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QUIDE DE LUTTE CONTRE LA LEPRE

G U I D E - L E P R E

DESTINE AUX PROFESSIONNELS DE LA SANTE

 

PERSONNES AYANT CONTRIBUE

A L’ELABORATION DE CE GUIDE

Ce guide est l’œuvre d’un travail d’équipe composée des responsables de la Direc­tion de l’Epidémiologie et de la lutte contre les maladies, du Centre national de lé­prologie de Casablanca-Aïn-Chok, des CHU de Rabat et Casablanca, des services lèpre extérieurs et des ONG lèpre notamment l’ALES et l’AMAAF.

 

P L A N D U G U I D E

 

 

- PLAN

- ABREVIATIONS

- PREFACE

- HISTORIQUE

- ASPECTS ETHIQUES

- Première partie : L’épidémiologie

 

1. Epidémiologie de la lèpre dans le monde 2. Epidémiologie de la lèpre au Maroc 3. Données analytiques :

 

3.1. L’agent pathogène

3.2. Le réservoir de virus

3.3. Les modes de transmission

3.4. La réceptivité, la résistance et l’immunité 3.5. Les facteurs favorisants 3.6. La classification de la lèpre

- Deuxième partie : La clinique

- Troisième partie : Le diagnostic positif

 

  • Quand doit - on penser à la lèpre
  • Les examens de laboratoire
  • L’étude histologique
  • L’IDR à la lépromine
  • Diagnostic d’une tache suspecte de lèpre

 

- Quatrième partie : L’iconographie

- Cinquième partie : L’évolution et le pronostic

- Sixième partie        : Le traitement, la surveillance et la prévention

- Septième partie : L’organisation de la lutte contre la lèpre au Maroc

- Huitième partie : Bref aperçu sur le Programme lèpre - Les ONG d’appui au Programme lèpre

- Les Fiches techniques :

 

Définitions des termes lèpre

Système d’information du Programme lèpre Fiche technique concernant un cas de lèpre Fiche technique sur la recherche du B.H. Fiche technique sur l’éducation pour la santé Dossier médical

Fiche de surveillance et de traitement

 

- BIBLIOGRAPHIE

- COMITE TECHNIQUE DE LUTTE CONTRE LA LEPRE

 

A B R E V I A T I O N S

Ag-Ac        : Antigène-Anticorps.

ALES         : Aide aux lépreux Emmaüs-Suisse.

AMAAF : Association marocaine d’application agricole et de formation. BAAR       : Bacille acido-alcoolo-résistant.

BB             : Borderline proprement dite.

BH             : Bacille de Hansen.

BL             : Borderline lépromateuse.

BT             : Borderline tuberculoïde.

CNL          : Centre national de léprologie.

CTLL        : Comité technique de lutte contre la lèpre.

DDS          : Diamino-diphényl sulfone ou Dapsone ou Disulone.

DELM       : Direction de l’Epidémiologie et de la lutte contre les maladies.

DMT          : Division des maladies transmissibles.

DRH          : Direction des Ressources Humaines.

ENL          : Erythème noueux lépreux.

HCL          : Acide chlorhydrique.

I                 : Lèpre indéterminée.

IB              : Indice bactériologique.

IDR           : Intra - dermo - réaction.

IL               : Lèpre indéterminée lépromateuse.

IM             : Indice morphologique.

IMC          : Immunité à médiation cellulaire.

LL             : Lèpre lépromateuse.

MB            : Multibacillaire.

MS            : Ministère de la Santé.

OMS         : Organisation Mondiale de la Santé.

ONG         : Organisation non gouvernementale.

ORL          : Oto-Rhino-Laryngologie.

PB             : Paucibacillaire.

PCT          : Polychimiothérapie.

PNLL       : Programme national de lutte contre la lèpre.

RD            : Réaction de dégradation.

RR            : Réaction reverse.

SIAAP       : Service d’Infrastructure et d’Action Ambulatoire Provinciale.

SLE           : Services lèpre extérieurs.

SPL           : Service provincial de la lèpre.

SRL           : Service régional de la lèpre.

TT             : Lèpre tuberculoïde

 

Ministre de la Santé

P R E F A C E

La lèpre n’est plus aussi terrifiante et repoussante comme elle l’était il y a quelques dizaines d’années. Les choses ont évidemment bien changé grâce aux progrès de la médecine et à la réhabilitation des droits des malades.

La maladie n’a plus la gravité d’autrefois. Elle est désormais guérissable, en quelques semai­nes de traitement polychimiothérapique. On ne voit pratiquement plus de mutilations. Quand à sa contagiosité, il s’est avéré que la lèpre est la moins transmissible des maladies infectieu­ses.

Sur le plan social, les malades lépreux sont considérés, de nos jours, comme les autres pa­tients. Les léproseries dans lesquelles ils étaient jadis enfermés n’existent plus. Actuellement, les malades font rarement l’objet de discrimination et leur dignité est respectée. Ceci-dit il faut rester vigilants pour faire respecter par tous les règles éthiques et déontologiques envers tous les malades.

Cependant, les indéniables progrès enregistrés ces derniers temps, nous rassurent, nous con­fortent et nous indiquent que nous sommes sur la bonne voie, celle de son élimination.

Sur le plan épidémiologique, l’OMS estime à 800 000 le nombre des lépreux de par le monde, répartis principalement au sud-est asiatique, en Afrique sub-saharienne et en Amérique latine. L’Europe est pratiquement épargnée à part certains pays du pourtour méditerranéen.

Notre pays est peu touché par cette maladie. Des efforts importants ont été accomplis depuis les années 50 par les pionniers de cette lutte dans notre pays. Nous citerons Feu René Rollier et son épouse qui ont consacré leur vie entière à cette lutte. Leur fils, Bernard, continue l'œuvre de ses parents. Nous rendons hommage à ces grandes figures de la dermato - léprolo­logie marocaine.

Les professionnels de la santé ont également consenti beaucoup de sacrifices dans cette lutte. Nous les félicitons pour l’excellent travail qu’ils ont mené sur le terrain.

D’ailleurs, ces efforts n’ont pas été vains. C’est ainsi que le taux d’incidence de cette maladie ne cesse de baisser d’une année à l’autre au point que les responsables et les personnes ressources du Programme ont déjà envisagé son élimination dans notre pays dans les prochaines années.

L’apport des ONG-Lèpre est considérable. L’Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse (ALES) n’a pas cessé, depuis plusieurs années, à apporter son appui au Programme dans les domaines de la formation, de la logistique et de l’équipement médico-technique.

L’Association marocaine d’application agricole et de formation (AMAAF), ONG nationale reconnue d’utilité publique, est connue pour son dynamisme et son appui au Programme. Elle consacre ses efforts à la prise en charge sociale des malades lépreux et de leur famille.

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a toujours aidé le Programme national dans tous les domaines. Nous profitons de cette occasion pour remercier ces organisations pour leur aide et leur collaboration.

La lutte contre la lèpre au Maroc se trouve, actuellement, dans la dernière ligne droite avant le triomphe final. Cette situation exige de nous tous de demeurer vigilants et de redoubler d’efforts pour éradiquer ce mal. L’impression de ce guide, destiné aux profession­nels, les aidera sûrement dans l’accomplissement de leurs tâches.

 

 

Dr Abdelouahed EL FASSI

 

H I S T O R I Q U E

La lèpre aurait pris naissance en Asie Centrale, au Pamir. La première description authentique des diverses sortes de lèpre est indienne (600 avant J.C).

 

De l’Inde, la lèpre atteignit par voie maritime l’Egypte, la côte orientale de l’Afrique et le sud de la Chine.

 

Les grandes voies de communication (mouvements de populations) ont contribué à la propagation de la maladie au cours du moyen âge. L’affection fut introduite en Amérique vers le milieu du XVIème siècle, apportée par les émigrants venus d’Europe et d’Afrique.

 

En Europe occidentale, la lèpre atteint son apogée vers le XVIIème siècle, période de création des premières léproseries.

 

Le Maghreb aurait été atteint par la maladie par voie terrestre (Egypte et Niger) et par des voies intérieures centrales à travers le Sahara. Le Maroc l’aurait aussi contracté par voie maritime.

 

Le plus ancien document parlant de la lèpre au Maroc où la maladie est appelée ‘’JDAM’’, remonte à El Bekri qui écrivit en 1065, en citant un manuscrit de Mohamed Ibn Youssef (904-973) : ‘’Les lépreux font le métier de vidangeurs’’ à Sijilmassa, ville fondée par les Arabes en 722.

 

La première description des léproseries an Maroc remonte à El Ouazzani (Léon l’Africain) qui parle de la lèpre au début du XVIème siècle à Fès (Harat El Majdoumine).

 

Des harats existaient à la même époque à Marrakech et à El Jadida (Sidi-Bennour).

 

De 1925 à 1950, les premières recherches épidémiologiques concernant la lèpre au Maroc ont fait l’objet de rapports à partir de données émanant des léproseries existantes et des médecins.

 

L’année 1950 constitue l’année de la création du Centre National de léprologie et la mise en place du fichier central - lèpre. Les premières hospitalisations des hanséniens commencèrent à la même date, d’abord à El Hank puis plus tard (1960) à l’hôpital Aïn-Chok.

 

A S P E C T S E T H I Q U E S

La lèpre suscite encore, dans les pays où elle sévit, comme dans ceux où elle a pratiquement disparu, une crainte superstitieuse qui continue à faire du lépreux un être à part.

 

Le lépreux était considéré comme impur, répugnant, victime d’une malédiction et susceptible de propager le mal .

 

Les malades faisaient l’objet de ségrégation. Ils étaient groupés en dehors des villes dans les ‘’harats’’ et considérés comme incurables.

 

Certaines rumeurs, à ce jour, continuent d’entretenir une image négative et monstrueuse de la maladie faisant d’elle une maladie liée à la misère et aboutissant à l’isolement et au rejet du malade.

 

La peur inspirée par la lèpre pourrait se comprendre à une époque où cette maladie n’était pas curable. Aujourd’hui, grâce au traitement efficace qui guérit la maladie en quelques semaines et surtout à une meilleure connaissance de la maladie affirmant que la lèpre est une maladie très peu contagieuse (elle est actuellement, considérée comme la moins contagieuse des maladies infectieuses), les lépreux retrouvent l’espoir d’une guérison et d’une réinsertion sociale.

 

Les professionnels de la santé doivent rester vigilants pour ce qui est du respect de la dignité de ces malades en vue de rétablir le climat de confiance qui doit régir les relations patients - professionnels de la santé.

 

Rappelons à ce propos que le code de déontologie et le code pénal exigent, sous peine de sanctions, le respect du secret médical.

 

C’est la raison pour laquelle les professionnels de la santé sont priés de respecter les droits de tous les malades qu’ils soient atteints de lèpre, du SIDA ou de tout autre maladie. Ces droits se résument dans la prise en charge médicale et sociale de tout malade et ce dans le respect strict du secret médical pour éviter toute ségrégation, discrimination ou rejet des patients.

 

A cet effet, rappelons la note circulaire ministérielle n° 17 du 04.06.1993, relative au respect du secret médical et de la dignité des malades.

 

2. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DE LA LEPRE AU MAROC :

Première partie : L’EPIDEMIOLOGIE

1. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE DE LA LEPRE DANS LE MONDE :

 

La lèpre, maladie connue depuis la plus haute Antiquité s’est répandue précocement dans le monde entier. Elle existe dans tous les continents et sous tous les climats mais avec une répartition très variable.

 

Le nombre des cas estimé dans le monde est de 805 000 dont 80% vivent dans les cinq pays suivants : Inde, Brésil, Indonésie, Bengladesh et Nigéria. C’est dire combien la distribution de cette maladie est inégale à travers le monde.

 

L’Afrique noire occupe le deuxième rang après l’Asie du Sud - Est en terme de prévalence de la lèpre, (10 pour 10.000 habitants).

 

Les personnes handicapées par la lèpre sont actuellement estimées à 2 millions.

 

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) estime aujourd’hui que la lèpre devient un problème de santé publique dans un pays ou dans une zone lorsque son taux de prévalence est au moins inférieur à 1 cas pour 10.000 habitants.

 

Grâce aux efforts entrepris par les pays concernés par cette maladie et la découverte de médicaments efficaces, la lèpre a connu ces dernières années une nette régression partout dans le monde.

 

L’objectif que s’est fixé l’Assemblée Mondiale de l’OMS, tenue en Mai 1991, est l’élimination de la lèpre en tant que problème de santé publique d’ici l’an 2000.

 

Cet objectif semble réaliste dans la mesure où la polychimiothérapie moderne instaurée dans le traitement de cette maladie à partir de 1982 s’est révélée très efficace et en mesure de guérir les malades en quelques mois de traitement. Cette polychimiothérapie a pu réduire de 85 % la prévalence mondiale de la maladie par rapport à celle de l’année 1991. Son taux de couverture actuelle est de 99 %. Le nombre de cas blanchis est passé de 1,2 million en 1990 à 11 millions en 1998.

 

En plus, le nombre des cas enregistrés baisse régulièrement dans toutes les régions du monde. La prévalence mondiale des cas enregistrés est passée de 7 à 1,39 cas pour 10.000 habitants entre 1990 et 1998, ce qui montre que l’élimination de la lèpre est en bonne voie.

 

La lèpre étant une maladie en perte de vitesse, il ne faudrait pas céder à la tentation de baisser les bras compte tenu de cette évolution favorable. Autrement, la maladie risque de faire un retour en force comme c’est le cas actuellement de la tuberculose.

 

C’est la raison pour laquelle il faudrait plutôt redoubler d’efforts pour confirmer voire amplifier la régression de cette maladie en vue de l’éradiquer définitivement.

 

La lèpre sévit surtout dans les régions rurales montagneuses enclavées et touche particulièrement les populations à bas niveau socio-économique. Là où elle sévit, elle disparaîtrait si on améliorait les conditions de vie : infrastructures de base : routes, habitat salubre, eau, électricité et élévation du niveau socio-culturel.

 

L’incidence cumulée est passée de 0,80 pour 100 000 habitants en 1981 à 0,36 en 1998. La prévalence est passée de 32 pour 100 000 habitants à la fin de 1990 à 3,86 pour 100 000 habitants en fin de 1998 grâce à l’introduction de la polychimiothérapie moderne et efficace et à la révision des normes de classification de la maladie. La lèpre est donc en régression au Maroc.

 

Les perspectives d’avenir de la lutte contre la lèpre au Maroc sont optimistes et l’élimination de cette maladie dans le pays est envisagée dans les prochaines années.

DONNEES EPIDEMIOLOGIQUES ARRETEES AU 31.12.1998

PREVALENCE

 

NOMBRE

 

PROPORTION

- Malades sous traitement :

- Parmi ces 1074 malades :

+       Formes multibacillaires (MB) :

+       Formes paucibacillaires (PB) :

1

1

074

754

320

123

Soit :

Soit :

Soit :

3,86 p. 100

70 %

30 %

000 habitants

- Patients sous surveillance sans traitement :

INCIDENCE

 

NOMBRE

 

PROPORTION

- Nouveaux cas :

 

100

Soit :

0,36 p. 100

000 habitants

- Parmi ces nouveaux cas :

 

66

Soit :

66 %

 

+ Formes MB :

+ Formes PB :

 

34

Soit :

34 %

 

•       Sexe M :

 

71

Soit :

71 %

 

•       Sexe F :

 

29

Soit :

29 %

 

*       Enfants (1-14 ans) :

 

05

Soit :

05 %

 

*       Adultes (> 15 ans) :

 

95

Soit :

95 %

 

 

 

MALADES SOUS TRAITEMENT EN 1998

REGION                          DELEGATION

Nombre par province

Nombre par région

Oued Eddahab

00

 

Laâyoune

09

 

Aousserd

00

 

Boujdour

00

 

GUELMIM-SMARA           Assa-Zag

00

 

Es-smara

02

 

Guelmim

01

 

Tantan

02

 

Tata

00

 

SOUS-MASSA-                Agadir-Ida-Outana

00

 

DRAA                               Chtouka Aït Baha

10

 

Inezgane Aît Melloul

00

 

Ouarzazate

05

 

Taroudant

06

 

Tiznit

07

 

Zagora

00

 

EL GHARB-CHRARDA- Kénitra

43

 

BENI HSSINE                  Sidi Kacem

110

 

CHAOUIA-                       Benslimane

06

 

OUARDIGHA                   Khouribga

19

 

Settat

24

 

MARRAKECH-                 Al Haouz

00

 

TENSIFT – LHAOUZ        Chichaoua

00

 

El Kelaâ des Sragh

15

 

Essaouira

02

 

Marrakech Médina

00

 

Marrakech Ménara

20

 

Sidi Youssef B. Ali

00

 

REGION DE                    Berkane

00

 

L’ORIENTAL                    Figuig

10

 

Jerada

00

 

Nador

21

 

Oujda-Angad

14

 

Taourirt

 

 

GRAND                            Aïn Chok Hay Hassani

00

 

CASABLANCA                 Aïn Sbaâ Hay Moham.

00

 

Al Fida-Derb Sultan

00

 

Ben M’Sik Sidi

00

 

Othmane

 

 

Casablanca-Anfa

61

 

Casa Mechouar

00

 

Mohammadia

00

 

Sidi Bernoussi-Zénata

00

 

Moulay Rachid S. Oth.

00

 

Khémisset

12

 

Rabat

10

 

Salé

21

 

RABAT-SALE­

ZEMMOUR-ZAER            Salé Al Jadida

00

 

Skhirat-Témara

03

 

DOUKKALA-ABDA           El Jadida

66

 

Safi

29

 

TADLA-AZILAL                Azilal

11

 

 

 

 

Béni Mellal

 

24

 

MEKNES-

Al Ismaïlia

 

00

 

TAFILALET

El Hajeb

 

11

 

 

Errachidia

 

06

 

 

Khénifra

 

03

 

 

Ifrane

 

15

 

 

Meknès-El Menzeh

 

21

 

FES-BOULEMANE

Boulemane

 

30

 

 

Fès Jdid-Dar Dbiba

 

40

 

 

Fès Médina

 

00

 

 

Sefrou

 

00

 

 

Zouagha-My Yac.

 

00

 

TAZA-ALHOCEIMA

Al Hoceima

 

18

 

TAOUNATE

Taounate

 

34

 

 

Taza

 

70

 

TANGER-TETOUAN

Chefchaouen

 

137

 

 

Fahs-Bni Makada

 

00

 

 

Larache

 

88

 

 

Tanger-Asilah

 

13

 

 

Tétouan

 

25

 

 

TOTAL

 

1074

 

 

 

3. DONNEES ANALYTIQUES :

3.1. L’agent pathogène :

 

La lèpre est causée par le bacille Hansen (Mycobacterium leprae). C’est un bacille acido-alcoolo-résistant intracellulaire. La mise en évidence du bacille de Hansen permet :

 

- de confirmer le diagnostic de la lèpre dans les formes bacillifères ;

- de classer le malade selon les formes et d’apprécier son degré de contagiosité. - de suivre le traitement.

 

3.2. Le réservoir du virus :

 

On admet que l’homme malade est le seul réservoir du bacille de Hansen et que la lèpre est transmise par le lépreux multibacillaire. Un lépromateux peut répandre autour de lui, par ses sécrétions muqueuses, plusieurs milliards de germes en 24 heures.

 

Mais des cas exceptionnels de lèpre, naturellement acquis dans des espèces anima­les (tatou, primates), ont été signalés.

 

3.3. Les modes de transmission :

 

La lèpre est une maladie peu contagieuse, du fait de l’existence d’une résistance naturelle chez la majorité des gens.

 

Le risque de devenir lépreux est dix fois plus grand pour les contacts de lépromateux que pour les contacts de tuberculoïdes.

 

3.3.1. Mode direct :

 

La transmission est essentiellement directe : par voie aérienne supérieure (goûtte­lettes de sécrétions nasales ou buccales).

 

3.3.2. Mode indirect :

 

Par voie transcutanée nécessitant un contact prolongé, étroit et une porte d’entrée (lésions ouvertes, plaies, brûlures...)

 

La transmission s’effectue donc par le sang (contact de sang à sang) par l’intermédiaire d’objets tranchants contaminés (seringues, aiguilles, etc.). C’est le cas par exemple de l’utilisation d’aiguilles pour le tatouage de plusieurs personnes.

 

La transmission indirecte par le sol, les aliments, et les vêtements ne joue pratique­ment aucun rôle.

 

La lèpre ne se transmet pas lors des rapports sexuels.

 

3.4. La réceptivité, la résistance et l’immunité :

 

Beaucoup de personnes sont exposées à l’infection par le BH, mais la maladie ne se manifeste que chez 2 % des sujets contacts. Ce qui implique l’existence d’une inégalité de réponse des gens vis à vis du bacille qui s’explique par la mise en jeu des facteurs immunologiques et génétiques.

 

Les mécanismes immunologiques de défense contre le BH reposent sur l’immunité à médiation cellulaire (IMC). La qualité de celle-ci joue un rôle essentiel dans la transmission et le déterminisme de la forme clinique de la maladie et dans la survenue des états réactionnels.

 

Le lépromateux a un déficit de l’IMC. Le tuberculoïde a une immunité cellulaire conservée ou instable.

 

La qualité de l’immunité cellulaire peut être mise en évidence par l’intradermo­réaction (IDR) à la lépromine (réaction de Mitsuda). Elle est négative dans les formes lépromateuses et positive dans les formes tuberculoïdes.

 

Le vaccin BCG confère une immunité relative vis-à-vis du BH.

 

Les facteurs génétiques : La lèpre n’est pas une maladie héréditaire. La sensibilité à l’infection lépreuse est très variable d’un groupe à l’autre. Cette réceptivité semble être déterminée en partie par les gènes liés au système HLA. Les cas de lèpre con­génitale sont rarissimes.

 

3.5. Les facteurs favorisants :

 

- L’âge : Dans les pays de forte endémie, la lèpre survient avec un pic maximal entre 10 et 20 ans. L’augmentation de l’âge moyen de survenue est un signe de régression de l’endémie.

 

- Le sexe : La maladie touche plus souvent l’homme que la femme. Les hommes font plus de formes multibacillaires. L’incidence de la lèpre conjugale est faible (2 à 5%).

 

- Facteurs socio-économiques : La promiscuité, la malnutrition, les mauvaises conditions d’hygiène , les mouvements de populations favorisent la contamination. Ce qui fait dire à beaucoup de spécialistes que la lèpre est une maladie sociale par excellence car elle touche souvent les personnes vivant dans de mau­vaises conditions socio-économiques.

 

A l’inverse, l’amélioration du niveau de vie et de la couverture sanitaire entraînent une diminution importante de la maladie.

 

3.6. La classification de la lèpre :

 

Plusieurs classifications ont été proposées. Les plus utilisées sont :

 

- La classification bactériologique = formes multibacillaires L, BL et BB (IB>2) et paucibacillaires I, TT, BT (IB<2).

 

- La classification immunologique = CYCLE EVOLUTIF DE LA LEPRE : le point de départ est représenté par la tache, ou macule de type lèpre indéterminée ; son évolution dépendra de l’état immunitaire du malade : si l’immunité cellulaire est conservée: orientation tuberculoïde. Si l’immunité cellulaire est absente: orientation lépromateuse.

 

Sous l’action thérapeutique, certaines formes multibacillaires peuvent récupérer intégralement ou partiellement leur IMC soit sans manifestation clinique soit par un état réactionnel aigu appelée Réaction Reverse (RR).

 

A l’inverse, avant tout traitement ou sous traitement irrégulier, la lèpre peut s’aggraver : Réaction de Dégradation (RD).

 

Les formes LL et TT sont des formes stables qui ne bougent pas. Les autres formes sont mouvantes.

 

2. LES LESIONS NERVEUSES :

Deuxième partie : L A C L I N I Q U E

La lèpre est une maladie due au bacille de Hansen. Ce bacille touche avec prédi­lection la peau et les nerfs. Elle commence généralement par des taches cutanées. Mais elle peut aussi se déclarer par des fourmillements et une insensibilité des extrémités.

 

La période d’incubation est difficile à déterminer et varie de quelques mois à plus de 10 ans.

 

La lèpre indéterminée est, classiquement, la forme de début de la maladie. Elle se manifeste, cliniquement, par une ou deux taches blanches sur la peau. Les troubles sensitifs ne sont pas constantes au niveau de ces taches. Il existe en plus de la forme indéterminée, deux principales formes de lèpre :

 

- La lèpre tuberculoïde :

 

Aux lésions cutanées dépigmentées ou infiltrées s’associent les lésions des nerfs pé­riphériques : hypertrophie des troncs nerveux, paralysies et troubles de la sensibilité.

 

- La lèpre lépromateuse :

 

La peau est infiltrée et on individualise des nodules ou lépromes. Au niveau du visage, cette infiltration diffuse provoque le classique faciès léonin

 

L’évolution spontanée des lésions se fait vers l’aggravation des infirmités (ostéites, amputations, cécité...).

 

L’isolement du malade du fait des déformations mutilantes (face et extrémités) dété­riore sa situation sociale par le rejet et la discrimination dont il peut faire l’objet.

1. LES LESIONS CUTANEES : sont caractéristiques de la lèpre. On distingue :

 

Des taches ou macules hypochromiques, peu nombreuses, asymétriques. Devant ce type de lésion, il faut rechercher :

 

* Des troubles de la sensibilité thermo-analgésique.

* Le test de Pierini , qui consiste à injecter en intradermique au niveau de la tache suspecte de lèpre de l’histamine ou de l’eau distillée :

 

Des lésions annulaires à bords surélevés, rouge brun et à centre hypochromique. L’anesthésie et l’absence de sudation sont toujours nettes. Des lésions infiltrées ou des nodules.

Des troubles trophiques des extrémités tels que mal perforant plantaire ou ulcération.

 

Les lésions nerveuses sont plus discrètes et d’apparition tardive.

 

Dans au moins 30 % des cas, les symptômes nerveux sont les signes inauguraux de la maladie. Cette atteinte nerveuse intéresse les nerfs périphériques et respecte le système nerveux central.

 

L’atteinte nerveuse fait partie des lésions habituelles de la lèpre. Au niveau des troncs nerveux périphériques, Cette atteinte se traduit par une NEVRITE HYPERTROPHIQUE qui peut évoluer de façon insidieuse entraînant un déficit moteur progressif ou bien s’aggraver brutalement lors des ‘’réactions’’. Il s’agit là d’une urgence qui consiste à inciser la gaine qui étouffe le nerf pour le soulager et éviter ainsi une paralysie.

 

La perte de la sensibilité fait que le malade peut se blesser ou se brûler sans s’en apercevoir et aboutit à des plaies infectées et à des maux perforants plantaires.

 

2.1. Localisation des lésions nerveuses sont comme suit :

 

- Au niveau de la peau : Nerfs dermiques, en bordure des taches hypochromiques.

- Au niveau des troncs nerveux périphériques, l’hypertrophie sera systématiquement recherchée :

 

  • Au niveau du plexus cervical superficiel : face latéral du cou.
  • Au niveau du cubital : au-dessus de la gouttière rétro - olécrânienne.
  • Au niveau du médian : au poignet.
  • Au niveau du sciatique poplité externe : derrière le col du péroné.
    • Au niveau du tibial postérieur : derrière la malléole interne.

 

2.2. Nature du déficit nerveux :

 

2.2.1. Troubles sensitifs :

 

Au début de la maladie, l’anesthésie touche d’abord la sensibilité à la douleur et à la chaleur. L’atteinte de la sensibilité tactile est beaucoup plus tardive.

 

2.2.2. Troubles moteurs

 

  • Au niveau de la face : Lagophtalmie, paralysie faciale.
  • Au niveau des membres supérieurs : Griffe cubitale, puis médio-cubitale, amyotro­phie des éminences palmaires aboutissant à une main plate ou ‘’main de singe’’, plus rarement main tombante.

 

  • Au niveau des membres inférieurs : steppage, déformation en varus, affaissement de la voûte plantaire, griffes des orteils.

 

2.2.3. Troubles trophiques :

 

- Peau sèche, atrophique. - Ostéolyse distale.

 

- Maux perforants plantaires (MPP) et ulcérations cutanées.

 

3. LES LESIONS O.R.L :

 

Elles sont fréquentes dans les formes lépromateuses.

 

3.1. La rhinite : Congestive avec des sécrétions sanguinolentes. En l’absen-ce de traitement, l’évolution se fait vers la destruction des cartilages du nez et entraîne une déformation de la pyramide nasale. Les os propres du nez ne sont pas atteints.

3.2. L’infiltration nodulaire du pharynx et du palais.

3.3. L’infiltration lépromateuse du larynx avec modification de la voix.

 

4. LES LESIONS OPHTALMOLOGIQUES SONT :

 

- Secondaires à la paralysie facile = lagophtalmie, kératite.

- Secondaires à la paralysie du trijumeau : anesthésie cornéenne et kératite. - Iridocyclite.

 

5. LES MANITFESTATIONS OSTEO-ARTICULAIRES :

 

Ce sont surtout les ostéo - arthrites, les synovites et les amputations, généralement secondaires à l’atteinte neurologique ou vasculaire, aux surinfections et aux traumatismes.

 

Au cours de la lèpre lépromateuse, elles peuvent être secondaires à la dissémination du B.H au niveau du tissu osseux.

 

6. LES AUTRES ATTEINTES :

 

- Hypertrophie ganglionnaire.

- Gynécomastie, azoospermie et orchite.

- Amylose rénale, atteinte hépatique et splénique.

 

Le coeur, les poumons, le tube digestif et le système nerveux central ne sont pas atteints.

 

En l’absence de lésions cutanées, le diagnostic de lèpre peut être difficile devant des lésions nerveuses isolées. Mais il faut retenir que :

 

  • · Les hypertrophies nerveuses permettent pratiquement de porter le diagnostic de la lèpre.
  • Le système nerveux central demeure indemne dans la lèpre.
  • Les paralysies de la racine des membres ne sont pas dues à la lèpre.

 

Troisième partie : LE DIAGNOSTIC POSITIF

1. QUAND DOIT-ON PENSER A LA LEPRE ?

 

La lèpre doit être évoquée devant :

 

Des lésions cutanées caractéristiques.

 

Une hypertrophie ou une paralysie des nerfs (Voir schémas) :

 

Ces lésions cutanées et les troubles neurologiques doivent toujours faire évoquer une lèpre et ce d’autant plus que le patient est originaire d’une zone d’endémie.

 

Une rhinite chronique surtout si elle est sanguinolente.

 

La lèpre doit être évoquée devant toute lésion cutanée associée à des troubles neurologiques ou à une hypertrophie nerveuse. Une lésion cutanée, même isolée, chez un patient originaire d’une zone d’endémie doit faire penser à la lèpre et rechercher les troubles thermo-algiques.

 

Le test de Pierini :

 

Ce test permet la détection de troubles neurologiques au niveau des lésions cutanées suspectes de lèpre suite à la disparition du réflexe d’axone, par destruction des terminaisons nerveuses.

 

Il consiste à injecter en intra-dermique au niveau de la tache suspecte de l’histamine ou à défaut de l’eau distillée. Les résultats sont comme suit pour la peau normale et la peau siège de taches lèpre (Lèpre indéterminée) :

 

2. LES EXAMENS DE LABORATOIRE :

 

Les examens paracliniques à pratiquer en cas suspicion de la lèpre sont :

 

2.1. LES EXAMENS BACTERIOLOGIQUES :

 

Les prélèvements doivent porter systématiquement sur trois sites d’élection : la muqueuse nasale, le lobule de l’oreille et les lésions cutanées.

 

2.2. L’ETUDE HISTOLOGIQUE :

 

Elle met en évidence un granulome lympho-histiocytaire dont les caractéristiques varient selon la position dans le spectre :

 

- Dans les formes tuberculoïdes, il s’agit d’un granulome épithéliogiganto-cellulaire péri-annexiel et péri-nerveux.

 

- Dans les formes lépromateuses , les bacilles se multiplient dans les histiocytes et les transforment en cellules de Virchow. Les lymphocytes sont rares.

 

3. L’INTRADERMO-REACTION A LA LEPROMINE :

 

Cet examen est pratiqué uniquement dans un but pronostique. Il est aussi à la base de la classification immunologique de la maladie.

 

Cette réaction se pratique par l’injection intradermique d’une suspension de bacilles de Hansen tués par la chaleur.

 

- Une réaction dite précoce de Fernandez, apparaît 48 heures après l’injection et disparaît à partir du 3ème jour. Elle consiste en un halo érythémateux parfois accompagné d’une petite papule.

 

- Une réaction tardive : Réaction de Mitsuda apparaît à partir du 21ème jour et se traduit par une infiltration cutanée papuleuse ou nodulaire pouvant s’ulcérer dans les cas de réactions fortement positives.

 

La réaction est positive dans les formes tuberculoïdes T et BT. Elle devient de moins au moins positive dans les formes interpolaires à mesure que celles-ci se rappro­chent de la forme BL. Elle est constamment négative dans les formes polaires et subpolaires.

 

La cotation de l’IDR à la lépromine se mesure au diamètre de l’infiltration papuleuse

-

- Absence d’infiltration :                     réaction négative.

- Infiltration < à 5 mm :                       réaction douteuse.

- Infiltration se situant entre 5 et 10 mm :     réaction positive : +.

- Infiltration > à 10 mm :                      réaction fortement positive : ++.

- Ulcération :                                 réaction fortement positive : +++.

 

DIAGNOSTIC D’UNE TACHE

HYPOCHROMIQUE SUSPECTE DE LEPRE

 

Quatrième partie: L’ICONOGRAPHIE

RECONNAITRE LA LEPRE D’APRES

DES PHOTOS DE L’OMS

 

Cinquième partie : L’EVOLUTION

 

ET LE PRONOSTIC

L’évolution et le pronostic dépendent essentiellement de la forme clinique de la maladie et du délai de prise en charge thérapeutique.

 

1. L’EVOLUTION SPONTANEE SANS TRAITEMENT :

 

A part quelques cas exceptionnels de guérison spontanée, l’évolution se fait généralement vers l’aggravation des infirmités en rapport avec les troubles de la sensibilité (brûlures non ressenties, traumatismes, maux perforants plantaires, ostéolyses) avec des surinfections à l’origine d’ostéites et d’amputations spontanées.

 

Au niveau des yeux : la lèpre est une cause fréquente de cécité par atteinte lépro­mateuse directe de l’oeil ou par kératite traumatique et infectieuse secondaire à la lagophtalmie.

 

De ce fait, la détection, précoce des atteintes oculaires par un examen systématique est d’une importance capitale pour la prévention des complications ophtalmiques.

 

2. EVOLUTION SOUS TRAITEMENT :

 

Sous traitement régulier, la PCT permet d’obtenir rapidement l’arrêt de la transmission de la maladie et bloque l’évolution des lésions cutanéo-muqueuses. On parle alors de blanchiment cutané. Les lésions neurologiques relèvent généralement d’une chirurgie réparatrice, d’une rééducation bien suivie et du port de chaussures orthopédiques bien adaptées.

 

La lèpre reste une maladie curable, qui n’aboutit pas inévitablement à des invalidités si le diagnostic est précoce et la prise en charge médico-sociale du malade assurée par une structure sanitaire compétente en matière de léprologie.

 

Sous traitement irrégulier, suivi de façon anarchique, s’installe progressivement une résistance au traitement (généralement à la DDS seule).

 

3. LES ETATS REACTIONNELS :

 

Au cours de l’évolution de la lèpre, surviennent sous traitement ou en dehors de tout traitement, des épisodes inflammatoires plus ou moins aigus, de nature immunologi­que appelés ETATS REACTIONNELS. Ces réactions s’accompagnent d’une aggra­vation de la maladie et de ses conséquences.

 

On distingue deux grands types de réactions :

 

- Réactions de type 1: Surviennent chez les malades interpolaires (BL, BT et BB). Ce sont :

 

•  La réaction de réversion (RR) correspond à un renforcement de l’IMC vis à vis de

certains antigènes de Mycobacterium leprae.

• Réaction de dégradation (BD) correspond à une diminution de l’immunité à mé­

diation cellulaire et le passage des formes BT vers BB ou BL . Cette réaction survient chez des malades non traités ou irréguliers dans leur traitement. La réac­tion de Mitsuda se négative. Les prélèvements deviennent riches en BH.

 

- Réaction de type II: Erytème Noueux lépreux (ENL):Survient chez 30 % des lépro­mateux par suite de dépôts d’immuns complexes (Ag-Ac) au niveau des parois des vaisseaux. La symptomatologie clinique est marquée par :

 

  • Des lésions cutanées à type de nouures chaudes, douloureuses et très inflamma­

toires , siégeant au niveau des membres et de la face, évoluant de façon cyclique.

  • Des lésions neurologiques : névrite douloureuse avec un déficit fonctionnel.
  • Des lésions oculaires : Iridocyclite.
  • Des lésions articulaires à type de polyarthrite inflammatoire pouvant aboutir à une lyse osseuse.

•  D’autres signes : Orchite , altération de l’état général ( fièvre, douleurs diffuses), atteinte rénale aboutissant fréquemment à une amylose rénale (ENL récidivant).

 

La lèpre doit être évoquée devant tout érythème noueux au même titre qu’une maladie de Behçet, une sacroïdose ou une streptococcie.

 

Sixième partie : LE TRAITEMENT

 

LA SURVEILLANCE ET LA PREVENTION

I . TRAITEMENT :

 

1.1. Traitement spécifique :

 

Depuis le début des années 50, le traitement de la lèpre a reposé exclusivement sur l’administration prolongée de la diamino-diphényl-sulfone (Dapsone ou DDS). Cette monothérapie a entraîné la sélection et la diffusion de bacilles de Hansen résistants à la Dapsone. Pour surmonter les problèmes thérapeutiques liés à cette résistance et pour obtenir la destruction du nombre le plus élevé de bacilles, le traitement de la lèpre doit impérativement reposer sur une association de plusieurs antibiotiques : c’est la polychimiothérapie (PCT).

 

Tout malade nouvellement dépisté et confirmé, doit bénéficier d’un traitement polymédicamenteux selon le schéma thérapeutique national en vigueur (cf. Recommandations du Séminaire-atelier-lèpre tenu au CNL le 13 Février 1991 et confirmées par celui du 10 Juin 1999).

 

La PCT associe :

  • Rifampicine : 900 mg / semaine.
  • Clofazimine : 100 mg / j, 7 j sur 7.

•      DDS : 100 mg / j, 6 j sur7. L’hospitalisation de 3 mois au CNL permet :

 

- La confirmation du diagnostic.

- La supervision du traitement (PCT).

- La surveillance clinique (évolution sous traitement, tolérance médicamenteuse, détection précoce des états réactionnels, kinésithérapie, consultations spécialisées, chirurgie...).

- La surveillance bactériologique et histologique.

- L’éducation sanitaire des malades.

 

Après 3 mois de PCT surveillée au CNL, deux cas peuvent se présenter :

 

. Formes paucibacillaires (PB) : Ces formes seront par la suite soumises à une

monthérapie par la Dapsone pour une durée de 2 ans sauf complication.

. Formes multibacillaires (MB) : Leur traitement à la Dapsone se prolongera pendant

5 ans après le traitement PCT.

 

Les malades PB et MB seront considérés, après les périodes de traitement sus­indiquées, comme étant des malades guéris et seront, après achèvement du traitement rayés des comptes des prévalence et feront l’objet d’un fichier à part.

 

En cas de récidive, le malade sera considéré comme étant un nouveau cas de lèpre mais gardera son ancien numéro.

 

Les anciens malades, actuellement sous monothérapie à la DDS et qui n’ont jamais bénéficié d’une PCT, doivent être considérés comme guéris après un traitement régulier de 5 ans pour les PB et de 10 ans pour les MB.

 

La décision de guérison ne peut être prise qu’après avoir vérifié l’état clinique, s’assurer de la régularité du traitement et effectué une bacilloscopie :

 

- Si elle est négative : il faut libérer le patient.

- Si elle est positive : il faut le renvoyer au CNL pour PCT.

 

1.2. Traitement des états réactionnels :

 

- La réaction de réversion :

 

  • En cas de réaction modérée : Anti-inflammatoires et immobilisation des membres.
  • Dans les réactions sévères : le malade doit être hospitalisé et soumis à la corti­cothérapie générale et à la Clofazimine.

 

- La réaction de dégradation : son traitement est basé sur la PCT.

- L’érythème noueux lépreux : son traitement comporte en plus du traitement spécifi­que :

 

  • le traitement du facteur déclenchant ;
  • un traitement symptomatique adapté.
  • Dans les formes modérées : Acide acétyl-salicylique, la chloroquine, les antihista­miniques et la Clofazimine.
  • Dans les formes sévères: La Thalidomide (contre-indiquée chez la femme en pé­riode d’activité génitale) et la corticothérapie générale.

 

1.3. Effets secondaires des médicaments :

 

La polychimiothérapie est généralement bien tolérée par les malades et permet la régression rapide des lésions cutanéo-muqueuses.

 

  • La Dapsone :

 

- L’incident le plus fréquent est d’ordre hématologique

 

  • Anémie hypochrome.
    • Méthémoglobinémie en cas de surdosage.

•   Anémie hémolytique sévère chez les sujets porteurs d’un déficit enzymatique en G6PD.

 

- Autres effets : Nausées, céphalées, hépatite.

 

  • La Rifampicine :

 

La plupart des effets secondaires sont d’ordre immuno-allergique :

 

  • Hépatite : ictère, augmentation des transaminases.
  • Cutanés : prurit et érythème.
  • Digestifs : douleurs abdominales, nausées et vomissements.
  • Immuno-allergiques, syndrome pseudogrippal.

 

  • La Clofazimine :

 

- Céphalées, vertiges.

- Troubles digestifs : nausées, vomissements, infarctus mésentérique. - Augmentation des transaminases.

- Manifestations cutanées :

 

  • Pigmentation rouge orangé de la peau.
  • Alopécie diffuse.
    • Etat ichtyosiforme des membres.

 

1.4. Le traitement chirurgical :

 

La chirurgie de la lèpre s’adresse aux différents types d’invalidités qui sont le plus souvent des complications observées au cours de l’évolution de la maladie.

 

La plupart des déformations peuvent, actuellement, être corrigées par la chirurgie reconstructrice. Les résultats sont excellents dans la mesure où l’intervention est précoce.

 

1.4.1. La chirurgie nerveuse directe :

 

Elle agit sur les troncs nerveux touchés par la névrite lépreuse. Elle consiste en l’évacuation des abcès nerveux et la décompression du nerf qui souffre et permet ainsi la prévention des paralysies.

 

1.4.2. La chirurgie palliative des paralysies :

 

Elle permet la restauration de la fonction des muscles paralysés par le transfert de tendons. Elle intéresse surtout la main, le pied et la face. Elle doit toujours être précédée et suivie par la mécanothérapie et la physiothérapie.

 

1.4.3. La chirurgie des ostéites :

 

Elle est pratiquée chez les malades dépistés tardivement ou irréguliers et négligeant les troubles trophiques. Elle s’adresse aux ulcérations, maux perforants plantaires, ostéites et ostéolyses.

 

La chirurgie de reconstruction redonne de l’espoir aux malades lépreux en rétablissant la fonction motrice d’un membre. Cependant, elle ne peut corriger la perte de la sensibilité et de ce fait les professionnels de la santé doivent mettre en garde ces malades de ne pas exposer leurs membres insensibles aux agressions externes : traumatismes divers, chaleur, etc.

 

1.5. La prévention des invalidités et la réadaptation des malades :

 

Les malades de la lèpre peuvent être handicapés par des invalidités mais aussi par la discrimination dont ils peuvent faire l’objet.

 

Les invalidités et la misère dont souffrent les malades gravement infirmes et mis au banc de la société alimentent les préjugés contre la maladie. Il est donc très important de prévenir les invalidités et d’assurer la réadaptation des lépreux handicapés.

Le but de la prévention des invalidités chez les lépreux pourrait être défini comme

suit : un malade de la lèpre ne doit souffrir d’aucune invalidité à part celles trouvées

irréversibles au moment du diagnostic. La prévention et le traitement des invalidités

doivent avoir deux objectifs :

 

- prévenir l’apparition d’invalidités nouvelles ;

- empêcher l’aggravation des invalidités existantes.

 

1.5.1. En termes pratiques :

 

- Préserver la fonction nerveuse et prévenir les lésions nerveuses permanentes. - Prévenir les déformations des extrémités anesthésiées et affaiblies qui surviennent

par manque de protection et à la suite de blessures mal soignées, etc. - Préserver la vue des malades et prévenir la cécité.

 

1.5.2. Nature de la réadaptation dans la lèpre :

 

La réadaptation commence avec le traitement antibacillaire. Elle consiste d’abord à réaliser des bilans neurologiques quantifiés réguliers, à déceler les atteintes nerveuses, puis à évaluer et à suivre une possible récupération des déficits sensitivo-moteurs sous traitement.

 

Au stade des déformations primaires, la réadaptation concourt au succès de la chirurgie par les exercices physiques spécifiques qui précèdent puis suivent l’intervention chirurgicale. Elle permet aussi d’en apprécier les résultats par des évaluations fonctionnelles pré et post-opératoires.

 

La chirurgie joue dans ce domaine un rôle important en redonnant une activité fonctionnelle à un pied tombant ou à une main en griffe. Mais la chirurgie seule ne suffit pas, car ce pied ou cette main demeureront anesthésiques après l’opération donc vulnérables.

 

Enfin, l’expérience a montré que dans la plupart des cas, il est possible d’empêcher la survenue des complications secondaires qui mènent aux mutilations, par l’application de mesures simples : bains, massages, exercices, port de chaussures adaptées et des conseils de santé amenant le patient à se prendre en charge.

 

CLASSIFICATION DES INVALIDITES LEPREUSES SELON L’OMS :

Dans son cinquième rapport, le comité OMS d’experts de la lèpre a déclaré à propos de la classification des invalidités proposée par l’OMS en 1970 ‘’qu’il semblait que les agents du niveau primaire aient eu du mal à l’assimiler’’. Il est clair qu’aucun système de cotation ne peut répondre à tous les critères souhaitables. On propose ci-dessous un système simple comportant trois degrés (notés 0,1 et 2), principalement destiné à la collecte des données générales sur les invalidités et handicaps.

 

PIEDS ET MAINS :

 

Degré 0 : absence d’anesthésie, pas de déformation ni de lésion visible ; Degré 1 : anesthésie, mais pas de déformation ni de lésion visible, Degré 2 : présence d’une déformation ou d’une lésion visible.

 

L’examen et la cotation doivent se faire séparément pour chacune des deux mains et chacun des deux pieds. Par ‘’lésion’’, on entend dans le présent contexte une ulcération, un raccourcissement, une désorganisation, une raideur ou la résorption totale ou partielle de la main ou du pied.

 

On notera que les degrés 0 et 1 sont identiques aux degrés correspondants de l’ancienne classification, tandis que le degré 2 préconisé ici regroupe les anciens degrés 2 et 3.

 

Si l’on observe une invalidité ayant une autre cause que la lèpre, on l’indiquera.

 

YEUX :

 

Il est recommandé d’adopter la classification ci-dessous, comportant trois degrés (notés de 0 à 2) :

 

Degré 0 : absence de problème oculaires imputables à la lèpre ; aucun signe de perte de l’acuité visuelle ;

Degré 1 : présence de problèmes oculaires imputables à la lèpre, mais aucune baisse corrélative d’acuité (acuité

au moins égale à 6/60 ; le sujet peut compter les doigts à 6 mètres);

Degré 2 : forte baisse de l’acuité visuelle (acuité inférieure à 6/60 ; le sujet ne peut compter les doigts à 6 mètres.

 

Par problèmes oculaires imputables à la lèpre, on entend l’anesthésie cornéenne, la lagophtalmie et l’iridocyclite.

 

L’examen et la cotation doivent se faire séparément pour chacun des deux yeux. Si l’on observe une invalidité ayant une autre cause que la lèpre, on l’indiquera.

 

CLASSIFICATION GLOBALE :

 

Souvent, il est nécessaire de se prononcer sur le degré global d’invalidité des sujets. En pareil cas, on retiendra le degré d’invalidité le plus élevé observé lors des divers examens.

(Extraits du ‘’Guide de la lutte anti-lépreuse’’ de l’OMS, 2ème édition, Genève, 1989).

2. DEPISTAGE ET SURVELLANCE DES CONTACTS :

En vue d’intensifier le dépistage, des normes ont été fixées pour chaque mode actif, à savoir :

- Se limiter au mode de dépistage des contacts quand le taux de prévalence est infé­rieur ou égale à 1 pour 10 000 habitants.

- Compléter le dépistage des contacts par l’examen sélectif là ou le taux de prévalen­ce se situe entre 0,5 et 1 pour 10.000, il est utile d’organiser des enquêtes de masse.

- Lorsque le taux de prévalence dépasse 1 pour 10 000, il est utile d’organiser des enquêtes de masse.

En ce qui concerne la surveillance des contacts : tous les contacts familiaux doivent être examinés une fois par an dans les zones d’endémie. La priorité doit aller aux

 

contacts des sujets atteints de lèpre multibacillaire et aux contacts familiaux de moins de 15 ans.

 

La surveillance des contacts des malades multibacillaires doit être maintenue au moins 5 ans après l’achèvement du traitement.

 

SCHEMA THERAPEUTIQUE NATIONAL

 

MB

PB

PCT en milieu hospitalier CNL.

Monothérapie et examens révisionnels des malades une fois

tous les 6 mois.

Surveillance des patients au delà de la monothérapie une

fois par an.

3 mois

5 ans

5 ans

3 mois

2 ans

0

Examen des contacts une fois par an.

10 ans

2 ans

Réaction de Mitsuda (-) à refaire.

Une fois

tous les 3

ans

Une fois

tous les 3

ans

3. PROPHYLAXIE :

 

En l’absence d’une vaccination efficace contre la lèpre (prévention primaire), son contrôle est actuellement basé sur une prévention secondaire c’est-à-dire des mesures ciblées contre les malades.

 

Cette prophylaxie a pour buts

 

- Le dépistage précoce.

- Le traitement régulier par la PCT.

- L’éducation sanitaire des patients et de leur famille.

 

3.1. Le dépistage précoce :

 

DIAGNOSTIC PRECOCE TRAITEMENT PRECOCE

 

PROPHYLAXIE                                                                                         ARRET DE LA

DES INFIRMITES                                                                                     TRANSMISSION

 

Le dépistage systématique est le meilleur moyen de faire disparaître la maladie. Les méthodes de dépistage sont différentes en fonction des régions et des moyens dont dispose chaque pays.

 

Lorsque l’examen systématique n’est ni possible, ni nécessaire, il faudra, dans les zones d’endémie, examiner des groupe sélectionnés : Contacts familiaux, voisins, écoliers, militaires, ouvriers d’usine, etc.

 

La responsabilité de cette surveillance incombe aux infirmiers des secteurs. C’est sur eux que pèse la lourde tâche de rechercher des cas suspects, d’éduquer les malades afin de réduire les risques d’invalidités et d’adresser tout patient au médecin de la circonscription sanitaire. Ce médecin jugera de l’opportunité d’un transfert au service régional ou au Centre national de léprologie en cas de diagnostic évident.

 

3.2. Le traitement systématique et régulier par la PCT :

 

Le traitement précoce par la PCT permet de réduire rapidement les risques de propagation de l’infection, de prévenir les lésions nerveuses réduisant considérab­lement le risque d’invalidités.

 

Cette PCT doit être utilisée dans toutes les formes de lèpre. Le personnel médical et paramédical veillera à la régularité dans l’application du traitement afin d’éviter les rechutes et surtout les résistances au traitement.

 

3.3. L’éducation pour la santé des patients et de leur famille :

 

Un programme de lutte contre la lèpre ne peut réussir que si l’éducation sanitaire est bien organisée et intensément poursuivie. Cette éducation sanitaire doit atteindre trois niveaux :

 

3.3.1. Les malades et de leur famille :

  • Participation des malades au dépistage de la maladie et à la lutte contre les préjugés.
  • Prévention des invalidités (ulcération, mal perforant, amputation) :

 

- Protection contre les blessures et les brûlures (ne pas toucher d’objets brûlants sans avoir au préalable protégé ses mains).

- Utilisation des chaussures protectrices , (semelles orthopédiques en cas de défor­mation des pieds).

- Protection des yeux en cas de difficulté de clignement, sécheresse et larmoie­ment.

- Présentation régulière aux examens révisionnels.

  • Hygiène corporelle et de l’habitat : l’amélioration des conditions de vie constitue un important facteur de prévention de la maladie.

 

3.3.2. Le personnel soignant : le malade lépreux doit être traité comme les autres malades et doit bénéficier de soins particuliers nécessaires à sa réadapta­tion et à son insertion dans la société.

3.3.3. Les autorités administratives : doivent être informées sur la maladie et ses conséquences médico - sociales afin de les impliquer activement et efficace­ment à la prise en charge de malades lépreux et au respect de leurs droits et de leur dignité.

 

 

SPL DE LARACHE

 

SRL DE TETOUAN

Septième partie : L’ORGANISATION DE LA

LUTTE CONTRE LA LEPRE AU MAROC

ORGANIGRAME DU PROGRAMME LEPRE

 

SRL D’ AGADIR

 

SRL DE
MARRAKECH

LE MINISTRE

 

SRL DE
BENI-MELLAL

 

SRL DE MEKNES

LE SECRETAIRE
GENERAL

 

SPL DE
BOULEMANE

 

SRL D’ OUJDA

DIRECTION DE
L’EPIDEMIOLOGIE ET DE
LA L.C.M.

 

SRL DE

CASABLANCA

 

SRL DE RABAT

 

SPL DE

CHEFCHAOUEN

 

SPL DE SETTAT

DIVISION DES MALADIES
TRANSMISSIBLES

SPL D’
EL JADIDA

SPL DE
SIDI KACEM

SERVICE DES MALADIES
DERMATOLOGIQUES

 

SRL DE
FES

 

SRL DE TAZA

CENTRE NATIONAL DE
LEPROLOGIE

 

SRL DE
LAAYOUNE

 

SPL DE
KHOURIBGA

COMITE TECHNIQUE

ONG – LEPRE :
ALES-OMS-AMAAF

 

LEGENDE :

Les SPL (Services provinciaux de la lèpre), couvrent uniquement leur province. Les SRL (Services régionaux de la lèpre), couvrent les provinces suivantes :

SRL d’Agadir : Assa-Zag, Es-smara Guelmim, Tan Tan, Tata, Agadir Ida Outanane, Chtouka Aït Baha, Inezgane Aït Melloul, Ouarzazate, Taroudant, Tiznit et Zagora. SRL de Béni-Mellal : Béni Mellal, Azilal et Khouribga.

SRL de Casablanca : Benslimane et toutes les préfectures de Casablanca.

SRL de Fès: Fès Jdid, Fès médina, Zouagha My Yaâcoub, Taounate, Séfrou et Al Hoceima. SRL de Laâyoune : Oued Eddahab, Laâyoune, Aousserd et Boujdour.

SRL de Marrakech : Marrakech Ménara, Marrakech médina, Al Haouz, Chichaoua, El Kelaâ des Sraghnas, Essaouira, Sidi Youssef Ben Ali et Safi.

SRL de Meknès : Meknès El Menzeh, Meknès Ismaïlia, El Hajeb, Ifrane, Khénifra, et Errachidia.

SRL d’Oujda : Oujda Angad, Berkane, Figuig, Taourirt, Nador et Jerrada.

SRL de Rabat : Rabat, Salé, Sala Al Jadida, Khémisset, Skhirat Témara et Kénitra.

SRL de Taza : Taza.

SRL de Tétouan : Tétouan, Tanger Asilah et Fahs Béni Makada.

 

1. ORGANISATION DES SERVICES DE LUTTE :

1.1. Au niveau central :

 

Le Service Central des maladies dermatologiques/ Division des maladies Transmis­sibles/Direction de l’Epidémiologie et de la lutte contre le maladies du Ministère de la Santé, a la responsabilité de la gestion du Programme national de lutte contre la lèpre. Il est chargé de la planification, de la coordination et de l’évaluation des activités ainsi que de la gestion des moyens du Programme. Il est assisté par le Comité technique de lutte contre la lèpre (CTLL) (Voir liste en annexe).

 

Le Centre national de léprologie (CNL) de Casablanca-Aïn-Chock est rattaché à la DELM :

 

Sa capacité est de 216 lits. Il assure les fonctions suivantes :

 

- Confirmation du diagnostic de la maladie.

- Traitement supervisé des malades ;

- Réadaptation des handicapés lépreux.

- Formation spécialisée du personnel ;

- Formation professionnelle des malades hospitalisés en vue d’une réinsertion sociale en collaboration avec les ONG.

- Collecte et exploitation des données statistiques grâce à un fichier central informa­tisé.

- Recherche dans ce domaine.

 

1.2. Au niveau extérieur :

 

La quasi-totalité des activités lèpre est déjà déconcentrée aux niveaux régional et provincial étant donné que les provinces sont habilitées à mener toutes les acitivités depuis la planification-programmation jusqu’à la supervision et l’évaluation en passant par la mise en œuvre des activités proprement dites.

 

Seules certaines attributions restent du ressort du central notamment le démarrage du traitement par la PCT (qui se fait au CNL) et la gestion du budget des médicaments et du matériel médico-technique vu sa faible importance.

 

La mise en place de 11 services régionaux de la lèpre (à Agadir, Béni-Mellal, Casablanca, Fès, Marrakech, Meknès, Laâyoune, Rabat, Taza, Oujda et Tétouan) et de 7 services provinciaux (à Chefchaouen, El Jadida, Settat, Sidi-Kacem, Larache, Khouribga et Boulemane) a permis d’avoir des structures d’appui aux provinces dans les activités de dépistage, de traitement et de contrôle sur l’ensemble du territoire national.

 

1.2.1. Organisation :

 

Les Services régionaux et provinciaux de la lèpre (SRL et SPL) dépendent des Provinces, Préfectures et Wilayas Chefs lieux des régions et provinces.

 

La responsabilité de la coordination du Programme au niveau régional incombe au Délégué du Ministère de la Santé à la Province, Préfecture ou Wilaya Chef lieu du SRL. Celui-ci est assisté d’un médecin léprologue ou dermatologue.

 

Avec l’aide d’une équipe d’infirmiers dont un major ayant reçu une formation spécialisée, le médecin léprologue a pour attributions :

 

- L’organisation d’une consultation spécialisée de la lèpre. - Le suivi du traitement monothérapique des malades.

- La gestion des activités et des moyens du Programme.

- La supervision et le contrôle des activités de lutte contre la lèpre en liaison avec les Services d’Infrastructure et d’action ambulatoire provinciale, (SIAAP). - La coordination des activités avec le PNLL et le CNL.

 

1.2.2. Schéma de liaison :

 

Le suspect de lèpre, dépisté au niveau du secteur sanitaire, est dirigé par le dispensaire vers le centre de santé muni d’une fiche de liaison codifiant ses coordonnées de façon précise.

 

Le centre de santé dirige le suspect avec une fiche de liaison sur la consultation lèpre la plus proche. A ce niveau, si le suspect est reconnu indemne de lèpre, il est renvoyé sur la circonscription avec mention du diagnostic négatif. Reconnu lépreux, il est orienté sur le Centre national de léprologie de Casablanca-Aïn-Chock.

 

1.2.3 Fichage :

 

Dans tous les cas où le diagnostic de la lèpre est confirmé par le CNL, il est immédiatement établi une carte d’identité avec un numéro central et un dossier comportant :

 

- Un dossier médical.

- Une fiche médico-sociale.

- Une fiche familiale de Hansenien. - Une fiche géographique. - Une fiche alphabétique.

 

A sa sortie de l’Hôpital Aïn-Chock, une fiche de liaison est adressée au SLE au SIAAP et au médecin-Chef de circonscription.

 

1.2.4. Surveillance :

 

A l’échelon de la circonscription sanitaire, il est établi une fiche individuelle du malade et procédé à une enquête épidémiologique et familiale pour dépister les suspects (dépistage clinique).

 

Aussi, le malade est enregistré dans son secteur sanitaire sur une fiche individuelle portant simplement son nom et prénom, son adresse, ses dates d’approvisionnement en médicaments et le rythme des contrôles.

 

1.2.5. Traitement :

 

Tout malade dépisté doit être orienté vers le Centre national de léprologie de Casablanca pour un bilan complet, des examens bactériologiques, histologiques, sérologiques et une polychimiothérapie. Le suivi est assuré par la Délégation dont il relève. Le malade peut être réadressé au CNL en cas de réaction ou pour des examens périodiques de contrôle.

 

1.2.6. Convocations périodiques :

 

Dans le but d’assurer la surveillance des malades et leur réapprovisionnement en médicaments antilépreux, des convocations périodiques sont transmises aux patients par le biais des circonscriptions sanitaires.

 

Les résultats des contrôles sont adressés au Centre national de léprologie pour la mise à jour du fichier central.

 

1.2.7. Examens de laboratoire :

 

Les examens des prélèvements des suspects ou des malades, sont effectués par le laboratoire régional. Les examens de routine comprennent: NFS, VS, urée sanguine, glycémie et transaminases. Le contrôle bactériologique est systématique.

 

1.2.8. Médicaments :

 

Les médicaments anti-lépreux sont gérés par le SLE.

 

1.3. Au niveau du SIAAP :

 

Compte tenu de la situation épidémiologique qui prévaut dans certaines provinces et des difficultés d’accès des malades aux services - lèpre, la déconcentration des activités de lutte contre la lèpre au niveau de ces provinces était devenue nécessaire. C’est pourquoi des Services Provinciaux de la lèpre (SPL) ont été mis en place à El-Jadida, Settat, Chefchaouen, Sidi-Kacem, Larache, Khouribga et Boulemane, Leurs activités, sur le plan pratique sont semblables à celle des Services Régionaux de la lèpre.

 

Dans tous les cas, le Service Provincial de l’Infrastructure d’action Ambulatoire Provinciale (SIAAP) a un rôle à jouer dans la lutte antilépreuse au même titre que dans les autres Programmes et activités sanitaires intégrées dans les soins de santé de base.

 

L’animateur des maladies transmissible doit impérativement

 

- Tenir et mettre à jour le fichier épidémiologique provincial de la lèpre et contrôler les fichiers des circonscriptions sanitaires.

- Organiser en collaboration avec le SRL les activités de dépistage passif et actif ainsi que la surveillance des malades.

- Veiller, en collaboration avec les responsables des circonscriptions sanitaires, à la

 

relance des malades irréguliers ou en abandon de traitement à la demande du SLE.

 

1.4. Au niveau de la circonscription sanitaire :

 

Les activités de lutte contre la lèpre à ce niveau comprennent : 1.4.1. Le dépistage des lépreux :

 

En collaboration avec les SLE, le dépistage doit concerner en premier lieu les familles des malades pour diagnostiquer, le plus tôt possible, les cas de lèpre. Il doit être effectué après fichage des nouveaux cas. Il comprend :

 

- Un recensement nominatif de chaque membre de la famille, ou chaque personne

vivant au foyer du malade, en se servant de la fiche familiale de Hansenien (voir

annexe) dont un exemple doit se trouver au SRL et un autre à la C/S.

- Un examen clinique de chaque personne en suivant le protocole de la fiche

d’enquête.

 

En dehors des familles des lépreux, le même dépistage doit être appliqué à toute personne suspecte de lèpre.

 

1.4.2. Le fichier des lépreux :

 

Il doit exister au niveau de la circonscription sanitaire la liste et les fiches individuelle des malades régulièrement mises à jour en liaison avec le Service provincial des maladies transmissibles et le service lèpre.

 

1.4.3. La surveillance des malades :

 

La surveillance des malades en cours et après achèvement du traitement qui intervient pendant les activités de soins ou les visites à domicile consiste à :

 

- Vérifier que le traitement prescrit pour six mois est régulièrement suivi par le malade.

- Informer immédiatement le SLE de toute irrégularité de l’administration du traitement.

- Transmettre aux malades ou rappeler les convocations aux visites périodiques de contrôle.

- S’assurer que le malade se rend effectivement à ces contrôles sinon informer le SLE des motifs de l’absentéisme du malade.

- Diriger vers le service régional tout malade présentant une réaction qui se caractérise par :

 

  • Une infiltration rapide des lésions lépreuses ;
  • Une apparition rapide de nouvelles lésions ;
  • Un œdème important des mains et des pieds ;
  • Des débuts brusques de paralysie ( ce qui constitue une urgence pour soulager un nerf comprimé) ;

 

- Dépister des rechutes chez les malades ayant achevé leur traitement et les diriger

 

vers le SLE.

 

Les professionnels de la santé doivent respecter le secret médical et ne révéler à quiconque la nature de la maladie des patients, ce qui leur évitera des problèmes sociaux graves parfois dramatiques.

 

2. ORGANISATION DES ACTIVITES : 2.1. Le dépistage :

 

Il. comprend deux grandes variantes selon qu’il est actif ou passif. 2.1.1. Le dépistage passif :

 

C’est la présentation spontanée du malade à un service de santé. 2.1.2. Le dépistage actif :

 

Ce type dépistage regroupe trois modes :

 

- Le dépistage autour d’un cas :

 

Il doit être fait le plus vite possible pour permettre un dépistage précoce. L’examen des contacts doit être refait une fois par an et maintenu jusqu’à l’achèvement du traitement du malade.

 

- Le dépistage des collectivités :

 

Ce mode intéresse les populations des localités où le taux de prévalence oscille entre 0,5 et 1 pour 10.000.

 

- Le dépistage de masse :

 

Il intéresse les communes où le taux de prévalence est supérieur à 1 pour 10.000.

 

2.2. La prise en charge thérapeutique :

 

2.2.1. Traitement supervisé :

 

Après confirmation du diagnostic, le malade est soumis à un traitement polychimiothérapique (PCT : Rifampicine, Clofazimine et Dapsone) supervisé pendant 3 mois en milieu hospitalier au Centre national de léprologie de Casablanca Aïn-Chock.

 

2.2.2. Traitement auto-administré :

 

Après les trois mois de traitement supervisé au CNL, une monothérapie à la Dapsone d’une durée de 2 ans pour les formes paucibacillaires et de 5 ans pour les multibacillaires est instaurée sous surveillance en ambulatoire.

 

2.3. Surveillance des malades :

 

2.3.1. Surveillance au cours du traitement :

 

Tout malade sous monothérapie auto-administrée doit bénéficier d’un examen clinique, biologique et bactériologique une fois tous les 6 mois.

 

2.3.2. Surveillance après achèvement du traitement :

 

- Pour les formes MB, les examens cliniques et paracliniques annuels se poursuivent pendant 5 ans après achèvement du traitement.

- Pour les formes PB, la surveillance s’arrête avec l’achèvement du traitement.

 

2.3.3. Surveillance des contacts :

 

Tout les contacts familiaux doivent être examinés une fois par an, la priorité doit aller aux contacts des sujets atteints de lèpre multibacillaire et aux contacts familiaux âgés de moins de 15 ans.

 

Huitième partie : BREF APERCU SUR LE

PROGRAMME - LEPRE

Le Programme national de lutte contre la lèpre (PNLL) a commencé ses activités en 1952 pour parvenir aujourd’hui à des résultats encourageants.

 

1. L’OBJECTIF GENERAL DU PROGRAMME :

 

- Eliminer la maladie dans le pays dans les prochaines années.

 

2. LES OBJECTIFS OPERATIONNELS :

 

- Renforcer les moyens d’action du Programme.

- Intensifier les moyens de dépistage.

- Améliorer et renforcer la prise en charge des patients.

 

3. PRINCIPALES REALISATIONS DU PROGRAMME : 3.1. Dans le domaine de la structuration :

 

Le Programme a été renforcé sur le plan de l’infrastructure et des moyens humains et matériels. Il est géré :

 

3.1.1. Au niveau central par :

 

* Le Service central des maladies dermatologiques / DMT / DELM , assisté par le Comité technique de lutte contre la lèpre, (CTLL).

* Le Centre national de léprologie (CNL) de Casablanca Aïn-Chock. Ce Centre a été rénové en 1992 et 93.

 

3.1.2. Au niveau extérieur par :

 

3.1.2.a. Onze Services régionaux de la lèpre (SRL) :

 

A Rabat, Casablanca, Meknès, Fès, Taza, Tétouan, Béni-Mellal, Marrakech, Agadir , Oujda et Laâyoune.

 

3.1.2.b. Sept Services Provinciaux de la lèpre (SPL) :

 

A Chefchaeoun, Sidi-Kacem, El-Jadida, Settat, Larache, Khouribga et Boulemane.

 

3.2. Dans le domaine de la logistique :

 

Le Programme dote régulièrement les formations périphériques en :

 

- Véhicules.

- Médicaments spécifiques.

- Supports d’information : guide, dépliants, diapositives, etc. - Imprimés techniques.

 

- Carburant.

- Réquisitions de transport des malades.

 

3.3. Dans le domaine de l’épidémiologie :

 

La lèpre est en régression constante dans le pays. On compte, au 31 Décembre 1998, 1.074 malades sous traitement sur un total de 8.000 cas environ enregistrés depuis les années 50.

 

Le taux d’incidence est passé de 0,80 pour 100.000 habitants en 1981 à 0,36 en 1998 grâce à l’introduction de la polychimiothérapie moderne et efficace.

 

Cette régression constante de la maladie a permis aux responsables et aux personnes ressources du Programme d’envisager son élimination dans notre pays dans les prochaines années.

 

Pour rompre la chaîne de transmission de la maladie, Le Programme a mené, sur le terrain, 55 enquêtes régionales ou/et nationales de dépistage de masse qui ont intéressé, de 1972 à 1998, près de 600.000 personnes et dépisté 439 nouveaux cas.

 

Tous les malades lépreux sont pris en charge sur les plans médical et social gratuitement avec l’aide et la collaboration de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) et des ONG-lèpre : Aide aux Lépreux Emmaüs-Suisse et l’Association Marocaine d’Application Agricole et de Formation (AMAAF).

 

3.4. DANS LE DOMAINE DE L’INFORMATION-ET DE LA FORMATION :

 

- Commémoration, chaque année de la Journée mondiale de la lèpre par l’organisa­de nombreuses activités d’information et de sensibilisation ciblées particulièrement sur les professionnels de la santé.

- Organisation de séminaires de formation en léprologie au profit des profession­nels de la santé.

- Impression de supports d’information pour la sensibilisation des professionnels de la santé sur cette maladie : guide, dépliants, diapositives, etc.

 

CONCLUSION :

 

La polychimiothérapie moderne, actuellement en vigueur au Maroc et dans les autres pays du monde, guérit le malade en quelques semaines.

 

Dans notre pays, la lèpre est en voie de disparition grâce à l’introduction de ce traitement et aux efforts déployés par les responsables gouvernementaux et non gouvernementaux et les personnes ressources du Programme depuis les années 50.

 

ONG D’APPUI AU PROGRAMME LEPRE

 

 

1. L’AIDE AUX LEPREUX EMMAUS-SUISSE (ALES) :

 

L’ALES est une organisation non gouvernementale, de droit privé suisse. Son siège est à Berne.

 

L’ALES a une dimension internationale, couvrant 120 projets dans le monde, d’inégale importance. Ces projets sont à durée limitée et ainsi, au Maroc, L’ALES est présente depuis 1964. Les modalités de son exercice actuel sont incluses au sein de conventions qui la lient au Ministère de la Santé.

 

Elle appuie techniquement et financièrement le Programme national-lèpre dans les domaines suivants :

 

- La gestion et la logistique.

- La formation.

- L’équipement médico-technique et audiovisuel.

 

L’aide apportée au Programme marocain de lutte contre la lèpre se chiffre depuis le début à plus de 60 millions de Dirhams.

 

L’ALES est un membre de l’ILEP, organe de coordination de la quasi-totalité des ONG mondiales s’occupant de la lèpre. Son siège est à Londres.

2. L’ OMS :

 

L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) émane des Nations Unies C’est un organisme technique qui s’occupe des questions de santé à travers le monde. L’OMS apporte effectivement son appui au PNLL dans les domaines de la gestion, de l’équipement technique et de la formation.

 

3. L’ AMAAF :

 

L’Association Marocaine d’Application Agricole et de Formation est une ONG nationale reconnue d’utilité publique dont le rôle est de subvenir aux besoins sociaux des malades lépreux. Elle appuie le Programme dans les diverses activités suivantes :

 

- L’alphabétisation des malades lépreux.

- La gestion des ateliers de formation professionnelle des malades permettant leur formation notamment dans le domaine agricole.

- L’acquisition des prothèses et appareillages nécessaires aux opérations chirurgica­les.

- L’acquisition des lunettes aux patients.

- L’acquisition des médicaments hors nomenclature.

 

FICHES TECHNIQUES

 

DEFINITION DES TERMES - LEPRE

1. DEFINITION DE LA MALADIE :

 

La lèpre est une maladie infectieuse, chronique, contagieuse et due à une mycobac­térie : le bacille de Hansen. Cette maladie touche surtout les personnes du milieu rural vivant dans de mauvaises conditions sociales.

 

Les régions d’endémie lépreuse sont souvent enclavées et ne bénéficient pas d’installations d’eau et d’électricité. Si ces régions jouissent de ces installations, sont reliées aux réseaux routiers par la construction de routes goudronnées et comportent des habitations salubres , la lèpre disparaîtrait rapidement comme neige au soleil.

 

Est considéré comme cas de lèpre, toute personne présentant les signes cliniques de la maladie éventuellement confirmés bactériologiquement et qui nécessite un traitement. Cette définition exclut les patients guéris présentant des handicaps dus à la lèpre.

 

2. MALADE REGULIER :

 

Est considéré comme régulier, tout malade ayant eu 2 contrôles dans l’année.

 

3. MALADE IRREGULIER :

 

Est considéré comme irrégulier, tout malade n’ayant eu aucun contrôle dans l’année.

 

4. MALADE EN ABANDON :

 

Est considéré ‘’en abandon’’, tout malade n’ayant eu aucun contrôle pendant 2 années consécutives (malade connu et localisé).

 

5. MALADE PERDU DE VUE (POUR LES MB SEULEMENT) :

 

Est considéré comme perdu de vue, tout malade ayant été absent au contrôle pendant une période supérieure à 2 ans. Après 3 ans, s’il n’est pas retrouvé, après une recherche active, il sera rayé du registre des malades suivis.

 

6. SUJET CONTACT :

 

Un sujet contact est défini comme étant toute personne qui a ou ayant eu des contacts fréquents, répétés, et / ou prolongés avec un malade lépreux. On peut distinguer :

 

- Les sujets contacts à haut risque : les personnes vivant sous le même toit qu’un malade lépreux : contacts familiaux.

- Les sujets contacts à faible risque : Les personnes fréquentant un malade mais ne vivant pas sous le même toit que lui.

 

- - -

 

-

 

- -

3.1. Formes de lèpre :

 

3.1.1. Formes paucibacillaires PB :

 

- Définition clinique :                 Cas comportant 1 à 5 lésions - Définition bactériologique : Cas à frottis négatif.

 

Les Formes PB comprennent :

cutanées.

- - -

La lèpre indéterminée (I).

La lèpre tuberculoïde (TT).

La lèpre borderline tuberculoïde (BT).

3.1.2. Formes multibacillaires MB :

SYSTEME D’INFORMATION - LEPRE

1. INTRODUCTION :

 

La disponibilité des données actualisées est une condition déterminante dans la surveillance des activités des services de santé.

 

C’est ainsi que dans le cadre de l’assainissement du système d’Information sanitaire de la Division des maladies transmissibles, le Programme national de lutte contre la lèpre a élaboré un système de recueil de données comprenant deux rapports semestriels portant sur les activités de lutte anti-lépreuse menées à travers le pays. Ces nouveaux rapports faciliteront l’utilisation de l’information à des fins d’évaluation, de gestion et de planification des activités dudit Programme.

 

2. LES SUPPORTS DE BASE :

 

Les données sont collectées et analysées au niveau des provinces et préfectures du pays. Seul le rapport d’information statistique semestriel parvient à l’administration centrale.

 

Les rapports de base sont comme suit :

 

Fichier géographique.

Dossiers médicaux des malades.

Cahiers d’information et d’éducation sanitaire des malades, des sujets contacts et des professionnels de la santé.

Liste des malades susceptibles d’être appareillés au Centre national de lépro­logie de Casablanca Aïn-Chock.

Liste des malades indigents.

Registre de recensement des contacts des malades.

 

3. DEFINITIONS DES TERMES TECHNIQUES :

 

Pour faciliter la communication avec les formations sanitaires, il nous parait néces­saire de rappeler quelques définitions des mots techniques-lèpre.

 

- - -

- Définition clinique :                 Cas comportant plus de 5 lésions cutanées. - Définition bactériologique : Cas à frottis positif.

 

Les Formes MB comprennent :

 

La lèpre lépromateuse (LL).

La lèpre borderline lépromateuse (BL). La lèpre borderline (BB).

3.2. Modes de dépistage : 3.2.1. Dépistage passif :

 

C’est le mode de dépistage des malades qui se présentent spontanément à un service de santé de base.

 

3.2.2. Dépistage actif :

 

  • Examen de masse :

 

Il intéresse toute la population d’une ou de plusieurs communes ou localités. Les malades sont détectés par des examens systématiques au cours des campagnes de dépistage de masse. L’examen s’effectue dans des localités où le taux de prévalence est supérieur à 1 pour 10.000 habitants.

 

  • Examen de contacts :

 

Il concerne les contacts des malades détectés lors des examens systématiques des sujets contacts (dépistage familial autour d’un cas de lèpre).

 

  • Examen de collectivité :

 

Il est encore appelé examen sélectif, puisqu’il intéresse essentiellement des groupes de population vivant ensembles, exemples : écoliers, habitants d’une localité où le taux de prévalence se situe entre 0,5 et 1 pour 10.000, etc.). L’examen est effectué à l’échelon régional, il a pour but de dépister de nouveaux cas.

 

3.3. Assiduité au traitement : 3.3.1. Cas de lèpre :

 

Est considéré comme cas de lèpre, toute personne présentant les signes cliniques de la lèpre éventuellement confirmés bactériologiquement et qui nécessite un traitement. Cette définition exclut les patients guéris mais souffrant d’incapacités résiduelles dues à la lèpre.

 

3.3.2. Malades régulier et irrégulier :

 

Est considéré comme régulier, tout malade ayant eu 2 contrôles dans l’année.

 

- -

Les sujets contacts à haut risque : les personnes vivant sous le même toit qu’un malade lépreux : contacts familiaux.

Les sujets contacts à faible risque : Les personnes fréquentant un malade mais ne vivant pas sous le même toit.

Est considéré comme irrégulier tout malade n’ayant eu aucun contrôle dans l’année.

 

3.3.3. Malade en abandon :

 

Est considéré en abandon, tout malade n’ayant eu aucun contrôle pendant 2 années consécutives (malade connu et localisé).

 

3.3.4. Perdu de vue (pour les MB seulement) :

 

Est considéré comme perdu de vue, tout malade ayant été absent au contrôle pendant une période supérieure à 2 ans. Après 3 ans, s’il n’est pas retrouvé, après une recherche active, il sera rayé du registre des malades suivis.

 

3.3.5. Sujet contact :

 

Un sujet contact est défini comme étant toute personne qui a ou ayant eu des contacts fréquents, répétés, et/ou prolongés avec un malade lépreux. On peut distinguer :

4. REMPLISSAGE DU RAPPORT :

 

Le remplissage du rapport se fait au niveau du SIAAP provincial à partir des supports d’information de base. Voir imprimé ci-joint.

 

5. CIRCUIT :

 

Le rapport statistique d’information semestriel est rempli au niveau du SIAAP provincial, à partir des supports d’information de base. Ensuite, il est adressé en 3 exemplaires à la Délégation provinciale ou préfectorale. Puis, il est envoyé à la Direction de l’Epidémiologie (DELM) avant la première quinzaine de chaque semestre.

 

6. DESTINATIONS DU RAPPORT :

 

- Une copie à la DELM.

- Une copie restera sur place aux fins d’évaluation des activités locales lèpre.

 

Voir tableaux dans le logiciel Excel

 

DATE

CIBLE

NOMBRE TOUCHE

OBSERVATIONS

 

 

 

CONSOM

MAT.

GASOIL DH

HUILE

DH

FOURNITURE

DH

TOTAL

DH

OBSERVATIONS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

QUANTITE

RECUE

QUANTITE

UTILISEE

STOCK

FIN SEME.

BESOINS

OBSERVATIONS

 

 

 

 

 

 

 

 

 

SORTIES SUR LE TERRAIN :

Précisez la nature des sorties :

 

- Contrôle révisionnel F1 et F2.

- Dépistage autour de nouveaux cas. - Dépistage autour des cas F1 et F2. -                Dépistage des collectivités. - Dépistage de masse. - Supervision.

- Actions IEC.

 

NATURE ET OBJET
DE LA SORTIE

EVENTUELLEMENT
MALADES CONCERNES

 

 

 

N° COMPT. DEBUT SEM.

N° COMPT.

FIN SEMES.

DIFFE RE
NCE

DESIGNA-

TION

STOCK
DEBUT SEM.

STOC K

FIN SEMES.

UTILISATION DU VEHICULE :

ETAT DES MEDICAMENTS : COMMENTAIRES :

 

  • Réalisations des objectifs :
  • Problèmes rencontrés :
  • Solutions envisagées pour résoudre ces problèmes :

FICHE TECHNIQUE CONCERNANT

 

Sexe :

Profession : Nombre d’enfants : Cercle :

Douar :

Sous secteur : Dispensaire :

UN CAS DE LEPRE

 

Date :

Nom et prénom : Date de naissance : Etat civil : Adresse actuelle : Origine : Province : Commune rurale : Circonscription :

 

CONTACTS FAMILLIAUX :

 

Père :

Mère :

Conjoint, conjointe :

Enfants : - 1 - 2 - 3 - 4

Frères et sœurs :
- 1
- 2
- 3
- 4

Autres personnes vivant sous le même toit :

 

Contact lépreux dans la communauté : Oui - Non

Contact lépreux dans la famille              : Oui – Non ; Si oui, Nombre :

N° CENTRAL

NOM

TYPE

DEGRE DE

PARENTE

TYPE DE

FICHIER

 

 

 

 

 

HISTOIRE CLINIQUE :

 

Date de début de la maladie : Début (par quoi ?) : Evolution :

 

1. Entretien avec le patient :

 

- S’il a un écoulement nasal (rhinite), si son nez est bouché ? - Si cet écoulement est sanglant (rhinite sanglante) ? - S’il a des nodules sur les membres.

- S’il ressent des fourmillements aux extrémités ? - S’il a des troubles de la sensibilité ?

 

2. Examen du patient : Rechercher l’existence :

 

2.1. Sur le corps :

 

. De taches rouges (érythémateuses).

. De taches blanches (hypochromiques ou hypopigmentées). . De nodules.

. De cicatrices.

 

2.2. Sur le visage :

 

. Perte de cils et de sourcils (Alopécie).

. Infiltration ou nodules sur les arcades sourcilières et lobules des oreilles. . Effondrement du nez.

. Une gène à fermer les yeux ou à siffler.

 

2.3. Sur les mains :

 

. Amputations des doigts. . Ulcération ou plaies.

. Hypertophie des nerfs, névrite cubitale. . Amyotrophie des muscles de la main.

 

Le patient peut-il :

 

. Etendre complètement les doigts.

. Serrer les doigt de l’examinateur entre ses doigts écartés. . Faire l’opposition du pouce (pince pouce-index).

 

2.4. Sur les pieds :

 

. Amputation des orteils.

. Ulcération des pieds ou des plantes des pieds (maux perforants).

. Le patient laisse-t-il traîner la pointe de son pied en marchant (steppage) ?

 

2.5. Rechercher l’insensibilité, l’anesthésie ou l’hypoesthésie au niveau :

 

. Des taches rouges ou blanches.

. Des cicatrices.

. Des membres, (supérieurs et inférieurs).

 

3. Prélèvements : Bacilloscopie (recherche du bacille de la lèpre).

 

3.1. Prélèvement du suc dermique – lame n°           .

3.2. Prélèvement du mucus nasal – lame n°             .

FICHE TECHNIQUE D’UNE ENQUETE

 

Profession : Nombre d’enfants : Sexe :

Cercle : Douar :

Sous secteur : Dispensaire :

NOMS DES CONTACTS

DATE NAISS

TEST PIERINI

FROTTIS

CONCLUSION

AUTOUR D’UN NOUVEAU CAS DE LEPRE

 

Délégation de : Date :

 

1. IDENTITE DU MALADE :

 

N° Fichier national : Nom et prénom : Date de naissance : Etat civil : Adresse actuelle : Province d’origine : Commune rurale : Circonscription :

 

2. CONTACTS DU MALADE :

 

DEGRE PARENTE

SIGNES

CLINIQUES

 

FICHE TECHNIQUE SUR LA RECHERCHE

DU BACILLE DE HANSEN

Les prélèvement, effectués par du matériel stérile, doivent porter systématiquement sur trois sites d’élection : La muqueuse nasale, le lobule de l’oreille et les lésions cutanées.

 

Les lames utilisées doivent être parfaitement dégraissées à l’acide chlorydrique dilué au 1/10 et à l’alcool éthylique à 95°.

 

1. Prélèvement au niveau de la muqueuse nasale :

 

- Faire moucher le sujet.

- En cas de rhinite crôuteuse , sous le contrôle de la vue, déterger et enlever les croûtes.

- Toujours sous contrôle visuel, repérer les zones de la muqueuse pituitaire les plus

congestives , et à ce niveau, frotter la muqueuse à l’aide d’un port-coton stérile et

rigide, de façon suffisamment appuyée mais sans faire saigner.

- Prélever au niveau des deux narines (un porte-coton pour chaque narine).

 

2. Prélèvement au niveau du lobule de l’oreille :

 

- Désinfecter le lobule de l’oreille de préférence à l’éther.

- Pincer très fortement le lobule entre le pouce et l’index, pour obtenir une ischémie locale, afin d’éviter tout saignement.

- A l’aide d’un vaccinostyle stérile, inciser la peau sur une longueur de 5 à 6 mm, et sur une profondeur de 2 mm.

- Racler les faces internes des lèvres de l’incision avec le bord de la lame du vac­cinostyle.

- Etaler séparément la sérosité dermique ainsi obtenue du lobule droit et du lobule gauche sur une même lame.

 

3. Prélèvement au niveau des lésions cutanées : On choisira une lésion active

récente.

 

- Pour les lésions tuberculoïdes polaires ou BT, le prélèvement doit porter sur la zone active, c’est à dire sur le bord externe.

- Pour les lésions BB , BL et L, choisir la zone où l’infiltration et l’érythème sont au maximum.

 

Après désinfection de la peau avec l’alcool ou l’éther, on prélève un copeau cutané de 3 millimètres d’épaisseur (Biopsie cutanée exsangue) dont la face profonde est déposée au contact de la lame. La biopsie cutanée est écrasée soigneusement de façon à faire exsuder la sérosité dermique de manière homogène une surface de 6 à 8 millimètres.

 

FICHE TECHNIQUE SUR L’EDUCATION POUR LA SANTE DES MALADES ET DE LEUR FAMILLE

1. RASSURER LES MALADES ET LEUR FAMILLE :

 

Le professionnel de la santé doit rassurer le malade et sa famille sur :

 

- La nature de la maladie. Celle-ci n’a plus la gravité d’autrefois. Elle est d’abord peu contagieuse. Ensuite, elle se guérit en quelques semaines grâce au traitement moderne. Enfin, le rétablissement des droits de l’homme fait que la discrimination et le rejet des malades tendent à disparaître.

 

- L’élévation réelle du niveau de vie et des conditions socio-économiques enregis­trées dans notre pays est un facteur déterminant dans le recul de la maladie.

 

- La lèpre étant une maladie en régression au Maroc et dans le monde grâce à l’amé lioration des conditions de vie des populations et aux efforts déployés par les pro­grammes nationaux et les ONG impliquées dans cette lutte.

 

2. INCITER LES MALADES :

 

- A la prise régulière du traitement et à la prise du sang aux fins de contrôle biologique, (tous les 6 mois).

- A la surveillance de leur état (tous les 6 mois).

- A faire recenser et examiner les membres de leur famille et les sujets contacts pour permettre de déceler et traiter à temps les personnes atteintes récemment par la maladie.

- A consulter la formation lèpre la plus proche en cas de rechute ou de complication.

 

3. IMPLIQUER LES MALADES DANS LA LUTTE CONTRE LA LEPRE :

 

Les malades apprennent à connaître la maladie suite à leur hospitalisation au CNL. C’est la raison pour laquelle il faut les impliquer dans cette lutte en les amenant à dépister eux-mêmes les nouveaux cas et à les adresser à la formation lèpre la plus proche. Et c’est exactement ce qui se passe dans la pratique quotidienne.

 

4. AIDER LES MALADES ET LEUR FAMILLE A COMBATTRE TOUTE DISCRIMINATION OU REJET DONT ILS PEUVENT ETRE VICTIMES :

 

Il faut rejeter toute discrimination vis-à-vis de ces malades et œuvrer à les conforter pour faire diminuer l’impact social de cette maladie sur leur vie quotidienne.

 

Il faut aussi défendre le droit de ces malades aux soins et à la prise en charge médico-sociale et respecter le secret médical pour éviter toute dénonciation ou rejet.

 

B I B L I O G R A P H I E

1. ‘’Vers l’élimination de la lèpre’’, Programme de lutte antilépreuse OMS, 1991.

2. ‘’Guide de la lutte antilépreuse’’, 2ème édition, OMS, 1989.

3. ‘’Biopsies cutanées dans la lèpre’’ : S. Dennis et Ridley. The Bland-Sitton.Institute

of Patology – The midle Sexe Hopital, Londres 1989. 4. ‘’La lèpre’’ J. Grosset, l’objectif médical, Avril 1990.

5. ‘’Précis de léprologie’’ : J. Languillon, Masson et collaborateurs, Paris 1986 6. Ministère de la Santé, DELM : Séminaire-atelier sur l’élaboration d’un plan d’action

régional de lutte contre la lèpre, CNL, Casablanca du 13 au 15 Février 1991.

7. Ministère de la Santé : ‘’Guide de la lèpre’’, 1ère édition.

8. Ministère de la Santé : Note circulaire ministérielle N° 298, sur l’organisation du

Programme national de lutte contre la lèpre,1982.

9. ‘’La lèpre au Maroc’’ : R. Rollier et collaborateurs, Congrès des léprologues de lan­gue française, Casablanca, Nov. 1981.

10.‘’La lèpre pour les médecins et le personnel paramédical’’ : R.H Thangraj et SJ.

Yawannkar. 3ème édition 1988.

11.‘’Rapport d’activités du Directeur Général du Programme-lèpre’’. 44ème Assemb­lée Mondiale de la Santé, 93ème session du Conseil exécutif de l’OMS, référence du rapport A 47/7 du 21 Mars 1991

12.‘’Rapport d’activités du directeur Général du Programme lèpre’’ EB 93/24 du 22.11.1993, Point 8,.

13. ‘’Rapport de l’OMS sur la lèpre’’. Weekly n° 20-21, Mai 1994.

14. ‘’Stratégie de lutte anti-lépreuse en Afrique’’ : Dr. Daumerie.

15 ‘’Certificat national de léprologie’’ : Faculté de Médecine de Casablanca, 1984. 16. ‘’Données statistiques du fichier central-lèpre’’, Hôpital Aïn-Chok de Casablanca,

1990-1991.

17. ‘’Acta leprologica’’, n° 106, Juillet - Août - Septembre 1987 : Comité International Exécutif de l’Ordre S.M de Malte.

18. ‘’La lèpre au Maroc : 1950-1992’’ Drs Filali Baba A. , Belahmar M.F. , Rollier B. Smahi F. et Mr Lioussfi L. , Congrès des léprologues de langue française, Bamako, Mali, 1992.

19. ‘’Sémiologie chirurgicale’’. Lucien Léger. Editions Masson.

20. Iconographie : Les photos proviennent du Service de Dermatologie du CHU de Casablanca , du Centre national de léprologie, de l’OMS et de feu René Rollier que nous remercions vivement pour leur contribution à l’élaboration de ce manuel.

21. ‘’Rapport du plan quinquénnal lèpre 1999-2003’’. PNLL/DMT/DELM/MS/1999. 22. ‘’Rapport du séminaire d’évaluation et de la relance des activités lèpre’’ qui a eu lieu au CNL de Casablanca les 10 et 11 Juin 1999.

23 ‘’Rapport du Dr Waters Michael Francis Ray’’, Consultant de l’OMS, sur l’évalua­

tion de la stratégie thérapeutique du PNLL. Rabat, du 10 au 18.11.1997. 24. ‘’Evaluation des activités lèpre de 1990 à 1999, sur une durée de 10 ans’’

PNLL/DMT/DELM/MS/1999.

 

COMITE TECHNIQUE DE LUTTE CONTRE LA LEPRE

 

- Monsieur le Dr Jaouad MAHJOUR, Directeur de l’Epidémiologie et de la lutte contre les maladies, (DELM), au Ministère de la Santé, (MS) .

 

- Monsieur le Dr Youssef CHAMI KHAZRAJI, Chef de la Division des maladies trans­missibles, (DMT), DELM/MS.

 

- Monsieur le Dr ROLLIER Bernard, Représentant de l’ALES au Maroc, 29 rue de Pégout, Bd Lalla Yacout, Casablanca.

 

- Monsieur le Dr Abderrahman FILALI BABA, Chef du Service des maladies dermato­tologiques/DMT/DELM/MS.

 

- Madame le Dr Faouzia SMAHI, Médecin-Chef du Centre national de léprologie, Bd de Berrechid, Casablanca-Aïn-Chock.

 

- Monsieur le Docteur Abdelilah ABBOUR , Chef du Service régional de la lèpre de Casablanca, Bd de Berrechid, Casablanca-Aïn-Chock.

 

- Madame le Docteur Jaouida BOUKRY, Centre national de léprologie, Bd de Berre­chid, Casablanca-Aïn-Chock.

 

- Madame le Docteur Amina LATIFI, Centre national de léprologie, Bd de Berrechid, Casablanca-Aïn-Chock.

 

- Madame Saïda Karim Lamrani,24,Bd du Président Houphouët Boigny, Casablanca

 

- Monsieur le Professeur Hasam Badreddine , Chef du Service de Dermatologie, Hôpital Ibn-Sina de Rabat.

 

- Monsieur le Pr Abdelhak Sekkat, Chef du Service de Dermatologie, Hôpital militai­re Mohamed V de Rabat-Riad.