être considéré comme un cas multirésistant, (b) si les tests de pharmacosensibilité montrent une résistance isolée à l’isoniazide ou à la rifampicine, la guérison du malade sous régime standard de retraitement est probable, et ce à condition que la prise des médicaments soit régulière.

            Une phase de continuation d'une durée de 5 mois, elle est entamée après la négativation de l'expectoration à la fin de laphase initiale. Pendant la phase de continuation,  le malade reçoit l'association RHE 6 jours sur 7 pendant cinq mois.

5 RHE

 

Tableau récapitulatif du régime de retraitement

 

2 SRHEZ / 1 RHEZ / 5 RHE

 

III.3) Catégorie III : TPM0, TPM0C+, PI et TEP

 

 

2RHZ/4RH

 

* Phase initiale : association RHZ, 6 jours sur 7 pendant deux mois ;

* Phase de continuation : association RH, 6 jours sur 7 pendant 4 mois.

 

III.4) Catégorie IV : les cas de tuberculose chronique

Les patients qui sont suspects d’avoir développé une tuberculose multiresistante doivent être transférés dans l'un des 2 centres hospitaliers nationaux en vue de l'identification de la souche bacillaire résistante et d'une prise en charge adéquate. Cette dernière est délicate puisque les patients ont une tuberculose poly-résistante dont le traitement est souvent difficile. Les médicaments utilisés sont de seconde intention, très coûteux et généralement plus toxiques et moins efficaces que ceux utilisés dans les régimes thérapeutiques classiques appliqués aux formes pharmacosensibles. Le schéma thérapeutique comprend une phase initiale et une phase de continuation. La durée totale du traitement varie selon les cas entre 10 mois jusqu’au 25 mois. 

Cette éventualité est tout à fait exceptionnelle si la standardisation des régimes de base est rigoureusement appliquée.

IV. Les régimes des cas particuliers

1) selon le terrain

a-      Chez l’enfant de - 5 ans . En cas de TPM+, le régime recommandé: 2RHZ / 4 RH

b-     En cas de grossesse. La streptomycine est à éviter en raison de son passage à

travers le placenta et de son effet toxique pour la huitième paire crânienne chez le fœtus ; elle doit être remplacée par l’Ethambutol en cas de la méningite tuberculeuse. Les examens radiologiques sont à proscrire sauf en cas d’urgence.

c-      La femme allaitante. Aucun des antibacillaires n’est contre indiqué au cours

de l’allaitement. Mais en cas de TPM+, il est préférable d’éviter l’allaitement maternel, étant donné le risque de contagion pour le nouveau-né.

d-     Tuberculose du nouveau-né. C’est une éventualité exceptionnelle. Typiquement, il s’agit d’un nouveau-né ayant un contact étroit avec un sujet tuberculeux contagieux (généralement sa mère). Le nouveau-né qui a des signes cliniques et radiologiques compatibles avec le diagnostic de tuberculose et le nouveau-né qui ne présente aucun symptôme mais dont la mère est atteinte de tuberculose aiguë doivent recevoir une chimiothérapie curative de six mois : 2RHZ / 4RH

2) Les pathologies associées

a-      Malade ayant une insuffisance hépatique. Etant donné le risque potentiel

d'hépatotoxicité que présentent les antituberculeux majeurs, il est important de surveiller étroitement la fonction hépatique des malades qui ont ou qui sont suspects d'avoir une insuffisance hépatique. Le régime thérapeutique reste le même. Cependant, il est recommandé de diminuer la posologie de la rifampicine (à 8 mg/kg) et de l'isoniazide (à 4 mg/kg).

b- Malade ayant une insuffisance rénale. Ces malades peuvent être traités par

l'association RHZ aux posologies habituelles toutefois, la fonction rénale doit être surveillée.

c- Malade ayant un diabète sucré.             Aucune modification du régime

chimiothérapie ne doit être entreprise. Cependant, le diabète doit être contrôlé par des glycémies périodiques. Un diabète non ou mal équilibré complique l’évolution d’une tuberculose associée et rend son traitement difficile ; et réciproquement, une tuberculose mal traitée pourrait déséquilibrer un diabète préexistant.

d- Malade présentant une infection à VIH. En cas d’association tuberculose-

infection VIH, il faut éviter l’injection de la streptomycine ; celle-ci peut être remplacée par l’Ethambutol,

    e- Malade ayant une immunodépression.En cas d’immunodépression

secondaire à une corticothérapie au long cours ou une chimiothérapie ou une radiothérapie, il est inutile de modifier ou de prolonger le traitement.

 

3) L’interruption de traitement

La conduite à tenir dépend de la phase où survient l'interruption et du délai de récupération du patient.

X. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT

A) Surveillance au cours du traitement

* Catégorie I

L’efficacité du traitement se mesure essentiellement par la négativation bactériologique de l’expectoration. Il faut recueillir en général deux échantillons d’expectoration pour examen à chaque échéance. Toutefois, une surveillance clinique et un contrôle pondéral régulier sont nécessaires pour réajuster la posologie et dépister d’éventuels effets secondaires des médicaments antituberculeux. Le rythme des contrôles bactériologiques est le suivant :

              * A la fin du 2ème mois ; * A la fin du 4ème mois, *A la fin du 6ème mois

NB : La fréquence des examens radiologiques dans les cas de tuberculose rénale, osseuse ou urogénitale est fixée par le médecin.

*Catégorie II :

 

ü  A la fin du 3ème mois (Examen direct et culture)

ü  A la fin du 5ème mois (Examen direct et culture)

ü  A la fin du 8ème mois (Examen direct et culture)

*Catégorie III

L’efficacité du traitement est jugée sur l’évolution des signes cliniques et/ou radiologiques, un contrôle bactériologique de l’expectoration est obligatoire à la fin du 2ème mois pour le cas de TPM0.

 

*Catégorie IV

La surveillance de traitement est assurée par un contrôle bactériologique par examen direct et culture  tous les deux mois jusqu’au 9ème mois, puis par la culture tout les trois mois du 12ème au 18ème mois.

 

 

B. ARRÊT DE LA CHIMIOTHÉRAPIE

1. Catégories I et Il

Si les examens bactériologiques de contrôle au cours d'un traitement régulier sont négatifs aux échéances fixées ci-dessus, le malade doit être considéré comme guéri quelque soit l’étendue des séquelles radiologiques.

2. Catégorie III

Un malade est considéré comme guéri si, après un traitement régulier on ne constate plus de signes cliniques ou radiologiques de tuberculose évolutive.

C. SURVEILLANCE ÂPRES L'ARRET DU TRAITEMENT

  Lorsqu'un traitement antituberculeux a été régulièrement suivi jusqu'à son terme et le malade déclaré guéri, il est inutile de répéter systématiquement et/ou périodiquement les examens radiologiques et bactériologiques. Par contre, il faut recommander au patient de consulter en cas de symptômes ou de complications (toux persistante,hémoptysie, dyspnée etc.)  

 

XI) LES RESULTAT DU TRAITEMENT

 

1-      Conversion bactériologique. C’est la négativation de l’examen bactériologique

des expectorations à la fin de la phase initiale du traitement :

* Fin du deuxième mois de traitement pour les nouveaux cas de TPM+

* Fin du troisième mois pour les cas de TPM+ en retraitement (échec et rechute)

2-      Guéri . Un patient sous traitement pour tuberculose pulmonaire est considéré guéri

lorsque le traitement est terminé et deux contrôles bactériologiques sont négatifs : un cours du traitement et un autre au cours du dernier mois du traitement.

3-      Traitement achevé. Il s’agit  de l’arrêt du traitement par le médecin traitant après

une cure suffisante sans contrôle bactériologique ou avec un seul contrôle bactériologique négatif.

4-      Transféré. Malade quittant  sa formation sanitaire d’origine, où il est déclaré

comme nouveau cas, vers une autre formation pour la poursuite du traitement.

5- Perdu de vue. C’est un malade qui a interrompu son traitement pendant deux mois ou plus et qui n’est plus revu par les services de santé au terme de la période normale de son traitement.

6-Décédé. Patient décédé au cours de la période du traitement antituberculeux,

quelque soit la cause du décès.

7- Cas non évalués. Toutes les autres catégories qui ne répondent pas aux définitions

citées.

 

XII) MODALITES DE PRISE EN CHARGE DES MALADES TUBERCULEUX

1. Au niveau de la consultation

Avant de commencer son traitement dans la formation sanitaire la plus proche, le malade doit être pris en charge de façon effective par le médecin responsable. Cette prise en charge est constituée par les étapes suivantes:

1.1. Un entretien avec le malade

Lors du premier contact, le médecin doit prendre le temps qu'il faut pour discuter avec le malade, lui communiquer les éléments d'information concernant sa maladie, le convaincre de son caractère curable et de la nécessité d'un traitement relativement long et le prévenir des fausses impressions de guérison, telle que la disparition des signes fonctionnels et généraux.

L'interrogatoire du patient doit rechercher:

  • Des antécédents personnels pathologiques (hépatite, néphropathie)
  • Des troubles neuropsychiques
  • La notion de toxicomanie ;
  • La notion d'un traitement antituberculeux antérieur

    1.2. L'examen

Habituellement, il consiste en:

  • La prise de poids qui est indispensable pour la posologie.
  • La recherche d'éventuelles localisations de la tuberculose ou autre pathologie associée.
  • Un bilan biologique, si possible, recherche qualitative du glucose et des protéines dans les urines, vitesse de sédimentation globulaire et transaminases.
  • Une radiophotographie du thorax si elle n'a pas été réalisée auparavant.

1.3. L'inscription du cas sur le registre de déclaration des malades tuberculeux

1.4. L'ouverture d'un dossier médical

Ce dernier comprend:

  • Une fiche médicale.
  • Une fiche sociale.
  • Une carte individuelle de traitement où le régime thérapeutique doit être lisiblement écrit selon les signes conventionnels.

1.5. Orientation du malade vers a formation sanitaire de rattachement où il recevra son traitement

2. Au niveau du lieu de traitement

Dès que le malade se présente au niveau de sa formation sanitaire de rattachement, le personnel de santé doit :

  • Remplir la fiche individuelle de traitement.
  • Sensibiliser le malade sur la nécessité de suivre régulièrement son traitement et lui expliquer les modalités de prise de médicaments.
  • Procéder au dépistage familial.

C'est au niveau du lieu de traitement qu'on surveille la régularité de la prise des médicaments antibacillaires. L'observance de la chimiothérapie est un facteur essentiel de la réussite du traitement et, par conséquent, de tout le programme de LAT.

2.1. Durant la phase initiale

La prise des médicaments est quotidienne, 6 jours par semaine (6/7), et doit se faire devant l'infirmier responsable. Chacune des prises doit être cochée sur la carte et la fiche individuelles de traitement sous forme d'un, "X".

2.2. Durant la phase de continuation

Le traitement est auto-administré quotidiennement (6/7). Les médicaments sont donnés directement et régulièrement au malade; leur quantité et le rythme de dotation est fonction de la distance entre le lieu de résidence du patient et la formation sanitaire:

  • Une fois par semaine (à jour fixe) pour les malades habitant dans un rayon inférieur à 6 Km.
  • Une fois toutes les 2 semaines (à jour fixe) pour les malades habitant dans un rayon supérieur à 6 Km.
  • Des facilités pourraient être accordées aux malades connus pour leur observance au traitement.

A chaque livraison de médicaments, l'infirmier doit:

  • Compter devant le malade, le nombre de comprimés à prendre jusqu'à la prochaine date de livraison.
  • Cocher la durée de traitement auto-administré sous forme d'une diagonale sur la carte et la fiche individuelle de traitement.
  • Communiquer au malade et indiquer clairement le prochain rendez-vous suivant sa  fiche individuelle de traitement par un repère.

A chaque dotation en antibacillaires, le patient doit être encouragé à suivre sa cure de chimiothérapie, à cet effet, les membres de sa famille ou de son entourage doivent être également sensibilisés.

3. Procédures de relance en cas d'interruption de traitement:

Elles doivent être appliquées systématiquement pour les malades qui interrompent leur traitement. En cas d'absence de plus de 24 heures, le malade doit être convoqué ou visité à domicile afin d'éviter toute interruption prolongée de la chimiothérapie.  

XIII) EDUCATION POUR LA  SANTE

L'irrégularité ou L'interruption prématurée du traitement de la tuberculose ont des conséquences graves non seulement pour le malade mais aussi pour la collectivité toute entière. Ainsi, l'éducation sanitaire des malades et de leurs familles et une bonne relation malade personnel de santé sont capitales pour éviter de tels effets.

Tous les professionnels de santé et surtout ceux impliqués directement dans le programme national de LAT doivent fournir au malade, et dès le premier entretien, les éléments d'information concernant la tuberculose et exigences de son traitement. 

A chaque rencontre avec le malade, le personnel doit insister sur les points suivants:

  • La tuberculose est une maladie généralement contagieuse , surtout les TPM+, d'où la nécessité d'inciter le malade à prendre des précautions vis à vis de son entourage quand il tousse ou éternue.
  • La tuberculose est une maladie qui se guérit complètement si elle est correctement traitée; pour cela, il faut à la fois un traitement réguliers, une posologie adéquate et  une durée suffisante.

D'où la nécessité d'une observance stricte du traitement, même après disparition des signes fonctionnels et généraux.

  • Sinon, la tuberculose peut être source d'infirmité ou cause de décès ;
  • En cas d'apparition de nouveaux signes cliniques durant le traitement, le malade ne doit pas arrêter ses prises de médicaments mais consulter rapidement son médecin traitant ;
  • L'intérêt que représente un diagnostic précoce de tuberculose : en effet, il faut informer l'entourage du malade que toute personne qui présente des signes respiratoires durables (toux, douleur thoracique, expectoration etc. Pendant, plus de 2 semaines) doit consulter son médecin ou s'adresser à sa formation sanitaire de rattachement.

XIV) LA PREVENTION

1. La vaccination BCG

La vaccination par le BCG est une composante du Programme National d'immunisation. Elle est effectuée à la naissance. Le BCG est effectué lors de la première année scolaire dans le cadre du Programme de la Santé Scolaire et universitaire pour rattraper, à l'âge de 7 ans, les enfants non vaccinés ou mal vaccinés (dose de 0, 1 ml). La vaccination BCG assure une bonne protection des jeunes enfants contre les formes graves de la tuberculose : miliaire et méningée.

2. La chimioprophylaxie

La chimioprophylaxie a pour but d'éviter le passage de la tuberculose-infection à la tuberculose-maladie chez des enfants récemment infectés par le bacille tuberculeux. La chimioprophylaxie est une mesure de prévention à appliquer généralement aux enfants sains non vaccinés par le BCG et vivant au contact d'une source de contamination. Les trois groupes d'enfants à traiter sont :

  • Les enfants sains, âgés de moins de 5 ans, non vaccinés par le BCG mais tuberculino-positifs (IDR supérieure à 6 mm ) ou vaccinés par le BCG et dont l'IDR est supérieure ou égale à 15 mm.
  • Les nouveaux-nés et les enfants de moins d'un an non vaccinés par le BCG, initialement tuberculino-négatifs et devenus récemment tuberculino-positifs.

Il est à noter qu'un nouveau-né vivant au contact d'une source de contamination connue (sa mère en général) peut être récemment infecté et se trouver en phase anté-allergique au moment où le test tuberculinique est réalisé. C'est pourquoi un tel enfant, non encore vacciné par le BCG, doit recevoir une chimioprophylaxie pendant trois mois, puis au terme de cette période subir un nouveau test tuberculinique. Si ce dernier est positif, la chimiothérapie préventive doit être poursuivie jusqu'à la fin du sixième mois. Si le second test tuberculinique est encore négatif, L'enfant doit être vacciné par le BCG et on arrête la chimiothérapie.

La seule chimiothérapie préventive recommandée aujourd'hui chez l'enfant consiste à donner de l'isoniazide seul, tous les jours, à la dose de 5 mg/kg/j pendant une période de 6 mois.

XV.EVALUATION - SURVEILLANCE

1. EVALUATION

L'évaluation des performances du programme permet de comparer les résultats obtenus avec les objectif, fixés à l'avance et de juger de l'efficacité du programme.

L'évaluation est basée sur la collecte des données et leur exploitation. Ces données doivent provenir de chacune des provinces et préfectures et comporter des informations sur certaines caractéristiques des malades tuberculeux et sur les activités du programme. Elles sont collectées sur des supports préétablis et adressées périodiquement au Service des Maladies Respiratoires au Ministère de la Santé Publique. Cette évaluation intéresse les deux composantes essentielles du programme, à savoir:

2.1. Le dépistage

On compare le nombre de nouveaux cas de TPM+ déclaré par rapport au nombre de cas prévu à partir du risque annuel d'infection.

2.2. Le traitement

Les résultats du traitement sont évalués en analysant la cohorte des malades pris en charge successivement durant des périodes de trois mois et d'une année. Le taux de guérison des TPM+ est l'indicateur  principal pour évaluer le traitement.

Le devenir des malades mis sous traitement doit être régulièrement étudié (chaque trimestre) en analysant l'information collectée au niveau des registres et des rapports périodiques. Les paramètres à analyser sont:

  • taux de guérison avec contrôles bactériologiques négatifs aux échéances prévues
  • taux d'échec au traitement ;
  • taux de létalité ;
  • taux des perdus de vue.

Chaque année, un séminaire national est organisé au niveau central avec la participation de tous les responsables impliqués dans les activités de la LAT en vue d'évaluer et de discuter les performances réalisées.

3.  Surveillance

La surveillance du programme permet de faire la synthèse des résultats de l'évaluation d'une longue période en corrélation avec les moyens engagés pour atteindre ces résultats. Cette surveillance peut s'exercer à deux niveaux

3.1. Surveillance épidémiologique

Elle permet de suivre :

  • L'évolution dans le temps de l'incidence des TPM+ (tendance Séculaire).
  • L'évolution dans le temps du RAI
  • Les taux de résistances bacillaires (primaire et acquise) pour fournir la preuve, à posteriori. (Malades "jamais traités" et "déjà traités").

3.2. Surveillance technique

Elle permet d'obtenir des résultats sur le dépistage et le traitement des cas par des enquêtes réalisées sur des échantillons représentatifs de malades.